CC BY
6
Система координат doi: 10.24412/2076-4189-2023-13013
Антикоагулянты у пациентов с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца
Ю.В. Котовская, C.B. Виллевальде, В.Д. Закиев
Сочетание фибрилляции предсердий (ФП) и ишемической болезни сердца (ИБС) имеет значительную распространенность как в России, так и в других странах мира. Механизм тромбообразования в коронарных сосудах при ИБС существенно отличается от процесса формирования тромба при ФП, в связи с чем для профилактики тромбоэмбо-лических осложнений при ФП требуется прием антикоагулянтов, а при ИБС - прием антиагрегантов. Очевидно, что совместное использование антикоагулянтов и антиагрегантов повышает риск кровотечений, поэтому необходимо выбирать наиболее безопасные лекарственные средства. В статье представлены данные актуальных клинических исследований и рекомендаций, а также рассмотрена роль апиксабана в качестве компонента двойной или тройной антитромботической терапии.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, прямые оральные антикоагулянты, апиксабан.
Распространенность сочетания фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца
Как фибрилляция предсердий (ФП), так и ишемическая болезнь сердца (ИБС) увеличивают риск тромботических событий у пациентов. Еще в результате Фремингемского исследования было установлено, что ФП является независимым фактором риска развития инсульта [1]. При этом сочетание ФП и ИБС встречается часто. Например, по данным регистра CLARIFY, аритмия была исходно выявлена у 6,7% пациентов с ИБС, в регистре REACH - у 10,3% [2, 3]. В свою очередь, хроническая ИБС часто диагностируется у больных с ФП: в регистре GARFIELD-AF ИБС встречалась у 19,4% пациентов, в регистрах ORBIT-AF I и ORBIT-AF II -у 36,0 и 26,6% пациентов соответственно [4]. По данным российских амбулаторных и госпитальных регистров РЕКВАЗА, в которые суммарно было включено 3169 пациентов с ФП из 5 регионов России (Рязань, Ярославль,
Юлия Викторовна Котовская - докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной работе ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр" ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Светлана Вадимовна Виллевальде - докт. мед. наук, профессор, нач. службы анализа и перспективного планирования управления по реализации федеральных проектов, зав. кафедрой кардиологии ФгБу "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазо-ва" Минздрава России, Санкт-Петербург. Вадим Дмитриевич Закиев - мл. науч. сотр. лаборатории клинической фармакологии и фармакотерапии ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр" ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Контактная информация: Закиев Вадим Дмитриевич, zakiev739@gmail.com
Москва, Курск, Тула), 78,8% пациентов имели сочетание ФП и ИБС [5]. Распространенность ФП среди пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), госпитализированных в сосудистые центры Москвы, составила 13,6%, при этом у 4,1% пациентов аритмия была выявлена впервые
[6]. В похожем исследовании в Ставропольском крае распространенность ФП среди пациентов с ОКС составила 8%
[7]. Несмотря на то что тромбоз лежит в основе развития как ОКС, так и тромбоэмболических осложнений при ФП, механизм тромбообразования в коронарных сосудах при ИБС существенно отличается от процесса формирования тромба при ФП, в связи с чем для профилактики тромбо-эмболических осложнений при ФП требуется прием антикоагулянтов, а при ИБС - антиагрегантов [8].
Антикоагулянтная терапия при ФП и стабильной ИБС
Согласно позиции европейских и российских экспертов, пациентам со стабильной ИБС и ФП в отсутствие ОКС и/или коронарного вмешательства за предыдущие 12 мес рекомендована монотерапия антикоагулянтом [9-11]. Эта рекомендация базируется на данных ряда наблюдательных исследований и метаанализов, в которых было продемонстрировано, что добавление дезагреганта к терапии антагонистом витамина К (АВК) приводило только к увеличению риска кровотечений без значимого влияния на тромботический риск [12-17]. Рекомендация по использованию апиксабана и ривароксабана основывается на полученных при применении АВК данных, а также на отсутствии различий по частоте развития инфаркта миокарда (ИМ) и других коронарных осложнений в группах приема АВК и прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) в исследованиях фазы 3 [18-20]. Однако в исследовании RE-LY в группе приема дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза в сутки
Сравнение терапии антикоагулянтами (n = 4614)
Открытое
Факториальный дизайн 2 ж 2 Рандомизация 1 : 1 : 1 : 1 4 режима терапии
Сравнение терапии антиагрегантами (n = 4614)
Апиксабан 5 м (2,5 мг 2 р при определен г 2 раза в день аза в день ных критериях) АЕ (МНО 2 К ,0-3,0)
\ Двойное слепое \ Двойное слепое f
АСК Плацебо АСК Плацебо
Ингибиторы P2Y12 у всех пациентов 6 мес
Двойное слепое
АСК 81 мг раз в день Пла ебо
Открытое f Открытое Г
Апиксабан АВК Апиксабан АВК
Ингибиторы P2Y12 у всех пациентов 6 мес
Рис. 1. Дизайн исследования AUGUSTUS.
риск развития ИМ был выше, чем в группе варфарина (относительный риск 1,38; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,00-1,91; p = 0,048) [21]. При вторичном анализе были выявлены ранее не установленные случаи развития ИМ без клинических проявлений, что привело к тому, что расхождение по частоте общего числа случаев ИМ для даби-гатрана по сравнению с АВК оказалось статистически незначимым (для дабигатрана 110 мг: отношение рисков (ОР) 1,29; 95% ДИ 0,96-1,75; p = 0,12; для дабигатрана 150 мг: ОР 1,27; 95% ДИ 0,94-1,71; p = 0,12) [22].
По данным Датского регистра, все ПОАК превосходили АВК в отношении снижения риска ИМ, при этом значимых различий между ПОАК обнаружено не было [23]. В японском открытом рандомизированном клиническом исследовании AFIRE у пациентов с ФП и стабильной ИБС с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или аортокоронарным шунтированием (АКШ) в анамнезе ри-вароксабан был не хуже комбинированной терапии рива-роксабаном с антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота (АСК) или ингибитор P2Y12) и превосходил двойную терапию в отношении безопасности [24]. Согласно мета-анализу исследований ПОАК и АВК, включавших примерно 10 000 пациентов, монотерапия ОАК была связана с меньшей частотой больших кровотечений у пациентов со стабильной ИБС и ФП, при этом не наблюдалось повышения риска смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и ИМ [25].
Антикоагулянтная терапия при ФП и ОКС и/или ЧКВ
При сопутствующей ФП пациенты после ОКС или ЧКВ при стабильной ИБС должны в дополнение к двойной ан-тиагрегантной терапии (ДААТ) получать еще и антикоагулянт, при этом очевидно, что совместное использование антикоагулянта и антиагрегантов повышает риск кровотечений [20, 26, 27]. С момента внедрения в практику ЧКВ использование тройной терапии, которая определялась как оральный антикоагулянт (ОАК) и ДААТ, в течение длительного времени являлось основным подходом для ле-
чения пациентов с ОКС и ФП. Например, в европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению ФП 2010 г. при ОКС у пациентов с низким риском кровотечения (0-2 балла по шкале HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly - артериальная гипертония, нарушение функции почек и печени, инсульт, кровотечения в анамнезе или предрасположенность к ним, лабильное международное нормализованное отношение, пожилой возраст (65 лет), одновременный прием наркотиков или алкоголя)) рекомендовалось использование тройной терапии (АВК + клопидогрел + АСК) в течение 6 мес и двойной терапии в течение 12 мес; у пациентов с высоким риском кровотечений рекомендованная продолжительность тройной терапии составляла 1 мес, продолжительность двойной терапии оставалась 12 мес [28]. Однако накопление данных о повышении риска кровотечений при использовании тройной терапии привело к поиску альтернативных стратегий, в первую очередь стратегии двойной терапии. Исследование WOEST, опубликованное в 2013 г, первым показало, что использование двойной терапии (АВК + клопидогрел) ассоциировалось со снижением риска кровотечений без влияния на риск тромботических событий по сравнению с использованием тройной терапии (АВК + клопидогрел + АСК) [29]. В 2016 г в исследовании PIONEER AF-PCI на примере различных режимов терапии ривароксабаном было продемонстрировано, что использование ПОАК совместно с ингибитором P2Y12 в течение 12 мес ассоциировалось со снижением риска кровотечений по сравнению с терапией АВК + ДААТ в течение 1, 6 или 12 мес без значимого влияния на риск тромботических событий [30, 31]. Похожие результаты были получены и для дабигатрана, однако отмечалось некоторое увеличение частоты ИМ у пациентов в группе двойной терапии с дабигатраном 110 мг по сравнению с группой тройной терапии (p = 0,09) [32]. Эдоксабан с клопидогрелом в исследовании типа non-inferiority ("не меньшая эффектив-
Срок от начала лечения, дни
— Варфарин + АСК + ингибитор P2Y12 (18,7%)
— Апиксабан + АСК + ингибитор P2Y12 (13,8%) Варфарин + ингибитор P2Y1Z (10,9%) Апиксабан + ингибитор P2Y12 (7,3%)
Рис. 2. Частота первичной конечной точки в подгруппах двойной или тройной терапии с апиксабаном или АВК в исследовании AUGUSTUS. Апиксабан + плацебо vs АВК + АСК: абсолютное снижение риска 11,4% (количество лиц, которых необходимо было пролечить с целью предотвращения 1 события, - 9).
ность") был не хуже тройной терапии с АВК [33]. В крупном рандомизированном исследовании AUGUSTUS изучались апиксабан против АВК и тройная терапия против двойной терапии. В этом исследовании 4614 пациентов с ФП и ОКС или ЧКВ по факториальному дизайну 2 х 2 были рандоми-зированы в группу апиксабана или АВК, а затем в группу ингибитора P2Y12 с АСК или в группу ингибитора P2Y12 с плацебо (рис. 1). Первичной конечной точкой было большое или клинически значимое небольшое кровотечение, которое возникло у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, у 14,7% пациентов, получавших АВК (ОР 0,69; 95% ДИ 0,58-0,81), и у 16,1% пациентов, получавших АСК, по сравнению с 9,0% пациентов, получавших плацебо (ОР 1,89; 95% ДИ 1,59-2,24). На рис. 2 представлена частота первичной конечной точки в подгруппах двойной или тройной терапии с апиксабаном или АВК. Кроме того, не было отмечено значимой разницы в отношении смертности или ишемических событий (p = 0,28). В этом исследовании было продемонстрировано, что двойная терапия ингибитором P2Y12 и апиксабаном привела к меньшему количеству кровотечений при отсутствии существенных различий в частоте ишемических событий по сравнению со схемами, которые включали АВК, АСК или оба препарата, при этом наблюдалась меньшая частота инсультов (ОР 0,50; 95% ДИ 0,26-0,97) и госпитализаций (ОР 0,83; 95% ДИ 0,74-0,93) [34]. Надо отметить, что во всех исследованиях основным ингибитором P2Y12 был клопидогрел, доля остальных средств из этой группы была незначительной.
В метаанализе исследований WOEST, RE-DUAL PCI, PIONEER и AUGUSTUS (n = 10 026) сравнивали безопас-
ность (частота кровотечений) и эффективность различных комбинаций тройной и двойной терапии. В сравнении с группой АВК + ДААТ у пациентов, принимавших ПОАК + ингибитор P2Y12, отмечалась более низкая частота больших кровотечений. В группе ПОАК + ДААТ имелась также тенденция к более низкой частоте больших кровотечений по сравнению с группой АВК + ДААТ, но различия не были статистически значимыми. Не выявлено статистически значимых различий в частоте ишемических событий или риске тромбоза стента между исследуемыми когортами [35].
Обзор клинических рекомендаций
Данные представленных выше исследований легли в основу действующих клинических рекомендаций. В российских клинических рекомендациях по лечению ФП и трепетания предсердий от 2020 г. использование тройной терапии (ОАК + клопидогрел + АСК) рекомендуется в течение как минимум 1 мес, максимально до 6 мес, затем в течение до 12 мес прием двойной терапии (ОАК + клопидогрел) [9]. Через 12 мес пациентам рекомендован переход на монотерапию ОАК. Однако если риск кровотечений намного превосходит тромботический риск, то рекомендуется сократить длительность использования тройной терапии до 1 мес; при очень высоком риске кровотечений возможно использовать только двойную терапию в течение 12 мес.
В проекте российских рекомендаций по лечению ФП и трепетания предсердий 2023 г. базовой стратегией комбинированной антитромботической терапии (у пациентов с низким риском тромбоза стента и без высокого риска кровотечений) является назначение тройной антитромботиче-ской терапии на срок до 7 сут с последующей отменой АСК и продолжением двойной терапии до 12 мес после ОКС и до 6 мес после планового ЧКВ [10]. В зависимости от индивидуального соотношения риска ишемических и геморрагических осложнений длительность комбинированной ан-титромботической терапии может меняться. У пациентов с высоким риском тромбоза возможна пролонгация тройной терапии до 1 мес и увеличение продолжительности двойной терапии до 12 мес при плановом ЧКВ. У пациентов с высоким риском кровотечения возможно, наоборот, сокращение сроков как двойной, так и тройной терапии (рис. 3). В отдельных случаях у пациентов с очень высоким риском тромботических осложнений и приемлемым риском кровотечений возможно рассмотреть продолжение двойной терапии ОАК и ингибитором агрегации тромбоцитов (кло-пидогрелом или АСК) по истечении 12 мес после ЧКВ. Аналогичные рекомендации представлены и в европейских клинических руководствах по диагностике и лечению пациентов с ФП [11].
Пациентам с ФП и показаниями к тройной антитром-ботической терапии предпочтительно назначение ПОАК, а не варфарина. Если пациент вынужден принимать именно варфарин, рекомендовано поддерживать уровень международного нормализованного отношения в нижнем
пределе терапевтического диапазона 2,0-2,5 [9, 10]. При отсутствии противопоказаний в комбинации с ингибиторами агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение полной дозы ПОАК, однако в отношении ривароксабана и дабигатрана у пациентов с высоким риском кровотечений, превышающим риск тромботических осложнений (тромбоз стента и ишемический инсульт), предпочтительно использовать уменьшенную дозу (15 мг для ривароксабана и 110 мг для дабигатрана) [9, 10]. Тикагрелор и прасугрел не рекомендовано использовать в составе тройной антитром-ботической терапии в комбинации с АСК и ОАК, так как они в составе тройной терапии мало изучены. Есть основания полагать, что, как более мощные ингибиторы агрегации тромбоцитов, они потенциально более опасны в отношении риска кровотечений, и поэтому в составе тройной терапии рекомендован клопидогрел [9, 10].
Какой антикоагулянт выбрать?
Очевидно, что совместное использование антикоагулянта и антиагреганта повышает риск кровотечений, в связи с чем необходимо выбирать наиболее безопасный антикоагулянт. Для индивидуализации терапии следует тщательно оценить риски и пользу использования антикоагулянта в составе двойной или тройной терапии и обсудить с пациентом соотношение риска и пользы. Для минимизации риска кровотечений и выявления наиболее безопасного ПОАК на основе базы данных Национальной системы здравоохранения Франции было проведено наблюдательное исследование NAXOS, в котором были проанализированы данные 321 501 пациента [36]. По данным этого исследования, прием апиксабана был связан с более низким риском большого кровотечения в сравнении с ривароксабаном (ОР
АКГ (ПОАК или АВК)
ОКС^
Парентеральное введение АКГ во время ЧКВ (пациент на ПОАК или МНО на фоне приема АВК <2,5) <1 нед __I_
1 мес
_I_
3 мес
_I_
6 мес
_I_
ЧКВ (П)ОАК
Ингибитор P2Y12
длительно
Тромболизис, только если антикоагуляция ниже терапевтического
Ацетилсалициловая кислота
диапазона / Консерва- \(П)ОАК ■Ц тивное ведение ОКС У Монотерапия антиагрегантом (предпочтительно ингибитор P2Y12)
длительно
АКГ (ПОАК или АВК)
ХИБС^
Парентеральное введение АКГ во время ЧКВ
(П)ОАК
МНО 2,0-2,5 ЧКВ —►
Ингибитор P2Y12
длительно
Ацетилсалициловая кислота
12 мес
ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЗА:
• вариант течения ИБС - ОКС
• ОКС/ИМ ранее в анамнезе
• многососудистое поражение коронарного русла
• ранняя манифестация ИБС (в возрасте до 45 лет), агрессивное течение ИБС (новое поражение в течение 2 предшествующих лет)
• сахарный диабет, требующий лечения
• хроническая болезнь почек (рСКФ <60 мл/мин)
• тромбоз стента на фоне адекватной терапии в анамнезе
• многососудистое стентирование
• стентирование ствола ЛКА, бифуркации, хронической окклюзии, последнего проходимого сосуда
• особенности ЧКВ (степень раскрытия стента, резидуальная диссекция, длина стента и пр.)
ВЫСОКИЙ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ: например, >3 баллов по шкале HAS-BLED
Рис. 3. Схема антитромботической терапии у пациентов после ОКС и плановой ЧКВ согласно проекту российских клинических рекомендаций 2023 г. и европейским рекомендациям 2020 г. АКГ - антикоагулянт, ЛКА - левая коронарная артерия, МНО -международное нормализованное отношение, рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации, ХИБС - хроническая ИБС.
с
WOEST
Тройная терапия (АВК) Двойная терапия (АВК)
Тройная терапия (АВК) PIONEER AF-PCI Тройная терапия (ривароксабан 2,5 мг) Двойная терапия (ривароксабан)
RE-DUAL PCI
AUGUSTUS
ENTRUST-AF
Тройная терапия (АВК) Тройная терапия (дабигатран 110 мг)
Тройная терапия (АВК) Тройная терапия (дабигатран 150 мг)
Тройная терапия (АВК) Тройная терапия (апиксабан) Двойная терапия (АВК) Двойная терапия (апиксабан)
Тройная терапия (АВК) Двойная терапия (эдоксабан)
ОР 0,36;
95% ДИ 0,26-0,50
ОР 0,59;
95% ДИ 0,47-0,76 ПОАК vs АВК
ОР 0,52;
95% ДИ 0,42-0,63 ОР 0,72;
95% ДИ 0,58-0,88
ОР 0,69;
95% ДИ 0,58-0,81
ОР 0,83;
95% ДИ 0,65-1,05 (non-inferiority)
_i_i_i
10 20 30 40
Частота первичной конечной точки,
50
Рис. 4. Сравнение частоты первичной конечной точки безопасности (кровотечения) в исследованиях двойной и тройной терапии.
0,67; 95% ДИ 0,63-0,72), тогда как различий с дабигатра-ном обнаружено не было (ОР 0,93; 95% ДИ 0,81-1,08).
При непрямом сравнении данных рандомизированных исследований ПОАК RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE было установлено, что апиксабан и дабигатран статистически значимо снижали риск инсультов и системных эмболий по сравнению с варфарином, причем дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки значимо снижал риск ишемических и неуточненных инсультов, однако только у пациентов, принимавших апиксабан, была отмечена статистически значимо меньшая общая смертность по сравнению с группой варфарина [18, 19, 21, 23]. Несмотря на то что все 3 ПОАК превзошли варфарин в плане риска внутримозговых кровоизлияний, только в исследовании ARISTOTLE у пациентов, принимавших апиксабан, количество больших кровотечений было значимо меньше, чем в группе варфарина [18, 19, 21, 23]. Количество больших кровотечений на фоне терапии дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в сутки и риваро-ксабаном статистически значимо не отличалось от такового в группе варфарина [21, 22]. Кроме того, в отличие от варфарина при использовании дабигатрана (150 мг 2 раза в сутки) и ривароксабана существенно чаще регистрировались желудочно-кишечные кровотечения, при этом количество желудочно-кишечных кровотечений в группах апиксабана и варфарина в исследовании ARISTOTLE было сопоставимым [21-23]. При непрямых сравнениях исследований двойной и тройной терапии (рис. 4) частота кровотечений у пациентов, принимающих апиксабан, была также меньше, чем при приеме других антикоагулянтов [30-34]. В марте 2023 г. были опубликованы рекомендации Американского гериатрического общества (Критерии Бирса) по потенциально нерациональным лекарственным средствам
у пожилых людей, в которых рекомендуется использование именно апиксабана как наиболее безопасного ПОАК для пожилых пациентов [37]. Таким образом, по-видимому, апиксабан является наиболее безопасным антикоагулянтом, что принципиально важно для пациентов, получающих сопутствующую антиагрегантную терапию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991 Aug;22(8):983-8.
2. Fauchier L, Greenlaw N, Ferrari R, Ford I, Fox KM, Tardif JC, Tendera M, Steg PG; CLARIFY Investigators. Use of anticoagulants and antiplatelet agents in stable outpatients with coronary artery disease and atrial fibrillation. International CLARIFY Registry. PLoS One 2015 Apr;10(4):e0125164.
3. Ruff CT, Bhatt DL, Steg PG, Gersh BJ, Alberts MJ, Hoffman EB, Ohman EM, Eagle KA, Lip GY Goto S; REACH Registry Investigators. Long-term cardiovascular outcomes in patients with atrial fibrillation and atherothrombosis in the REACH Registry. International Journal of Cardiology 2014 Jan;170(3):413-8.
4. Steinberg BA, Gao H, Shrader P, Pieper K, Thomas L, Camm AJ, Ezekowitz MD, Fonarow GC, Gersh BJ, Goldhaber S, Haas S, Hacke W, Kowey PR, Ansell J, Mahaffey KW, Naccarelli G, Reif-fel JA, Turpie A, Verheugt F, Piccini JP, Kakkar A, Peterson ED, Fox KAA; GARFIELD-AF; ORBIT-AF Investigators. International trends in clinical characteristics and oral anticoagulation treatment for patients with atrial fibrillation: results from the GARFIELD-AF, ORBIT-AF I, and ORBIT-AF II registries. American Heart Journal 2017 Dec;194:132-40.
5. Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Андреенко Е.Ю., Якушин С.С., Воробьев А.Н., Переверзева К.Г., Загребельный А.В., Окши-на Е.Ю., Якусевич В.В., Якусевич В.В., Позднякова Е.М., Гомо-ва Т.А., Федотова Е.Е., Валиахметов М.Н., Михин В.П., Масленникова Ю.В., Белова Е.Н., Кудряшов Е.В., Кляшторный В.Г., Маковеева А.Н., Таций Ю.Е., Бойцов С.А., Драпкина О.М. Сочетание фибрилляции предсердий и ишемической болезни
сердца у пациентов в клинической практике: сопутствующие заболевания, фармакотерапия и исходы (данные регистров РЕКВАЗА). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2021;17(5):702-11.
6. Батурина О.А., Андреев Д.А., Ананичева Н.А., Гиляров М.Ю., Сычев Д.А., Сыркин А.Л., Щекочихин Д.Ю. Распространенность фибрилляции предсердий при остром коронарном синдроме и особенности назначения пероральных антитромботи-ческих препаратов. Кардиология 2019;59(1):40-8.
7. Алимова З.А., Быкова А.А., Салпагарова З.К., Чашкина М.И., Меситская Д.Ф., Новикова А.И., Новикова Н.А., Терехова А.В. Антикоагулянтная терапия в условиях стационара у пациентов с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2023;16(4):390-7.
8. Thompson PL, Verheugt FW. Managing antithrombotic therapy in patients with both atrial fibrillation and coronary heart disease. Clinical Therapeutics 2014 Sep;36(9):1176-81.
9. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., Голицын С.П., Голухова Е.З., Горев М.В., Давтян К.В., Драпкина О.М., Кро-пачева Е.С., Кучинская Е.А., Лайович Л.Ю., Миронов Н.Ю., Мишина И.Е., Панченко Е.П., Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Татарский Б.А., Уцумуева М.Д., Шахматова О.О., Шлевков Н.Б., Шпектор А.В., Андреев Д.А., Артюхина Е.А., Барбараш О.Л., Галявич А.С., Дупляков Д.В., Зенин С.А., Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н., Новикова Н.А., Попов С.В., Филатов А.Г., Шляхто Е.В., Шубик Ю.В. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации. 2020. Российский кардиологический журнал 2021;26(7):4594.
10. Российское кардиологическое общество; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2023 (Проект).
11. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blom-ström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaver-is PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal 2021 Feb;42(5):373-498.
12. Hamon M, Lemesle G, Tricot O, Meurice T, Deneve M, Dujardin X, Brufau JM, Bera J, Lamblin N, Bauters C. Incidence, source, determinants, and prognostic impact of major bleeding in outpatients with stable coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology 2014 0ct;64(14):1430-6.
13. Steinberg BA, Kim S, Piccini JP, Fonarow GC, Lopes RD, Thomas L, Ezekowitz MD, Ansell J, Kowey P, Singer DE, Gersh B, Mahaf-fey KW, Hylek E, Go AS, Chang P, Peterson ED; ORBIT-AF Investigators and Patients. Use and associated risks of concomitant aspirin therapy with oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation: insights from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Registry. Circulation 2013 Aug;128(7):721-8.
14. Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, Lassen JF, Olesen JB, Mik-kelsen AP, S0rensen R, K0ber L, Torp-Pedersen C, Hansen ML. Antiplatelet therapy for stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant: a nationwide cohort study. Circulation 2014 Apr;129(15):1577-85.
15. Lemesle G, Ducrocq G, Elbez Y Van Belle E, Goto S, Cannon CP, Bauters C, Bhatt DL, Steg PG; REACH Investigators. Vitamin K antagonists with or without long-term antiplatelet therapy in outpatients with stable coronary artery disease and atrial fibrillation:
association with ischemic and bleeding events. Clinical Cardiology 2017 Oct;40(10):932-9.
16. Dentali F, Douketis JD, Lim W, Crowther M. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Archives of Internal Medicine 2007 Jan;167(2):117-24.
17. Lee SR, Rhee TM, Kang DY Choi EK, Oh S, Lip GYH. Meta-analysis of oral anticoagulant monotherapy as an antithrombotic strategy in patients with stable coronary artery disease and nonval-vular atrial fibrillation. The American Journal of Cardiology 2019 Sep;124(6):879-85.
18. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine 2011 Sep;365(10):883-91.
19. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine 2011 Sep;365(11):981-92.
20. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, Hansen CM, Karasoy D, Kris-tensen SL, K0ber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Hansen ML. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation 2012 Sep;126(10):1185-93.
21. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Al-ings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine 2009 Sep;361(12):1139-51.
22. Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, Wallentin L, Ezekowitz M, Reilly P, Eikelboom J, Brueckmann M, Yusuf S, Connolly SJ. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) trial. Circulation 2012 Feb;125(5):669-76.
23. Lee CJ, Gerds TA, Carlson N, Bonde AN, Gislason GH, Lamberts M, Olesen JB, Pallisgaard JL, Hansen ML, Torp-Pedersen C. Risk of myocardial infarction in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology 2018 Jul;72(1):17-26.
24. Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T, Nakamura M, Mi-yauchi K, Hagiwara N, Kimura K, Hirayama A, Matsui K, Ogawa H; AFIRE Investigators. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. The New England Journal of Medicine 2019 Sep;381(12):1103-13.
25. Tentu N, Ijaz A, Batool S, Khan RS, Mohammed F, Khan MH, Sand-hu QI, Ali N. Comparison of efficacy and safety of anticoagulant monotherapy and combined therapy of anticoagulant and anti-platelets in patients with stable coronary artery disease and atrial fibrillation: a meta-analysis. Cureus 2022 Sep;14(9):e29772.
26. van Rein N, Heide-J0rgensen U, Lijfering WM, Dekkers OM, S0-rensen HT, Cannegieter SC. Major bleeding rates in atrial fibrillation patients on single, dual, or triple antithrombotic therapy. Circulation 2019 Feb;139(6):775-86.
27. Hansen ML, S0rensen R, Clausen MT, Fog-Petersen ML, Rauns0 J, Gadsb0ll N, Gislason GH, Folke F, Andersen SS, Schramm TK, Abildstr0m SZ, Poulsen HE, K0ber L, Torp-Pedersen C. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Archives of Internal Medicine 2010 Sep;170(16):1433-41.
с
28. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery; Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Pren-dergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohlos-er SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2010 Oct;31(19):2369-429.
29. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, Kelder JC, De Smet BJ, Herrman JP, Adriaenssens T, Vrolix M, Heestermans AA, Vis MM, Tijsen JG, van 't Hof AW, ten Berg JM; WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. The Lancet 2013 Mar;381(9872):1107-15.
30. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wild-goose P, Birmingham M, lanus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GY, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. The New England Journal of Medicine 2016 Dec;375(25):2423-34.
31. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, Arbetter D, Yee M, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y Jain P, Lip GY Cohen M, Peterson ED, Fox KA. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy. Circulation 2017 Jan;135(4):323-33.
32. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual
antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine 2017 Oct;377(16):1513-24.
33. Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, Tijssen J, Lewalter T, Gargi-ulo G, Batushkin V, Campo G, Lysak Z, Vakaliuk I, Milewski K, Laeis P, Reimitz PE, Smolnik R, Zierhut W, Goette A. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. The Lancet 2019 Oct;394(10206):1335-43.
34. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, Vora AN, Massaro T, Mehran R, Goodman SG, Windecker S, Darius H, Li J, Averkov O, Bahit MC, Berwanger O, Budaj A, Hijazi Z, Parkhomenko A, Sinnaeve P, Storey RF, Thiele H, Vinereanu D, Granger CB, Alexander JH; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine 2019 Apr;380(16):1509-24.
35. Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, Bhatt DL, Mehran R, Cannon CP, Granger CB, Verheugt FWA, Li J, Ten Berg JM, Sarafoff N, Gibson CM, Alexander JH. Safety and efficacy of antithrombotic strategies in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: a network meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA Cardiology 2019 Aug;4(8):747-55.
36. Van Ganse E, Danchin N, Mahe I, Hanon O, Jacoud F, Nolin M, Dalon F, Lefevre C, Cotte FE, Gollety S, Falissard B, Belhassen M, Steg PG. Comparative safety and effectiveness of oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation: the NAXOS study. Stroke 2020 Jul;51(7):2066-75.
37. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatric Society 2023 Jul;71(7):2052-81. 4
Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease
Yu.V. Kotovskaya, S.V. Villevalde, and V.D. Zakiev
The incidence of comorbidity of atrial fibrillation (AF) and coronary artery disease is high both in Russia and other countries. However, the mechanism of thrombus formation in the coronary vessels differs significantly from the process of thrombus formation in patients with AF. Therefore, anticoagulants are required to prevent thromboembolic complications of AF, while antiplatelet agents are required for patients with coronary artery disease. It is obvious that the use of anticoagulants and antiplatelet agents increases the risk of bleeding and therefore it is necessary to choose the safest drugs. This article reviews the data from current clinical trials and clinical guidelines, and also presents the role of apixaban as a component of dual or triple antithrombotic therapy.
Key words: atrial fibrillation, coronary artery disease, acute coronary syndrome, direct oral anticoagulants, apixaban.
