CC BY
14
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
DOI: https://doi.org/10.25305/uni.127577
Антидискшетичний ефект стереотаксичних втручань у дшянщ вентроiнтермедiального ядра таламуса у nацieнтiв i3 хворобою Паркiнсона
Цимбалюк В.1., Попов А.О.
Вiддiлення функцюнально1 нейрохiрурпT i нейромодуляцп, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укратни, Китв, Украша
Над1йшла до редакцп 02.04.2018 Прийнята до публ1кацп 18.05.2018
Адреса для листування:
Попов Андр1й Олександрович, Вддлення функц'юнально)' нейрох1рургИ i нейромодуляцп, 1нститут нейрохiрурпi iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиУв, УкраУна, 04050, e-mail: popovandriy@gmail. com
Мета: дослщити особливост антидисюнетичного ефекту стереотаксичних втручань у дшянц вентроiнтермедiального ядра таламуса (Vim) у пащен^в i3 хворобою Парюнсона (ХП).
Матерiали i методи. Вентроiнтермедiальну таламотомт (Vim-таламотомiю) з приводу резистентного тремору виконано 10 патентам i3 ХП з початковими леводопа-iндукованими дискiнезiями (Л1Д), якi розцiнювали як другорядш симптоми та не враховували при виборi ядра-мiшенi (група 1). У дослщження також залучено 8 пащен^в, у яких Л1Д розвинулися на xni прогресування захворювання тсля Vim-таламотомií, виконаноТ ранiше (група 2).
Результати. У грут 1 тсля Vim-таламотоми у 9 пацiентiв з 10 спостер^али припинення Л1Д у контралатеральних юнщвках. У всiх пащен^в групи 2 виявлено спiльне клЫчне спостереження: Л1Д манiфестували на тсилатеральному щодо ранiше виконаноí Vim-таламотомií бош, тодi як на контралатеральному боц вони не розвивалися. Антидискiнетичнi ефекти виконаних нами Vim-таламотомш суперечать сучасним уявленням про анатомо-патофiзiологiчнi особливостi Л1Д.
Висновки. Припинення Л1Д пiсля Vim-таламотоми у пацiентiв iз ХП може свщчити про залучення у вогнище деструкцií аферентних палiдарних проекцiй вентролатерального таламуса. Комбшований антитреморний та антидискшетичний ефект можливий при локалiзацiT стереотаксично!' мiшенi на 3 мм дозаду вщ серединнокомiсуральноí точки та/або дiагональнiй траекторií електрода iз неiзольованим юнчиком завдовжки 4 мм. Вiдповiднi стереотаксичш координати можна рекомендувати для операци вибору пацiентам iз ХП iз симптомокомплексом тремор-Л1Д. Ключовi слова: хвороба Парюнсона; леводопа-iндукованi дисюнези; таламотом'!я
Укра'шський нейрох1рурпчний журнал. 2018;(2):40-6.
Antidyskinetic effect of stereotactic interventions in the ventrointermedial nucleus of the thalamus in patients with Parkinson's disease
Vitaliy I. Tsymbaliuk, Andrii O. Popov
Department of Functional Neurosurgery and Neuromodulation, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
Received: 2 April 2018 Accepted: 18 May 2018
Address for correspondence:
Andrii O. Popov, Department of Functional Neurosurgery and Neuromodulation, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Maiborody St., Kyiv, Ukraine, 04050, e-mail:popovandriy@gma il.com
Objective. To investigate the peculiarities of the antidyskinetic effect of stereotactic interventions in ventrointermedial (Vim) thalamic nucleus in patients with Parkinson's disease (PD).
Materials and methods. Ventrointermedial thalamotomy (Vim-thalamotomy) for resistant tremor was performed in 10 patients with initial levodopa-induced dyskinesias (LIDs), which were considered as the secondary symptoms and were not taken into account when selecting the nucleus target (group 1). The study also includes 8 patients with LIDs developed due to disease progression after the Vim-thalamotomy performed earlier (group 2). Results. In group 1 after Vim-thalamotomy, 9 out of 10 patients had LIDs control in the contralateral limbs. A similar clinical observation was found in all 8 patients in group 2: while LIDs manifested on the ipsilateral side of the previously performed Vim-thalamotomy, they did not develop on the contralateral side. Such apparent antidyskinetic effects of our Vim-thalamotomies contradict contemporary knowledge about the anatomical and pathophysiological features of LIDs.
Conclusions. The control of LIDs after Vim-thalamotomy in patients with PD may indicate the afferent pallidal projections of ventrolateral thalamus involvement into the lesion. Combined anti-tremor and antidyskinetic effects are possible with the localization of the stereotactic target 3 mm behind the midcommissural point and/or with the diagonal trajectory of the electrode with an uninsulated tip of 4 mm in length. Appropriate stereotactic coordinates can be recommended for the operation of choice for patients with PD with tremor — LID symptom complex.
Key words: Parkinson's disease; levodopa-induced dyskinesia; thalamotomy
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2018;(2):40-6.
© Цимбалюк В.1., Попов А.О., 2018
Антидискинетический эффект стереотаксических вмешательств в области вентроинтермедиального ядра таламуса у пациентов с болезнью Паркинсона
Цимбалюк В.И., Попов А.А.
Отделение функциональной нейрохирургии и нейромодуляции, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 02.04.2018 Принята к публикации 18.05.2018
Адрес для переписки:
Попов Андрей Александрович, Отделение функциональной нейрохирургии и нейромодуляции, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: popovandriy@gmail.
Цель: исследовать особенности антидискинетического эффекта стереотаксических вмешательств в области вентроинтермедиального ядра таламуса (Vim) у пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Материалы и методы. Вентроинтермедиальная таламотомия (Vim-таламотомию) по поводу резистентного тремора была выполнена 10 пациентам с БП с начальными леводопа-индуцированными дискинезиями (ЛИД), которые расценивали как второстепенные симптомы и не учитывали при выборе ядра-мишени (группа 1). В исследование также были привлечены 8 пациентов, у которых ЛИД развились на фоне прогрессирования заболевания после Vim-таламотомии, выполненной ранее (группа 2).
Результаты. В группе 1 после Vim-таламотомии у 9 пациентов из 10 наблюдали прекращение ЛИД в контралатеральных конечностях. У всех пациентов группы 2 выявлено общее клиническое наблюдение: ЛИД манифестировали на ипсилатеральной по отношению к ранее выполненной Vim-таламотомии стороне, тогда как на контралатеральной стороне они не развивались. Антидискинетические эффекты выполненных нами Vim-таламотомий противоречат современным представлениям об анатомо-патофизиологических особенностях ЛИД.
Выводы. Прекращение ЛИД после Vim-таламотомии пациентам с БП может свидетельствовать о вовлечении в очаг деструкции афферентных паллидарных проекций вентролатерального таламуса. Комбинированный антитреморный и антидискинетический эффект возможен при локализации стереотаксической мишени на 3 мм кзади от серединнокомиссуральной точки и/или диагональной траектории электрода с неизолированным кончиком длиной 4 мм. Соответствующие стереотаксические координаты можно рекомендовать для операции выбора у пациентов с ХП с симптомокомплексом тремор-ЛИД.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона; леводопа-индуцированные дискинезии; таламотомия
Украинский нейрохирургический журнал. 2018;(2):40-6.
Вступ
Сучасш уявлення про анатомо-патофiзiологiчнi особливост моторного таламуса при хворобi Парюнсона (ХП) Грунтуються на морфолопчних та гiстохiмiчних дослщженнях головного мозку прима^в i людини, експериментальнш та штраоперацшнш електрофiзiологiчнiй реестраци активной ядер i аналiзi клШчних ефек^в стереотаксичних втручань.
Цитоарх^ектошчш межi ядер за класиф^ашею R. Hassler визначаються вщповщно до Тх тдюрковоТ аферентаци. Топографiчна оргашзащя вентро-латеральноТ групи ядер таламуса у передньо-заднш орiентацiТ е такою: ядра, як отримують палщарну аференташю, розташовуються допереду: вентрооральне передне та вентрооральне задне (Voa/ Vop); бшьш дозаду розташовуеться ядро iз мозочковою аференташею (вентроiнтермедiальне (Vim)); ядро iз сенсорною аферентащею займае найбтьш задне положення - вентрокаудальне (Vc) [1].
Вщсутня едина думка щодо точних меж мозочкових та палщарних, мозочкових i сенсорних територш головного мозку через неможлив^ть проведення вщповщних експериментальних дослщжень на людиш
[1]. Можливо, саме цим пояснюються розбiжностi у стереотаксичних координатах Vim, як наводять рiзнi автори [2,3].
Суперечливими також е дан щодо ефективносп застосування Vim як ядра-мшеш для контролю леводопаЧндукованих дисюнезш (Л1Д). Ц специфiчнi ускладнення леводопа-терапи неминуче розвиваються у 50% хворих уже тсля перших 5 роюв лкування. 3i збiльшенням тривалост терапiТ цей показник зростае [4]. Л1Д клiнiчно манiфестують хорееформними, хореобалiчними, дистонiчними гiперкiнезами, нерiдко досить ампл^удними та виснажливими, поступово перетворюючись на самостшний чинник, який iнвалiдизуе, i формуючи новi фармакологiчно зумовленi фенотипи захворювання [4-6].
F. Cardoso та ствавт. повщомили, що таламотомiя запоб^ала розвитку Л1Д у пацiентiв, проперованих рашше з приводу паркiнсонiзму [7]. С. Ohye та спiвавт. [8] вщзначили зменшення вираженостi Л1Д тсля операцп. Iншi автори не виявили антидисюнетичних ефектiв Vim-таламотомiТ, тому припускають, що менша вираженiсть Л1Д тсля операци може бути зумовлена зменшенням добовоТ дози леводопи на xni припинення тремору [9,10].
Стаття м'1стить рисунки, як! вдображаються в друкован'1Й верси у в'дт'/нках срого, в електронн'1Й — у кольор'1.
Упровадження в кл^чну практику глибинноТ мозковоТ стимуляци (ГМС) сприяло розвитку xipypriT екстратрамщно'Т патологiT. A.L. Benabid та ствавт. [11] при дослщженш piзноpiдноT групи пащен^в i3 ХП повiдомили про значне зменшення виpаженостi тpемтiння тсля ГМС Vim, що супроводжувалося не-переконливою вiдповiддю або вiдсyтнiстю ефекту при Л1Д. Сxожi результати отримаш у дослiдженнi European Multicenter Study of thalamic stimulation in parkinsonian and essential tremor. У 73 пащен^в з парюнсошчним тремором спостер^али помipне зменшення виpаженостi Л1Д через 12 мiс пiсля операци, яке не було статистично значущим [12]. Суттевого антидискiнетичного ефекту не виявлено при вико-наннi R.R. Tasker та спiвавт. як Vim-таламотомИТ, так i ГМС Vim [13].
Контроль або пригшчення Л1Д на xni ГМС Vim вiдзначено у невеликш гpyпi пацiентiв з ХП iз ре-зистентним тремором, а також помipними i тяжкими Л1Д [14].
Автори вважають за доцшьне доповiсти про власнi спостереження пашен^в iз ХП, ускладненою Л1Д, яким виконали Vim-таламотомiю у вiддiленнi функ-цiональноT нейpоxipypгiT i нейpомодyляцiT 1нституту нейpоxipypгiT iм. акад. А.П. Ромоданова, особливо з огляду на останнш перегляд (2015) даних на засадах доказовоT медицини Всесв^шм товариством хвороби Парюнсона та рухових pозладiв, у якому в паpагpафi "лкування дисюнезш" докази ефективностi однобiч-ноT таламотоми оцiнено як "недостатнГ, а значення TT кл^чно: коpистi охарактеризовано як таке, що "потребуе дослщження" [15].
Мета: дослщити особливостi антидискiнетичного ефекту стереотаксичних втручань в дтянц вентрош-теpмедiального ядра таламуса у пашен^в з хворобою Паpкiнсона.
Матерiали i методи
Ми спостеpiгали 10 пащен^в, яким виконали Vim-таламотомiю з приводу резистентного тремору в поеднанш з початковими Л1Д легкоT та помipноT виpаженостi, переважно однобiчними. ДискiнезiT спостер^али на боцi iз найбiльш вираженими парюнсошчними симптомами (група 1). У дослщження також залучено 8 пашен^в, у яких Л1Д розвинулися на ™i прогресування захворювання пiсля Vim-таламотоми, виконаноT pанiше (група 2). Ус пaцiенти вiдповiдaли клiнiчним дiaгностичним кpитеpiям банку головного мозку Товариства хвороби Паркшсона ВеликоT БpитaнiT. У 16 хворих дiaгностовaно ХП iз клiнiчними виявами у молодому вiцi (дебют захворювання - до 50 роюв).
Vim-тaлaмотомiю виконували контралатерально до сторони iз бiльшою виpaженiстю парюнсошчних симптомiв OFF-пеpiодy. За 8-12 год до xipypгiчного втручання всi протипарюнсошчш препарати вiдмiняли, щоб зaпобiгти маскуванню симптоматики на тлi медикaментозноT дм. Пiсля мiсцевого знеболювання на головi пaцiентa фiксyвaли стереотаксичну рамку Cosman-Roberts-Wells (Radionics, Inc.), у якiй виконували мультистральну комп'ютерну томогpaфiю (Philips Brilliance 64 slice) iз товщиною зpiзy 1 мм.
За допомогою комп'ютерноТ програми StereoFusion зiставляли комп'ютерно-томографiчнi зображення iз отриманими напередоднi магштно-резонансними зображеннями в аксiальнiй проекцiТ у режимi Т1 iз товщиною зрiзу 2 мм (Philips Integra, 1,5 Тл). За допомогою програми StereoPlan планували мiшень деструкцiТ та траектор^ введення електрода.
Втручання виконували за стандартними стерео-таксичними координатами Vim, запропонованими T.Z. Aziz (Oxford Functional Neurosurgery Group): 3 мм дозаду вщ серединноком^уральноТ точки, 1 мм вище та 13 мм латеральшше за мiжкомiсуральну лiнiю. Через фрезовий отвiр на 1 см попереду коронарного шва i на 3 см латеральшше за серединну л^ю в ядро-мшень вводили електрод дiаметром 2,1 мм з неiзольованим кшцем завдовжки 4 мм. 1з застосуванням техшки "wake-up" анестезiТ проводили штраоперацшну макростимуляцiю iз частотою 2 та 100 Гц, шириною хвилi 0,1 мс та ампл^удою до 2-3 В для нейрофiзiологiчного контролю положення електрода. Припинення тремору в контралатеральних юнщвках розцшювали як прогностично сприятливий феномен. Дизартрiя, тонiчне напруження м'язiв обличчя та кiнцiвок на контралатеральному боц при стимуляцiТ струмом з ампл^удою нижче за 1,5 В свщчили про занадто близьке розташування неiзольованого кiнця електрода до заднього стегна внутршньоТ капсули. В таких випадках необхщною була корекцiя положення електрода на 2 мм медiальнiше. Як штраоперацшну макростимуляцт, так i радiочастотну деструкцiю, виконували за допомогою генератора Radionics RFG-3C plus. Спочатку здшснювали попередню деструкшю за температури 60°C протягом 30 с, що забезпечувало зворотшсть неврологiчних ефектiв. У разi вiдсутностi паретичних явищ та мовних по-рушень пiсля попередньоТ деструкцiТ виконували основну деструкцiю за температури 80°C упродовж 60 с. Уа пaцiенти пiдлягали неврологiчному огляду з оцшюванням симптомiв ХП до та тсля операци.
Результати та i'x обговорен ня
У грут 1 тсля Vim-тaлaмотомiТ у 9 пашен^в iз 10 спостерiгaли припинення Л1Д у контралатеральних кiнцiвкaх. У одного хворого виражешсть дискiнезiй не змшилася. Припинення тремору вiдзнaчено в уах пaцiентiв.
У групi 2 тривалють перiоду мiж Vim-тaлaмотомiею та контрольним оглядом, шд час якого констатували приеднання до симптомокомплексу ХП ускладнень леводопа-терапи у виглядi Л1Д, становила вщ 1 до 7 роюв. У всiх пaцiентiв цiеТ групи виявлено сптьне клМчне спостереження: Л1Д мaнiфестувaли на тсилатеральному щодо рaнiше виконаноТ Vim-таламотоми боцi, тодi як на контралатеральному боц вони не розвивалися. Лише в одного патента спостерiгaли рецидив тремору, у решти хворих констатовано стшю ефекти вщсутносп тремтiння на контралатеральному щодо операци боци
Таю очевидш aнтидискiнетичнi ефекти Vim-таламотомш у наших пaцiентiв суперечать сучасним уявленням про aнaтомо-пaтофiзiологiчнi особливостi Л1Д.
У пaтофiзiологiчномy pозyмiннi Л1Д е нacлiдком змiненого пaтеpнy aктивноcтi (зниження iмпyльcaцiï y cTpy^ypax i3 виxiдною aктивнicтю, зокpемa в GPi (внyтpiшнiй cегмент блiдоï кул^), який пошиpюeтьcя чеpез тaлaмyc до ^кового мотоpного пpедcтaвниц-твa. Ta^ дезоpгaнiзaцiя пpизводить до виникнення мимовiльниx pyxiв. Л1Д тaкож ввaжaють фiзiологiчно acоцiйовaними 3i змiнaми xapaктеpиcтик iмпyльcно-го пaтеpнy: piвня cинxpонiзaцiï iмпyльcaцiï cеpед нейpонaльниx попyляцiй, тpивaлоcтi мiжcпaйкового iнтеpвaлy Ta iмпyльcниx cпaлaxiв. "Блок" нa piвнi GPi (caме пaлiдотомiя pекомендyeтьcя для контpолю Л1Д) aбо пaлiдapниx пpоекцiй y тaлaмyci мae зaпобiгaти пошиpенню пaтологiчниx пaтеpнiв aбо "непpaвиль-ниx cигнaлiв" до rap^ пpигнiчyючи генеpaцiю Л1Д Ta ноpмaлiзyючи тaлaмо-коpтикaльнy aктивнicть [16] (Рис. 1).
У вентpолaтеpaльномy тaлaмyci вxiднi дaнi вiд GPi отpимyють клiтини вентpооpaльного пеpеднього Ta вентpооpaльного зaднього ядеp (Voa/Vop) i тaким чином тpaнcмiтyють cигнaли, пов'язaнi з Л1Д [8]. Виxiднi cигнaли пaлiдyмy зaмикaютьcя пеpевaжно нa додaтковiй мотоpнiй коpi Ta пpемотоpнiй дiлянцi. Ha
кiнеcтетичнi ^тини Vim вiдбyвaeтьcя пpоектyвaння мозочковиx шляxiв. Це ядpо cфоpмовaне нейpонaми, iмпyльcнa aктивнicть якиx cинxpонiзyeтьcя з тpемоpом контpaлaтеpaльниx кiнцiвок. Vim пов'язaне пеpевaжно i3 пеpвинною мотоpною дiлянкою [8,17]. Отже, Vim pозтaшовyeтьcя позa нейpонaльними колaми, якi зaлyчaютьcя y пaтогенез Л1Д (Рис. 2). Тому не дивно, що бiльшicть доcлiджень демонcтpyють неефективнicть Vim-тaлaмотомiï щодо диcкiнезiй.
Ц виcновки пiдтвеpджyють cпоcтеpеження Н. Narabayashi Ta cпiвaвт., якi pозподiлили пaцieнтiв нa гpyпи вiдповiдно вiд cyбpегiонy тaлaмiчноï дiлянки, обpaного для xipypгiчного впливу. У пaцieнтiв, y котpиx пpоводили деcтpyкцiю y Voa/Vop з пpиводy cимптомiв ХП до пpизнaчення леводопи, Л1Д нaдaлi не pозвивaлиcя, тодi як y xвоpиx, як пеpенеcли Vim-тaлaмотомiю для контpолю тpемоpy, пicля пpи-знaчення леводопaвмicного пpепapaтy cпоcтеpiгaли мaнiфеcтaцiю Л1Д [22]. Пpипycкaють, що пaлiдо-Voa/ Vop-тaлaмiчний шляx беpе yчacть y медiaцiï Л1Д (див. рис. 2). Ц^во, що cxожi pезyльтaти отpимaли R.D. Page Ta cпiвaвт. [23], якi доcлiджyвaли пapкiнcонiзм
Рис. 1. Модель екcтpaпipaмiдноï ^отеми y ноpмi, пpи xвоpобi Пapкiнcонa Ta xвоpобi Пapкiнcонa i3 леводопa-iндyковaними диcкiнезiями
Диcкiнезiï виникaють yнacлiдок зменшення cтpiaтyмом гaльмyвaльного впливу непpямим шляxом, що пpизводить до поcилення гaльмyвaння STN i зниження aктивaцiï GPi Ta SNr. Цьому тaкож cпpияe поcилення гaльмyвaльного впливу cтpiaтyмy нa GPi пpямим шляxом. Ввaжaють, що зниження метaболiчноï aктивноcтi Ta 4acTO™ iмпyльcaцiï y поeднaннi зi зм^ми пaтеpнy пaлiдapниx зв'язкiв з тaлaмycом поcилюe тaлaмо-коpтикaльний вплив, пpизводячи до гiпеpкiнезiв. Хipypгiчний вплив нa GPi зменшуе, a не по^люе диcкiнезiï, томy цей cегмент моделi е не зовciм коpектним, однaк це пiдтвеpджye, що зниження 4acTO™ iмпyльcноï aктивноcтi y GPi е не единим чинником, який cпpичиняe виникнення диздшезш: SNc - компaктнa чacтинa чоpноï cyбcтaнцiï; SNr - pетикyляpнa чacтинa чоpноï cyбcтaнцiï; GPe - зовнiшнiй cегмент блiдоï кул^ GPi - внyтpiшнiй cегмент блщоТ кyлi; STN - cyбтaлaмiчне ядpо; VL - вентpолaтеpaльний тaлaмyc; PPN - педункулопонтинне ядpо; DA - дофaмiнеpгiчнa cтимyляцiя; Putamen - лyшпинa
Рис. 2. Схематичне зображення палщарних та мозочкових територш вентролатерального таламуса (акаальна проекшя) [16]: Voa - вентрооральне передне ядро; Vop - вентрооральне задне ядро; Vim
- вентроiнтермедiaльне ядро; Vc - вентрокаудальне ядро; Gpi - внутршнш сегмент блiдоТ кулi; GPe
- зовнiшнiй сегмент блiдоТ кул^ Put - лушпина; CN - хвостате ядро; Lpo - латерополярне над'ядро; CM- центромедiaнне парафасцикулярне ядро
Pf
у мавп iз Л1Д, спричиненими aгонiстом дофaмiнових рецепторiв.
Отже, тaлaмотомiя в пaлiдaрних проекцiях при-пиняе Л1Д, тодi як при деструкци в термiнaльних мозочкових проекшях aнтидискiнетичний ефект не спостерiгaеться.
Керуючись принципами тотчного дiaгнозу, мож-на припустити, що aнтидискiнетичний ефект при виконанш стереотаксичних втручань у проекци Vim може свiдчити про охоплення вогнищем деструкци сумiжних пaлiдaрних територш, причетних до патогенезу Л1Д.
На нашу думку, виршальне значення для обГрунтування такого припущення мае вибiр способу обчислення стереотаксичних координат Vim. Наявш способи вiдрiзняються за aнaтомiчними орiентирaми, щодо яких проводять обчислення координат ядра-мшеш. У рaзi застосування однакових aнaтомiчних орiентирiв мають мкце невеликi вiдхилення у координатах. Це можна пояснити тим, що вивчення тдюркових ядер здшснювали рiзнi школи функцiонaльноТ нейрохiрургiТ. Для створення стереотаксичних атлаав, якi не е ушверсальними, використовували вaрiaбельнi aнaтомiчнi препарати. При визначенш електрофiзiологiчних меж тaлaмiчних ядер та iнтерпретaцiТ клiнiчноТ в^пов^ на високочастотну стимуляцiю застосовували рiзнi методики. Наприклад, C. Ohye та ствавт. пропонують тaкi координати Vim: 5 мм допереду вщ задньоТ комiсури, 15 мм лaтерaльнiше вщ серединноТ лiнiТ та на рiвнi мiжкомiсурaльноТ лiнiТ [2], J. Jankovic та спiвaвт. -на 4 мм дозаду вщ серединнокомiсурaльноТ точки, 1 мм вище та 13 мм латеральшше за мiжкомiсурaльну л^ю
[3]. Ми застосовували тaкi координати: 3 мм дозаду вщ серединноком^уральноТ точки, 1 мм вище та 13 мм латеральшше за мiжкомiсурaльну лЫю. Мiж цими способами юнуе рiзниця в координатах по передньо-зaднiй вiсi, яка становить 3 мм мiж координатами iз найб^ьш "передшми" та нaйбiльш "задшми" значеннями. Координати, як ми застосовували, е найбтьш "передшми". Саме при такш позицiТ електрода iснуе вiрогiднiсть залучення до вогнища деструкци ядра Vop, яке розташовуеться допереду вщ Vim та отримуе палщарну аференташю, причетну до медiaцiТ Л1Д.
Наступними чинниками, яю, на нашу думку, можуть в^гравати роль у зaлученнi до вогнища деструкци пал^арних територiй, е орiентaцiя трaекторiТ введення електрода та довжина його неiзольовaного кiнчикa. Передньo-зaднiй розмiр самого Vim становить 3 мм, розмiр за aксiaльною вюсю - 10 мм, ядро нахилене вперед на 20°. Тривал^ть i темперaтурнi характеристики високочастотноТ деструкцiТ визначають обсяг апоптозу навколо неiзольовaного юнчика електрода. Для створення вогнища деструкци з дiaметром близько 3 мм виконували коагуляшю за температури 80°C упродовж 60 с електродом дiaметром 2,1 мм. Застосовували електрод iз неiзольовaним кiнчиком завдовжки 4 мм. У вщповщному мaсштaбi вiдобрaжено проекшю зони деструкцiТ на фрaгментi стереотаксичного атласу Schaltenbrand & Bailey, враховуючи кут траектори введення електрода щодо площини мiж-комiсурaльноТ лiнiТ. Виходячи з того, що точку фре-зового отвору та локaлiзaцiю деструкци обирали за ушфкованими координатами, орiентaцiю трaекторiТ
Рис. 3. Фрагмент стереотаксичного атласу Schaltenbrand & Bailey (саптальний зрiз), який сумщаеться iз вщповщною дiлянкою вентрального таламуса. Позначено проекшю траекторií електрода, об'ем та конф^урашю вогнища деструкцií: Voa - вентрооральне передне ядро; Vop - вентрооральне задне ядро; Vim. c - вентроiнтермедiальне ядро; Vc.i - вентрокаудальне ядро; Zi - невизначена зона; Stn -субталамiчне ядро
вважали стандартною, вона становила близько 60°. Така дiагональна траекторiя електрода не виклю-чае залучення у вогнище деструкцií двох сумiжних ядер Vim/Vop за умови застосування електрода iз неiзольованим кiнчиком завдовжки 4 мм (Рис. 3). Саме завдяки довжиш робочого юнчика дiагональна траекторiя дае змогу створювати видовженiшi за передньо-задньою вiссю конфiгурацií деструкцiй з орiентацiею допереду, що наближуе хiрургiчний вплив до палщарних проекцiй таламуса. Необхщно провести порiвняльнi дослiдження iз вертикальшшою траекторiею та/або застосуванням неiзольованого юнчика електрода меншоí довжини для уточнення значення цих чинниюв.
Недавнi експериментальш дослiдження на приматах виявили глибоке взаемопроникнення нейрошв iз палiдарною аференташею на мозочковi аферентнi територií. Схожi топографiчнi взаемозв'язки характернi для мозочкових та соматосенсорних аферентних територш, шгральних та палiдарних, нiгральних i мозочкових [1]. Iмовiрно, що пiдкiрковi аферентш територií вентролатерального таламуса не мають таких чiтких меж, як це зображено в атласах, а селективна деструкшя або стимуляшя лише однiеT аферентноí зони е малоймовiрною. Таке припущення пiдтверджено у наших спостереженнях.
Отже, при деструкщях, якi виконували за стереотаксичними координатами 3 мм дозаду вщ серединнокомiсуральноT точки, 1 мм вище та 13 мм латеральшше за мiжкомiсуральну лiнiю електродом дiаметром 2,1 мм з довжиною неiзольованого кiнчика 4 мм iз вхiдноí точки, розташованоí на 1 см допереду вщ коронарного шва та 3 см латеральшше вщ серединное лiнií, спостерiгали переконливi антидисюнетичш
ефекти у поеднаннi iз контролем тремору. Ми припускаемо, що при такш локалiзацií та конфiгурацií вогнища деструкцп до нього залучаеться критичний обсяг палщарних аферентiв, який е достатшм для антидискiнетичного ефекту.
Ядро-м^ень при хiрургiчному лiкуваннi ХП обирають вiдповiдно до iндивiдуального симптомокомплексу захворювання. Л1Д е одним iз головних показань до палщотоми, тодi як таламотом^ рекомендують при переважно тремтливих формах. На нашу думку, випадкове спостереження комбшо-ваного впливу на симтомокомплекс тремор-Л1Д може розширити показання до таламотоми при лiкуваннi ХП.
Висновки
Припинення Л1Д пiсля Vim-таламотомií у пащен^в iз ХП може свщчити про залучення у вогнище деструкцп аферентних палщарних проекцiй вентролатерального таламуса.
Комбшоваш антитреморнi та антидискiнетичнi ефекти можливi при локалiзацií стереотаксичноí мшеш на 3 мм дозаду вщ серединнокомiсуральноí точки та/або дiагональнiй траекторп електрода iз неiзольованим кiнчиком завдовжки 4 мм.
Вщповщш стереотаксичнi координати можна ре-комендувати для операцп вибору пацiентам iз ХП iз симптомокомплексом тремор-Л1Д.
Розкриття iнформацil
Автори не мають конфлкту iнтересiв щодо будь-яких препаратiв, матерiалiв, пристроив, методiв, використаних у цьому дослщженш, або результатiв, зазначених у цш статтi.
References
1. Krack P, Dostrovsky J, Ilinsky I, Kultas-Ilinsky K, Lenz F, Lozano A, Vitek J.Surgery of the motor thalamus: problems with the present nomenclatures. Mov Disord. 2002;17 Suppl 3:S2-8. Review. doi: 10.1002/mds.10136. PubMed PMID: 11948749.
2. Ohye C, Hirai T, Miyazaki M, Shibazaki T, Nakajima H. Vim thalamotomy for the treatment of various kinds of tremor. Appl Neurophysiol. 1982;45(3):275-80. doi: 10.1159/000101611. PubMed PMID: 7036857.
3. Jankovic J, Cardoso F, Grossman RG, Hamilton WJ. Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian, essential, and other types of tremor. Neurosurgery.1995 Oct;37(4):680-6; discussion 686-7. doi: 10.1097/00006123-19951000000011. PubMed PMID: 8559296.
4. Marras C, Lang A, Krahn M, Tomlinson G, Naglie G; Parkinson Study Group. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations. Mov Disord. 2004 Jan;19(1):22-8. doi: 10.1002/mds.10642. PubMed PMID: 14743356.
5. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov. Disord. 2001;16:448-58. doi: 10.1002/mds.1090. PubMed PMID: 11391738.
6. Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Rodriguez M, DeLong MR, Olanow CW. Pathophysiology of levodopa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: problems with the current model. Ann Neurol. 2000 Apr;47(4 Suppl 1):S22-32; discussion S32-4. Review. PubMed PMID: 10762129.
7. Cardoso F, Jankovic J, Grossman RG, Hamilton WJ. Outcome after stereotactic thalamotomy for dystonia and hemiballismus. Neurosurgery. 1995 Mar;36(3):501-7;discussion 507-8. Review. doi: 10.1097/00006123199503000-00009. PubMed PMID: 7753350.
8. Ohye C, Maeda T, Narabayashi H. Physiologically defined VIM nucleus. Its special reference to control of tremor. Appl Neurophysiol.1976-1977;39 (3-4):285-95. doi: 10.1159/000102505. PubMed PMID: 1052303.
9. Diederich N, Goetz CG, Stebbins GT, Klawans HL, Nittner K, Koulosakis A, Sanker P, Sturm V. Blinded evaluation confirms long-term asymmetric effect of unilateral thalamotomy or subthalamotomy on tremor in Parkinson's disease.Neurology. 1992 Jul;42(7):1311-4. doi: 10.1212/wnl.42.7.1311. PubMed PMID: 1620340.
10. Nagaseki Y, Shibazaki T, Hirai T, Kawashima Y, Hirato M, Wada H, Miyazaki M, Ohye C. Long-term follow-up results of selective VIM-thalamotomy. J Neurosurg. 1986 Sep;65(3):296-302. doi: 10.3171/jns.1986.65.3.0296. PubMed PMID: 3734879.
11. Benabid AL, Pollak P, Gao D, Hoffmann D, Limousin P, Gay E, Payen I, Benazzouz A. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders. J Neurosurg. 1996 Feb;84(2):203-14. doi: 10.3171/jns.1996.84.2.0203. PubMed PMID: 8592222.
12. Limousin P, Speelman JD, Gielen F, Janssens M. Multicentre European study of thalamic stimulation in parkinsonian and essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Mar;66(3):289-96. doi: 10.1136/jnnp.66.3.289. PubMed PMID: 10084526; PubMed Central PMCID: PMC1736277.
13. Tasker RR, Munz M, Junn FS, Kiss ZH, Davis K, Dostrovsky JO, Lozano AM. Deep brain stimulation and thalamotomy for tremor compared. Acta Neurochir Suppl.1997;68:49-53. doi: 10.1007/978-3-7091-6513-3_9. PubMed PMID: 9233413.
14. Caparros-Lefebvre D, Blond S, Vermersch P, Pecheux N, Guieu JD, Petit H. Chronic thalamic stimulation improves tremor and levodopa induced dyskinesias in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 Mar;56(3):268-73. doi: 10.1136/jnnp.56.3.268. PubMed PMID: 8459243; PubMed Central PMCID: PMC1014859.
15. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Ravina B, Seppi K, Coelho M, Poewe W, Rascol O, Goetz CG, Sampaio C. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord. 2011 Oct;26 Suppl 3:S2-41. doi: 10.1002/ mds.23829. PubMed PMID: 22021173.
16. Guridi J, Obeso JA, Rodriguez-Oroz MC, Lozano AA, Manrique M. L-dopa-induced dyskinesia and stereotactic surgery for Parkinson's disease. Neurosurgery. 2008 Feb;62(2):311-23; discussion 323-5. doi: 10.1227/01.neu.0000315998.58022.55. PubMed PMID: 18382309.
17. Brodkey JA, Tasker RR, Hamani C, McAndrews MP, Dostrovsky JO, Lozano AM. Tremor cells in the human thalamus: differences among neurological disorders. J Neurosurg. 2004 Jul;101(1):43-7. doi: 10.3171/jns.2004.101.1.0043. PubMed PMID: 15255250.
18. Narabayashi H, Yokochi F, Nakajima Y. Levodopa-induced dyskinesia and thalamotomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984 Aug;47(8):831-9. doi: 10.1136/jnnp.47.8.831. PubMed PMID: 6381653; PubMed Central PMCID: PMC1027947.
19. Page RD, Sambrook MA, Crossman AR. Thalamotomy for the alleviation of levodopa-induced dyskinesia: experimental studies in the 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-treated parkinsonian monkey. Neuroscience. 1993 Jul;55(1):147-65. doi: 10.1016/0306-4522(93)90462-o. PubMed PMID: 7688878.
