Научная статья на тему 'Современные возможности прогнозирования инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита (обзор литературы)'

Современные возможности прогнозирования инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
324
55
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ / ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ / ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ / ACUTE PANCREATITIS / INFECTED PANCREATIC NECROSIS / PROGNOSTIC MARKERS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Литвин А. А.

Обзор посвящен актуальной теме экстренной хирургии прогнозированию инфицированного панкреонекроза. Инфекционные осложнения острого панкреатита являются основной причиной летальности. Раннее прогнозирование инфицированного панкреонекроза позволяет своевременно проводить профилактику инфекционных осложнений. Авторы провели анализ современных методов прогнозирования развития панкреатической инфекции. В настоящее время оптимальная прогностическая модель инфицированного панкреонекроза отсутствует. Необходимо продолжать поиск точных клинико-лабораторных маркеров панкреатической инфекции. Библиогр. 50 назв. Табл. 2.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Modern possibilities of predicting infectious complications of severe acute pancreatitis (review of literature)

The literature review is devoted a vital topic of emergency surgery prognosis of infected pancreatic necrosis. Infectious complications of an acute pancreatitis are a principal cause of mortality. Timely prognosis of the infected pancreatic necrosis allows selecting the subgroup of patients who would benefit from the prophylaxis. Authors have carried out the analysis of modern methods of prognosis of a pancreatic infection. Review of the clinical studies suggests that we still do not have an optimal model. There is a need for new more reliable laboratory and clinical predictive markers.

Текст научной работы на тему «Современные возможности прогнозирования инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита (обзор литературы)»

ХИРУРГИЯ

УДК 616.37-002 А. А. Литвин

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы)

Гомельская областная клиническая больница,

Гомельский государственный медицинский университет, Республика Беларусь

Проблема острого панкреатита является самой трудной в неотложной хирургии органов брюшной полости. В последние годы значительно увеличилось число больных острым панкреатитом. По частоте госпитализации в ургентной хирургии это заболевание выходит на одно из первых мест [1-3]. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики, интенсивной терапии, антибактериальной терапии, хирургических методов лечения с привлечением возможностей миниинвазивной хирургии, общая летальность при тяжелом остром панкреатите на протяжении последних десятилетий сохраняется на высоком уровне — 10-30 % и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85 % [4-6].

Прогнозирование панкреатической инфекции имеет два важных периода с точки зрения принятия тактических решений. При поступлении больного в стационар важно определить вероятность развития инфекционных осложнений с выделением группы больных, которым необходима целенаправленная профилактика панкреатической инфекции. Второй период наступает, когда имеет место «вторая волна» ухудшения состояния больного на 2-3-й неделе от начала заболевания или не отмечается улучшения объективных показателей тяжести состояния несмотря на проводимую интенсивную терапию, что чаще всего связано с развитием инфицированного панкреонекроза. На этом этапе важно своевременно выявить признаки инфекционных осложнений и перейти к достоверной диагностике панкреатической инфекции с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) под УЗ/КТ-контролем [7].

Определение степени тяжести острого панкреатита и прогнозирование летального исхода при панкреонекрозе получило достаточно широкое отражение в медицинской литературе, тогда как прогнозированию возможного развития панкреатической инфекции, несмотря на большую значимость этой проблемы, посвящены лишь единичные исследования [8-10]. Ве§ег Н. G. е. а. (1986) показали, что частота инфекционных осложнений при панкреонекрозе коррелирует с продолжительностью болезни [9]. По их данным, при операциях, выполненных по поводу панкреонекроза, инфицирование выявлено у 24 % больных через 1 неделю, у 36 % — через 2 недели и у 72 % — через 3 недели от момента

© А. А. Литвин, 2009

заболевания. Схожие данные получены Gerzof S. G. e. a. (1987) [11]. Эти авторы, используя тонкоигольную аспирационную биопсию ткани поджелудочной железы при панкреонекрозе, выявили инфицирование в 22 % случаев через 1 неделю и у 55 % больных через 2 недели от начала заболевания. Другая группа исследователей на большом клиническом материале [12] обнаружила инфицирование ткани поджелудочной железы в 2,8 % случаев в течение первой недели, у 28,8 и 39,7 % больных панкреонекрозом в течение третьей и четвертой недель с момента заболевания.

Частота инфекционных осложнений также коррелирует со степенью панкреатического некроза [13-15]. Beger H. G. e. a. (1986) доложили о высокой частоте панкреатической инфекции, достигающей 71 % больных, у которых по данным КТ поражено более 50 % ткани поджелудочной железы [9]. В настоящее время считается, что панкреонекроз, распространяющийся более чем на 50 % ткани поджелудочной железы, является стандартом диагностики тяжелого острого панкреатита и позволяет идентифицировать группу больных, у которых крайне вероятно развитие инфекционных осложнений [16, 17]. Эти данные согласуются с результатами исследования Ranson J. H. и Spencer F. C. (1977), которые выявили, что частота инфицирования при панкреонекрозе коррелирует с тяжестью острого панкреатита по критериям Ranson. У больных острым панкреатитом с наличием 1 положительного критерия панкреатическая инфекция выявлена в 5,3 % случаев, тогда как при 5 баллах по Ranson — 58,8 % больных [18].

В настоящее время имеются данные, что существуют различия в частоте панкреатической инфекции в зависимости от этиологии заболевания [19]. Fung A. S. e. a. (1997) обнаружили, что острый панкреатит чаще всего сопровождался инфекционными осложнениями после ЭРХПГ [20]. В результате другого исследования было установлено, что только лишь этиологические особенности острого панкреатита, без учета других факторов патогенеза заболевания, не могут определять риск развития панкреатической инфекции [21].

Повышение температуры тела, лихорадка всегда считались признаками инфекции. Но существует большой перечень заболеваний, которые сопровождаются повышением температуры, не связанным с наличием какого-либо микробного агента [22]. Инфицирование может проходить без лихорадки, особенно у больных пожилого и старческого возраста [23]. Кроме того, нормальная или низкая температура тела могут отражать низкую сопротивляемость инфекции организма больного [24]. Тем не менее лихорадка >38 °C, как проявление инфекционных осложнений, отмечена у 53 % больных, находящихся в ОАРИТ [25]. Тахикардия считается вторым стандартным признаком инфекции, причем, по данным некоторых исследователей, наиболее прогностически значимым [24]. Тахипноэ также считается достоверным признаком сепсиса, частота дыхания >20 в 1 мин установлена как нижняя граница, выше которой вероятность инфекционных осложнений многократно возрастает. Лейкоцитоз является стандартным индикатором инфекции, лейкопения также может встречаться при прогрессировании инфекционного процесса, но имеет хуже прогноз [26]. Количество лейкоцитов вместе с показателями температуры тела и уровнем мочевины используется в шкале прогнозирования инфекционных осложнений у больных после абдоминальных операций [27].

Все эти показатели (повышение температуры, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения) являются критериями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [26]. Использование показателей ССВР возможно для прогнозирования панкреатической инфекции [28]. ССВР обычно диагностируется, если 2 критерия

из 4 присутствуют на одном отрезке времени [26]. Критерии ССВР оценены в проспективном исследовании с целью выявления прогностических возможностей для бактериемии. Бактериемия у хирургических больных встречалась чаще (55 % случаев) с более высоким уровнем летальности, чем у больных, у которых ССВР не определялся [29]. ССВР имел положительную прогностическую значимость 71 % для прогнозирования инфекционных осложнений у хирургических больных [30].

По данным Савельева В. С. с соавт. (1999) критерии ССВР-3 и ССВР-4 установлены во всех клинических группах больных тяжелым острым панкреатитом, но частота их достоверно ниже при стерильном панкреонекрозе по сравнению с инфицированными формами [28]. Диагностируемые в динамике критерии ССВР, по мнению авторов, позволяют выделить группу больных с большей вероятностью развития инфицированного панкреонекроза. Выявление ССВР у больных во второй фазе течения заболевания должно нацеливать врача на активную диагностику панкреатической инфекции и сепсиса [28, 31].

С 1930 г. в клинической практике используется С-реактивный белок (СРБ). СРБ является острофазовым протеином, концентрация которого возрастает в плазме крови при воспалении [32]. Несмотря на то что СРБ — неспецифический маркер воспаления, отмечена возможность его применения для контроля эффективности лечения панкреатической инфекции [33], СРБ также может быть индикатором абдоминального сепсиса [32].

Хорошей прогностической возможностью развития инфекционных осложнений обладают интерлейкины — IL-6, IL-8, IL-10 и др. [32, 34, 35]. Однако их использование в клинической практике ограничено высокой стоимостью, отсутствием многоцентровых исследований, доказывающих эффективность [32]. Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается наилучшим маркером для дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным панкреонекрозом [34]. Muller C. A. e. a. (2000) показали, что уровень прокальцитонина был недостаточно прогностически значимым для раннего предсказания инфицированного панкреонекроза [36].

В литературе мы встретили только две шкалы по прогнозированию непосредственно инфекционных осложнений, сепсиса — IPS, NOSEP [24, 37]. Система IPS (Infection Probability Score) разработана Bota D. P. e. a. (2003); она включает общепринятые критерии инфекции: это температура тела, частота пульса, частота дыхания, лейкоциты крови, СРБ, SOFA [24]. Шкала IPS, по заключению авторов, имеет положительную прогностическую значимость — 53,6 %, может предсказать отсутствие инфекции при числе баллов <14 с 89,5 %-ной точностью [24]. Шкала NOSEP разработана и применяется для прогнозирования сепсиса у новорожденных [37].

По мнению некоторых исследователей, степень деструкции поджелудочной железы при стерильном панкреонекрозе коррелирует с выраженностью органной дисфункции, в то время как при инфицированном панкреонекрозе наблюдаются более выраженные полиорганные нарушения, чем при стерильном некротическом процессе в поджелудочной железе [19]. Поэтому для прогнозирования инфекционных осложнений возможно использование шкал тяжести физиологического состояния (APACHE II, SAPS II) [38, 39], определения степени органных нарушений — MODS, SOFA и др. [6, 14, 40].

В табл. 1 представлены сводные данные по прогностическим возможностям маркеров воспаления — СРБ, IL-6, IL-8, ПКТ [34, 35, 41, 42], в табл. 2 — шкалы SAPS II, APACHE II, Ranson, Imrie, CTSI и др., которые могут использоваться для прогнозирования панкреатической инфекции [34, 35, 41, 43, 44].

Лабораторные маркеры прогнозирования инфицированного панкреонекроза

Авторы/дизайн исследования Число больных Анализ прогностических возможностей лабораторных маркеров Заключение

IL-6 IL-8 пкт СРВ

Rau В. е. а (1997) [34]. Проспективное исследование 50 0 + AUC = 0,70 р< 0,012 + AUC = 0,96 р< 0,0001 р > 0,05 ПКТ является точным прогностическим маркером ИПН при пороговом значении 1,8 нг/мл: ДЧ — 94 %, ДС — 91 %

Armengol М. е. а. (1999) [41]. Проспективное исследование 150 0 0 0 + р < 0,05 СРВ является единственным биомаркером, позволяющим прогнозировать развитие ИПН, но пороговое значение СРВ для прогнозирования ИПН является достаточно высоким

Mandi Y. е. а. (2000) [42]. Проспективное исследование 30 р > 0,05 0 + р< 0,0001 0 ПКТ является точным прогностическим маркером ИПН при пороговом значении 1,2 нг/мл: ДЧ — 90 %, ДС — 100 %

Riche F. С. е. а. (2003) [35]. Проспективное исследование 48 + AUC = 0,77 р < 0,003 0 + AUC = 0,78 р < 0,04 р > 0,05 1Ь-6 < 400 пг/мл и ПКТ < 2 нг/мл лучше идентифицируют больных со СПН: ДЧ — 75 %, ДС — 84 %

Примечание. «+» — выявлена прогностическая значимость; «-» — прогностическая значимость не выявлена; 0 — анализ не проводился; AUC (area under curve) — площадь под кривой; ИПН — инфицированный панкреонекроз; СПН — стерильный панкреонекроз; ДЧ - диагностическая чувствительность; ДС — диагностическая специфичность.

Многофакторные шкалы прогнозирования инфицированного панкреонекроза

Автор/дизайн исследования Число- боль- ных Анализ прогностических возможностей многофакторных шкал Заключение

SAPS II Ranson CTSI APACHE II Imrie MODS 4-фактор-ная модель

Rau В. е. а (1997) [34]. Проспективное исследование 50 0 + р < 0,003 0 + р < 0,03 0 0 0 Шкалы Ranson и APACHE II являются информативными для прогнозирования ИПН

Armengol М. е. а (1999) [41]. Проспективное исследование 150 0 0 0 + р < 0,05 0 0 0 APACHE II при комплексном использовании с СРВ может применяться для прогнозирования ИПН

Halonen К. I. е. а (2003) [43]. Ретроспективное исследование 234 0 V о © II 1 о О ^ OS L/l 0 + AUC = 0,82 р < 0,05 AUC = 0,54 р > 0,05 + AUC = 0,78 р < 0,05 + AUC = 0,86 р < 0,05 Предложенная авторами 4-факторная модель не уступает в прогностических возможностях APACHE II

Mettu S. R. е. а. (2003) [44]. Проспективное исследование 40 0 0 + р < 0,05 р > 0,05 0 0 0 CTSI > 8 баллов при поступлении больного в стационар предсказывает высокую вероятность развития ИПН

Riche F. С. е. а. (2003) [35]. Проспективное исследование 48 + AUC = 0,75 р < 0,002 + AUC = 0,65 р < 0,03 + AUC=0,67 р < 0,04 0 0 0 0 SAPS II, Ranson, CTSI могут применяться для прогнозирования ИПН

Примечание. «+» — выявлена прогностическая значимость; «-» — прогностическая значимость не выявлена; 0 — анализ не проводился; AUC (area under curve) — площадь под кривой; ИПН — инфицированный панкреонекроз; SAPS II — Simplified Acute Physiology Score II; CTSI — Computed Tomography Severity Index; APACHE II — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score II; MODS — multiple organ dysfunction scores.

Однако применяемые в настоящее время методы объективизации степени тяжести острого панкреатита и прогнозирования развития инфекционных осложнений не отвечают современным требованиям практической медицины. Об этом свидетельствуют данные «Общеевропейского вопросника по лечению острого панкреатита» (2001) — критерии Ranson, Imrie, APACHE II используются только в 51 % специализированных хирургических центров, занимающихся проблемой острого панкреатита [45]. Одной из причин недостаточно частого использования этих систем в клинической практике является их невысокая точность. Идеальный метод прогнозирования должен иметь стопроцентные чувствительность и специфичность. Необходимо, во-первых, не «упустить» ни одного больного с тяжелым острым панкреатитом и, во-вторых, не включить в эту группу пациентов, не нуждающихся в раннем интенсивном лечении, профилактике инфекционных осложнений [46].

По данным многочисленных исследований, добиться более высокой степени точности прогноза позволяют «искусственные нейронные сети» (ИНС) (англ. — artificial neural network) [47-49]. Этот метод представляет собой нелинейную систему, позволяющую классифицировать многочисленные данные гораздо лучше, чем обычно используемые линейные методы. В приложении к прогнозированию в медицинской практике ИНС дает возможность значительно повысить специфичность метода, не снижая его чувствительности [49]. Нами проведено сравнительное изучение прогностических возможностей обученных на основе клинического материала ИНС для прогнозирования панкреатической инфекции. Выявлена хорошая диагностическая точность созданных нейросетевых модулей с чувствительностью 90 %, специфичностью 96 %. Это позволило нам более обоснованно выставлять показания для проведения завершающего этапа диагностики инфицированного панкреонекроза — тонкоигольной аспирационной биопсии парапанкреатической клетчатки под УЗ-наведением [50].

Таким образом, раннее прогнозирование и своевременное выявление инфицированного панкреонекроза представляет значительные трудности. Учитывая, что панкреонекроз сопровождается развитием системной воспалительной реакции даже при отсутствии инфекции, а традиционно используемые клинико-лабораторные показатели воспаления не являются специфичными и чувствительными для раннего прогнозирования и диагностики панкреатогенной инфекции, весьма актуальным следует считать поиск новых путей комплексного прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза.

Литература

1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. С. Савельева. М.,

2004.

2. UK guidelines for the management of acute pancreatitis: UK Working Party on Acute Pancreatitis // Gut.

2005. Vol. 54. P. 1-9.

3. Yang A. L., Vadhavkar S., Singh G., Omary M. B. Epidemiology of alcohol-related liver and pancreatic disease in the United States // Arch. Intern. Med. 2008. Vol. 168. P. 649-656.

4. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Парапанкреатит: Этиология, патогенез, диагностика, лечение. СПб., 2003.

5. Нестеренко Ю. А., Лищенко А. Н., Михайлусов С. В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита: Руководство для врачей и преподавателей. М., 1998.

6. Beger H. G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J. Surg. 1997. Vol. 21. N 2. P. 130-135.

7. Besselink M. G., van Santvoort H. C., Boermeester M. A. e. a. Timing and impact of infections in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96. P. 267-273.

8. Le Mee J., Paye F, Sauvanet A. e. a. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis // Arch. Surg. 2001. Vol. 136. N 12. P. 1386-1390.

9. Beger H. G., Bittner R., Block S., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A prospective clinical study // Gastroenterol. 1986. Vol. 91. N 2. P. 433-438.

10. Isenmann R., Buchler M. W. Infection and acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. P. 1707-1708.

11. Gerzof S. G., Banks P. A., Robbins A. H. e. a. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration // Gastroenterol. 1987. Vol. 93. P. 1315-1320.

12. Rattner D. W., Legermate D. A., Lee M. J. e. a. Early surgical debridement of symptomatic necrosis is beneficial irrespective of infection // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 163. N 1. P. 105-110.

13. Perez A., Whang E. E., Brooks D. C. e. a. Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis? // Pancreas. 2002. Vol. 25. N 3. P. 229-233.

14. Hartwig W., Werner J., Uhl W., Buchler M. W. Management of infection in acute pancreatitis // J. Hepa-tobil. Pancreat. Surg. 2002. Vol. 9. P. 423-428.

15. Garg P. K., Madan K., Pande G. K. e. a. Association of extent and infection of pancreatic necrosis with organ failure and death in acute necrotizing pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 3. N 2. P. 159-166.

16. Gotzinger P., Sautner T., Kriwanek S. e. a. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome // World J. Surg. 2002. Vol. 26. N 4. P. 474-478.

17. Isenmann R., Rau B., Beger H. G. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. 1999. Vol. 86. P. 1020-1024.

18. Ranson J. H., Spencer F. C. Prevention, diagnosis, and treatment of pancreatic abscess // Surgery. 1977. Vol. 82. P. 99-106.

19. GloorB., SchmidtmannA. B., WorniM. e. a. Pancreatic sepsis: prevention and therapy // Best Pract. & Res. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 16. N 3. P. 379-390.

20. Fung A. S., Tsiotos G. C., Sarr M. G. ERCP-induced acute necrotizing pancreatitis: is it a more severe disease? // Pancreas. 1997. Vol. 15. P. 217-221.

21. Uhl W., Isenmann R., Curti G. e. a. Influence of etiology on the course and outcome of acute pancreatitis // Ibid. 1996. Vol. 13. P. 335-343.

22. Circiumaru B., Baldock G., Cohen J. A prospective study of fever in the intensive care unit // Intensive Care Med. 1999. Vol. 25. P. 668-673.

23. Gleckman R., HibertD. Afebrile bacteremia: A phenomenon in geriatric patients // JAMA. 1982. Vol. 248. P. 1478-1481.

24. BotaD. P, Melot C., FerreiraF. L., Vincent J-L. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients // Crit. Care Med. 2003. Vol. 31. N 11. P. 2579-2584.

25. Bohidar N. P, Garg P. K., Khanna S., Tandon R. K. Incidence, etiology, and impact of fever in patients with acute pancreatitis // Pancreatol. 2003. Vol. 3. N 1. P. 9-13.

26. Bone R. C., BalkR. A., CerraF. B. e. a. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Chest. 1992. Vol. 101. P. 1644-1655.

27. Mellors J. W., Kelly J. J., Gusberg R. J. A simple index to estimate the likelihood of bacterial infection in patients developing fever after abdominal surgery // Amer. Surg. 1988. Vol. 54. P. 558-564.

28. Савельев В. С, Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиол. и реаниматол. 1999. № 6. С. 28-33.

29. Jones G. R., Lowes J. A. The systemic inflammatory response syndrome as a predictor of bacteremia and outcome from sepsis // QJM. 1996. Vol. 89. P. 515-522.

30. Haga Y., Beppu T., Doi K. e. a. Systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunction following gastrointestinal surgery // Crit. Care Med. 1997. Vol. 25. P. 1994-2000.

31. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирург. 1999. № 5. С. 26-29.

32. FrossardJ-L.,HadengueA.,Pastor C. M. New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 164. P. 162-170.

33. Triester S. L., Kowdley K. V Prognostic factors in acute pancreatitis // J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 34. N 2. P. 167-176.

34. Rau B., Steinbach G., Gansauge F. e. a. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Gut. 1997. Vol. 41. N 6. P. 832-840.

35. Riche F. C., Cholley B. P, Laisne M. J. e. a. Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery. 2003. Vol. 133. N 3. P. 257-262.

36. Muller C. A, Uhl W., Printzen G. e. a. Role of procalcitonin and granulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis // Gut. 2000. Vol. 46. P. 233-238.

37. Mahieu L. M., De Muynck A. O., De Dooy J. J. e. a. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP Score) // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28. P. 2026-2033.

38. Buchler M. W., Gloor B., Muller C. A. e. a. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. 2000. Vol. 323. P. 619-626.

39. Wilson C., Heath D. I., Imrie C. W. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems // Br. J. Surg. 1990. Vol. 77. N 11. P. 1260-1264.

40. GotzingerP, WamserP, Exner R. e. a. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival // Surg. Infect. 2003. Vol. 4. N 2. P. 205-211.

41. Armengol-Carrasco M., OllerB., Escudero L. E. e. a. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. 1999. Vol. 16. N 2. P. 125-129.

42. Mandi Y., Farkas G., Takacs T. e. a. Diagnostic relevance of procalcitonin, IL-6, and sICAM-1 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 2000. Vol. 28. N 1. P. 41-49.

43. Halonen K. I., Leppaniemi A. K., Lundin J. E. e. a. Predicting fatal outcome in the early phase of severe acute pancreatitis by using novel prognostic models // Pancreatol. 2003. Vol. 3. N 4. P. 309-315.

44. Mettu S. R., Wig J. D., Khullar M. e. a. Efficacy of serum nitric oxide level estimation in assessing the severity of necrotizing pancreatitis // Ibid. N 6. P. 506-513.

45. Beattie G. C., SahorimR., VirlosI. T. e. a. Evidence ofwide variation in the surgical management of severe acute pancreatitis: results of a pan-European study // Gastroenterol. 2001. Vol. 120. N 5. Suppl. 1. P. 194.

46. Forsmark C. E. Pancreatitis and its complications. Totowa, New Jersey, 2005.

47. Нейронные сети. STATISTICA Neural Networks: Пер. с англ. М., 2001.

48. Осовский С. Нейронные сети для обработки информации / Пер. с польск. И. Д. Рудинского. М., 2004.

49. ChernickM. R.,FriisR. H. Introductory biostatistics for the health sciences: Modern applications including bootstrap / Ed. by John Wiley & Sons. New Jersey, 2003.

50. Литвин А. А., Жариков О. Г., Сенчук Г. А., Мауда Ш. Л. Возможности прогнозирования инфицированного панкреонекроза // Пробл. здоровья и экологии. 2007. № 2 (12). С. 7-14.

Статья принята к печати 18 июня 2009 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.