CC BY
148
Е.В. Острякова1, Л.И. Патрушев2, Т.М. Решетняк1
1Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва, 2Учреждение Российской академии наук Институт биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ И СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА
Контакты: Екатерина Викторовна Острякова [email protected] Contact: Ekaterina Viktorovna Ostryakova [email protected]
Введение
Антифосфолипидный синдром (АФС) — это сим-птомокомплекс, проявляющийся тромбозом сосудов различной локализации и калибра при обязательном наличии в крови антифосфолипидных антител (аФЛ) [1—3]. АФС является приобретенным тромбофиличе-ским заболеванием, при котором аутоантитела вырабатываются не к фосфолипидам мембран клеток как таковым, а к белкам, взаимодействующим с фосфолипидами. Критерии достоверного диагноза АФС включают клинические проявления (наличие тромбоза и сопутствующей патологии) и лабораторные маркеры (рис. 1). К серологическим маркерам АФС, согласно Международным диагностическим критериям, отнесены обнаруживаемые вместе или по отдельности антитела к кар-диолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), а также антитела к ^2-гликопротеину 1 (анти-|32-ГП1). В зависимости от позитивности по аФЛ рекомендовано стратифицировать больных с АФС по следующим категориям: I — выявление более чем одного лабораторного маркера (в любой комбинации); 11а — только ВА; 11Ь — только аКЛ; 11с — только анти-|32-ГП1. Для включения в число серологических маркеров АФС других антител, таких как антитела к протромбину, комплексу протром-бин/фосфатидилсерин, аннексину и др., требуется проведение дальнейших исследований, поскольку их значимость на сегодняшний день четко не установлена. Это относится и к иммуноглобулинам класса А соответствующей специфичности (IgA-аКЛ, IgA-анти-p2-ГП1) [4].
По современным представлениям, аФЛ являются не только серологическим маркером, но и важным патогене-
Тромбоз
и/или
+
Рецидивирующий синдром потери плода
Позитивные тесты на ВА, и/или уровни IgG, IgM-аКЛ >40, и/или IgG-, ^М-анти-РгГП!
Диагноз
(АФС
Диагноз
Kонсенсус для лечения и прогноза
Рис. 1. Диагностические критерии АФС
тическим фактором, вызывающим развитие основных клинических проявлений АФС — тромбоза, акушерской патологии, цитопений и др. В целом аФЛ, благодаря своей гетерогенности, обладают способностью воздействовать практически на все процессы гемостаза, а также через систему комплемента вызывать иммуноопосредованное нарушение свертывания крови (рис. 2). Их прямое действие на компоненты системы свертывания крови приводит к гиперкоагуляции.
Во взаимодействии аФЛ с фосфолипидами клеточных мембран ключевую роль играют белки, входящие в состав белково-фосфолипидных комплексов, называемые кофакторами. В частности, необходимым условием для связывания аКЛ, выделенных из сыворотки больных с АФС, с кардиолипином является наличие так называемого аКЛ-кофактора, который в большинстве случаев идентифицируется как ^2-гликопротеин 1 (Р2-ГП1). Наряду с Р2-ГП1 такими кофакторами (аутоантигенами) могут быть и другие белки, многие из которых принимают непосредственное участие в регуляции свертывания крови. К ним относятся протромбин (фактор II — ф11), протеин С, протеин 8, аннексин V, тромбомодулин, ф^ фVII/VIIa и фХ11, высокомолекулярный и низкомолекулярный ки-ниногены, протеогликан гепарин и др. Поскольку естественные прокоагулянтные и антикоагулянтные реакции протекают при координированном участии комплексов ферментов, кофакторов и их субстратов, сформированных на фосфолипидных мембранах, аутоантитела через взаимодействующие с соответствующими мембраносвязанными белками могут существенно изменять кинетику этих реакций [1].
В настоящее время известно несколько основных механизмов действия аФЛ на систему свертывания крови (см. рис. 2). Во-первых, они могут непосредственно связываться с тромбином, блокируя его взаимодействие с антитромбином, а также с протеином С и протеином 8, ингибируя их антикоагуляционную функцию [5—8]. Во-вторых, аФЛ могут действовать на тромбоциты и стимулировать их активацию, что сопровождается усилением биосинтеза гликопротеина 2Ь—3а и тромбоксана А2 [9, 10]. В-третьих, аФЛ могут взаимодействовать с эндотелиальными клетками и моноцитами, индуцируя в эндотелии образование молекул адгезии и вызывая усиление экспрессии тканевого фактора в клетках обоих типов, который является важнейшим инициатором коагуляционного каскада [11—13]. В-четвертых, аФЛ могут активировать систему комплемента, приводя к тромбозам и сопутствующим клиническим проявлениям, в частности потере плода [14—17] (см. рис. 2).
Рис. 2. Основные этапы механизма аФЛ-индуцированных тромбозов.
ИАП — ингибитор активатора плазминогена, ТПГ — тканевый плазминоген, ЛП(а) — липопротеин(а), ЭК — эндотелиальная клетка, ТФ — тканевый фактор, МА — молекулы адгезии, МАК — мембраноатакующие комплексы, ФНО — фактор некроза опухоли, ГП — гликопротеин мембраны тромбоцита, ТхА2 — тромбоксан, ТЬВ.4 — То11-подобные рецепторы 4, С5а — С5а-компонент
системы комплемента
В заключение этого краткого введения необходимо подчеркнуть, что патогенетические механизмы действия аФЛ при АФС весьма разнообразны. Одной из причин такого разнообразия является способность некоторых анти-2-ГП1 к перекрестным иммунологическим реакциям с уже упомянутыми сериновыми протеазами систем гемостаза. Недавно было установлено, что гомологи конформационных эпитопов молекул |32-ГП1, распознаваемые некоторыми аФЛ, встречаются и в молекулах сериновых протеаз системы свертывания крови, а также системы фибринолиза [18]. Последний факт представляет особый интерес, так как указывает на еще один возможный патогенетический механизм развития тромбоза при АФС, поскольку общая связь между гипо-фибринолизом и риском развития тромбоза в настоящее время надежно продемонстрирована [19, 20].
С учетом этого в нашем обзоре проведен анализ современных данных литературы о влиянии аФЛ на систему фибринолиза у больных с АФС.
Система фибринолиза
Система фибринолиза (рис. 3) выполняет большое число физиологических и патофизиологических функций, обеспечивая поддержание гемостаза, перестройку тканей, в том числе при развитии мозга и инвазии опухолей, а также ангиогенез и процессинг предшественников гормонов [17]. В здоровом организме система фибрино-лиза, так же как и система свертывания крови, направляет прохождение каскада протеолитических реакций, тонко регулируемых сбалансированным участием специфических субстратов, ингибиторов, активаторов, кофакторов и рецепторов [21]. В результате происходит восстановление нормального кровотока после тромбоза, вызванного острым повреждением ткани, а также текущее освобождение организма от нерастворимого фибрина. Природные антикоагулянты крови — антитромбин и активированный протеин С — ограничивают рост фибринового тромба.
Такую же функцию выполняет и фи-бринолитическая система, которая не только препятствует росту фибринового сгустка, но и обеспечивает его удаление. В связи с этим активно обсуждается вопрос о противосвер-тывающей функции системы фибри-нолиза, которая потенциально может быть реализована через протео-литическую активацию предшественников природных антикоагулянтов и инактивацию факторов свертывания крови [22].
Главные компоненты системы фибринолиза перечислены в табли-
це [21, 23]. Основным ферментом, обеспечивающим про-теолитическую деградацию фибрина до растворимых фрагментов небольшого размера, является плазмин, который расщепляет в ряде белков пептидные связи, образованные остатками лизина и аргинина. Плазмин образуется путем протеолитического расщепления своего циркулирующего в кровотоке предшественника — плаз-миногена, синтезируемого преимущественно клетками печени. Основной процесс активации осуществляют две протеазы: тканевый (ТАП) и урокиназный (УАП) активаторы плазминогена, которые синтезируются эндотелиальными клетками в виде одноцепочечных молекул. Образовавшийся плазмин превращает их в двухцепочечные молекулы, соединенные дисульфидными связями, которые обладают более высокой протеолитической активностью по сравнению с исходными. Известны два главных пути активации плазмина: прямой фибринзависимый,
Рис. 3. Система фибринолиза.
ТАП — тканевый активатор плазминогена, ИАП 1 — ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, ИАП 2 — ингибитор активатора плазминогена 2-го типа, TAFI (thrombin activated fibrinolysis inhibitor) — ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином, Cl-ИАТ — Cl-ингибитор антитромбина, ПДФ — продукты деградации фибрина, XIIa — фактор свертывания ХПа, XIa — фактор свертывания ХЫ
а также на поверхности клеток с участием специфических рецепторов плазминогена и его активаторов.
Фибрин, основной субстрат плазмина, регулирует собственную деградацию, непосредственно связывая плаз-миноген и ТАП, что приводит к их локальному сближению и ускорению образования плазмина. В отсутствие фибрина ТАП обладает примерно в 100 раз меньшей способностью активировать плазминоген. Сразу после образования плаз-мин расщепляет молекулы фибрина с освобождением растворимых пептидов, а также C-концевых остатков Lys в местах расщепления, с которыми связываются дополнительные молекулы плазминогена и ТАП за счет специфического сродства доменов их полипептидных цепей к остаткам Lys, что приводит к дальнейшему ускорению образования плазмина.
Ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином (TAFI), после активации тромбином отщепляет C-концевые остатки Lys продуктов деградации фибрина, подавляя процесс активации плазминогена, устанавливая регуляторную связь между фибринолизом и процессом свертывания крови. Полипептид неактивированной циркулирующей формы плазминогена содержит на своем N-конце остаток глутаминовой кислоты (Glu). Перевод его путем ограниченного протеолиза в формы с N-концевыми остатками Lys изменяет конформацию молекулы-предшественника. Такие формы плазминогена более эффективно связываются с клеточными рецепторами и активируются со значительно большей скоростью, чем исходные молекулы. Они не циркулируют в кровотоке, но оказываются связанными рецепторами с поверхностью клеток.
Рецептором плазминогена и ТАП на поверхности клеток эндотелия является аннексин А2, находящийся в комплексе с белком p11 [24]. Он играет роль белкового кофактора в активации плазминогена, а также защищает его от циркулирующих ингибиторов, таких как а2-анти-плазмин. Молекулы интегрина ам|Ъ выступают в качестве рецепторов плазминогена и урокиназы на поверхности лейкоцитов. На этих клетках имеется и дополнительный рецептор УАП (u-PAR), взаимодействующий с уро-киназой. ТАП синтезируется преимущественно клетками эндотелия и является основным внутрисосудистым активатором плазминогена [23]. В определенных условиях протеазы внутреннего каскада свертывания крови — кал-ликреин, фХ!а и фХПа — могут прямо активировать плаз-миноген [25, 26], хотя их вклад обычно не превышает 15% от общей плазмин-генерирующей активности организма [2З].
Неотъемлемой частью системы фибринолиза являются ингибиторы и аттенуаторы процесса. K прямым ингибиторам плазмина относится белок класса серпи-нов, а2-антиплазмин, а также несерпиновый ингибитор а2-макроглобулин. Высвобожденный в кровоток или в окрестностях тромба плазмин немедленно инактивируется а2-антиплазмином, и образовавшийся комплекс выводится печенью с участием а2-макроглобулина [27]. Протеаза нексин может функционировать как ассоциированный с поверхностью клеток ингибитор трипсина, тромбина, фХа, урокиназы и/или плазмина [28]. K тем же последствиям, что и прямое ингибирование плазми-на, приводит действие ингибиторов активаторов плаз-миногена (ИАП 1 и 3), причем ИАП 1 является наиболее важным и наиболее быстродействующим ингибитором
ТАП и УАП [29]. Уже упоминавшийся выше TAFI относят к аттенуаторам («ослабителям») фибринолиза, поскольку его действие, сопровождающееся удалением С-концевых остатков Lys у продуктов деградации фибина, не связано с прямым ингибированием плазмина, а ослабление процесса фибринолиза происходит вследствие уменьшения сайтов связывания плазмина на его субстрате. Изменения уровня ИАП 1 в плазме ассоциированы со многими патологическими состояниями организма [30].
Система фибринолиза в патогенезе
заболеваний человека
Хотя врожденные дефекты системы фибринолиза встречаются редко, широко распространены приобретенные нарушения функционирования системы, развивающиеся на фоне первичных заболеваний и проводимой терапии. В соответствии с основной физиологической ролью системы фибринолиза понижение уровня плазмина ассоциировано с тромбофилиями, а усиление фибрино-лиза вследствие снижения активности ингибиторов плаз-мина часто сопровождается кровотечениями [23]. Нарушения в системе фибринолиза отмечены при метаболическом синдроме, инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, сахарном диабете, ожирении, а также при тромбозах, не связанных с системными заболеваниями. Нарушение функционирования системы фибринолиза ассоциировано с артритом и атеросклерозом, развитие которого также связано с воспалением. Повышенный уровень фи-бринолиза отмечен при повторных респираторных инфекциях, вульвовагинитах и часто сопровождается ухудшением заживления ран. Эти и некоторые другие примеры [31] указывают на важную роль фибринолиза в поддержании гомеостаза организма и развитии патологических процессов.
Система фибринолиза и АФС
Нарушения в системе фибринолиза — один из предполагаемых патофизиологических механизмов при АФС. Существует ряд экспериментальных данных, свидетельствующих о связи между изменением фибринолитической активности крови и аФЛ [32—35].
Антитела, влияющие на активность плазмина
Плазмин, как и многие сериновые протеазы, включая тромбин, относится к семейству крингл-бел-ков, полипептидные цепи которых содержат несколько характерных петлеподобных крингл-доменов [33]. Структурное сходство этих двух белков могло бы объяснять, почему часто выявляемые при АФС антипротром-биновые антитела человека, перекрестно реагируя с плазминогеном, ингибируют фибринолиз у пациентов с АФС [36]. Однако наличие перекрестных иммунологических реакций между тромбином и плазмином не является единственным объяснением ингибирования фиб-ринолиза при АФС. У больных с АФС были обнаружены как антипротромбиновые IgG-антитела, так и антитела к плазминогену [37] или плазмину [38], но только наличие первых в одном из исследований было ассоциировано с развитием тромбоза [37]. В то же время в другом исследовании четкая ассоциация с тромбозами была выявлена у больных, имевших IgG-антитела к плазминогену [39]. Более высокое сродство аФЛ к плазмину, чем к основному антигену |32-ГП1, позволило предполо-
Основные компоненты системы фибринолиза
Компонент
Концентрация, Время мг/л полужизни
Функция
Плазминоген (Пг) 200
Тканевый активатор плазминогена (ТАП) 0,005
Урокиназный активатор 0,002
плазминогена 1-го типа (УАП 1)
>2,2 дня Предшественник плазмина Активаторы плазминогена
4 мии Протеаза, активирующая плазминоген преимущественно б кровотоке
7 мии Протеаза, активирующая плазминоген, связанный с клеточными
рецепторами; обеспечение миграции и инвазии клеток
Ингибиторы
Ингибиторы плазмина:
ш-аитиплазмии 70 З дня Ингибитор плазмина в кровотоке
Рг-макроглобулии 2500 — Ингибитор плазмина, калликреина, урокиназы, ТАП и др.
нексин — — Протеаза, ингибитор плазмина, тромбина, фХа, урокиназы или трипсина на поверхности клеток
Ингибиторы активаторов плазминогена:
ингибитор активатора 0,01 8 мин Ингибитор ТАП и УАП
плазминогена 1-го типа (ИАП 1)
ингибитор О-эстеразы 180 70 ч Серпин системы комплемента, ингибитор ТАП, фХПа, калликреина, плазмина в плазме
Ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином (TAFI)
Активация плазминогена: аннексин 2
u-PAR
интегрин амРг
Выведение (клиренс) компонентов системы фибринолиза:
белок, подобный рецептору липопротеина низкой плотности (ЛПНП) рецептор маннозы
фХП
Прекалликреин
Высокомолекулярный кининоген Витронектин
Богатый гистидином гликопротеин Аполипопротеин(а)
З0
40
70
З50
100
<70
Аттенуатор фибринолиза
10 мии Гликопротеин плазмы, Zn-зависимая карбоксипептцдаза, специфичная б отношении C-концевых остатков Arg и Lуs фибриногена, взаимодействующих с плазмином, ТАП и аннексином 2
Основные рецепторы
Са-зависимый, фосфолипид-связывающий белок, экспрессирующийся на поверхности клеток эндотелия, рецептор плазминогена и ТАП
Рецептор УАП, участвует в активации плазминогена на поверхности многих клеток, сопрягает адгезию клеток с протеолизом Гликопротеин нейтрофилов, рецептор УАП, участвует в активации плазминогена на поверхности клеток
— Рецептор ТАП, выведение через печень комплексов ТАП — ИАП 1
— Рецептор ТАП, эпителиальных клеток печени, участвующий в его выведении из кровотока
Прочие факторы
2—3 дня Профермент. Участвует в реакции активации плазминогена
— Профермент. Участвует в реакции активации плазминогена
5 дней Кофактор. Участвует в реакции активации плазминогена
— Кофактор ИАП 1
3 дня Ингибитор плазмина
— Снижает фибринолиз
5
жить, что у таких больных с АФС именно плазмин может быть первичным аутоантигеном, направляющим образование аФЛ [18]. В подтверждение этого недавно было продемонстрировано, что иммунизация мышей линии МКЬ/Мр плазмином человека сопровождалась образованием аКЛ и анти-2-ГП1 в высоких титрах. Некоторые моноклональные антитела, полученные от этих
животных, взаимодействовали также с тромбином и фХа, что указывало на возможный механизм их про-тромботического действия [40]. В целом приведенные данные показывают, что плазминоген и плазмин могут быть аутоантигенами у больных с АФС и антиплазмино-вые антитела способны оказывать протромботическое действие прямо, ингибируя фибринолитический эф-
фект плазмина, или косвенно — через перекрестные иммунологические реакции с гомологичными белками каскада свертывания крови.
Кроме того, в двух ранних работах было отмечено, что IgG-антитела больных с АФС существенно ингибируют гидролиз фибринового тромба плазмином по неизвестному механизму [41], а также приводят к тому же результату путем достоверного стимулирования активности ИАП 1 с участием 2-ГП1 [42]. Повышение активности ИАП 1 и снижение общего уровня фибринолиза наблюдали и в другой серии опытов с плазмой больных с АФС, в которой содержание липопротеина(а) было значительно увеличено, что коррелировало с фибринолитической активностью плазмы [43]. В целом рассмотренные результаты указывают на наличие у больных с АФС влияющих на фибри-нолиз аКЛ антител, по крайней мере, двух типов: непосредственно действующих на плазмин либо его предшественник или же повышающих уровень ингибитора биосинтеза плазмина.
Антитела к тканевому активатору плазминогена
Ингибирование фибринолиза антителами к плазмину при АФС было рассмотрено выше как одна из причин тромбофилии, ассоциированной с этим заболеванием. Аналогичный механизм действия аФЛ распространяется и на другие критические компоненты системы фиб-ринолиза. Высокая структурная гомология между плаз-мином и ТАП указывает на возможность образования антител к ТАП при АФС у больных с антителами к плазмину. Действительно, проведенные в этом направлении исследования выявили взаимодействие антиплазминовых аКЛ как со свободным с ТАП, так и с ТАП, ассоциированным с фибрином [44—47]. Наличие анти-ТАП аКЛ в плазме больных коррелировало с уровнем активности ТАП [46], и прямое участие некоторых аКЛ в подавлении способности ТАП к активации плазминогена было продемонстрировано далее прямыми опытами с соответствующими поликлональными и моноклональными антителами [47].
Антитела к аннексинам А2 и А5
Аннексины образуют многочисленное семейство Са2+-связывающих белков, взаимодействующих с отрицательно заряженными фосфолипидами, мембран [48]. От других Са2+-связывающих белков их отличает уникальное строение соответствующих доменов полипептидных цепей. Основной функцией этих белков является установление связей между различными доменами мембран, а также мембранами и цитоскелетом клеток, регулируемых ионами Са2+. В итоге аннексины оказывают значительное влияние на клеточный экзоцитоз и эндоцитоз, стабилизацию структуры мембран и другие процессы, связанные с их функционированием. В связи с АФС в последнее время большое внимание уделяется аннексинам А2 и А5, локализованным на поверхности плазматических мембран клеток разных типов.
Аннексин А5 циркулирует в кровотоке в низких концентрациях, выполняя функции природного антикоагулянта. После активации тромбоцитов и других клеток, сопровождающейся появлением на их поверхности отрицательно заряженных фосфолипидов, аннексин А5 взаимодействует с фосфолипидами, образуя на поверхности клеток защитный слой в виде двумерной кристаллической решетки, препятствующий факторам свертывания крови связываться с фосфолипидами и инициировать
процесс коагуляции. J.H. Rand и соавт. [49] предположили и экспериментально продемонстрировали, что одним из механизмов прокоагулянтного действия аФЛ при АФС является их прямое или опосредованное 132-ГП1 конкурентное взаимодействие с сайтами связывания аннексина A5 на поверхности активированных клеток, что приводит к разрушению формируемого им антикоагулянтного защитного слоя. Этот феномен получил название резистентности к аннексину A5. Интересно, что гидроксихло-рохин восстанавливает способность аннексина A5 связываться с фосфолипидами клеточных мембран, нарушенную аФЛ при АФС [50].
Данные об участии аннексина А5 в развитии АФС противоречивы. З.С. Алекберова и соавт. [51] исследовали антитела к аннексину А5 у беременных женщин с системной красной волчанкой (СКВ). Хотя они были выявлены у половины больных, четкой связи их наличия с неблагоприятными исходами гестации не прослеживалось.
В отличие от аннексина А5, аннексин А2 имеет более определенное значение для развития АФС. Как уже упоминалось выше, аннексин А2 в комплексе с белком p11 формирует на поверхности клеток эндотелия рецепторы для плазминогена и ТАП, что обеспечивает их пространственное сближение и генерацию плазмина. Антитела к аннексину А2, блокирующие рецептор, были обнаружены при АФС, и их наличие четко коррелировало с развитием тромбоза [52, 53]. Эти антитела подавляли биосинтез плазмина и резко стимулировали образование тканевого фактора клетками эндотелия. Значение данного механизма для развития заболевания подтверждается и выраженной корреляцией между наличием антител к аннексину А2 и тромбозом, которая была обнаружена недавно у больных с церебральными венозными тромбозами [54].
Поскольку аннексин А2 является одним из потенциальных рецепторов для |32-ГП1, было предпринято специальное исследование их взаимодействия в присутствии аФЛ к Р2-ГП1, полученных от больных с АФС [55]. Установлено, что у мышей с инактивированным генным нокаутом геном аннексина А2 патологическое тромбообразова-ние под действием анти-|32-ГП1 было подавлено, а моноклональные антитела к аннексину А2 ингибировали у нормальных животных активацию клеток эндотелия, индуцируемую аФЛ. Таким образом, впервые было продемонстрировано прямое участие аннексина А2 в патогенезе АФС, опосредованном аФЛ.
в2-Гликопротеин 1 при АФС — связь с фибринолизом
Как уже неоднократно упоминалось, |32-ГП1 рассматривается в настоящее время в качестве основного антигена для аФЛ при АФС. При этом наибольшую патогенетическую значимость анти-|32-ГП1 приобретают в том случае, если они обладают свойствами ВА, т. е. способностью удлинять активированное частичное тромбопластиновое время [56]. Несмотря на центральное положение анти-^2-ГП1 при АФС, механизм их действия в развитии тромбоза лишь только начинает проясняться.
132-ГП1 является небольшим гликопротеином с молекулярной массой 45 кДа. Его полипептидная цепь содержит пять коротких тандемно повторяющихся аминокислотных последовательностей (доменов), четыре из которых высококонсервативны у белков системы комплемента. C-концевой домен V обладает дополнительной
аминокислотной последовательностью, несущей суммарный положительный заряд, а также гидрофобный участок, обеспечивающие взаимодействие белка с отрицательно заряженными фосфолипидами клеточных мембран. Участие в этом взаимодействии считается в настоящее время главной функцией данного гликопротеина. Анти-|32-ГП1 связываются с эпитопом, сформированным доменом I, лишь в том случае, если |32-ГП1 находится в комплексе с отрицательно заряженными участками клеточных мембран. Таким образом, в кровотоке отсутствуют циркулирующие иммунные комплексы. Недавно была предложена и экспериментально подтверждена модель, в соответствии с которой |32-ГП1 осуществляет выведение апоптозных клеток и микрочастиц, содержащих фосфолипиды, из организма [57]. После связывания фосфолипидов мембран |32-ГП1 приобретает открытую конформацию, при которой до этого скрытый неоэпитоп домена I начинает экспонироваться наружу и может вызывать образование аутоантител.
Протромботическое действие иммунных комплексов с участием анти-|32-ГП1, по-видимому, реализуется в значительной степени через активацию клеток эпителия, тромбоцитов, трофобластов, моноцитов и фибробла-стов (см. обзор [58]). В этих взаимодействиях могут участвовать многочисленные (до 10) мультилигандные рецепторы, среди которых наиболее исследуемыми являются уже упомянутый аннексин А2 и LRP8 (low-density-lipopro-tein receptor protein 8, который называют также apolipopro-tein E receptor 2’). Последний является рецептором для активированного протеина С (аПС) на тромбоцитах, через который этот белок оказывает цитопротективное действие на клетки, ингибируя апоптоз, воспаление и разрушение эндотелиального барьера. Именно конкуренцию иммунного комплекса анти-^2-ГП1—Р2ГП1 с аПС за рецептор LRP8 считают в настоящее время одним из наиболее вероятных патогенетических механизмов действия этих комплексов при АФС [58].
Недавно был предложен новый патогенетический механизм с участием |32-ГП1 в развитии АФС, в котором задействован тромбоцитарный фактор 4 (PF4) [59, 60]. PF4 является представителем C-X-C-семейства хемоки-нов (небольших белков, вызывающих хемотаксис чувствительных клеток крови) с молекулярной массой 7,8 кДа, который синтезируется мегакариоцитами и сохраняется в а-гранулах тромбоцитов, где он составляет до 25% от общего количества белка. PF4 присутствует в кровотоке в виде тетрамера и после взаимодействия с ним |32-ГП1 димеризует. Образовавшиеся белковые комплексы, состоящие из димера ^2-ГП1 и тетрамера PF4, обладающие высоким сродством к аФЛ, взаимодействуют с мембранами тромбоцитов и моноцитов, активируя эти клетки и вызывая их агрегацию, а также индуцируют аутоиммунный ответ организма. Патологическая аутоиммунная реакция организма усиливается при наличии определенных полиморфизмов (SNP) в гене |32-ГП1, среди которых наибольшое значение для развития АФС имеет SNP, вызывающий замену Val247Leu в домене V этого гликопротеина [61].
Необходимо также отметить способность |32-ГП1 взаимодействовать непосредственно с фХ! свертывания крови in vitro и блокировать его активацию тромбином и фХПа [62]. Полагают, что нарушение данного взаимодействия аФЛ при АФС может вносить вклад в протромботическое действие этих аутоантител.
Хотя основные функции |32-ГП1 в организме не определены до сих пор, его отмеченная выше потенциальная многофункциональность проявляется и в регуляторном влиянии на систему фибринолиза. Оказалось, что |32-ГП1 является субстратом для плазмина, который в физиологических условиях может вносить разрыв в полипептидную цепь |32-ГП1 между аминокислотными остатками Lys-ЗП и Thr^18, отщепляя короткий С-концевой пептид [6З]. Такой укороченный |32-ГП1 имеет значительно меньшее сродство к фосфолипидам мембран и аФЛ, однако приобретает способность взаимодействовать с плазминогеном, блокируя активацию предшественника ТАП и устанавливая тем самым отрицательную обратную связь в системе биосинтеза плазмина [64]. Недавно была продемонстрирована способность |32-ГП1 непосредственно взаимодействовать с ТАП и 20-кратно повышать ТАП-зависимую активацию плазминогена [65]. Эта активность ингибировалась моноклональными или полученными от пациентов с АФС анти-|32-ГП1, что указывало еще на один патогенетический механизм действия этих антител, повышающий вероятность развития тромбоза в результате подавления фибринолиза у больных с указанными аутоиммунными заболеваниями.
Заканчивая обзор механизмов ингибирования системы фибринолиза при АФС, необходимо подчеркнуть важную роль генетических факторов в развитии данного патологического состояния. Наличие в геноме больных с АФС генетических полиморфизмов, изменяющих уровни ингибиторов или активаторов плазминогена и других компонентов системы фибринолиза в плазме, может оказывать независимое сильное влияние на патогенетическое действие аФЛ [66].
Заключение
Развитие тромбозов у пациентов с АФС может быть опосредовано различными механизмами. Антифосфоли-пидные антитела индуцируют тромбозы, вызывая резистентность к природным антикоагулянтам, активируя про-коагулянтное состояние клеток эндотелия и тромбоцитов, сдвигая равновесие в реакциях коагуляционного каскада в сторону тромбообразования, подавляя систему фибрино-лиза.
Различные нарушения в системе фибринолиза и ее регуляции на разных уровнях, а также изменения нормального генотипа могут приводить к развитию тромботических осложнений у пациентов с АФС. Дальнейшие лабораторные и клинические исследования этой системы необходимы не только для лучшего понимания механизма тромбообразования, но и для целенаправленного лечения больных с нарушениями в системе фибри-нолиза.
ЛИТЕРАТУРА
1. HacoHOB E.H. AHTH$oc$oaHnHgH^iH cHHgpoM. M.: nHrreppa, 2004;440 c.
2. Ruiz-Irastorza G., Crowther M., Branch W., Khamashta M.A. Antiphospholipid syndrome. Lancet 2010;376:1498-509.
3. Mehdi A.A., Uthman I., Khamashta
M. Antiphospholipid syndrome: pathogenesis and a window of treatment opportunities in the future. Eur J Clin Invest 2010;40:451-64.
4. Myakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295-306.
5. Oosting J.D., Derksen R.H., Bobbink I.W. et al. Antiphospholipid antibodies directed against a combination of phospholipids with prothrombin, protein C, or protein S: an explanation for their pathogenic mechanism? Blood 1993;81:2618-25.
6. Cariou R., Tobelem G., Bellucci S. et al. Effect of lupus anticoagulant on antithrom-bogenic properties of endothelial cells — inhibition of thrombomodulin-dependent protein C activation. Thromb Haemost 1988;60:54-8.
7. Marciniak E., Romond E.H. Impaired catalytic function of activated protein C: a new in vitro manifestation of lupus anticoagulant. Blood 1989;74:2426-32.
8. Borrell M., Sala N., de Castellarnau C. et al. Immunoglobulin fractions isolated from patients with antiphospholipid antibodies prevent the inactivation of factor Va by activated protein C on human endothelial cells. Thromb Haemost 1992;68:268-72.
9. Escolar G., Font J., Reverter J.C. et al. Plasma from systemic lupus erythematosus patients with antiphospholipid antibodies promotes platelet aggregation. Arterioscler Thromb 1992;12:196-200.
10. Vega-Ostertag M., Harris E.N., Pierangeli S.S. Intracellular events in platelet activation induced by antiphospholipid antibodies in the presence of low doses of thrombin. Arthr Rheum 2004;50:2911-9.
11. Kornberg A., Blank M., Kaufman S., Shoenfeld Y. Induction of tissue factor-like activity in monocytes by anti-cardiolipin antibodies. J Immunol 1994;153:1328-32.
12. Amengual O., Atsumi T., Khamashta M.A., Hughes G.R. The role of the tissue factor pathway in the hypercoagulable state in patients with the antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost 1998;79:276-81.
13. Vega-Ostertag M., Casper K., Swerlick R. et al. Involvement of p38 MAPK in the up-regulation of tissue factor on endothelial cells by antiphospholipid antibodies. Arthr Rheum 2005;52:1545-54.
14. Holers V.M., Girardi G., Mo L. et al. Complement c3 activation is required for antiphospholipid antibody-induced fetal loss. J Exp Med 2002;195:211-20.
15. Pierangeli S.S., Girardi G., Vega-Ostertag M. et al. Requirement of activation
of complement C3 and C5 for antiphospholipid antibody-mediated thrombophilia.
Arthr Rheum 2005;52:2120-4.
16. Pierangeli S.S., Chen P.P., Raschi E. et al. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms. Semin Thromb Hemost 2008; 34:236-50.
17. Myo ha nen H., Vaheri A. Regulation and interactions in the activation of cell-associated plasminogen. Cell Mol Life Sci 2004;61:2840-58.
18. Chen P.P., Giles I. Antibodies to serine proteases in the antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2010;12:45-52.
19. Lisman T., de Groot P.G., Meijers J.C.M., Rosendaal F.R. Reduced plasma fibrinolytic potential is a risk factor for venous thrombosis. Blood 2005;105:1102-5.
20. Smalberg J.H., Kruip M.J.H.A., Janssen
H.L.A. et al. Hypercoagulability and hypofibrinolysis and risk of deep vein thrombosis and splanchnic vein thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:485-93.
21. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Москва - Тверь: Триада, 2005;227 с.
22. Hoover-Plow J. Does plasmin have anticoagulant activity? Vasc Health Risk Manag 2010;6:199-205.
23. Cesarman-Maus G., Hajjar
K.A. Molecular mechanisms of fibrinolysis. Br J Haematol 2005;129:307-21.
24. Dassah M.A., Deora A.B., He K.,
Hajjar K.A. The endothelial cell annexin A2 system and vascular fibrinolysis. Gen Physiol Biophys 2009;28(SPEC): F20-F28.
25. Colman R.W. Activation of plasminogen by human plasma kallikrein. Biochem Biophys Res Commun 1968;35:273-9.
26. Goldsmith G.H., Saito H., Ratnoff
O.D. The activation of plasminogen by Hageman factor (factor XII) and Hageman factor fragments. J Clin Invest 1978;62:54-60.
27. Schaller J., Gerber S.S. The plasmin-antiplasmin system: structural and functional aspects. Cell Mol Life Sci 2011;68:785-801.
28. Scott R.W., Bergman B.L., Bajpai A. et al. Protease nexin: properties and a modified purification procedure. J Biol Chem 1985;260:7029-34.
29. Jankun J., Skrzypczak-Jankun E. Yin and yang of the plasminogen activator inhibitor. Pol Arch Med Wewn 2009;119:410-7.
30. De Taeye B., Smith L.H., Vaughan
D.E. Plasminogen activator inhibitor-1: a common denominator in obesity, diabetes and cardiovascular disease. Curr Opin Pharmacol 2005;5:149-54.
31. Patrushev L. Fibrinolytic Disorders. In: Encyclopedia of molecular mechanisms of disease. F. Lang (ed.). Springer 2009;657-9.
32. Giannakopoulos B., Passam F.,
Rahgozar S., Krilis S.A. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid
syndrome. Blood 2007;109:422-30.
33. Vega-Ostertag M., Pierangeli
S.S. Mechanisms of aPL-mediated thrombosis: effects of aPL on endothelium and platelets. Curr Rheumatol Rep 2007;9:190-7.
34. Pierangeli S.S., Chen P.P., Gonzalez
E.B. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: an update on treatment and pathogenic mechanisms. Curr Opin Hematol 2006;13:366-75.
35. Koike T., Bohgaki M., Amengual O., Atsumi T. Antiphospholipid antibodies: lessons from the bench. J Autoimmun 2007;28:129-33.
36. Puurunen M., Manninen V., Falosuo T., Vaarala O. Antibodies to prothrombin cross-react with plasminogen in patients developing myocardial infarction. Br J Haematol 1998;100:374-9.
37. Simmelink M.J.A., de Groot P.G., Derksen R.H.W.M. A study on association between antiprothrombin antibodies, antiplasminogen antibodies and thrombosis.
J Thromb Haemost 2003;1:735-9.
38. Yang C.D., Hwang K.K., Yan W. et al. Identification of anti-plasmin antibodies in the antiphospholipid syndrome that inhibit degradation of fibrin. J Immunol 2004;172:5765-73.
39. Bu C., Li Z., Zhang C. et al. IgG antibodies to plasminogen and their relationship to IgG anti-p 2-glycoprotein I antibodies and thrombosis. Clin Rheumatol 2008;27:171-8.
40. Ede K., Hwang K.-K., Wu C.-C. et al. Plasmin immunization preferentially induces IgG-anticardiolipin antibodies that are potentially prothrombotic in MRL/MpJ mice. Arthr Rheum 2009;60(10):3108-17.
41. Kolev K., Gombas J., Varadi B. et al. Immunoglobulin G from patients with antiphospholipid syndrome impairs the fibrin dissolution with plasmin. Thromb Haemost 2002;87:502-8.
42. Ieko M., Ichikawa K., Atsumi T. et al. Effects of beta2-glycoprotein I and monoclonal anticardiolipin antibodies on extrinsic fibrinolysis. Semin Thromb Hemost 2000;26:85-90.
43. Atsumi T., Khamashta M.A., Andujar C. et al. Elevated plasma lipoprotein(a) level and its association with impaired fibrinolysis in patients with antiphospholipid syndrome.
J Rheumatol 1998;25:69-73.
44. Zhu M., Olee T., Le D.T. et al. Characterization of IgG monoclonal anti-cardiolipin/antib2GP1 antibodies from two patients with the anti-phospholipid syndrome reveals three species of antibodies. Br J Haematol 1999;105:102-9.
45. Cugno M., Cabibbe M., Galli M. et al. Antibodies to tissue-type plasminogen activator (tPA) in patients with antiphospholipid syndrome: evidence of interaction between the antibodies and the catalytic domain of tPA in 2 patients. Blood 2004; 103:2121-6.
46. Lu C.S., Horizon A.A., Hwang K.K. et
al. Identification of polyclonal and monoclonal antibodies against tissue plasminogen activator in the antiphospholipid syndrome. Arthr Rheum 2005;52:4018-27.
47. Bates R.L., Payne S.J., Drury S.L. et al. The prevalence and clinical significance of autoantibodies to plasminogen activator inhibitor 1 in systemic lupus erythematosus. Lupus 200З;12:617—22.
48. Rescher U., Gerke V. Annexins — unique membrane binding proteins with diverse functions. J Cell Sci 2004;117:26З1—9.
49. Rand J.H., Wu Х.Х., Quinn A.S.,
Taatjes D.J. Resistance to annexin A5 anticoagulant activity: a thrombogenic mechanism for the antiphospholipid syndrome. Lupus 2008;17(10):922—З0.
50. Rand J.H., Wu Х.Х., Quinn A.S. et al. Hydroxychloroquine protects the annexin A5 anticoagulant shield from disruption by antiphospholipid antibodies: evidence for a novel effect for an old antimalarial drug. Blood 2010;115(11):2292—9.
51. Алекберова З.С., Kошeлeва Н.М., Александрова Е.Н. Антитела к аннекси-иу-5 у беременных с системной красной волчанкой. Науч-практич ревматол 2007;4:З1 —4.
52. Kassam G., Choi K.-S., Ghuman J. et al. The role of annexin II tetramer in the activation of plasminogen. J Biol Chem 1998;27З:4790—9.
53. Ao W., Zheng H., Chen X.W. et al. Anti-annexin II antibody is associated with
thrombosis and/or pregnancy morbidity in antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus with thrombosis. Rheumatol Int 2010 [Epub. ahead of print] doi: 10.1007/s00296-010-B79-4.
54. Cesarman-Maus G., Cantu-Brito C., Barinagarrementeria F. et al. Autoantibodies against the fibrinolytic receptor, annexin A2, in cerebral venous thrombosis. Stroke 2011;42:501 —З.
55. Romay-Penabad Z., Montiel-Manzano M.G., Shilagard T. et al. AnnexinA2 is involved in antiphospholipid antibody-mediated pathogenic effects in vitro and in vivo. Blood 2009;114:З074—8З.
56. Laat B. de, Mertens K., Groot P.G. de. Mechanisms of disease: antiphospholipid antibodies — from clinical association to pathologic mechanism. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4:192—9.
57. Agar C., van Os G., Morgelin M. et al. P2-Glycoprotein I can exist in 2 conformations: implications for our understanding of the antiphospholipid syndrome. Blood 2010;116:1ЗЗ6—4З.
58. Groot P.G. de, Derksen R.H.W.M., Urbanus R.T. The role of LRP8 (ApoER2’) in the pathophysiology of the antiphospholipid syndrome. Lupus 2010;19:З89—9З.
59. Sikara M.P., Routsias J.G., Samiotaki M. et al. p2 Glycoprotein I (P2GPI) binds platelet factor 4 (PF4): implications for the pathogenesis of antiphospholipid syndrome. Blood 2010;115:71З—2З.
60. Vlachoyiannopoulos P.G., Routsias
J.G. A novel mechanism of thrombosis in antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun 2010;З5:248—55.
61. Yasuda S., Atsumi T., Matsuura E. et al. Significance of valine/leucine247 polymorphism of p 2-glycoprotein I in antiphospholipid syndrome: increased reactivity of anti-p2-glycoprotein I autoantibodies to the valine247 p2-glycoprotein I variant. Arthr Rheum 2005;52:212—8.
62. Shi T., Iverson G.M., Qi J.C. et al. p2-Glycoprotein I binds factor XI and inhibits its activation by thrombin and factor XIIa: Loss of inhibition by clipped p2-glycoprotein
I. Proc Natl Acad Sci (USA) 2004;101:З9З9—44.
63. Ohkura N., Hagihara Y., Yoshimura T. et al. Plasmin can reduce the function of human p2 glycoprotein I by cleaving domain V into a nicked form. Blood 1998;91:417З—9.
64. Yasuda S., Atsumi T., Ieko M., Koike T. p2-glycoprotein I, anti-p2-glycoprotein I, and fibrinolysis. Thromb Res 2004;114:461—5.
65. Bu C., Gao L., Xie W. et al. p2-Glycoprotein I is a cofactor for t-PA-medi-ated plasminogen activation. Arthr Rheum 2009;60:559—68.
66. Zorio E., Gilabert-Estelles J., Espana F. et al. Fibrinolysis: the key to new pathogenetic mechanisms. Curr Med Chem 2008;15:92З—9.
Поступила 19.04.2011
