CC BY
12
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
УДК 616.12-008.313.2 3.1.20 — кардиология Поступила 20.05.2022
H.A. Сычева, Л.Ю. Королева, М.А. Кузьмина, О.М. Шипунова
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Рассмотрены основные трудности, связанные с «хрупкостью» пожилых пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, и наличием у них когнитивных нарушений. Проанализированы данные имеющихся клинических исследований, в которых изучалась антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, в том числе при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; прямые оральные антикоагулянты; старческая астения; хрупкость; коморбидная патология.
ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AND ISCHEMIC HEART DISEASE
N.A. Sycheva, L.Yu. Koroleva, M.A. Kuzmina, O.M. Shipunova
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The main difficulties associated with the "fragility" of elderly patients suffering from atrial fibrillation and the presence of cognitive impairments are considered. The data of available clinical studies that studied anticoagulant therapy in elderly patients with atrialfibriLLation, includingthose with concomitant coronary heart disease, were analyzed. Keywords: atrial fibriLLatiori; direct oral anticoagulants; senile asthenia; fragility; comorbid pathology.
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующую позицию среди причин смерти населения Российской Федерации, на долю болезней сердца приходится 16% всех смертей в мире. По статистике ВОЗ в России в ближайшие 15 лет удастся предотвратить 4 миллиона смертей от ССЗ за счет улучшения диагностики и применения мирового опыта [1]. Из всех ССЗ наиболее широко распространена ишемическая болезнь сердца (ИБС), и с возрастом частота встречаемости этого заболевания увеличивается. Что касается нарушений ритма, среди всех пациентов, особенно пожилых, наиболее часто встречается фибрилляция предсердий (ФП), которая нередко является жизнеугрожающим состоянием.
ФП — одна из ключевых проблем в кардиологии, преимущественно за счет тромбоэмболических осложнений. И поскольку доля пожилых пациентов в популяции растет, увеличивается и распространенность ФП и ИБС, нередко в сочетании друг с другом. Заболеваемость ФП на сегодняшний день среди населения составляет 1-2%. Одним из основных факторов риска возникновения ФП является возраст — согласно статистике, распространенность данной аритмии у лиц старше 80 лет составляет 5-15%. На фоне ФП увеличивается риск кардиоэм-болического ишемического инсульта в 3-6 раз, форма фибрилляции при этом не играет существенной роли. При всех формах ФП риск ишемического инсульта (ИИ) примерно одинаковый [2].
Лечение ФП у пожилых пациентов затруднено тем, что из-за боязни кровотечений таким пациентам часто не назначаются антикоагулянтные препараты. Хотя именно пожилые пациенты могут получить от антитромботической терапии наибольшую пользу, поскольку с возрастом значительно увеличивается риск кардиоэмболического ИИ, который необходимо профилактировать [3]. Несмотря на существующие данные крупных клинических исследований и мета-анализов, не накоплен достаточный опыт применения антикоагулянтов в пожилом возрасте, что вызывает опасения среди врачей. В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе Z. Oqab et al. [4] продемонстрировали, что старческая слабость значительно снижает назначение ОАК (ОШ 0,49, 95% ДИ 0,32-0,74), наряду с наличием когнитивных нарушений и недоеданием среди других часто упоминаемых гериатрических причин. Одним из объяснений этого является связь между слабостью и падениями и, как следствие, риском внутричерепных кровотечений. Эта проблема требует детального обсуждения и дальнейшего накопления проспективного материала.
В практике любого врача лечение пожилого пациента сопряжено с проблемой коморбидности. Как правило, с возрастом у большинства людей помимо
ИБС имеется артериальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД), хронические заболевания почек (ХБП) и другие патологии, взаимно утяжеляющие течение друг друга. У таких больных неизбежно возникает проблема полипрагмазии, поэтому выбор препаратов для постоянного приема наиболее важен с точки зрения эффективности, безопасности, а также приверженности лечению. Это особенно важно, если принять во внимание необходимость ежедневного приема пациентом большого количества лекарств, что само по себе является психологическим фактором, снижающим приверженность терапии.
Из всего списка коморбидных патологий важнейшим является сочетание ФП и ИБС, поскольку при этих заболеваниях необходимая антитромботиче-ская терапия имеет различную точку приложения. В случае изолированной ИБС согласно рекомендациям должны быть назначены дезагрегантные препараты, а при изолированной ФП — антикоагулянты. Однако при их сочетании назначение комбинированной антитромботической терапии неизбежно сопровождается вопросами соотношения эффективности и безопасности. Особенно актуальной эта проблема стала после широкого распространения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) со стентированием, когда профилактика тромботических осложнений, в первую очередь тромбоза стента, наиболее важна. В настоящее время ЧКВ позволили значимо снизить смертность от ССЗ. Однако при наличии сопутствующей ФП назначение комбинированной антитромботической терапии, включающей и дезагреганты, и антикоагулянты, сопряжено с увеличением риска кровотечений [5].
ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ С ФП
В литературе имеется большое количество данных о влиянии возраста на возникновение ФП, и эпидемиологические исследования сыграли важную роль в установлении этой связи. Действительно, пожилой возраст является наиболее значимым фактором риска ФП. В самом крупномасштабном исследовании Framingham, которое было начато в 1948 г. и продолжается до сих пор, было отмечено, что частота ФП увеличивается с возрастом. Возраст, так же как и АГ, застойная ХСН, СД, ИБС и пороки клапанов сердца, является фактором риска развития и прогрессирования ФП [6].
Старение сопровождается непрерывным процессом дегенерации, приводящим к ослаблению большинства биохимических и физиологических функций и показателей живого организма. Большинство пожилых людей живут с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. Миокард предсердий с возрастом претерпевает электрическое
и структурное ремоделирование, оба из которых играют важную роль в возникновении и/или поддержании неклапанной ФП [7].
Жесткость артериальной стенки, появление атеро-склеротических изменений в сосудах и диастоличе-ская дисфункция левого желудочка считаются частью нормального процесса старения, однако это является причиной развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инсульта и в итоге приводит к смерти пожилых пациентов. Диастоли-ческая дисфункция левого желудочка вызывает нарушения релаксации левого желудочка, которые способны привести к более высокому предсердному давлению во время предсердной диастолы за счет снижения пассивного опорожнения левого предсердия. В долгосрочной перспективе это чревато дила-тацией левого предсердия, а также электрическим и структурным ремоделированием предсердий, что повышает риск развития ФП [8].
Стареющее сердце является идеальной средой для развития ФП при наличии предрасполагающих факторов, в том числе ИБС. Со временем повторяющиеся эпизоды ФП приводят к дальнейшим нарушениям за счет структурного и электрофизиологического ремоделирования и изменяют клеточную проводимость, что способствует снижению порога триггеров ФП и условий, поддерживающих ФП [9]. Следовательно, ФП порождает дополнительные факторы риска, которые способствуют ее собственному прогрессированию. Таким образом, формируется порочный круг и «ФП порождает ФП». Это объясняет прогрессирование пароксизмальных эпизодов и переход в постоянные устойчивые формы ФП в течение определенного времени. Чем дольше откладывается лечение, тем труднее восстановить синусовый ритм [10].
Таким образом, пожилой возраст способствует развитию и поддержанию патологического субстрата как для ФП, так и для ИБС, в результате чего эти заболевания часто наблюдаются одновременно.
Наличие связанных с возрастом факторов, таких как слабость и множество сопутствующих заболеваний, усложняет принятие решений о назначении оральных антикоагулянтов (ОАК) пожилым пациентам, и часто им без необходимости отказывают в ОАК, несмотря на отсутствие доказательств в поддержку этой практики. Как правило, это вызвано переоценкой риска кровотечения [11]. Также большой проблемой является отсутствие четких рекомендаций по ведению этой сложной категории пациентов с ФП.
ПРОБЛЕМЫ «ХРУПКИХ ПАЦИЕНТОВ»
Хрупкость, или «синдром старческой астении» (ССА), описывается как клинически распознаваемое состояние повышенной уязвимости из-за возрастного снижения резерва и функций многих физиологических систем, что ставит под угрозу способность человека справляться с повседневными действиями или острыми стрессовыми факторами [12]. Хрупкость пациентов связана с риском неблагоприятных исходов, таких как падения, ухудшение трудоспособности, госпитализация и смертность [13].
Физические возможности больного, его коморбид-ный фон, этническая принадлежность, пол, личностные особенности и социальные факторы оказывают влияние на выраженность синдрома старческой астении. Данный синдром можно трактовать как степень физического угасания человека, а также степень его нужды в помощи окружающих для осуществления ежедневных бытовых действий. Опираясь на
Скрининговый опросник «Возраст не помеха» для выявления синдрома старческой астении
№ Вопрос Ответы
1 Похудели ли вы на 5 кг и более за последние 6 мес?* (Вес) Да/Нет
2 Испытываете ли вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Да/Нет
3 Были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные с падением? Да/Нет
4 Чувствуете ли вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение) Да/Нет
5 Есть ли у вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/Нет
6 Страдаете ли вы недержанием мочи? Да/Нет
7 Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на улице (ходьба до 100 м / подъем на 1 лестничный пролет)? Да/Нет
Примечания: *—имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Выявление этого синдрома требует анализа клинической ситуации с тщательной оценкой характера питания и онконастороженностью. За каждый ответ «Да» начисляется 1 балл. 3 балла — высоковероятен ССА, показана консультация гериатра с составлением индивидуального плана ведения пациента. 2 балла — вероятен ССА («преастения»), показана коррекция выявленных нарушений, при возможности, может быть рассмотрено направление к гериатру. 0 баллов — нет ССА.
источники литературы, можно сделать вывод о том, что ФП в анамнезе негативно влияет на интенсивность различных симптомов старческой астении. Установлено, что у пациентов, имеющих выраженные проявления синдрома «хрупкости», наиболее высок риск кровотечений и тромбоэмболических событий [13].
На сегодняшний день не существует единого метода оценки симптомов старческой астении, поэтому в каждой стране разработаны свои опросники и методы диагностики старческой «хрупкости», адаптированные под систему здравоохранения конкретной страны. В России используется опросник «Возраст не помеха», предложенный Российским геронтоло-гическим научно-клиническим Центром [15]. Пациенту предлагается ответить «да» и «нет» на 7 вопросов (см. таблицу), каждый положительный ответ равен одному баллу, сумма 3 и более баллов позволяет диагностировать синдром старческой астении.
Слабость, или старческая астения, у пожилых людей с ФП — одна из наиболее часто упоминаемых причин недостаточного назначения ОАК, хотя на самом деле именно ослабленные пациенты могут получить наибольшую пользу от назначения антикоагулянтов [3]. Согласно мета-анализу M.-H. Cheng et al. [15], пациенты со старческой астенией имеют более высокий риск повторных падений по сравнению с группами пожилых людей без этого синдрома и пациентов среднего возраста. Хотя это выглядит логичным, важно учитывать индивидуальные факторы, влияющие на слабость человека и риск падений. Наличие астении само по себе еще не означает падения, часто существует возможность устранить дополнительные риски и минимизировать вероятность падений даже у пожилых пациентов с астенией. Например, перспективным является предоставление визуальных и слуховых аппаратов для людей с сенсорными нарушениями, предоставление вспомогательных средств передвижения и упражнений по улучшению баланса для пациентов, которым они необходимы, изменения домашней обстановки с учетом потребностей пожилых людей. Все это может свести к минимуму вероятность падений и улучшить прогноз пациентов.
В обсервационном исследовании госпитализированных ослабленных пожилых пациентов у тех, кто не принимал антикоагулянты, было значительно больше случаев ишемического инсульта и клинически значимых кровотечений после 1 года наблюдения по сравнению с пациентами, которые принимали ОАК. Однако не наблюдалось статистически значимой разницы в частоте повторных госпитализаций, смертности и падений между группами, получавшими антикоагулянты, и группами без антикоагуляции [16]. Увеличение количества кровотечений в группе, не получавшей антикоагулянты, вероятно, было отражением их более высокого исходного риска кро-
вотечений, что и могло в первую очередь привести к отказу от антикоагуляции.
Согласно данным реестра ORBIT-AF [17], пациенты с когнитивными нарушениями и слабостью реже получали ОАК, хотя на самом деле у них были более высокие прогнозируемый риск инсульта и наблюдаемая смертность. Более того, многофакторный анализ показал, что не было никакой связи между назначением ОАК пожилым ослабленным пациентам и повышенной смертностью, обширным кровотечением или комбинированной конечной точкой, включающей инсульт, системную эмболию, транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую смерть.
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению ФП включают краткий раздел о слабых и «пожилых» пациентах, где обсуждаются ограниченные доступные доказательства, но не дается никаких рекомендаций относительно терапии ОАК [18]. Решение этой проблемы с помощью согласованных руководящих принципов, несомненно, принесет пользу пациентам и врачам.
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ФП
Влияние ОАК на снижение когнитивных функций, за исключением влияния инсульта, изучено недостаточно [18]. Имеющиеся данные о пользе антагонистов витамина К (АВК) противоречивы [21], и нет единого мнения о влиянии этой терапии на когнитивные функции у пациентов с ФП. В некоторых исследованиях использование ОАК не повлияло на снижение когнитивных функций, в то время как исследование ACTIVE-W выявило, что среди пациентов с ФП, имеющих показания к антикоагуляции, когнитивная дисфункция на фоне приема варфарина была связана с недостаточным временем поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне (TTR). Авторы предполагают, что поддержание терапевтической антикоагуляции может уменьшить снижение когнитивных функций. Нет исследований, изучающих когнитивные эффекты прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) (дабигатрана, ривароксабана и апиксабана); однако, поскольку они смягчают проблемы поддержания TTR, предполагается, что они могут замедлить или обратить вспять когнитивное снижение у пациентов с ФП.
Последние данные показывают, что ПОАК могут быть предпочтительнее для снижения заболеваемости деменцией. Они также способны улучшить приверженность, поскольку их можно назначать один или два раза в день без необходимости частого последующего наблюдения, и их легко включить в схемы с несколькими лекарствами, а также в блистерные упаковки и дозированные коробки у пациентов с когнитивными нарушениями. Логично предположить, что препарат с однократным режимом прие-
ма предпочтительнее для пожилых пациентов с деменцией в связи с повышением приверженности лечению. Среди всех ПОАК таким преимуществом обладает только ривароксабан. Однако мнения неоднозначны относительно того, какие препараты лучше назначать: ПОАК или АВК в контексте когнитивных нарушений [20].
В целом, ОАК, особенно ПОАК, по-видимому, полезны для снижения риска деменции из-за уменьшения скрытой церебральной ишемии или микроэмбо-лий. Однако ожидаются хорошо спланированные РКИ с более длительным периодом наблюдения, чтобы полностью изучить влияние ОАК на когнитивные функции.
Несмотря на установленные преимущества ОАК, когнитивные нарушения остаются еще одной зарегистрированной причиной, препятствующей использованию антикоагулянтов, из-за опасений передозировки или падений, которые могут привести к кровотечению. Большинству людей с когнитивными нарушениями назначают лекарства при условии, что пациенты будут находиться под строгим наблюдением либо членов их семей дома, либо лиц, осуществляющих уход в учреждениях длительного ухода. В таких случаях вероятность передозировки ОАК мала, и отказ от приема ОАК только увеличит риск развития инсульта, который может вызвать большую инвалидность. Конечно, всегда есть более сложные случаи, и в таких ситуациях может быть разумным провести междисциплинарные обсуждения, чтобы определить наилучшую тактику ведения пациента.
Риск падений и деменции рассматривается в текущих рекомендациях ESC, которые предлагают воздерживаться от приема ОАК только пациентам, которые могут иметь тяжелые неконтролируемые падения (например, эпилепсию), или у отдельных пациентов с де-менцией, у которых лица, осуществляющие уход, не могут гарантировать соблюдение режима лечения и приверженность лечению [19].
ОСОБЕННОСТИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ФП И ИБС
Одним из тяжелейших и наиболее вероятных осложнений ФП является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Стоит отметить, что пациенты в возрасте старше 75 лет помимо высокого риска ОНМК имеют высокую предрасположенность к кровотечениям, отягощенный коморбидный фон, сопутствующие патологии и, как правило, снижение приверженности к лечению [21]. Следовательно, в данной группе необходимо применение наиболее безопасных лекарственных комбинаций с учетом всех рисков и индивидуальных особенностей пациента. Препаратами выбора при лечении пожилых пациентов с ФП являются новые прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), класс рекомендации 1, уро-
вень доказательности А. Использование ПОАК имеет ряд преимуществ перед применением антагонистов витамина К и варфарина. Одним из основных преимуществ является отсутствие необходимости рутинного контроля за целевыми значениями МНО [24].
Если у пациента с ФП в течение последних 12 мес не было перенесенного ОКС или ЧКВ со стентиро-ванием, то ему (при наличии высокого ишемическо-го риска) должна назначаться длительная терапия антикоагулянтами [19]. Перед ее началом нужно оценить риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc. Сумма баллов >2 для мужчин и >3 для женщин говорит о необходимости длительного приема антикоагулянтов [19]. Таким пациентам также нужно оценивать геморрагические риски. Однако следует отметить, что высокий риск кровотечений не является противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии, ее отмены или снижения дозы препарата. Именно поэтому в последних рекомендациях эксперты убрали шкалу HAS-BLED. Риск геморрагических осложнений оценивается с единственной целью — скорректировать модифицируемые факторы риска, например, усилить антигипертензивную терапию, при необходимости скорректировать сопутствующую терапию, инициировать беседу с пациентом о необходимости отказа от алкоголя [19].
Пациентам с ФП, которые перенесли ОКС или ЧКВ, показана усиленная антитромботическая терапия. Распространенность ЧКВ и стентирования значительно увеличилась в последние годы, в том числе и среди пациентов с ФП. По данным литературы, до 15% больных, имеющих постоянную или пароксиз-мальную ФП, переносят ЧКВ со стентированием в течение жизни [25]. При оценке по шкале CHA2DS2-VASc >2 для мужчин (и >3 для женщин) таким больным после стентирования должна быть назначена усиленная антитромботическая терапия, включающая пероральный антикоагулянт и два дезагрегант-ных препарата — ацетилсалициловую кислоту и кло-пидогрел [19]. Длительность тройной антитромботи-ческой терапии может быть от 1 до 6 мес, после чего пациенты прекращают прием ацетилсалициловой кислоты и продолжают двойную антитромботиче-скую терапию (пероральный антикоагулянт + клопи-догрел) до 12 мес с момента стентирования. Затем отменяется клопидогрел, при этом прием антикоагу-лянтного препарата должен продолжаться неопределенно долго, поскольку тромбоэмболические риски при ФП сохраняются в течение всей жизни пациента. Задача врача — выбрать, какой именно антикоагулянт предпочтителен в данной схеме для конкретного пациента с учетом индивидуальных клинических параметров. На сегодняшний день целесообразным считается назначение препаратов, не требующих лабораторного контроля, что отражено
в современных рекомендациях. Также рационально у пациентов высокого геморрагического риска сократить длительность тройной антитромботической терапии до месяца либо рассмотреть комбинацию одного дезагреганта с ПОАК [19].
ВЫБОР АНТИКОАГУЛЯНТА ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Эффективность и безопасность ПОАК были продемонстрированы в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), сравнивающих эти препараты (т.е. дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) с варфарином [24-27]. Эти данные подтверждаются многочисленными исследованиями «реального мира», которые также продемонстрировали схожие результаты [28, 29].
Наиболее широко пожилые пациенты были изучены в исследовании ROCKET AF, включавшем 14 264 больных, средний возраст которых составил 73 года. Особый интерес к этому исследованию связан с тем, что включавшиеся в него пациенты имели довольно высокий геморрагический риск (62,5% пациентов имели по HAS-BLED >3 баллов) и также высокий тромбоэмболический риск — средний балл 3,5 по шкале CHADS2, что максимально приближено к реальной клинической практике. Это отличает исследование ROCKET AF от РКИ других ПОАК (в исследовании RE-LY на дабигатране доля пациентов с HAS-BLED >3 баллов составила 10%, средний балл по шкале CHADS2 был 2,1; в исследовании ARISTOTLE доля пациентов с HAS BLED
>3 баллов составила 23%, средний балл по CHADS2 был 2,1) [30].
Особенно важен тот факт, что, несмотря на исходно высокие риски тромбоэмболических событий у пациентов в исследовании ROCKET AF, ривароксабан снижал риск тромбоэмболических осложнений на 21% по сравнению с антагонистами витамина К (отношение рисков (ОР) 0,79 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,65-0,95; p=0,02 для гипотезы о большей эффективности ривароксабана). В отношении безопасности ривароксабан также показал хороший результат: риск жизнеугрожающих кровотечений был ниже на 31% (ОР 0,69, 95% ДИ 0,53-0,91; р=0,007), внутричерепных кровотечений — на 33% (ОР 0,67, 95% ДИ 0,47-0,93; р=0,02), смертельных кровотечений — на 50% (ОР 0,50 при 95% ДИ 0,310,79, р=0,003) [30].
Общая польза терапии ривароксабаном в сравнении с варфарином относительно крупных внутричерепных геморрагий у пациентов старше 75 лет оказалась статистически больше, чем у пациентов, получавших терапию варфарином (0,7 и 0,5% соответственно) [31, 32].
Согласно результатам, полученным в ходе исследования ROCKET AF, и результатам субанализа, отмечается эффективность и безопасность применения ривароксабана у пациентов, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку, наравне с варфа-рином, в том числе у пациентов пожилого возраста. Эти данные должны обязательно учитываться при подборе терапии пациентам с выраженной «хрупкостью».
Причины смерти больных с фибрилляцией предсердий у 6206 пациентов по данным мета-анализа 4 РКИ новых оральных антикоагулянтов
В недавно завершившемся исследовании SAFIR-AC основной задачей являлось изучение в клинической практике показателей безопасности и эффективности ривароксабана по сравнению с АВК у пациентов с ФП, чей средний возраст составил 86 лет [1].
У пациентов наблюдалась высокая коморбид-ность (средний балл по шкале Чарльсона 6,7±2,0; риск инсульта (CHA2DS2-VASc — 4,6±1,4)) [35]. По опубликованным результатам исследования рива-роксабан продемонстрировал большую безопасность в отношении возникновения больших кровотечений — риск ниже на 33% (7,4/100 пациенто-лет), в том числе внутричерепных и фатальных кровотечений, по сравнению с варфарином (14,6/100 паци-енто-лет) [1]. Риск фатальных кровотечений снижался за счет значимого уменьшения частоты появления внутримозговых кровоизлияний, которые являются наиболее значимыми среди жизнеугрожа-ющих кровотечений. Желудочно-кишечные кровотечения наблюдались реже при лечении риварокса-баном, тем не менее разница риска их развития не была доказана в двух статистических моделях. На фоне терапии ривароксабаном также снижался риск возникновения ишемического инсульта [33].
На данный момент SAFIR-AC является единственным проспективным исследованием профиля безопасности ПОАК у сопоставимой возрастной группы [34]. Таким образом, ривароксабан на сегодняшний день — наиболее изученный оральный антикоагулянт у пожилых пациентов с ФП.
Интересны также данные мета-анализа четырех регистрационных рандомизированных исследований ПОАК, в которых было показано, что среди пациентов с ФП, получавших антикоагулянты, превалировали сердечно-сосудистые причины смертельных исходов. При этом доля инсультов и кровотечений среди причин летальности была очень невелика (см. рисунок) [35].
Таким образом, для пожилых пациентов с ФП и ИБС крайне важна защита не только от инсульта, но и от инфаркта миокарда. Проанализировав ряд крупных мета-анализов, можно отметить, что ривароксабан показал свою эффективность в снижении риска развития инфаркта миокарда и ОКС, а также продемонстрировал уменьшение показателей смертности у этих больных [36]. При оценке результатов терапии с использованием риварокса-бана наблюдается снижение риска инсульта и инфаркта миокарда у пациентов с ФП и ИБС. Клинически важным аспектом данной терапии является уменьшение риска массивных кровотечений, в отличие от группы больных, получавших антагонисты витамина К [37, 38].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Фибрилляция предсердий является серьезной
проблемой для здоровья и уменьшает продолжительность жизни пациентов во всем мире, преимущественно за счет осложнений. Чаще всего ФП встречается у пожилых людей, у которых она нередко сочетается с ИБС, что может осложнять течение аритмии и ухудшать прогноз. Лечение ФП, особенно у пожилых коморбидных пациентов, связано с клиническими дилеммами. Пожилые люди имеют высокий риск тромбоэмболии, но также сопутствующий высокий риск кровотечения, что требует от врача принятия взвешенного решения при назначении лечения. К сожалению, часто клинические ситуации осложняются недооценкой риска тромбоэмболии и переоценкой риска кровотечения, в результате чего оральные антикоагулянты по-прежнему недостаточно используются пожилыми людьми.
При принятии решений относительно оральных антикоагулянтов хронологический возраст имеет меньшее значение, чем наличие или отсутствие синдрома старческой астении и когнитивных нарушений. Тем не менее их наличие не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к применению данных препаратов. Модификация факторов риска, выявление препятствий на пути к лечению и вовлечение пациентов и членов их семей имеют решающее значение для начала применения оральных антикоагулянтов и улучшения приверженности лечению. В свете последних рекомендаций прямые антикоагулянты следует предпочесть варфарину, особенно потому, что было показано, что они снижают риск внутричерепных кровотечений. Наиболее изученным прямым оральным антикоагулянтом у пожилых пациентов с ИБС на сегодняшний день является ривароксабан, который также снижает риск инфаркта миокарда и смертность от причин со стороны сердца. Однако в настоящее время не проводилось прямого сравнения прямых антикоагулянтов между собой. Это может быть задачей будущих исследований с целью выявления наиболее эффективного и безопасного препарата для пациентов с фибрилляцией предсердий.
С учетом существующих проблем в терапии «хрупких» пациентов необходимо накопление клинического опыта применения антикоагулянтов у пожилых пациентов в реальной клинической практике и дальнейшее проспективное наблюдение за пожилыми пациентами с ФП и ИБС.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Искаков Е.Б. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. Медицина и экология 2017; 2: 19-28. Iskakov Ye.B. Epidemiology of cardiovascular diseases. Meditsina i ekologiya 2017; 2: 19-28.
2. Вишневский В.И., Панина Ю.Н. Современные аспекты лечения пациентов с фибрилляцией предсердий новыми перо-ральными антикоагулянтами. Актуальные проблемы медицины 2020; 43(1): 65-72. Vishnevskij V.l., Panina Ju.N. Modern
aspects of treatment of patients with atrial fibrillation with new oral anticoagulants. Aktuainye problemy meditsiny 2020; 43(1): 65-72.
3. Ekerstad N., Karlsson T., Soderqvist S., Karlson B.W. Hospitalized frail elderly patients — atrial fibrillation, anticoagulation and 12 months' outcomes. Clin Interv Aging 2018; 13: 749-756, https://doi. org/10.2147/CIA.S159373.
4. Oqab Z., Pournazari P., Sheldon R.S. What is the impact of frailty on prescription of anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis. J Atr Fibril 2018; 10(6): 1870, https://doi.org/10.4022/jafib.1870.
5. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. Клинические рекомендации: "Диагностика и лечение фибрилляции предсердий". 2017. URL: https://kazangmu.ru/files/ Lbaleeva02/FP(1).pdf. All-Russian scientific society of specialists in clinical electrophysiology, arrhythmology and pacing. Klinicheskie rekomendatsii: "Diagnostika i lechenie fibrillyatsii predserdiy" [Clinical recommendations: "Diagnosis and treatment of atrial fibrillation"]. 2017. URL: https://kazangmu.ru/files/Lbaleeva02/ FP(1).pdf.
6. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham heart study. JAMA 1994; 271(11): 840844, https://doi.org/10.1001/jama.1994.03510350050036.
7. Biernacka A., Frangogiannis N.G. Aging and cardiac fibrosis. Aging Dis 2011; 2: 158-173.
8. Kim H.-L., Lim W.-H., Seo J.-B., Chung W.-Y., Kim S.-H., Kim M.-A., Zo J.-H. Association between arterial stiffness and left ventricular diastolic function in relation to gender and age. Medicine (Baltimore) 2017; 96(1): e5783, https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000005783.
9. Давтян К.В., Калемберг А.А., Царева Е.Н., Благова О.В., Харлап М.С. Роль воспалительной теории в патогенезе фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал 2019; 7: 110-114, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-110-114. Davtyan K.V., Kalemberg A.A., Tsareva E.N., Blagova O.V., Harlap M. S. The role of inflammatory theory in the pathogenesis of atrial fibrillation. Rossijskij kardiologiceskij zurnal 2019; 7: 110114, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-110-114.
10. Zathar Z., Karunatilleke A., Fawzy A.M., Lip G.Y.H. Atrial fibrillation in older people: concepts and controversies. Front Med 2019; 6: 175, https://doi.org/10.3389/fmed.2019.00175.
11. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Воробьева Н.М., Остапенко В.С., Мхитарян Э.А., Шараш-кина Н.В., Тюхменев Е.А., Переверзев А.П., Дудинская Е.Н. Клинические рекомендации "Старческая астения". Российский журнал гериатрической медицины 2020; 1: 11-46. Tkacheva O.N., Kotovskaya Yu.V., Runikhina N.K., Frolova E.V., Naumov A.V., Vorobyeva N.M., Ostapenko V.S., Mkhitaryan E.A., Sharashkina N.V., Tyukhmenev E.A., Pereverzev A.P., Dudinskaya E.N. Clinical guidelines on frailty. Rossiyskiy zhurnal geriatri-cheskoy meditsiny 2020; 1: 11-14.
12. Theou O., Sluggett J.K., Bell J.S., Lalic S., Cooper T., Robson L., Morley J.E., Rockwood K., Visvanathan R. Frailty, hospitalization, and mortality in residential aged care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2018; 73(8): 1090-1096, https://doi.org/10.1093/gerona/glx185.
13. Габитова М.А., Крупенин П.М., Соколова А.А., Напал-
ков Д.А., Фомин В.В. "Хрупкость" у пациентов старческого возраста с фибрилляцией предсердий как предиктор геморрагических осложнений на фоне лечения прямыми пероральными антикоагулянтами. Сибирский научный медицинский журнал 2019; 39(6): 70-76, https://doi.org/10.15372/SSMJ20190609. Gabitova M.A., Krupenin P.M., Sokolova A.A., Napalkov D.A., Fomin V.V. "Fragility" as a predictor of bleedings in elderly patients with atrial fibrillation taking direct oral anticoagulants. Sibirskij nauchnyj medicinskij zhurnal 2019; 39(6): 70-76, https://doi. org/10.15372/SSMJ20190609.
14. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В. Старческая астения: что необходимо знать о ней врачу первичного звена? Русский медицинский журнал 2017; 25(25): 1820-1822. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Kotovskaya Yu.V., Ostapenko V. S., Sharashkina N.V. Senile asthenia: what must the primary care physician know about it? Russkiy meditsinskiy zhurnal 2017; 25(25): 1820-1822.
15. Cheng M.-H., Chang S.-F. Frailty as a risk factor for falls among community dwelling people: evidence from a meta-analysis. J Nurs Scholarsh 2017; 49(5): 529-536, https://doi.org/10.1111/jnu.12322.
16. Madhavan M., Holmes D.N., Piccini J.P., Ansell J.E., Fonarow G.C., Hylek E.M., Kowey P.R., Mahaffey K.W., Thomas L., Peterson E.D., Chan P., Allen L.A., Gersh B.J.; ORBIT AF Investigators. Association of frailty and cognitive impairment with benefits of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 2019; 211: 77-89, https://doi. org/10.1016/j.ahj.2019.01.005.
17. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo Е., Bax J.J., Blomstrom-Lundqvist С., Boriani G., Castella M., Dan G., Dilaveris P. E., Fauchier L., Filippatos G., Kalman J. M., La Meir M., Lane D.A., Lebeau J., Lettino M., Lip G.Y., Pinto F.J., Neil Thomas G., Valgimigli M., Van Gelder I.C., Van Putte B.P., Watkins C.L. Рекомендации ESC 2020 по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с Европейской ассоциацией кар-диоторакальной хирургии (EACTS). Российский кардиологический журнал 2021; 26(9): 234-329, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4701. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomstrom-Lundqvist C., Boriani G., Castella M., Dan G., Dilaveris P.E., Fauchier L., Filippatos G., Kalman J.M., La Meir M., Lane D.A., Lebeau J., Lettino M., Lip G.Y., Pinto F.J., Neil Thomas G., Valgimigli M., Van Gelder I.C., Van Putte B.P., Watkins C.L. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Rossijskij kardiologiceskij zurnal 2021; 26(9): 234-329, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4701.
18. Lip G.Y.H., Banerjee A., Boriani G., Chiang C., Fargo R., Freedman B., Lane D.A., Ruff C.T., Turakhia M., Werring D., Patel S., Moores L. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. Chest 2018; 154(5): 1121-1201, https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040.
19. Edmiston M.K., Lewis W.R. Bleeding risk scores in atrial fibrillation: helpful or harmful? J Am Heart Assoc 2018; 7(18): e010582, https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010582.
20. Rodriguez-Bernal C.L., Peiro S., Hurtado I., Garcia-Sempere A., Sanfelix-Gimeno G. Primary nonadherence to oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: real-world data from a population-based cohort. J Manag Care Spec Pharm 2018; 24(5): 440-448, https://doi.org/10.18553/jmcp.2018.24.5.440.
21. Туров А.Н., Панфилов С.В., Чиглинцева О.В. Эффектив-
ность, безопасность и приверженность при использовании новых антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий старше 75 лет. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2020; 16(1): 10-18. Turov A.N., Panfilov S.V., Tschiglinzeva O.V. The efficacy, safety and adherence to treatment when new anticoagulants taking in over 75 years old patients with atrial fibrillation. Racional'naa farmakoterapia v kardiologii 2020; 16(1): 10-18.
22. Нифонтов Е.М. Новые оральные антикоагулянты и коронарная безопасность: есть ли проблема? Медицинский совет 2018; 5: 20-25. Nifontov E.M. New oral anticoagulants and cardiac safety: do we have a problem? Meditsinskiy sovet 2018; 5: 20-25.
23. Cho J.R., Angiolillo D.J. Percutaneous coronary intervention and atrial fibrillation: the triple therapy dilemma. J Thromb Thrombolysis 2015; 39(2): 203-208, https://doi.org/10.1007/ s11239-014-1132-z.
24. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A., Pogue J., Reilly P.A., Themeles E., Varrone J., Wang S., Alings M., Xavier D., Zhu J., Diaz R., Lewis B.S., Darius H., Diener H.C., Joyner C.D., Wallentin L.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361(12): 1139-1151, https://doi. org/10.1056/NEJMoa0905561.
25. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W., Breithardt G., Halperin J.L., Hankey G.J., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C., Paolini J.F., Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(10): 883891, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009638.
26. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J.V., Lopes R.D., Hylek E. M., Hanna M., Al-Khalidi H.R., Ansell J., Atar D., Avezum A., Bahit M.C., Diaz R., Easton J.D., Ezekowitz J.A., Flaker G., Garcia D., Geraldes M., Gersh B.J., Golitsyn S., Goto S., Hermosillo A.G., Hohnloser S.H., Horowitz J., Mohan P., Jansky P., Lewis B.S., Lopez-Sendon J.L., Pais P., Parkhomenko A., Verheugt F.W., Zhu J., Wallentin L.; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-992, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1107039.
27. Giugliano R.P., Ruff C.T., Braunwald E., Murphy S.A., Wiviott S.D., Halperin J.L., Waldo A.L., Ezekowitz M.D., Weitz J.I., Spinar J., Ruzyllo W., Ruda M., Koretsune Y., Betcher J., Shi M., Grip L.T., Patel S.P., Patel I., Hanyok J.J., Mercuri M., Antman E.M.; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369(22): 20932104, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1310907.
28. Hsu C.-C., Hsu P.-F., Sung S.-H., Tu S.-T., Yu B.-H., Huang C. J., Cheng H.M. Is there a preferred stroke prevention strategy for diabetic patients with non-valvular atrial fibrillation? Comparing warfarin, dabigatran and rivaroxaban. Thromb Haemost 2018; 118(1): 72-81, https://doi.org/10.1160/TH17-02-0095.
29. Chao T.-F., Lip G., Lin Y.-J., Chang S.-L., Lo L.-W., Hu Y.-F., Tuan T.C., Liao J.N., Chung F.P., Chen T.J., Chen S.A. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost 2018; 118(4): 768-777, https://doi.org/10.1055/s-0038-1636534.
30. Золотовская И.А., Сабанова В.Д., Давыдкин И.Л. Воз-
можности антикоагулянтной терапии у наиболее уязвимых групп пациентов. Российский кардиологический журнал 2021; 26(4S): 44-52, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4786. Zolotovskaya I.A., Sabanova V.D., Davydkin I.L. Potential for anticoagulant therapy in the most vulnerable groups of patients. Rossijskij kardiologiceskij zurnal 2021; 26(4S): 44-52, https://doi. org/10.15829/1560-4071-2021-4786.
31. Гусев В.В., Львова О.А., Шамалов Н.А. Проблемы выбора антикоагулянта для вторичной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика 2021; 20(6): 78-83. Gusev V.V., Lvova O.A., Shamalov N.A. Problems of selecting an anticoagulant for secondary stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2021; 20(6): 78-83.
32. Напалков Д.А., Соколова А.А. Пожилые пациенты с фибрилляцией предсердий: фокус на коморбидность и безопасность антикоагулянтной терапии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2019; 15(4): 553-557. Napalkov D.A., Sokolova A.A. Elderly patients with atrial fibrillation: focus on comorbidity and safety of anticoagulant therapy. Racional'naa farmakoterapia v kardiologii 2019; 15(4): 553-557.
33. Моисеев С.В. Прямые оральные антикоагулянты в профилактике инсульта и других сердечно-сосудистых исходов у пациентов в возрасте 80 лет и старше с фибрилляцией предсердий. Клиническая фармакология и терапия 2021; 30(1): 1623. Moiseev S. Direct oral anticoagulants for prevention of stroke and other cardiovascular outcomes in patients aged 80 years or older with atrial fibrillation. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya 2021; 30(1): 16-23.
34. Hanon O., Vidal J.S., Pisica-Donose G., Orvoen G., David J.P., Chaussade E., Caillard L., de Jong L.W., Boulloche N., Vinsonneau U., Bouee S., Krolak-Salmon P., Fauchier L., Jouanny P., Sacco G., Bellarbre F., Belmin J., Puisieux F., Lilamand M., Paillaud E., Boureau A.S.; SAFIR study group. Bleeding risk with rivaroxaban compared with vitamin K antagonists in patients aged 80 years or older with atrial fibrillation. Heart 2021; 107(17): 1376-1382, https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-317923.
35. Gomez-Outes A., Lagunar-Ruiz J., Terleira-Fernandez A.I., Calvo-Rojas G., Suarez-Gea M.L., Vargas-Castrillon E. Causes of death in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2016; 68(23): 2508-2521.
36. Kupo P., Szaka Z., Solyma M., Habon T., Czopf L., Hategan L., Csanyi B., Borbas J., Tringer A., Varga G., Balasko M., Sepp R., Hegyi P., Balint A., Komocsi A. Direct anticoagulants and risk of myocardial infarction, a multiple treatment network meta-analysis. Angiology 2020; 71(1): 27-37, https://doi.org/10.1177/0003319719874255.
37. Coleman C.I., Baker W.L., Meinecke A.K., Eriksson D., Martinez B.K., Bunz T.J., Alberts M.J. Effectiveness and safety of rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and coronary or peripheral artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020; 6(3): 159-166, https://doi. org/10.1093/ehjcvp/pvz047.
38. Золотовская И.А., Сабанова В.Д., Давыдкин И.Л. Место ри-вароксабана в стратегии комплексной защиты пациентов с фибрилляцией предсердий. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2021; 17(2): 294-302, https://doi.org/10.20996/1819-6446-2021-04-17. Zolotovskaya I.A., Sabanova V.D., Davydkin I.L. The role
of rivaroxaban in a comprehensive protection strategy for patients with atrial fibrillation. Racional'naafarmakoterapia v kardiologii 2021; 17(2): 294-302, https://doi.org/10.20996/1819-6446-2021-04-17.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Н.А. Сычева, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
Л.Ю. Королева, д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; М.А. Кузьмина, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
О.М. Шипунова, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород.
Для контактов: Сычева Наталья Алексеевна, e-mail: sycheva_na@yahoo.com
