CC BY
159
На допомогу практикуючому лкарю
To Help the Practitioner
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 615.2-616.613-001 DOI: 10.22141/2307-1257.7.3.2018.140204
Иванов Д.Д.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Антибиотикотерапия неосложненного
пиелонефрита
For cite: Pocki. 2018;7(3):202-205. doi: 10.22141/2307-1257.7.3.2018.140204
Резюме. В статье рассмотрены современные европейские рекомендации по антибактериальному лечению неосложненного пиелонефрита. Выделены 3 главные составляющие успешной терапии: доказательно аргументированная антибактериальная терапия, индивидуальный опыт врача и региональная антибиотикорезистентность. Акцентировано внимание на цефалоспоринах третьего поколения, в частности цефподоксиме.
Ключевые слова: антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита; инфекции мочевых путей; цефподоксим
Общеизвестно, что антибиотики в Украине традиционно не используются как препараты первого ряда при циститах, уступая место уроантисепти-кам нитрофурантоинового ряда. Такая тактика позволила избежать нарастающей проблемы анти-биотикорезистентности, с которой столкнулась современная Европа, активно использовавшая фторхинолоны и цефалоспорины в лечении инфекций нижних мочевых путей. С другой стороны, эти группы препаратов являются предпочтительными в терапии инфекций верхних мочевых путей (ИМП), в частности неосложненного пиелонефрита.
Тактика антибактериальной терапии в лечении острого неосложненного пиелонефрита строится:
— на доказательной базе существующих рекомендаций;
— накопленном опыте специалиста;
— данных об антибиотикорезистентности на территории проживания пациента.
Опубликованные в марте 2018 г. рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ-2018) содержат наиболее полный анализ доказательной базы по лечению инфекций мочевой системы, сформированной к настоящему времени.
Согласно рекомендациям ЕАУ-2018 [1], фторхи-нолоны и цефалоспорины являются единственными противомикробными агентами, которые могут быть рекомендованы для перорального эмпириче-
© «Нирки» / «Почки» / «Kidneys» («Pocki»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
ского лечения неосложненного пиелонефрита (Ш). Однако пероральные цефалоспорины достигают значительно более низких концентраций, чем внутривенные цефалоспорины. Поэтому при территориальной устойчивости <10 % предпочтение в амбулаторной практике отдается коротким курсам фторхинолонов в качестве лечения первой линии (табл. 1). Следует отметить, что ЕАУ настоятельно рекомендует избегать назначения нитрофурантои-на и фосфомицина при пиелонефрите, потому что эти молекулы не достигают бактерицидных уровней в почечной ткани [1].
Эти рекомендации касаются в первую очередь пациентов женского пола. У мужчин с фебрильной ИМП, пиелонефритом, рецидивирующей инфекцией или при подозрении на осложняющий фактор рекомендуется минимальная продолжительность лечения, составляющая две недели, предпочтительно фторхинолоном, учитывая частое вовлечение предстательной железы в воспалительный процесс [1].
Вместе с тем, ввиду высокой степени резистентности, особенно среди пациентов, поступивших в отделение урологии, фторхинолоны автоматически не подходят в качестве эмпирической антимикробной терапии, особенно когда пациент использовал ципрофлоксацин в последние шесть месяцев. Фторхинолоны можно рекомендовать только в качестве эмпирического лечения, при неосложнен-
Для корреспонденции: Иванов Дмитрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, ул. Дорогожицкая, 9, г. Киев, 04112, Украина; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
ном течении, если считается безопасным начать пероральное лечение, или если у пациента была анафилактическая реакция на бета-лактамные про-тивомикробные препараты [1].
Если лечение начинается с парентеральной терапии, что выполняется в условиях стационара, то ЕАУ-2018 рекомендует следующие препараты выбора (табл. 2).
В Украине стационарное лечение пиелонефрита предусматривает использование схемы 3+, предполагающей:
— стартовое назначение антибиотика парентерально с переходом на пероральный прием;
— дезинтоксикацию (реосорбилакт, ксилат — при сахарном диабете);
— снижение температуры (жаропонижающие препараты) + сопровождающая терапия (растительные спазмолитические и противовоспалительные препараты, препараты клюквы, профилактическая доза уроантисептика и т.д.).
Таким образом, пероральные фторхинолоны (ци-про- и левофлоксацин) и цефалоспорины, а именно цефподоксим и цефтибутен, рекомендованы ЕАУ-2018 для лечения амбулаторных пациентов с острым неосложненным пиелонефритом для рутинной практики и используются для ступенчатой терапии после парентерального стартового лечения пиелонефрита в стационаре.
Вторая составляющая эффективного лечения — индивидуальный опыт врача. Согласно данным 2017 г. (рис. 1), среди препаратов выбора в лечении ИМП преобладали ципро- и левофлоксацин, парентеральный цефтриаксон, пероральные це-
фалоспорины цефиксим и цефуроксим. Назначения украинских врачей соответствуют общеевропейской тенденции. Обращает на себя внимание рекомендация ЕАУ, касающаяся назначения цеф-подоксима, роль которого в Украине, вероятно, выполняет пролекарство предыдущего поколения — цефуроксим. Очевидно, эту приверженность врачей следует изменять в сторону более современного лечения цефподоксимом.
Последний является достаточно интересной молекулой, относящейся к пролекарствам. Цефпо-доксим не является антибиотиком, пока не пройдет всасывание в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей. В связи с этим пролекарства оказывают минимальное воздействие на микрофлору кишечника и демонстрируют наиболее низкое количество аллергических реакций.
Уместно отметить, что в рекомендациях ЕАУ-2018 для лечения ИМП у детей сказано, что при дисфункции мочевого пузыря перед лечением ИМП следует ликвидировать микробный дисбаланс кишечника [2]. Таким образом, обращается внимание на важность сохранения биоценоза кишечника при назначении антибактериальной терапии. Помимо использования симбиотиков, вероятно, правильным является использование пролекарств антибиотиков, среди них — современного цефпо-доксима. Также его можно применять детям с 12 лет и беременным во 2-3-м триместре.
Третья составляющая — региональная антибио-тикорезистентность. Механический перенос результатов исследований, проведенных вне Украины, не является верным [3]. Одной из наиболее полных
Таблица 1. Предлагаемые схемы эмпирической пероральной антимикробной терапии при неосложненном пиелонефрите (ЕАУ-2018)
Молекула Дневная доза, мг/сут Продолжительность терапии, дни Комментарии
Ципрофлоксацин 500-750 7 Резистентность к фторхинолону должна быть менее 10 %
Левофлоксацин 750 5
Триметоприм/суль-фаметоксазол 160/800 14 Если такие средства используются эмпирически, следует вводить начальную внутривенную дозу парентерального антимикробного препарата длительного действия (например, цефтриаксон)
Цефподоксим 200 мг 2 раза в сутки 10
Цефтибутен 400 10
Таблица 2. Предлагаемые схемы эмпирической парентеральной антимикробной терапии
при неосложненном пиелонефрите
Антибиотик Дневная доза Комментарии
Ципрофлоксацин 400 мг
Левофлоксацин 750 мг
Цефотаксим 2 г Не применяется как монотерапия при остром неосложненном пиелонефрите
Цефтриаксон 1-2 г Изучена более низкая доза, но рекомендуется более высокая доза
Рисунок 1 [6]
работ, проанализировавшей период 2005—2015 гг., является исследование авторов института нефрологии [4]. В работе сделан вывод о достоверном увеличении резистентности неосложненной инфекции мочевой системы у женщин, вызванной E.coli (51 %) и Enterococcus spp. (21,6 %), к ко-тримоксазолу, хи-нолонам/фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения, пенициллинам и карбапенемам. Вместе с тем резистентность штаммов E.coli < 10 % установлена для цефалоспоринов II—IV поколения, амино-гликозидов и нитрофуранов. Авторы отмечают, что высокая резистентность E.coli и Enterococcus spp. к фторхинолонам II—III поколения (46—55 % и 55— 77 % соответственно) делает невозможным их применение для лечения неосложненной ИМП в Киевском регионе [4]. Вместе с тем ввиду отсутствия всеукраинских масштабных эпидемиологических исследований было бы преждевременным говорить о территориальной антибиотикорезистентности в целом в нашей стране.
Таким образом, существующая в настоящее время доказательная база и объективные условия [5]
предполагают наиболее частое назначение цефа-лоспоринов (возможно применение Цефпотека) женщинам и детям, фторхинолонов — мужчинам в амбулаторной практике лечения ИМП.
Качество антибактериальной терапии зависит не только от правильно выбранной группы антибактериальных препаратов, но и от качества сырья и технологии изготовления лекарственных препаратов. При существующем широком выборе генерических препаратов предпочтение, безусловно, отдается самостоятельным производителям лекарственных форм, среди которых представительство «Нобель Илач» [7]. Компания имеет собственный научно-исследовательский центр, синтезирует и изготовляет лекарственные формы самостоятельно, именно поэтому при производстве контролируется процесс от момента синтеза действующего вещества до изготовления нужной лекарственной формы. Весь производственный процесс соответствует европейским стандартам GMP.
Конфликт интересов. Не заявлен.
References
1. Bonkat G, PickardR, Bartoletti R, et al. UrologicalInfections. Available from: https://uroweb.org/guideline/urological-infections/.
2. Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS, et al. Pediatric Urology. Available from: http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/.
3. Ivanov DD. Antibiotic resistance and vaccination in patients with urinary tract infection. Poki. 2018;7(1):2-5. doi: 10.22141/2307-1257.7.1.2018.122213. (in Russian).
4. Kolesnyk M, Stepanova N, Kruglikov V, Rudenko A. The etiological spectrum and antibiotic resistance pattern of bac-
teria causing uncomplicated urinary tract infections: a ten-year surveillance study (2005-2015). Ukrainian Journal of Nephrology and Dialysis. 2016;(1):32-41. (in Ukrainian).
5. Pahwa R, Rana AS, Dhimans S, Negi P, Singh I. Cefpodoxime proxetil: an update on analytical, clinical and pharmacological aspects. J Curr Chem Pharm Sc. 2015;5(2):56-66.
6. PharmXplorer. Available from: http://pharmxplorer. com.ua.
7. About the company Nobel. Available from: http://nobel. com.ua/about/company/.
Получено 22.05.2018 ■
1ванов Д.Д.
Нацональна медична академя пюлядипломно!' освти iMeHi П.Л. Шупика, м. Кив, Украна
Антибютикотерашя неускладненого телонефриту
Резюме. У статп розглянут сучасш европейсьш реко-мендаци щодо антибактерiального лшування неускладненого шелонефриту. Видшено 3 головш складовi усшшно! терапи: доказово аргументована антибактерь альна терапiя, шдивщуальний досвщ лшаря i репональ-
на антибютикорезистентшсть. Акцентовано увагу на цефалоспоринах третього поколшня, зокрема цефпо-доксимь
Krn40Bi слова: антибiотикотерапiя неускладненого телонефриту; шфекци сечових шляхiв; цефподоксим
D.D. Ivanov
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Antibiotic therapy of uncomplicated pyelonephritis Abstract. The article reviews modem European guidelines on and regional antibiotic resistance. Special attention is focused on antibacterial treatment of uncomplicated pyelonephritis. Three the third-generation cephalosporins, in particular, cefpodoxime. main components of successful treatment are described: evi- Keywords: antibiotic therapy of uncomplicated pyelonephri-dence-based antibiotic therapy, individual doctor's experience tis; urinary tract infection; cefpodoxime
Продовження теми
In Continuation of the Topic
почки
НИРКИ KIDNEYS
Профеайний штернет-портал «Нефролопя»
для лiкарiв
1нфекцп нижнiх сечових шляжв
Вiдповiдаe проф. Д.Д. 1ванов (Нацюнальна медична академiя тслядипломно1 освти П.Л. Шупика, м. Кив, Украша)
Яку класифжацт сьогодт ^д використовувати при встановлент дiагнозу «цистит»?
— бдино! класифжацп на сьогодш немае. Для практики зручним е видшення гострого циститу, рецидиву циститу, з переб^ом понад 3 мюящ, хро-нiчного циститу.
Ят додатковi обстеження ^д проводити при ре-цидивi циститу в дорослих?
— У сексуально активних людей дощльно зро-бити тести на наявшсть захворювань, що пере-даються статевим шляхом, а саме на уреаплазму уреалггикум, мiкоплазму генiталiум, хламiдiю тра-хоматiс i гарднерелу вагшалю (полiмеразна лан-цюгова реакцiя ранково! сечi для чоловiкiв або по-лiмеразна ланцюгова реакцiя гештальних мазкiв у жiнок), у перюд перименопаузи показана консуль-тацiя гшеколога для оцiнки естрогенового статусу, тому що зниження кiлькостi або активност естро-генiв у жiнок сприяе рецидивам циститу. Врахову-ючи, що при першому епiзодi циститу стандартно не проводиться поив сечi та ультразвукове досль дження, при повторенш циститу важливим е вико-нання послщовно 2—3 посiвiв сечi для встановлен-ня можливого збудника шфекцп. Також необхiдно провести ультразвукове дослвдження нирок i сечо-вого мiхура, а ж1нкам пiсля 45-рiчного вжу — ана-томiчноl форми уретри й ощнити стан м'язiв тазового дна.
Ят настанови ^д використовувати при л^вант циститу?
— За основу л^вання циститу нами прийнят рекомендацп бвропейсько! асощацп урологiв, що оновлюються щорiчно, настанови деяких европей-ських кра!н i росiйськi рекомендацГ!. Украшсью рекомендацп протягом останнiх рокiв не затверджу-ються МОЗ Укра!ни. Важливим е розумшня того, що щ кра!ни е сусiднiми державами, !х населення мае етнiчну схож1сть з нашою популяцiею, а мжро-бюм i оточуюче середовище бiльш близьке, шж, на-приклад, у США або шших кра!нах свiту.
Разом з тим ми p03yMieM0, що настанови вико-ристовують як науково обГрунтоваш данi, так i думки експерпв, що спираються на локальний досвщ i вiдзначаються певним консерватизмом. До числа авторiв рекомендацш 6вропейсько1 асощацп уро-логiв входять в основному експерти швшчноевро-пейських кра'ш. Мабуть, це одна з причин того, що в настановах не фяурують уроантисептики европей-ського походження з IталГi (Макмiрор) або Латвп.
Тому в iдеалi треба було б спиратись також на думку спешая^™ з Украши (мжробюлопв, те-рапевтiв, уролог1в, амейних л^рГв, нефрологiв), приймаючи сильн1 доказовi даш кра'ш, що оточують нас.
Ят oco6Aueocmi сучасног антимтробног терапи циститу?
— 1з настанов 6вропейсько1 асоцiацГi уролопв для лiкyвання циститу з 2018 року вилучеш антибь отики фторхшолонового ряду (табл. 1). Про зроста-ючу резистентнiсть до Фторх1нолон1в i необхiднiсть обмеження ЗСх застосування в л!куванш гострих 6ронх1т1в, неускладнених шфекцш сечового тракту й гострих синусипв говорять i нашi заокеанськi ко-леги (FDA, 2016). Чесно кажучи, у практицi для л1-кування циститу ми завжди використовували лише левофлоксацин, i т1льки за наявно1 уреаплазмово1 або хламщйно1 iнфекцГi, залишаючи фторхшоло-ни поряд 1з цефалоспоринами для л!кування пiело-нефриту. Тому можна сказати, що наша практика випереджала настанови на декшька рок1в.
У табл. 1 наведет твмецилшам, що не зарее-стрований в Украш, нирофурантош, що набагато токсичшший за Макмiрор i фурамаг, i ФосФом1цин, що призводить до низько! елiмiнацil збудника при задекларованому одноденного прийом1. З огляду на европейську тенденцiю до вщмови вщ протимь кробних препаратiв у цшому на користь рослинних субстанцш застосування ФосФом1цину взагалi вва-жаеться твзаходом.
Враховуючи вищенаведене, кафедра нефрологи НМАПО !меш П.Л. Шупика в навчальному процес рекомендуе як препарат першого вибору в лiкyваннi циститу для жшок Макмiрор або магшеву с1ль фу-рагiнy, як альтернативу — триметоприм/сульфаме-токсазол. Для чоловтв препаратами вибору лиша-
Таблиця 1. Свропейська асо^а^я уролопв, 2018 (https://ur0web.0rg/guideline/ur0l0gical-infecti0ns/#3)
Група Добова доза Тривалють терапи
Фосфомщину трометамол 3 г одноразово 1 день
ЫтрофурантоТн макрокристалiчний 50-100 мг4 рази 100 мг одноразово (повтьного виведення) 5 дыв
^вмецилЫам 200 мг двiчi на добу 3-5 дыв
Альтернативн'1
Цефалоспорини 3 днi
Якщо локальна резистентнсть вдома (для E.coli < 20 %)
Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг двiчi на добу 3 дш
Триметоприм 200 мг двiчi на добу 5 днiв
Для чолов^в триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг двiчi на добу 7 дыв
ються цефалоспорини 3-1 генерацп й фторхшолони, зокрема ципро- i левофлоксацин.
Як засоби е найбыьш ефективними в запобкант рецидивам циститу?
— Шсля устшно'1 ерадикацп етiологiчного збудника (бактерп) й супутнього агента (напри-клад, уреаплазми) доцiльно застосовувати таку комбшащю заходiв: профiлактична доза ниро-фуранового препарату або триметоприму/суль-фаметоксазолу, вакцинащя уриваком протягом 3
мюящв i ревакцинацiя через 6 мюящв, фггошрин-гова терапiя (канефрон Н), тдкислення сечi (на-приклад, уропак-36) протягом щонайменше 6—9 мiсяцiв. За наявност дефiциту естрогенiв — мгс-цева терапiя або замiсна гормональна тератя, за наявностi змiни кута уретри або опущення тазового дна — фiзичне тренування (наприклад, вправи Кегеля).
Бльше '¡нформаци: телеграм-канал «Медична практика проф. Д. 1ванова» ■
