CC BY
17
DOI: 10.26347/1607-2499202007-08012-021
ПОЖИЛОИ ПАЦИЕНТ С ФИБРИЛЛЯЦИЕИ ПРЕДСЕРДИЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ КАРДИОЛОГА: ФАКТОРЫ РИСКА АРИТМИИ И ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Цель исследования. Оценить распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в разных возрастных группах пациентов в амбулаторной практике кардиолога, а также факторы риска и адекватность антикоагулянтной терапии (АКТ) у пациентов пожилого возраста. Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 24 215 пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью к кардиологам многопрофильной клиники.
Результаты. Установлено, что ФП наблюдается у 1822/24 215 (7,5%) пациентов. Процент пациентов с ФП в амбулаторной кардиологической практике увеличился на 8,7 за период с 2014-2018 г. Установлено, что наибольшее число больных с ФП - это пациенты пожилого 782/1822 (42,9%) и старческого 684/1822 (37,5%) возраста. Ишемический инсульт чаще встречался у больных с ФП 75 лет и старше по сравнению с пациентами моложе 60 лет (10,6 и 5,6%, р = 0,01). АКТ показана 1525/1822 (83,6%) больным с ФП, однако не была назначена 25,7% больных ФП при наличии показаний.
Заключение. ФП отмечена у 7,5% амбулаторных пациентов, наблюдавшихся кардиологами. АКТ не назначена 25,7% больных с риском инсульта.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пожилой возраст, артериальная гипертензия, прямые оральные антикоагулянты
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Ионин В.А., Барашкова Е.И., Филатова А.Г., Баранова Е.И. Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий в амбулаторной практике кардиолога: факторы риска аритмии и особенности профилактики тромбоэмболических осложнений. Клиническая геронтология. 2020; 26 (7-8): 12-21. DOI: 10.26347/1607-249920200708012-021.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
В.А. Ионин ' , Е.И. Барашкова2, А.Г. Филатова2, Е.И. Баранова1'2
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург
2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинскийуниверситет имени академика
И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург
THE ELDERLY PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION IN THE AMBULATORY CARDIOLOGY PRACTICE: ARRHYTHMIA RISK FACTORS AND THE PREVENTION OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS
Objective. To evaluate the prevalence of atrial fibrillation (AF) in different age groups in a practice of cardiologist, as well as to assess risk factors and the adequacy of anticoagulant therapy (ACT). Methods. A retrospective analysis of the primary medical documentation of 24,215 patients who applied for cardiologists.
Results. When analyzing the outpatient records of patients who were examined by cardiologists, it was found that 1822/24215 (7,5%) patients had AF. The proportion of patients with AF increased by 8.7% in 2014-2018. It was found, that the largest number of AF patients were elderly patients 782/1822 (42,9%) and senile patients 684/1822 (37,5%). Ischemic strokes were more common in AF patients aged 75 and older compared with patients under 60 (10,6% and 5,6%, p = 0,01). ACT was recommended to 1525/1822 (83,6%) patients, but 25,7% received no ACT though having all indicators.
Ionin VA
1,2
T2
Barashkova EI Filatova AG2, Prof. Baranova EI1,2
1 Almazov National Medical Research Centre,
St Petersburg, Russia
2 Pavlov University, St Petersburg, Russia
Interpretation. AF was diagnosed in 7,5% patients in cardiology practice. Anticoagulants were
not recommended to 25,7% patients, though the latter had a risk of strokes.
Keywords: atrial fibrillation, advanced age, arterial hypertension, direct oral anticoagulants
The authors declare no competing interests.
Funding: the study had no funding.
For citation: Ionin VА, Barashkova EI, Filatova AG, Baranova EI. The elderly patients with atrial fibrillation in the ambulatory cardiology practice: arrhythmia risk factors and the prevention of thromboembolic complications. Clin. Gerontol. 2020; 26 (7-8): 12-21. DOI: 10.26347/1607-2499202007-08012-021.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
ВВЕДЕНИЕ
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца -около 3% у лиц в возрасте 20 лет и старше [1]. Число людей с ФП в мире в 2010 г. составляло 33,5 млн [2]. Одним из наиболее значимых факторов риска ФП является пожилой возраст [3]. Резкое увеличение распространенности ФП отмечается после 60-65 лет [4]; в европейской популяции в возрасте 60-70 лет составляет 3,74,2% и 10-17% в возрасте 80 лет и старше [5]. В 2010 г. в Европейском союзе у 8,8 млн в возрасте старше 55 лет была ФП, при этом прогнозируется удвоение этого показателя к 2060 г. до 17,9 млн [6].
Возраст является одним из основных факторов риска неблагоприятных исходов у пациентов с ФП, прежде всего инсульта и системных эмбо-лий [7]. У пациентов с ФП ишемический инсульт нередко кардиоэмболический и значительно чаще приводит к инвалидности и потери трудоспособности [8]. Возникновение инсульта можно эффективно предотвратить, назначая антикоагу-лянтную терапию (АКТ) прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) или антагонистами витамина К (АВК). Однако пожилым пациентам с ФП для профилактики инсульта часто назначают не оральные антикоагулянты (ОАК), а аспирин (или полностью отказываются от антитром-ботической терапии), опасаясь обусловленных старением изменений, таких как хрупкость, когнитивные нарушения или деменция, полимор-бидность, а также в связи с риском кровотечения, связанного с применением оральных антикоагулянтов [7]. В настоящее время распространенность ФП у пожилых пациентов, факторы риска
и особенности АКТ в амбулаторной практике кардиологов в Российской Федерации изучены недостаточно из-за отсутствия единых регистров и популяционных наблюдений.
Цель исследования: оценить распространенность ФП, факторов риска аритмии и адекватность антикоагулянтной терапии в амбулаторной клинической практике, в том числе у пациентов пожилого возраста.
Задачи:
1. Установить распространенность ФП в разных возрастных группах амбулаторных больных.
2. Оценить распространенность факторов риска ФП и сопутствующие заболевания у пациентов пожилого возраста.
3. Проанализировать особенности назначения антикоагулянтной терапии для профилактики системной тромбоэмболии у пожилых пациентов в амбулаторной практике кардиологов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Выполнен ретроспективный анализ 24 215 обращений пациентов к кардиологам многопрофильной амбулаторной клиники г. Санкт-Петербурга в период с 2014 по 2018 гг. С помощью программы электронного ведения медицинской документации отобрана группа пациентов с подтвержденной ФП -1822 (7,5%). Адекватность назначения антикоагулянт-ной терапии у больных с неклапанной ФП оценивалась в соответствии с риском инсульта по шкале сиа2б82-уа8с. Разработана единая информационная база, в которую были внесены все клинические данные пациентов. Результаты анализа распространенности представлены в виде п/общ.п (%), где п -число больных с указанным признаком, общ.п - общее число пациентов, у которых оценивался данный признак, % - доля из общего числа обследованных.
Показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M ± SD). Сравнение частотных величин проводилось с помощью %2-критерия Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Статистический анализ выполнен с помощью лицензированного программного обеспечения StatPlus: mac Pro (AnalystSoft Inc.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По полученным данным, наибольшее число больных ФП - пациенты пожилого 782/1822 (42,9%) и старческого возраста 684/1822 (37,5%). Число пациентов молодого и среднего возраста -47/1822 (2,6%) и 276/1822 (15,2%) соответственно, число долгожителей - 33/1822 (1,8%). Учитывая небольшое число пациентов молодого возраста и долгожителей, пациенты были разделены на 3 группы: 1 - пациенты молодого и среднего возраста (младше 60 лет), 2 - пациенты пожилого возраста (60-74 года), 3 - пациенты старческого возраста и долгожители (75 лет и старше). На рис. 1 представлена динамика обращений пациентов в период с 2014 по 2018 гг. Отмечается увеличение обращений пациентов в возрасте 75 лет и старше в данный период с 72/238 (30,3%) до 223/494 (45,1%) (p = 0,0002) при отсутствии динамики по данному показателю у пожилых пациентов (p = 0,1347) и наблюдается уменьшение ко -личества обращений пациентов молодого и среднего возраста (p = 0,005). Следует отметить, что большинство пациентов с ФП, обратившихся за амбулаторной помощью, были 60 лет и старше, то есть относились к категории больных пожилого и старческого возраста, причем за период с 2014 до
109/287
72/238 (30,3%) (38,0%)
110/238 (46,2%) 122/287 (42,5%)
56/238 (23,5%) 56/287 (19,5%)
2014 г. 2015 г.
2016 г. 2017 г.
□ Младше 60 ■ 60-74 ■ 75 и старше
2018 г.
198/323 (61,3%)
младше 60
60-74 ■ Женщин □ Мужчин
75 и старше
Рис. 1. Пациенты с фибрилляцией предсердий.
Рис. 2. Гендерные особенности пациентов с фибрилляцией предсердий.
2018 г. доля пациентов с ФП старше 60 лет, обратившихся за амбулаторной помощью к кардиологу, увеличилась на 8,7% (с 76,5 до 85,2%).
При анализе гендерных различий установлено, что частота ФП у женщин 60 лет и старше выше, чем у мужчин; среди пациентов моложе 60 лет преобладали мужчины (р1 2 < 0,0001, р13 < 0,0001, р23 = 0,0085) (рис. 2). Установле-но, что у амбулаторных пациентов наиболее часто отмечалась неклапанная форма ФП, причем различий в ее частоте в зависимости от возраста не было.
Артериальная гипертензия (АГ) - наиболее частый фактор риска ФП во всех возрастных группах обследованных. Однако частота АГ у больных ФП 60-74 лет выше, чем у более молодых пациентов, а чаще всего АГ встречается у больных ФП 75 лет и старше - в 92,2% случаев (табл. 1). Подобная тенденция установлена и в отношении ишемической болезни сердца (ИБС). Реваскуляризация миокарда проводилась чаще пациентам старше 60 лет. Среди методов ревас-куляризации миокарда чрескожные коронарные вмешательства применялись с одинаковой частотой во всех группах, а коронарное шунтирование чаще пациентам старше 60 лет. Атеросклероти-ческое поражение аорты и периферических артерий ассоциировано с возрастом и наиболее часто отмечалось у пациентов старше 75 лет. Сахарный диабет типа 2, предиабет и дислипи-демия чаще диагностированы среди пациентов 60-74 лет по сравнению с пациентами старше 75 лет. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - один из наиболее частых факторов риска ФП, регистрировалась у 65,4% больных с ФП, наблюдавшихся на амбулаторном этапе. При этом, у больных с ФП моложе 60 лет ХСН регистрировалась в 39% случаев, а в возрасте 75 лет
и старше ХСН - у 83% больных. Синдром слабости синусового узла чаще отмечен в старшей возрастной группе. Кардиомиопатии, напротив, чаще встречались у больных ФП моложе 60 лет.
Анализ данных показал, что пароксизмальная форма ФП преобладала во всех возрастных группах, однако ее частота у пациентов 75 лет и старше была ниже, чем у больных более молодого возраста, тогда как частота постоянной формы ФП выше у пациентов пожилого возраста, а на-
ибольшая - постоянной формы ФП у больных старческого возраста. Риск инсульта и системной эмболии, оцениваемый по шкале СИЛ2Б82УЛ8с, был выше в старшей возрастной группе, что связано с большей частотой факторов риска. Риск кровотечений, оцениваемый по шкале ИЛ8-ВЬББ, был также выше у пациентов старшей возрастной группы (табл. 2). Наиболее опасное осложнение ФП - острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт чаще отмечен
Таблица 1
Факторы риска фибрилляции предсердий и сопутствующая патология пациентов
Младше 60 лет 60-74 года 75 лет и старше
Показатель (323/1822) 17,7% (782/1822) 42,9% (717/1822) 39,4% р
(1) (2) (3)
Причины и факторы риска ФП
Артериальная гипертензия 206/323 (63,8%) 689/782 (88,1%) 661/717 (92,2%) Р1,2 < 0,0001
Р1,3 < 0,0001
Р2,3 = 0,0107
ИБС 48/323 (14,9%) 285/782 (36,4%) 418/717 (58,3%) Р12 < 0,0001
Р1,3 < 0,0001
Р2,3 < 0,0001
Реваскуляризация миокарда 17/323 (5,3%) 74/782 (9,5%) 80/717 (11,2%) Р1,2 = 0,0286
Р1,3 = 0,0036
Р2,3 = 0,3200
Стентирование 15/323 (4,6%) 41/782 (5,1%) 42/717 (5,9%) Р1,2 = 0,7932
Р1,3 = 0,5166
Р2,3 = 0,6841
АКШ/МКШ 2/323 (0,6%) 24/782 (3,1%) 24/717 (3,3%) Р1,2 = 0,0261
Р1,3 = 0,0167
Р2,3 = 0,8738
Стентирование + АКШ/МКШ 0/323 (0%) 9/782 (1,2%) 14/717 (2,0%) Р1,2 = 0,1169
Р1,3 = 0,0252
Р2,3 = 0,2932
Атеросклероз периферических артерий 40/323 (12,4%) 205/782 (26,2%) 238/717 (33,2%) Р1,2 < 0,0001
и аорты Р1,3 < 0,0001
Р2,3 = 0,0037
Дислипидемия 197/323 (61,0%) 513/782 (65,6%) 417/717 (58,2%) Р1,2 = 0,1659
Р1,3 = 0,4289
Р2,3 = 0,0036
Сахарный диабет типа 2 33/323 (10,2%) 131/782 (16,8%) 95/717 (13,2%) Р1,2 = 0,0072
Р1,3 = 0,2021
Р2,3 = 0,0686
Предиабет 21/323 (6,5%) 87/782 (11,1%) 45/717 (6,3%) Р1,2 = 0,0249
Р1,3 = 0,9996
Р2,3 = 0,0013
ХСН 126/323 (39,0%) 471/782 (60,2%) 595/717 (83,0%) Р1,2 < 0,0001
Р1,3 < 0,0001
Р2,3 < 0,0001
Синдром слабости синусового узла 11/323 (3,4%) 48/782 (6,1%) 70/717 (9,8%) Р1,2 = 0,0909
Р1,3 = 0,0006
Р2,3 = 0,0122
Кардиомиопатия 27/323 (8,4%) 26/782 (3,3%) 11/717 (1,5%) Р1,2 = 0,0007
Р1,3 < 0,0001
Р2,3 = 0,0389
Примечание. АКШ - аортокоронарное шунтирование; МКШ - маммарокоронарное шунтирование.
у больных с ФП 75 лет и старше по сравнению с пациентами моложе 60 лет. Различий в количестве геморрагического инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА) у больных не установлено.
Одно из приоритетных направлений в лечении больных с ФП - предупреждение инсульта и системной эмболии с помощью антикоагу-
лянтов. АКТ не показана при оценке по шкале СИЛ2Б82УЛ8 с, равной 0 баллов, может быть рассмотрена при оценке по шкале СИЛ2Б82УЛ8с, равной 1 баллу у мужчин и 2 баллам у женщин и, несомненно, показана при отсутствии очевидных противопоказаний при оценке по шкале СИЛ2Б82УЛ8 с, равной 2 и более баллов (мужчины) и 3 и более баллов (женщины). Данные по
Таблица 2
Фибрилляция предсердий, риск тромбоэмболических осложнений, кровотечения и частота инсульта
у пациентов
Показатель
Младше 60 лет (323/1822) 17,7% (1)
60-74 года (782/ 1822) 42,9% (2)
75 лет и старше (717/1822) 39,4% (3)
Клапанная
Неклапанная
Пароксизмальная
Персистирующая
Постоянная
Форма фибрилляции предсердий 3,4% (11/323) 2,2% (17/782)
1,5% (11/717)
312/323 (96,6%) 765/782 (97,8%) 706/717 (98,5%)
242/323 (74,9%) 558/782 (71,4%) 396/717 (55,2%)
31/323 (9,6%) 67/782 (8,6%) 54/717 (7,5%)
47/323 (14,6%) 156/782 (19,9%) 262/717 (36,5%)
Отсутствие информации в первичной 3/323 (0,9%) 1/782 (0,1%) 5/717 (0,7%)
медицинской документации
2 2 с
ИЛБ-ВЬЕБ
ИЛБ-ВЬЕБ > 3
Риск инсульта и системной эмболии 1,8±1,4 3,4±1,5
Оценка риска кровотечений
0,9±0,8 1,9±0,9
5,1±1,3
2,5±0,9
14/323 (4,3%) 169/782 (21,6%) 312/717 (43,5%)
Транзиторная ишемическая атака и инсульт
Транзиторная ишемическая атака 3/323 (0,9%) 15/782 (1,9%) 20/717 (2,8%)
Инсульт
Ишемический
Геморрагический
20/323 (6,2%) 72/782 (9,2%) 79/717 (11,0%)
18/323 (5,6%) 69/782 (8,8%) 76/717 (10,6%)
2/323 (0,6%) 3/782 (0,4%) 3/717 (0,4%)
Р1,2 Р1,3 Р2,3 Р1,2 Р1,3 Р2,3 Р1,2
Р1,3 < 0
Р2,3 < 0 Р1,2 Р1,3 Р2,3 Р1,2 Р1,3 < 0
Р2,3 Р1,2 Р1,3
Р2,3
< 0 0 0 0
3298 0877 4697 3298 0877 4697 2574 0001 0001 6662 3158 5216 0432 0001 0001 1428 9906 1819
Р12 < 0,0001 Р1'3 < 0,0001 Р2'3 < 0,0001
Р12 < 0,0001 Р1'3 < 0,0001 Р2'3 < 0,0001 Р1'2 < 0,0001 Р1'3 < 0,0001 Р2'3 < 0,0001
Р1 2 = 0,3574 Р1'3 = 0,0969 Р2'3 = 0,3448 Р1'2 = 0,1259 Р1'3 = 0,0193 Р2'3 = 0,2811 р12 = 0,0887
1,2 0,0124
0,2825 0,9698
Р1,3 Р2,3
Р1,2 р13 = 0,6649
Р2'3 = 0,9152
р
оценке риска инсульта и системной эмболии в соответствии со шкалой СИЛ2В82УЛ8 с и частоте назначения антикоагулянтной терапии представлены в табл. 3. АКТ не была назначена 25,7% пациентов при наличии показаний во всех возрастных группах, причем большинству этих пациентов была рекомендована антиагрегантная терапия.
Большинство амбулаторных пациентов для профилактики тромбоэмболических осложнений получали ПОАК 1114/1275 (87,4%), варфарин использовался значительно реже 161/1275 (12,6%). В табл. 4 систематизированы данные о частоте назначения ОАК в различных возрастных группах. Наиболее часто в обеих возрастных группах применялся ривароксабан. Частота применения
Таблица 3
Оценка риска инсульта и системной эмболии по шкале СНА2Б82УА8 с и антикоагулянтная терапия
Показатель
Младше 60 лет (1)
60-74 года (2)
75 лет и старше (3)
Р
СИЛ2Б82УЛ8 с 0 баллов
Назначена антикоагулянтная терапия при отсутствии показаний СИЛ2Б82УЛ8 с 1 балл (мужчины); 2 балла (женщины) Назначена антикоагулянтная терапия при оценке по шкале CИЛ2DS2VAS с 1 балл (мужчины); 2 балла (женщины)
CHA2DS2VAS с 2 и более балла (мужчины); 3 и более балла (женщины)
Не назначена антикоагулянтная терапия при наличии показаний
Назначена антиагрегантная терапия при наличии показаний
Не назначена антитромботическая терапия при наличии показаний
73/323 (22,6%) 19/782 (2,4%)
22/73 (30,1%) 11/19 (57,9%)
110/323 (34,1%) 95/782 (12,2%)
55/110 (50,0%) 54/95 (56,8%)
р12 < 0,0001 р/2 = 0,0328
р12 < 0,0001 р,' = 0,3998
140/323 (43,3%) 668/782 (85,4%) 717/717 (100%) р12 = 0,0194
р11,,23 < 0,0001 р23 < 0,0001
36/140 (25,7%) 160/668 (24,0%) 196/717 (27,3%) р/2 = 0,6652
р11,,23 = 0,7554 р12,,33 = 0,1573
26/140 (18,6%) 97/668 (14,5%) 155/717 (21,6%) р/2 = 0,7143
р11,,23 = 0,0889 р12,,33 = 0,0006
10/140 (7,1%) 63/668 (9,4%) 41/717 (5,7%) р21,,32 = 0,4860
р11,,23 = 0,6481 р12,,33 = 0,0118
Группа Варфарин (1) Апиксабан (2) Ривароксабан (3) Дабигатран (4) Р
Младше 60 лет 25/181 (13,8%) 33/181 (18,2%) 104/181 (57,5%) 19/181 (10,5%) р12 = 0,3159
р13 < 0,0001
р/4 = 0,4213
р2,3 < 0,0001
р22,,34 = 0,0514
р3,4 < 0,0001
60-74 года 84/573 (14,7%) 152/573 (26,5%) 264/573 (46,1%) 73/573 (12,7%) р12 < 0,0001
р13 < 0,0001
р1"4 = 0,3903
р23 < 0,0001
р22,,34 < 0,0001
р23,,44 < 0,0001
75 лет и старше 52/521 (10,0%) 195/521 (37,5%) 218/521 (41,8%) 56/521 (10,7%) р12 < 0,0001
р13 < 0,0001
р/4 = 0,7604
р2,3 = 0,1635
р22,,34 < 0,0001
р23,,44 < 0,0001
Р Р1,2 = 0,8718 р12 = 0,0306 р1,2 = 0,0094 р1,2 = 0,5007
р1,3 = 0,1995 р13 < 0,0001 р1,3 = 0,0004 р1,3 = 0,9249
р2,3 = 0,0244 р23 = 0,0001 р2,3 = 0,1781 р2,3 = 0,3544
Таблица 4
Антикоагулянты, применяемые на амбулаторном этапе у больных с ФП в разных возрастных группах
варфарина и дабигатрана этексилата во всех возрастных группах не различалась. Пациентам моложе 75 лет чаще других антикоагулянтов был рекомендован ривароксабан. Частота применения апиксабана была выше у больных старше 60 лет по сравнению с пациентами моложе 60 лет, а наиболее часто апиксабан был рекомендован пациентам 75 лет и старше. У больных 75 лет и старше частота назначения ривароксабана и апик-сабана не различалась.
Распространенность ФП прогрессивно увеличивается с возрастом, приблизительно в 2 раза с каждым десятилетием возраста у лиц старше 60 лет [9]. По результатам нашего исследования доля больных с ФП в амбулаторной практике кардиологов увеличилась на 8,7% за период с 2014 по 2018 гг. Среди пациентов моложе 60 лет ФП чаще встречалась у мужчин, что согласуется с литературными данными распространенности ФП у мужчин [3]. Вместе с тем среди больных ФП пожилого и старческого возраста, по нашим данным, преобладали женщины. Более высокая распространенность ФП среди женщин была отмечена и в реестре ЛБКЕТ [10]. При анализе различных форм ФП у больных в зависимости от возраста установлено, что частота пароксизмаль-ной формы ФП у больных старше 75 лет была ниже, чем у больных более молодого возраста, распространенность постоянной формы ФП в старшей группе была наиболее высокой, а пер-систирующая форма ФП встречалась с одинаковой частотой у больных различного возраста. Эти данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований, показавших, что пароксизмальная форма ФП с течением времени имеет склонность к прогрессированию и переходу в постоянную форму ФП [5]. Увеличение распространенности постоянной формы ФП среди пациентов старшего возраста обусловлено про-грессированием ремоделирования сердца, в частности дилатацией левого предсердия, а также развитием необратимых морфологических изменений, в том числе фиброза левого предсердия. Эффективность терапии по осуществлению контроля ритма у таких больных снижается, и лечение этих пациентов обычно направлено на контроль частоты сердечных сокращений [1].
По нашим данным, АГ является наиболее распространенным фактором риска ФП. Эти результаты согласуются с данными других клинических исследований, свидетельствующих о том,
что АГ встречается у 60-80% пациентов с ФП
[11]. АГ и ФП увеличивают частоту инсульта, сердечной недостаточности и смертности. Назначение адекватной антигипертензивной терапии снижает риск инсульта у пациентов с ФП
[12]. ХСН - фактор риска возникновения ФП и предиктор неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, связанных с ФП. ХСН и ФП часто сосуществуют и предрасполагают к развитию друг друга, а также имеют общие факторы риска, такие как АГ, СД, ИБС, пороки сердца [3]. В нашем исследовании ХСН была диагностирована у 65,4% больных с ФП. Эти данные согласуются с результатами исследования Framingham Heart Study, в котором впервые зарегистрированная ФП выявлена у 37% пациентов с ХСН и, напротив, более чем у половины (57%) пациентов с впервые возникшей ХСН была ФП [13].
У пациентов с ФП риск инсульта в 5 раз выше, чем в популяции в целом. Более 15% инсультов в США ассоциированы с ФП, а среди пациентов старше 80 лет ФП ассоциирована с 36% инсультов [8]. Профилактика инсульта и системных эм-болий - одно из основных направлений терапии пациентов с ФП [1]. Назначение антикоагулянт-ной терапии (АКТ) значительно снижает риск инсульта и смерти у пациентов с ФП. Лечение больных антикоагулянтами проводится независимо от формы ФП и определяется риском инсульта [1]. Пожилые пациенты с ФП особенно подвержены инсульту, поэтому они с большей вероятностью получат пользу от АКТ [14]. В настоящее время для предупреждения инсульта и системной эмболии при ФП используют 2 класса оральных антикоагулянтов - ПОАК и АВК. У пациентов с механическим протезом клапана, умеренным и тяжелым митральным стенозом выбор должен быть сделан в пользу АВК, а назначение ПОАК противопоказано [15]. У пациентов с неклапанной формой ФП, согласно современным рекомендациям, терапия оральными антикоагулянтами показана при высоком добавочном риске инсульта, оцениваемом по шкале CHA2DS2VASc [1]. Следует отметить, что пожилой возраст является некорригируемым фактором риска инсульта. Возраст больного ФП в диапазоне от 65 до
74 лет (включительно) означает, что у пациента есть 1 балл риска инсульта, обусловленный возрастом (по шкале CHA2DS2VASc) и назначение антикоагулянтов следует рассмотреть, а возраст
75 лет и старше добавляет 2 балла в оценку по
данной шкале, делая назначение антикоагулянтов, при отсутствии противопоказаний, необходимым [1].
Назначение АВК сопряжено с рядом сложностей, которые необходимо учитывать при использовании варфарина и других препаратов из группы АВК. Терапия варфарином характеризуется наличием узкого терапевтического диапазона, индивидуальной вариабельностью действия, а также необходимостью регулярного контроля МНО и сложностями поддержания МНО в целевом в терапевтическом диапазоне (от 2,0 до 3,0) не менее 70% времени [16]. В исследовании, изучавшем эффективность и безопасность терапии варфарином у 40 449 пациентов с неклапанной формой ФП, отмечено, что хорошо контролируемая терапия варфарином связана с низким риском осложнений и по-прежнему является альтернативой для профилактики инсульта, ассоциированного с ФП [17]. Вместе с тем повышенный риск кровотечения на фоне терапии варфарином отмечается у пациентов с почечной недостаточностью, сопутствующим применением аспирина, с высокой вариабельностью МНО, временем пребывания в терапевтическом диапазоне менее 70% [17].
В нашем исследовании большинство больных получали ПОАК (87,4%). В последние годы все больше пациентов с ФП и высоким риском инсульта получают прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). Преимущество их по сравнению с варфарином заключается в сопоставимой или более высокой эффективностью в сочетании с большей безопасностью [15]. В исследованиях ARISTOTLE (апиксабан) [18], ROCKET-AF (ри-вароксабан) [19], RE-LY (дабигатрана этексилат) [20] доказано, что по эффективности ПОАК не уступают АВК, при этом частота геморрагического инсульта и внутричерепного кровоизлияния при применении ПОАК значительно ниже, а терапия дабигатраном этексилатом в сравнении с варфарином характеризуется снижением риска ишемического инсульта на 24% [20]. В рандомизированных клинических исследованиях, проведенных у больных с неклапанной ФП, сопоставлявших эффективность и безопасность ПОАК с варфарином, число пациентов пожилого и старческого возраста было велико, в частности больных 75 лет и старше среди пациентов, получавших апиксабан, было 31%, среди получавших
дабигатрана этексилат - 40 и 44% среди получавших ривароксабан [18,20,21].
У пожилых пациентов риск кровотечения, связанного с ОАК, выше. Шкала риска кровотечений HAS-BLED, наряду с другими факторами, увеличивающими риск кровотечений, включает возраст 65 лет и старше. Следовательно, у пожилых пациентов с ФП старше 65 лет имеется некорригируемый фактор риска кровотечений. Вместе с тем современные рекомендации постулируют, что высокий риск кровотечения - не основание для неназначения антикоагулянтов пациентам с ФП и высоким риском инсульта, так как польза терапии ОАК (особенно ПОАК) превышает негативные последствия кровотечения, в том числе у пациентов 75 лет и старше [7].
Анализ информации, полученной из электронной базы данных, показал, что 25% пациентов с ФП и высоким риском инсульта не получают АКТ, причем 1 из 5 таких пациентов с ФП получает монотерапию антиагрегантами. Согласно данным исследования II фазы GLORIA-AF, 10% пациентов с ФП и высоким риском инсульта и системных эмболий получали монотерапию ан-тиагрегантами, а 7% не получали антитромбо-тическую терапию [14]. 33% пациентов с ФП и высоким риском кровотечения в исследовании GLORIA-AF получали антиагрегантную терапию, несмотря на то что в многочисленных исследованиях доказана большая эффективность антикоагулянтов по сравнению с антиагреган-тами у пациентов с ФП и отсутствие преимуществ антиагрегантов по безопасности [14].
Таким образом, неклапанная ФП у пациентов пожилого и старческого возраста часто встречается в амбулаторной практике. Риск инсульта и системной эмболии, а также риск кровотечения выше у пациентов пожилого и старческого возраста. В амбулаторной практике пациентам с высоким риском инсульта чаще назначались ПОАК. Вместе с тем 25,7% больных ФП с высоким риском инсульта не получали антикоагулянтную терапию, то есть принимали антиагреганты или не получали антитромботические препараты.
ВЫВОДЫ
1. Число пациентов с ФП, обратившихся к кардиологу за период с 2014 по 2018 г., увеличилось в большей степени за счет больных пожилого и старческого возраста.
2. Среди амбулаторных пациентов с ФП пожилого и старческого возраста преобладали женщины, а в возрасте до 60 лет - мужчины.
3. Большинству пациентов с высоким риском инсульта (87,4%) рекомендованы прямые оральные антикоагулянты.
4. Пациентам моложе 75 лет чаще других антикоагулянтов назначали ривароксабан, а больным 75 лет и старше - чаще ривароксабан и апик-сабан.
5. 18,2% пациентов с ФП и наличием показаний для антикоагулянтов назначены антиагре-ганты, а 7,5% не назначена антитромботическая терапия.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37 (38): 28932962. Doi:10.1093/eurheartj/ehw210
2. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129 (8): 837-847. Doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.113.005119
3. Staerk L, Sherer JA, Ko D, et al. Atrial fibrillation epidemiology, pathophysiology, and clinical outcomes. Circulation Research. 2017; 120: 1501-1517. Doi: 10.1161/ CIRCRESAHA.117.309732.
4. Wasmer K, Eckardt L, Breithardt G. Predisposing factors for atrial fibrillation in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2017; 14: 179-184. Doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2017.03.010
5. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, et al. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol. 2014; 6: 213-220. Doi: 10.2147/CLEP.S47385
6. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Hear J. 2013; 34 (35): 2746-2751. Doi: 10.1093/eurheartj/eht280
7. Potpara TS, Mujovic N, Lip GYH. Challenges in stroke prevention among very elderly patients with atrial fibrillation: discerning facts from prejudices. EP Europace. 2020; 22 (2): 173-176. Doi: 10.1093/europace/euz344
8. Reiffel JA. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology. Am J Med. 2014; 127 (4): PE15-E16. Doi: 10.1016/ j.amjmed.2013.06.002
9. Schnabel RB, Yin X, Gona P, et al. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortali-
ty in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2015; 386: 154-162. Doi: 10.1016/S0140-6736(14)61774-8
10. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, et al. The registry of the German competence NETwork on atrial fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace. 2009; 11: 423-434. Doi: 10.1093/europace/eun369
11. Lau YF, Yiu KH, Siu CW, et al. Hypertension and atrial fibrillation: epidemiology, pathophysiology and therapeutic implications. J Hum Hypertens. 2012; 26: 563-569. Doi: 10.1038/jhh.2011.105
12. Aronow WS. Hypertension associated with atrial fibrillation. Ann Transl Med. 2017; 5: 457. Doi: 10.21037/ atm.2017.10.33
13. Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, et al. Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation. 2016; 133 (5): 484-492. Doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.115.018614
14. Mazurek M, Halperin JL, Huisman MV, et al. Antithrom-botic treatment for newly diagnosed atrial fibrillation in relation to patient age: the GL0RIA-AF registry programme. EP Europace. 2020; 22 (1): 47-57. Doi: 10.1093/europace/ euz278
15. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018; 39: 1-64. Doi: 10.1093/eurheartj/ehy136
16. Diez-Villanueva P, Alfonso F. Atrial fibrillation in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2019; 16 (1): 49-53. Doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.01.005
17. Bjorck F, Renlund H, Lip GYH, et al. Outcomes in a warfarin-treated population with atrial fibrillation. JAMA Car-diol. 2016; 1 (2): 172-180. Doi: 10.1001/jamacar-dio.2016.0199
18. Granger С, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med. 2011; 365: 981-992. Doi: 10.1056/ nejmoa1107039
19. Patel M, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. New Engl J Med. 2011; 365: 883-891. Doi: 10.1056/nejmoa1009638
20. 20.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigat-ran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med. 2009; 361: 1139-1151. Doi: 10.1056/ nejmoa0905561
21. Fox KAA, Piccini JP, Wojdyla P, et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011; 32 (19): 2387-2394. Doi: 10.1093/eurheartj/ehr342
Поступила 13.04.2020 Принята к опубликованию 20.06.2020 Received 13.04.2020 Accepted 20.06.2020
Сведения об авторах
Ионин Валерий Александрович - к. м. н., доцент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г.Ф. Ланга ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Феднрации, старший научный сотрудник НИЛ метаболического синдрома института эндокринологии ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194156 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2. Тел.: 8 (981) 951-07-09. E-mail: ionin.v.a@gmail.com. ORCID: 0000-0001-7293-1144.
Барашкова Елизавета Ивановна - студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8Б. Тел.: 8 (812) 338-67-99. E-mail: lisafya22@gmail.com. ORCID: 0000-0002-7888-4374.
Филатова Алина Геннадиевна - клинический ординатор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г.Ф. Ланга ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8Б. Тел: 8 (950) 020-16-04. E-mail: alinafilatova17@gmail.com.ORCID: 0000-0001-6426-5903.
Баранова Елена Ивановна - д. м. н., профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г.Ф. Ланга ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая НИЛ метаболического синдрома института эндокринологии ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194156 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2. Тел.: 8 (921) 942-34-23. E-mail: baranova.grant2015@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-8788-0076.
About the authors:
Valery A. Ionin - PH.D. in Medicine, Assistant Professor, Department of Faculty Therapy with a course of endocrinology, cardiology and functional diagnostics, Lang GF Clinic, Pavlov University; Senior Research Fellow, Research Laboratory of Metabolic Syndrome, Institute of Endocrinology, Almazov National Medical Research Centre. 194156 St. Petersburg, Akkuratov Str., 2. Tel.: +7 (981) 951-07-09. E-mail: ionin.v.a@gmail.com. ORCID: 0000-0001-7293-1144.
Elizaveta I. Barashkova - 6th-year student, Medical Faculty, Pavlov University. 197022, St. Petersburg, Lev Tolstoy Str., 6-8E. Tel.: +7 (812) 338-67-99. E-mail: lisafya22@gmail.com. ORCID: 0000-0002-7888-4374.
Alina G. Filatova - resident, Department of Faculty Therapy with a course of endocrinology, cardiology and functional diagnostics, Lang GF Clinic, Pavlov University, 197022, St. Petersburg, Lev Tolstoy Str., 6-8E. Tel.: +7 (950) 020-16-04. E-mail: alinafilatova17@gmail.com.ORCID: 0000-0001-6426-5903.
Prof. Elena I. Baranova - Sc.D. in Medicine, Department of Faculty Therapy with a course of endocrinology, cardiology and functional diagnostics, Lang GF Clinic, Pavlov University; Head of Research Laboratory of Metabolic Syndrome, Institute of Endocrinology, Almazov National Medical Research Centre. 194156 St. Petersburg, Akkuratov Str., 2. Tel.: +7 (921) 942-34-23. E-mail: baranova.grant2015@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-8788-0076.
Личное участие авторов в исследовании
1. Ионин В.А.: разработка концепции, дизайна и создание базы данных, анализ и интерпретация полученных результатов, написание рукописи.
2. Обоснование Барашкова Е.И.: работа с первичной медицинской документацией, внесение данных в единую базу, написание рукописи.
3. Филатова А.Г.: работа с первичной медицинской документацией, внесение данных в единую базу, статистическая обработка данных.
4. Баранова Е.И.: обоснование рукописи, проверка критически важного интеллектуального содержания и окончательное утверждение для публикации.
