К вопросу клинико-морфологической диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза

Велигоцкий Н.Н.; Клименко М.В.; Яковцова И.И.

УДК 616.37-002.4-022.6/.7-07-091.8

Велигоцкий Н.Н., Клименко М.В., Яковцова И.И.

К ВОПРОСУ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕРИЛЬНОГО И ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Изучены особенностей содержания TGF-R1, ПКТ, ИЯС в сыворотке крови у больных ОП тяжелой степени. Определены их диагностические уровни и корреляции с показателями шкалы APACHE II, Ranson, КТ- индекса Balthazar при инфицированном и стерильном панкреонекрозе. Выявлены морфологические особенности локализации и распространения ОП при стерильной и инфицированной формах. Иммуногистохимическим методом в аутопсийном материале поджелудочной железы отмечено нарастание экспрессии TGF-Q1 в ткани по мере прогрессирования тяжести деструктивного панкреатита от стерильных форм к инфицированным. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики стерильной и инфицированной форм панкреонекроза. Ключевые слова: панкреонекроз, стерильный, инфицированный, диагностика

Статья является фрагментом научно-исследовательской работы Харковской медицинской академии последипломного образования "Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений у больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости " (№ государственной регистрации 0111 U 003580).

Введение

Одной из самых трудных диагностических задач для выбора лечебной тактики у пациентов с острым тяжелым панкреатитом (ОП) является ранняя диагностика инфицированной формы панкреонекроза [3, 4, 5, 15]. На фоне выраженной системной воспалительной реакции (СВР) различие стерильной и инфицированной фаз панкреонекроза (ПН) на этапе трансформации одной в другую затруднено [5, 10]. Дифференциальная диагностика между стерильной и инфицированной формами тяжелого ОП очень важна, так как при стерильном ПН без явлений нарастающей полиорганной недостаточности нет необходимости в неотложном хирургическом лечении. В то же время, доказанный инфицированный ПН, также как и непосредственные инфекционные осложнения панкреатической инфекции, являются показанием к хирургическому лечению [1, 3, 4, 8, 12, 15]. Несмотря на то, что наиболее значимым патогенетическим фактором ОП является воспаление и регуля-торные цитокины при этом играют ключевую роль, дисбаланс между про- и противоспали-тельными и цитокинами не всегда учитывается в хирургической практике [7, 14]. Не до конца ясна взаимосвязь между локальными и системными концентрациями интерлейкинов, уровнем воспалительных изменений в ПЖ и нарушением ее функции в динамике патологического процесса [2, 7, 16]. Практически не изучена диагностическая и прогностическая роль при ОП трансформирующего фактора роста p1(TGF- р1) - одного из самых универсальных маркеров, влияющего на кооперацию клеток воспаления в ПЖ и процессы инициации пролиферации фиб-робластов [12, 16]. Не исследована взаимосвязь между уровнем TGF- р1 и концентрациями маркеров острой фазы воспаления - прокальцито-нина (ПКТ) и индекса ядерного сдвига (ИЯС) у больных с инфицированной и стерильной формами тяжелого ОП [9, 10, 11, 12]. Разработка рекомендаций по использованию в хирургии

шкал Ranson, APACHE II, КТ-индекса Balthazar, показателей TGF-B1, уровня ПКТ для диагностики формирования инфицированного ПН и выбора эффективной тактики оперативного вмешательства определяют необходимость в дальнейших исследованиях [1, 4, 5, 10, 12, 14].

Цель работы

Определить клинико-диагностическое значение противовоспалительного цитокина TGF-B1, прокальцитонина, индекса ядерного сдвига при стерильных и инфицированных формах тяжелого ОП на основании изучения особенностей содержания показателей в сыворотке крови и выявить корреляционую зависимость с показателями шкал Ranson, APACHE II, КТ - индекса Balthazar, морфологическими особенностями степени воспаления, деструкции, характера фиброза и пролиферации фибробластов в поджелудочной железе у оперированных и умерших пациентов методом иммуногистохимии для создания алгоритма ранней дифференциальной диагностикии.

Материалы и методы

Проанализированы результаты собственных наблюдений за 62 больными ОП тяжелой степени (34 пациента с инфицированной формой панкреонекроза и 28 со стерильной), находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Харьковской ГКБСНМП им. проф. А.И. Мещанинова. Больные в клинических группах были репрезентативны по полу, возрасту и сопутствующей патологии. В сформированных группах для диагностики и определения тактики лечения использовали трипсиноген-анионный тест, показатели шкал Ranson, APACHE II, КТ-индекса Balthazar, ИЯС, уровни ПКТ, IL -6, IL- 8 в динамике патологического процесса. При включении в исследование использовали положення методических рекомендаций «Усовершенствованные алгоритмы диагностики и лечения острого панкреатита» (2012г) [8]. Диагноз больным формулировался на основе принципов МКБ -10,

клинической классификации ОП (Атланта, 2007; и SS Vege et al., 2009) [8, 14].

Значения ИЯС оценивали следующим образом: > 0,05 и < 0,08 - норма; > 0,08 и < 0,3 - легкая степень сдвига лейкоцитарной формулы; > 0,3 и < 1,0 - средняя степень сдвига; > 1,0 - тяжелая степень сдвига лейкоцитарной формулы.

Содержание TGF-ß1 в сыворотке крови определялось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов «TGF-ß1 ELISA» (EIA-1864, «DRG» Германия) на фотометре в первые 24-48 часов и 7-10 сутки госпитализации. Контрольные значения TGF-ß1 определяли у 10 здоровых врачей. Учитывая, что в начале развития Пн выражена СВР, которая не позволяет традиционными методами диагностики достоверно разделить асептическую фазу от начала фазы гнойных осложнений, в качестве маркера СВР мы использовали ПКТ, определяемый иммунолюминометрическим методом ( набор "Прокальци-тонин-ЛюмиТест ®", Гема-ния). Для статистической обработки, полученные данные о концентрации ПКТ закодировали следующим образом: > 0,05 и < 0,5 нг/мл =1 балл; > 0,5 и < 2,0 нг/мл= 2 балла, > 2,0 и < 10,0= 3 балла, > 10,0 = 4 балла

Для определения патогенетического значения TGF-ß1, особенностей динамики патомор-фологической трансформации зон некроза в ПЖ и забрюшинном пространстве, изучения характера воспалительного процесса, фиброгенеза при разных формах деструктивного панкреатита было проведено морфологическое изучение 45 случаев в лаборатории кафедры патологической анатомии ХМАПО (зав. кафедры д.мед.наук, проф. И.И. Яковцова). Основная группа была представлена материалом 30 наблюдений деструктивного панкреатита, 7 из которых были получены в результате оперативного вмешательства путем биопсии, 23 - секционный материал, взятый у умерших пациентов с тяжелыми осложнениями ПН. Для контроля и сравнительного анализа было исследовано 10 образцов ткани неизмененной ПЖ и 5 случаев ХП (аутопсийный материал лиц в возрасте от 50 до 60 лет с сердечно-сосудистой патологией, не страдавших заболеваниями ПЖ). Для морфологического исследования образцы ткани иссекали из некротизированной ткани ПЖ, парапанкреа-тической клетчатки, фиксировали в 10% растворе формалина на 24 часа. После фиксации кусочки ткани заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. При гистологическом исследовании иссеченных участков изучалась структура и особенности деструкции ткани ПЖ, характер и плотность воспалительного клеточного инфильтрата. Выделение клинико-морфологических форм деструктивного панкреатита проводилось в соответствии с классификацией В.С. Савельева с соавт. [7].

Для выявления особенностей иммунных кле-

точных реакций в зонах воспалительного процесса использовались первичные моноклональ-ные анитела (МКАТ) фирмы DAKO (Дания), Rady-to-Use. Иммуногистохимическим (ИГХ ) методом выявляли экспрессию Т- и В-клеточных кластеров дифференцировки (CD3, CD20), маркера плазматических клеток (CD38), маркера макрофагов (CD68). Экспрессию трансформирующего фактора роста определяли с использованием кроличьих поликлональных антител (ПКАТ) к TGF-ß1 (V) Antibody (Santa Cruz Biotechnology, UK). Тенденцию к коллагенообразо-ванию в исследуемых образцах изучали с помощью ПКАТ к Collagen I antibody и COL3A1 antibody [C2C3], C-term (коллагены I, III типов) фирмы GeneTex (Германия), мышиных МКАТ к Collagen IV (CIV22) (коллаген IV типа). Особенности васкуляризации в ткани ПЖ изучалась по экспрессии маркера эндотелиальных клеток (CD31 JC 70A) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF (VG1) Rady-to- Use (МКАТ фирма DAKO (Дания).

Материал для исследования методами ИГХ фиксировали 10% нейтральным формалином в течение 24 ч, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла Super Frost и высушивали при температуре 37°С в течение 18 часов. Демаскирующая термическая обработка была выполнена по методу кипячения срезов в цитратном буфере (рН 6,0). Для визуализации первичных антител пименялась система детекции UltraVision Quanto Detection Systems HRP Polymer (Thermo scientific). В качестве хромогена использовался DAB (диаминобензидин). Для оценки степени выраженности ИГХ метки использовали полуколичественную шкалу: +-слабая, ++- умеренная, +++- выраженная реакция. Комплекс морфоисследований проводился на микроскопе Primo Star (Carl Zeiss) с использованием программы AxioCam (ERc 5s).

Методами описательной статистики определялись числовые характеристики показателей (математическое ожидание, среднеквадратиче-ское отклонение, ошибка среднего). В качестве критерия достоверности значений показателей между группами, наряду с параметрическим критерием t-Стьюдента, применялся непараметрический критерий ф-Фишера. Для проведения системного анализа интеркорреляций между различными показателями использовался метод корреляционных структур, а также метод максимального корреляционного пути, линейной корреляции Пирсона [6]. Для определения прогностической значимости различных показателей использовались алгоритмы неоднородной последовательной процедуры Вальда-Генкина, определялись прогностические коэффициенты (ПК) и прогностическая информативность (I) градации показателей [6].

Результаты и их обсуждение

Клинико-инструментально-лабораторная характеристика наблюдений в первые 24-48 часов госпитализации представлена в таблице 1. Сравнительный анализ тяжести состояния по

шкале APACHE II, Ranson, КТ-индекс Balthazar, уровней ИЯС, ПКТ и TGF-p1 у 62 больных с тяжелым ОП показал различия показателей при стерильной и инфицированной формах.

Таблица 1.

Клинико-инструментально-лабораторная характеристика при стерильных и инфицированных формах тяжелого ОП в первые двое суток госпитализации

Показатели ОП тяжелой степени (n=62) Стерильная форма (n=28) Инфицированная форма (n=34)

APACHE II 11,4 ± 3,6 9,6± 0,43 11,8 ±0,38 р<0,001

Ranson 3,7±1,2 3,6±0,21 3,7±0,16 р>0,05

КТ - индекс Balthazar 6,6±3,4 5,5±0,32 7,6±0,23 р<0,001

ПКТ,баллы 1,8±0,4 1,25±0,07 2,9±0,07 р<0,001

ИЯС 0,26±0,3 0,19±0,03 0,3±0,05 р>0,05

TGF-P1, нг/мл 155,1± 24,6 130,2±14,3 186,2±18,1 р<0,001

Из таблицы видно, что значения шкалы APACHE II указывают на наличие тяжелого ОП при стерильных и инфицированных формах. При сравнении значений шкал Ranson и APACHE II в целом по группе с тяжелым ОП -коэффициент линейной корреляции Пирсона составил r=0,58; (p=0,005). При инфицированном ПН отмечается более высокие средние значения шкалы APACHE II (11,8±0,38) по сравнению со стерильной (9,6±0,43) формой (р<0,001). Установлено, что применение шкалы Ranson позволяет в течение первых двух суток госпитализации объективно оценить состояние больных, однако не позволяет установить распространенность поражения ПЖ и диагностировать наличие гнойных осложнений (р>0,05). Шкала APACHE II позволяет ежедневно точно (р<0,001) оценивать состояние больных в динамике лечения и прогнозировать развитие распространенных форм панкреатита и гнойных осложнений, что подтверждается другими исследователями [10, 12, 14, 15].

КТ - индекс тяжести Balthazar, позволяющий оценить тяжесть и объем поражения ПЖ и за-брюшинной клетчатки, подтверждал у всех некроз ПЖ: больных со стерильными формами (5,5±0,32 балла)- некроз около 30 - 50% ПЖ, а инфицированными формами (7,6±0,23 балла), что указывало на наличие некроза более 50% ПЖ. При этом среднее значение ПКТ при стерильном ПН (1,25 ± 0,07 балла) соответствовало его концентрации от 0,05 до 2,0 нг/мл. В группе больных с инфицированными формами ОП значение ПК 2,9 ± 0,07 балла соответствовало концентрации ПКТ от 2,0 до 10,0 нг/мл.

Значимая прямая положительная корреляция (r=1,0; р=0,001) выявлена при сравнении значений ПКТ и шкалы APACHE II при стерильных и инфицированных формах ОП в течение первых суток госпитализации. У больных со стерильной формой тяжелого ОП средние значения ИЯС отражали только легкую степень сдвига лейко-

цитарной формулы (от 0,08 до 0,3), при инфицированный- среднюю степень сдвига (от 0,3 до 1,0). При статистической обработке не установлена корреляция между значениями концентрации ПКТ и ИЯС, а так же между значениями шкалы APACHE II и значениями ИЯС при стерильных и инфицированных формах тяжелого ОП.

Содержание TGF-B1 в сыворотке крови у пациентов с тяжелым ОП в первые 24-48 часов госпитализации с инфицированным ПН характеризовалось более высоким уровнем TGF-B1 на 30 % (186,2±18,1 нг/мл) по сравнению с пациентами со стерильной формой -130,2±14,3 нг/мл (р<0,001). К 7-10 суткам в случае инфицированной формы, как выживших (187,0±27,8 нг/мл), так и умерших пациентов (173,1±22,28 нг/мл), различий в величинах TGF-B1 не выявлено (р>0,05). Определение коэффициента линейной корреляции Пирсона выявило наличие прямой достоверной корреляции между всеми рассматриваемыми показателями: АРАСНЕ II и TGF-p1(r =0,40; р< 0,05); КТ индексом Baltazar и TGF-p1 (r =0,46;р<0,05); АРАСНЕ II и КТ- индексом Baltazar (r =0,74; р <0,001).

Установленные выше корреляционные связи между показателями, характеризующими тяжесть ОП и наличие инфицированности, являются основанием для разработки алгоритма дифференциальной диагностики между стерильной и инфицированной формами тяжелого ОП. Для этой цели использовали неоднородную последовательную процедуру Вальда - Генкина [6]. Она близка к врачебному мышлению в своей логической основе, допускает пропуски в обследовании больного как в группе обучения, так и при эксплуатации таблиц. Процедура обеспечивает минимизацию числа шагов процедуры распознавания и, следовательно, существенное уменьшение числа признаков, необходимых для диагноза с заданным уровнем надежности. Благодаря сходству с врачебным мышлением и расположению признаков в таб-

лице в порядке убывающей информативности, процедура повышает качество обычной врачебной диагностики. Для разработки алгоритма был использован комплекс показателей: TGF-p1, АРАСНЕ II, ПКТ, критерий Бальтазар и ИЯС. Значения показателей разбивались на градации

Алгоритм дифференциальной

и затем, согласно процедуре, вычислялись диагностические коэффициенты (ДК) и информативность (I). В табл. 2 представлен алгоритм дифференциальной диагностики между стерильной и инфицированной формами тяжелого ОП в первые сутки в госпитализации.

Таблица 2.

ностики стерильной и инфицированной форм тяжелого ОП

Показатель Градация показателя ДК I

<2 -10 6,31

3-4 -2

Baltazar, баллы 5-6 0

7-8 +8,1

>9 + 11,2

<3 -10 3,27

0,31-0,50 -4,1

ПКТ, нг/мл 0,51-1,5 0

1,51-2,0 +2,0

>2,1 +9,1

<150 -6,0 3,09

TGF-P1, нг/мл 150,1-160,0 0

>161 +6,2

<4,0 -3,9 1,37

7,0 -2,2

АРАСНЕ II, баллы 8,0 0

10,9 +2,6

>10 +4.5

<10 -3,6 0,70

ИЯС,у. ед. 0,11-0,20 -0,1

0,21-0,25 0

>0,26 +4,0

Примечание. Знак (+) свидетельствует в пользу инфициров

Из табл. 2 следует, что очень высокая (I>6,0) диагностическая информативность установлена в отношении Baltazar (1=6,31). Высокая диагностическая значимость (6,0 >I>1,0) была характерна для ПКТ (I= 3,27), TGF-p1(I=3,08) и показателя АРАСНЕ II (1=1,37), а умеренная для ИЯС (I=0,70). Согласно значениям Дк в пользу инфицированного ОП свидетельствуют значения: по шкале Baltazar >7баллов; ПКТ>1,51нг/мл; TGF-p1>161 нг/мл; АРАСНЕ II>9 баллов и ИЯС> 0,26 у.ед. Для стерильного ОП характерны значения: по шкале Baltazar < 2 балла; ПКТ< 0,50 нг/мл; TGF-p1< 150,0 нг/мл; АРАСНЕ II <7 баллов и ИЯС < 0,20 у.ед..

Работу с алгоритмом осуществляют путем алгебраического суммирования ДК до момента достижения диагностического порога, который для 95% уровня надежности составляет 2ДК >13,0. Если возле ДК знак (+) диагностируют инфицированный ОП, если (-) стерильный ОП. В случае если после суммирования ДК всех показателей алгоритма диагностический порог не достигнут- диагноз неопределенный.

В качестве примера работы с алгоритмом приводим пример клинического наблюдения за больным Т...52 лет. Обследование больного согласно алгоритма дало следующие результаты: Baltazar -7баллов (+8), ПКТ-1,73 нг/мл (+2,0), TGF-p1>197,4 нг/мл (+6,2), АРАСНЕ II>8 баллов (0), ИЯС> 0,23 у.ед (0). Алгебраическое

го ОП, а знак (-) - в пользу стерильного ОП. суммирование ДК (они приведены в скобках) первых трех показателей алгоритма позволил достичь диагностического порога- 2ДК = +16,3. Знак (+) возле суммы ДК свидетельствует в пользу инфицированного ОП. Дальнейшее наблюдение за больным подтвердило данный диагноз. Апробация алгоритма на группе обучения установила, что правильные диагнозы составили 90,3%, неопределенные- 8,1%, а ошибочные - 1,6%. Результаты апробации подтверждают высокую (>95%) надежность разработанного алгоритма, так как ошибочные диагнозы не превысили 5% уровня.

Морфологические особенности степени воспаления и деструкции а ПЖ методом ИГХ изучены на 30 наблюдениях острого тяжелого деструктивного панкреатита, в 13 случаях был диагностирован стерильный ПН, в 17- его инфицированные формы. Особенности локализации и распространенности ОП при стерильных и инфицированных формах представлены в таблице 3. Как при стерильных- 8 из 13 наблюдений (61,5%), так и при инфицированных формах ОП -8 из 17 (47,1%), наиболее часто поражение находилось преимущественно в области тела и хвоста, что соответствует особенностям кровоснабжения ПЖ (в области тела сосуды развиты в меньшей степени, чем в головке, и еще слабее в области хвоста).

Таблица 3.

Особенности локализации и распространенности ОП при стерильных и инфицированных формах

^^^^^^ Исследуемый ^^^^^^признак Форма ОП ^^^^^^ По распространенности поражения По локализации воспалительного процесса По характеру некротического поражения

Стерильные формы (n=13) 46,2% -мелкоочаговый 38,5%-крупноочаговый 15,3% - тотальный 23,1% - хвост 61,5% - тело+хвост 15,3% - все отделы 0% - головка 53,8% - жировой 30,9% -геморрагический 15,3% - смешанный

Инфицированные формы (n=17) 23,5% - мелкоочаговый 35,3% - крупноочаговый 41,2% - тотальный 11,7% - хвост 47,1% - тело+хвост 41,2% - все отделы 0% - головка 17,6% - жировой 17,6%-геморрагический 64,7% - смешанный

Изолированные участки воспаления в области хвостовой части органа чаще наблюдались при стерильных формах ОП - 23,1% против 11,7%, тогда как воспаление всех отделов ПЖ встречалось при инфицированных формах в 2,5 раза чаще, чем в случаях с неинфицированным процессом (41,2% против 15,3%). Поражение отдельно головки ПЖ на нашем материале выявлено не было.

Если наблюдения стерильного ПН демонстрировали мелкоочаговый характер распространения воспалительного процесса почти в половине случаев (46,2% или 6 из 13), то при инфицированных формах доминировало тотальное поражение ПЖ (41,2%, 7 из 17 наблюдений). Крупноочаговое распространение ОП и при стерильных, и при инфицированных его формах было практически одинаковым (38,5%, 5 из 13 наблюдений и 35,3%, 6 из 17, соответственно).

Макроскопическая визуализация характера некротических изменений ПЖ уже в ходе оперативного вмешательства позволяет выбрать необходимую методику купирования воспалительного процесса. В исследуемом материале в группе стерильных форм ПН более половины случаев были представлены жировыми некрозами- 7 из 13 (53,8%), тогда как 2/3 поражений при инфицированных ОП носили смешанный характер - 11 из 17 наблюдений (64,7%). Геморрагический компонент ПН обнаруживался у трети пациентов со стерильными поражениями - 4 из 13(30,9%), при этом в параллельной группе исследования изолировано он выявлялся почти в два раза реже -3 из 17 случаев (17,6%). Смешанный ПН в группе стерильных форм наблюдался с той же частотой, что и изолированный жировой некроз в противоположной выборке (15,3% и 17,6%).

Основными морфологическими признаками стерильного жирового ПН являлись: коагуляци-онный некроз ацинарной и жировой ткани железы, раннее и массивное асептическое воспаление с расплавлением некротизированных тканей и отсутствие внутрисосудистых гемореологиче-ских расстройств. Стерильный геморрагический ПН отличался преимущественно колликвацион-ным некрозом паренхимы ПЖ, значительными повреждениями сосудистых стенок, таких как некроз эндотелиоцитов, перицитов, гладкомы-шечных клеток, внутрисосудистыми реологиче-

скими расстройствами в виде гиперагрегантного состояния форменных элементов крови, тромбоза; именно присоединявшиеся сосудистые расстройства обеспеч и вал и п рогресси ровани е некроза и его геморрагический характер.

Распределение TGF-p1 при стерильных ПН в строме местами было комковатым, в виде крупных гранул, в других участках реакция была пылевидной. Стойкая умеренная позитивная реакция выявлялась и в единичных фибробластах стромы, и в клетках эндотелия сосудов (рис.1).

Рис. 1. Умеренная неравномерная экспрессия TGF-ß1 в строме и ацинарных эпителиоцитах при стерильном ПН. Реакция с ПКАТ TGF-ß1 (V) Antibody, х400.

Рис.2. Экспрессия TGF-ß1 в активированных лимфоцитах, нейтрофилах и макрофагах при инфицированном ПН. Реакция с ПКАТ TGF-ß1 (V) Antibody, х400.

Рис. 3. Выраженная экспрессия TGF-ß1 в ацинарных клетках ПЖ при инфицированном ПН. Реакция с ПКАТ TGF-ß1 (V) Antibody, х400.

Среди патоморфологических форм панкреа-тогенной инфекции выделяют: 1) инфицированный панкреонекроз; 2) инфицированный панкре-онекроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом; 3) панкреатогенный абсцесс [7]. Для инфицированных форм деструктивного панкреатита характерным было образование массивного воспалительного инфильтрата в зоне ПЖ с вовлечением забрюшинной клетчатки и соседних органов, причем гнойное воспаление железы носило как диффузный характер, так и имело тенденцию к формированию полостей, заполненных тканевым детритом, секретом ПЖ, гноем, окруженных плотной фиброзной капсулой. Микроскопически обнаруживались секвестры ПЖ среди некротизированных тканей, имбиби-рованные большим количеством нейтрофиль-ных лейкоцитов.

ИГХ-реакция с антителами к TGF-ß1 была выраженной, интенсивной (+++), диффузной. Если при стерильных ПН мы расценивали ее, как умеренную и наблюдали в волокнах стромы ПЖ и цитоплазме ацинарных клеток, то в данной группе экспрессия TGF-ß1 отмечалась в сохранившихся фрагментах паренхимы железы, в строме органа, эндотелии сосудов, а также в клетках воспалительного инфильтрата- нейтро-филах, макрофагах. Фокусы позитивного окрашивания выявлялись даже в некротизированных тканях (рис. 2 и рис.3).

Экспрессия TGF-ßl нарастала по мере про-грессирования тяжести деструктивного панкреатита от стерильных форм к инфицированным. В неизмененной ткани ПЖ она выявлялась лишь в строме. При стерильном ПН была умеренной не только в интерстиции, а и в цитоплазме ацинар-ных клеток, в единичных лимфоцитах зон ПЖ, граничащих с некрозом. В образцах ткани ПЖ с инфекционными осложнениями экспрессия данного маркера была максимальной, выявлялась практически во всех ацинарных клетках, клетках эндотелия, макрофагах и полях некроза.

Количественное увеличение TGF-ß1 в ткани железы при смене форм-фаз деструктивного ОП способствовало накоплению коллагенов I и III типов на периферии зон некрозов и усилению реакции с коллагеном IV типа не только в ба-зальных мембранах сосудов и выводных протоков, но и в волокнах сохранившейся стромы органа. Синхронно с TGF-ß1 появлялась и нарастала экспрессия VEGF. Необходимо отметить, что нарастание экспрессии TGF-ß1 в ткани ПЖ свидетельствовало о снижении активности иммунной системы пациентов, что подтверждалось отсутствием иммунореактивных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате и предрасполагало к развитию гнойно-деструктивных форм ПН.

Выводы

1. Подтверждена прямая достоверная корреляция величин TGF-B1 и ПКТ, показателей шкалы APACHE II, КТ - индекса Balthazar при стерильных и инфицированных формах панкрео-некрозах: АРАСНЕ II и TGF-p1 (r =0,40; р <0,05); КТ индексом Baltazar и TGF-p1(r =0,46; р<0,05); АРАСНЕ II и КТ индексом Baltazar (r =0,74; р<0,001). Средние значения шкалы APACHE II, концентрации TGF-B1 и КТ - индекса Balthazar в группе больных с инфицированным панкреонек-розом достоверно выше, чем в группе с его стерильными формами в первые 48 часов госпитализации в среднем на 2,2 балла; 56,0 нг/мл и 2,3 балла, соответственно.

2. Значения шкалы APACHE II, концентрации ПКТ и КТ - индекса Balthazar имеют между собой значимую прямую положительную корреляцию при стерильном и инфицированном панкре-онекрозе в первые сутки госпитализации. При стерильной форме ОП тяжелой степени с некрозом ПЖ 30 - 50% концентрация ПКТ определялась от 0,05 до 2,0 нг/мл, ИЯС в пределах легкой степени сдвига лейкоцитарной формулы (>0,08 и <0,3). У пациентов с инфицированной формой ОП тяжелой степени и наличием некроза более 50% ПЖ среднее значение ПКТ соответствовало > 2,0 - 10,0 нг/мл, ИЯС- в пределах средней степени сдвига лейкоцитарной формулы (>0,3 и <1,0).

3. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики между стерильной и инфицированной формами тяжелого ОП в первые 24-48 часов госпитализации с использованием диагностического коэффициента (ДК) и информативной (I) значимости показателей: TGF-p1, АРАСНЕ II, ПКТ, критерий Бальтазар и ИЯС. Высокая (I>6,0) диагностическая информативность установлена в отношении КТ-индекса Baltazar (I= 6,31), для ПКТ (I= 3,27), TGF-p1(I=3,08) и показателя АРАСНЕ II (I=1,37), умеренная для ИЯС (I=0,70). Согласно значениям ДК в пользу инфицированного ОП свидетельствуют значения: по шкале Baltazar >7баллов; ПКТ >1,51 нг/мл; TGF-P1 >161нг/мл; АРАСНЕ II >9 баллов и ИЯС > 0,26 у.ед. Для стерильного ОП характерны значения: по шкале Baltazar < 2 балла; ПКТ< 0,50 нг/мл; TGF-p1< 150,0 нг/мл; АРАСНЕ II <7 баллов и ИЯС < 0,20 у.ед.. Апробация алгоритма установила, что правильные диагнозы составили 90,3%, неопределенные-8,1%, а ошибочные - 1,6%. Результаты апробации подтверждают высокую (>95%) надежность разработанного алгоритма, так как ошибочные диагнозы не превысили 5% уровня.

4. Полученные результаты по сопоставлению клинико-диагностического значения TGF-B1 и ПКТ в определении характера и объема панкре-

онекроза и морфологических особенностей в ПЖ при стерильных и инфицированных формах тяжелого ОП методом иммуногистохимии у оперированных и умерших пациентов подтвердили диагностическую роль показателей в степени воспаления, деструкции, характера фиброза и пролиферации фибробластов. При патоморфо-логическом исследовании ПЖ методом иммуногистохимии экспрессия TGF-ß1 нарастала по мере прогрессирования тяжести деструктивного панкреатита от стерильного (жирового и геморрагического) ПН к инфицированным формам. В образцах ткани ПЖ с инфекционными осложнениями экспрессия данного маркера была максимальной, выявлялась практически во всех ацинарных клетках, клетках эндотелия, макрофагах и полях некроза. Количественное увеличение TGF-ß1 в ткани ПЖ при смене форм/фаз деструктивного ОП способствовало накоплению коллагенов I и III типов на периферии зон некрозов и усилению реакции с коллагеном IV типа не только в базальных мембранах сосудов и выводных протоков, но и в волокнах сохранившейся стромы органа. Нарастание экспрессии TGF-ß1 в ткани ПЖ свидетельствовало о снижении активности иммунной системы пациентов, что подтверждалось отсутствием иммунореактив-ных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате и предрасполагало к развитию гнойно-деструктивных форм ПН.

Доказано, что оценка состояния больных по шкале APACHE II >9 баллам, повышение КТ -индекса Balthazar > 7 баллам (более 50% некроза ПЖ), уровень TGF-ß1 > 161,0 нг/мл, ПКТ в сыворотке крови >1,51 нг/мл и ИЯС >0,26 у.ед. свидетельствуют о наличии инфицированного панкреонекроза.

Результаты настоящей работы и современные данные по клинико-эпидемиологическому анализу ОП свидетельствуют о перспективности дальнейшего развития экспериментальных и клинических работ по усовершенствованию ранней диагностикии и хирургической тактики [4, 10, 12, 14, 115].

Литература

1. Велигоцкий Н.Н. Дифференцированный поход к выбору оперативных вмешательств при тяжелых формах острого панкреатита / Н.Н. Велигоцкий, С.Э. Арутюнов, А.В. Козаченко [и др.] // Харювська хiрургiчна школа. - 2013. -№ 2 (59). - С. 56-58.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Клименко М.В. К вопросу ранней диагностики острого панкреатита // Проблеми безперервноТ медичноТ освiти та науки. - 2013. - № 1 (9). - С. 90-95.

3. Ничитайло М.Е. Эволюция хирургической тактики лечения больных по поводу панкреонекроза / М.Е. Ничитайло, Э.Э. Аблаев // Клтчна хiрургiя. - 2012. - № 3. - С. 43-46.

4. Оригинальные инструменты и методики чрескожного лечения больных панкреонекрозом и распространенным парапанкреати-том / В.Г. Ившин, М.В. Ившин, И.В. Малафеев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - том 19, № 1. - С. 30-39.

5. Фирсова В.Г. Острый панкреатит: морфологические аспекты течения заболевания / В.Г. Фирсова, В.В. Паршиков, С.С. Кузнецов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19, № 1. - С. 87-95.

6. Петри А. Наглядная медицинская статистика / Перевод с англ. В.П. Леонов 2-е издание. - М. : «Геотар-Медиа», 2009. - 168 с.

7. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 264 с.

8. Удосконалеш алгоритми дiагностики та лкування гострого панкреатиту (методичш рекомендацп) / П.Д. Фомин, Я.С. Березниц-кий, В.П. Андрющенко [и др.]. - Кшв, 2012. - 80 с.

9. Procalcitonin levels predict acute kidney injury and prognosis in acutepancreatitis: a prospective study / H.L. Huang , X. Nie , B. Cai [et all.] // PLoS One. - 2013 Dec. - Vol. 8 (12). - Р. 123-126.

10. Procalcitonin and BISAP score versus C-reactive protein and APACHE II score in early assessment of severity and outcome of acutepancreatitis / M. Bezmarevic , Z. Kostic , M. Jovanovic [et all.] // Vojnosanit Pregl. - 2012 May. - Vol. 69 (5). - Р. 425-31.

11. Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acutepancreatitis. A randomized prospective single-center controlled trial / R. Qu , Y. Ji , Y. Ling [et al.] // Saudi Med J. - 2012 Apr. - Vol. 33 (4). - Р. 382-7.

12. Mangiante G. Severe necrotic and septic pancreatitis. Indications to endoscopic, surgical, and nutritional therapy / G. Mangiante, L. Rodella, A. Cerofolini [et all.] // G Chir. - 2013 Sep Oct. - Vol. 34 (910). - Р. 284-287.

13. Su S.B. Expression of transforming growth factor-beta in spontaneous chronic pancreatitis in the WBN / S.B. Su, Y. Motoo, M.J. Xie Kob // rat. Dig Dis Sci. - 2000. - V. 4. - P. 151-159.

14. Talukdar R. Early management of severe acute pancreatitis / R. Ta-lukdar, S.S. Vege // Curr Gastroenterol Rep. - 2011. - Vol. 13. - Р. 123.

15. The role of routine fine-needle aspiration in the diagnosis of infected necrotizing pancreatitis / M.C. van Baal, T.L. Bollen, O.J. Bakker [et all.] // Surgery. - 2014 Mar. - Vol. 155 (3). - Р. 442-448.

16. Yoo B.M. Amelioration of pancreatic fibrosis in mice with defective TGF-beta signaling / B.M. Yoo, M. Yeo, T.Y. Oh [et all.] // Pancreas.

- 2005. - V. 30. - Р. 27-29.

References

1. Veligockij N.N. Differencirovannyj pohod k vyboru operativnyh vmeshatel'stv pri tyazhelyh formah ostrogo pankreatita / N.N. Veligockij, S.E. Arutyunov, A.V. Kozachenko [i dr.] // Harkivs'ka hirurgichna shkola. - 2013. - № 2 (59). - S. 56-58.

2. Klimenko M.V. K voprosu rannej diagnostiki ostrogo pankreatita // Problemi bezperervnoT medichnoT osviti ta nauki. - 2013. - № 1 (9).

- S. 90-95.

3. Nichitajlo M.E. Evolyuciya hirurgicheskoj taktiki lecheniya bol'nyh po povodu pankreonekroza / M.E. Nichitajlo, E.E. Ablaev // Klinichna hirurgiya. - 2012. - № 3. - S. 43-46.

4. Original'nye instrumenty i metodiki chreskozhnogo lecheniya bol'nyh pankreonekrozom i rasprostranennym parapankreatitom / V.G. Ivshin, M.V. Ivshin, I.V. Malafeev [i dr.] // Annaly hirurgicheskoj gepatologii. - 2014. - tom 19, № 1. - S. 30-39.

5. Firsova V.G. Ostryj pankreatit: morfologicheskie aspekty techeniya zabolevaniya / V.G. Firsova, V.V. Parshikov, S.S. Kuznecov [i dr.] // Annaly hirurgicheskoj gepatologii. - 2014. - T. 19, № 1. - S. 87-95.

6. Petri A. Naglyadnaya medicinskaya statistika / Perevod s angl. V.P. Leonov 2-e izdanie. - M. : «Geotar-Media», 2009. - 168 s.

7. Savel'ev V.S. Pankreonekrozy / V.S. Savel'ev, M.I. Filimonov, S.Z. Burnevich. - M. : OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2008. - 264 s.

8. Udoskonaleni algoritmi diagnostiki ta likuvannya gostrogo pank-reatitu (metodichni rekomendaciT) / P.D. Fomin, Ya.S. Bereznickij, V.P. Andryuschenko [i dr.]. - KiTv, 2012. - 80 s.