Антибиотикорезистентность стафилококков при постинъекционных флегмонах у героиновыхи дезоморфиновых наркоманов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Учредители:

Уральское отделение РАН Оренбургский научный центр УрО РАН

Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН

(электронный журнал)

2012 * № 1

Оп-ііпе версия журнала на сайте http://www.elmag.uran.ru

© С.Б. Фадеев, Е.И. Николаева, 2012 УДК 579.61

1 2 С.Б. Фадеев , Е.И.Николаева

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ СТАФИЛОКОККОВ ПРИ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ФЛЕГМОНАХ У ГЕРОИНОВЫХ И ДЕЗОМОРФИНОВЫХ НАРКОМАНОВ

1 Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, Оренбург, Россия Оренбургская государственная медицинская академия, Оренбург, Россия

Цель. Определить антибиотикорезистентность стафилококков при постинъекционных флегмонах у героиновых и дезоморфиновых наркоманов.

Материалы и методы. Произведено бактериологическое обследование 124 больных по-стинъекционными флегмонами в Оренбурге в 2009-2011 гг. У 64 пациентов флегмоны развились после введения нестероидных противовоспалительных средств, у 25 - после инъекций героина и у 35 - дезоморфина.

Результаты. В спектре выделенных возбудителей доминировали Staphylococcus aureus (72%). Частота выделения метициллинорезистентных стафилококков у больных после введения НПВС составила 5%, после введения героина - 40%, а после инъекций дезоморфина - 64%.

Заключение. Типичными возбудителями флегмон после инъекций НПВС являются мети-циллиночувствительные стафилококки, а после инъекций героина и дезоморфина - метициллин-орезистентные стафилококки, что следует учитывать при проведении стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Ключевые слова: стафилококки, антибиотикорезистентность, флегмоны, наркомания.

1 2 S.B. Fadeev , E.I. Nikolaeva

ANTIBIOTIC RESISTANCE OF STAPHYLOCOCCUS SPP. FOR POSTINJECTION CELLULITIS IN HEROIN AND DEZOMORPHINE DRUG USERS.

1 Institute of Cellular and Intracellular Symbiosis UrB RAS, Orenburg, Russia

9

Orenburg State Medical Academy, Orenburg, Russia

Objective. Determine antibiotic resistance in Staphylococcus spp. for postinjection cellulitis in heroin and dezomorfin (crocodile) drug users.

Materials and methods. The bacteriological examination of 124 patients postinjection phlegmon in Orenburg in 2009-2011 was performed. In 64 patients developed cellulitis after injection of non-steroidal anti-inflammatory drugs, and 25 - after the injection of heroin and 35 - dezomorphine (crocodile).

Results. The spectrum of pathogens isolated dominated Staphylococcus aureus (72%). Frequency of isolation of methicillin-resistant staphylococci in patients after injection of NSAIDs was 5%, after heroin - 40%, and after desomorphine - 64%.

Conclusions. Common pathogens of cellulitis after injections of NSAIDs are methicillin-sensitive Staphylococci, and after heroin and desomorphine - methicillin-resistant staphylococci. These data should be considered when conducting starting empirical antibiotic therapy.

Keywords: Staphylococcus, antibiotic resistance, cellulitis, drug addiction.

Введение.

За последние несколько лет отмечен рост регистрации случаев постинъекци-онных осложнений, что обусловлено увеличением количества инъекций лекарственных средств, обладающих повреждающим действием на ткани, а также значительным контингентом лиц, употребляющих парентерально немедицинские наркотики (героин, дезоморфин).

По данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, в 2009 году количество наркоманов в России составило около 2,5 млн. человек [4]. Подавляющее большинство наркоманов - лица в возрасте от 13 до 25 лет [1, 4]. В основном, для внутривенных инъекций применяются кустарно приготовленные наркотики, в состав которых входит кодеин, содержащийся в таблетированных препаратах [8]. При введении таких наркотиков в зонах инъекций (паховая область, проекция подключичных и кубитальных вен, подкрыльцовая ямка, медиальная поверхность плеча и бедра) формируются обширные глубокие длительно незаживающие гнойные раны [2, 5]. Нередко на фоне вторичного иммунодефицита у наркоманов происходит генерализация первичного гнойного очага с развитием сепсиса [7]. Частота летальных исходов в результате употребления наркотиков составляет 5-26%, но в последнее десятилетие она увеличилась в 12 раз, а ампутации конечностей выполняются в 5,8 - 27,3% случаев [3, 6].

Как известно, основными возбудителями хирургических инфекций мягких тканей являются стафилококки. Многие штаммы Staphylococcus spp. продуцируют экзотоксины и ферменты, вызывающие обширные гнойно-некротические очаги, что нередко требует применения тактики запланированных санационных ревизий ран, то есть повторных оперативных вмешательств [12]. Особую озабоченность во всем мире вызывает распространение не только в стационарах, но и во внебольничных условиях штаммов стафилококков, устойчивых к оксациллину, которые, наряду с резистентностью ко всем Р-лактамным антибиотикам, могут быть устойчивы к препаратам и других групп [10].

В этой ситуации особое значение приобретает анализ локальных (региональных, внутрибольничных) данных о антибиотикорезистености микрофлоры постинъ-екционных гнойных очагов у героиновых и дезоморфиновых наркоманов [2, 6].

Цель работы. Определить антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных из постинъекционных флегмон у героиновых и дезоморфиновых наркоманов.

Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал), 2012, №1 Материалы и методы.

Обследовано 124 больных с постинъекционными флегмонами, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии МБУЗ «ГКБ СМП №1» г. Оренбурга в 2009-2011 гг. У 64 пациентов флегмоны развились после введения нестероидных противовоспалительных средств - НПВС (кеторолак, диклофенак и др.), у 25 - после инъекций героина и у 35 - дезоморфина. Всем больным было проведено традиционное комплексное хирургическое лечение: оперативное вмешательство (вскрытие, ревизия, некрэктомия, санация и дренирование очага хирургической инфекции), антибактериальная терапия с учетом антибиотикочувствительности выделенных возбудителей и, по показаниям, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Бактериологическое исследование интраоперационных биоптатов включало в себя выделение возбудителя с идентификацией до вида и определением анти-биотикочувствительности методом диффузии в агар с использованием стандартных индикаторных дисков со следующими антибиотиками: пенициллин, оксациллин, ципрофлоксацин, гентамицин, кларитромицмн, ванкомицин, линезолид, рифампи-цин. (Метод. указания МУК 4.2. 1890-04., 2004).

Результаты и обсуждение.

У 113 пациентов возбудители абсцессов и флегмон были изолированы в монокультуре, у 11 больных выделены ассоциации бактерий. В структуре выделенных возбудителей доминировали Staphylococcus aureus (72%), реже встречались представители Streptococcus spp. (18%), коагулазоотрицательные стафилококки (4%) и Enterobacteriaceae spp. (6%). Существенных различий по видовому составу возбудителей среди обследованных групп больных не выявлено (рис.1).

При анализе антибиотикочувствительности стафилококков, как доминирующих возбудителей, было отмечено (рис. 2), что частота выделения метициллиноре-зистентных стафилококков у больных после введения НПВС составила всего 5%, после введения героина - 40%, а после инъекций дезоморфина - 64%. У всех изоля-тов Staphylococcus spp. отмечался высокий уровень чувствительности к ванкомици-ну (100%), линезолиду (100%), рифампицину (98%), ципрофлоксацину (90%), кла-ритромицину (92%), менее высокий - к гентамицину (72%), что косвенно подтверждает внебольничное происхождение этих бактериальных патогенов [11].

□ Coagulosopositive Staphylococcus spp. □ Coagulonegative Staphylococcus spp.

□ Streptococcus spp. □ Enterobacteriaceae spp.

Рис. 1. Видовой состав возбудителей постинъекцинонных флегмон.

линезолид

ванкомицин

рифампицин

кларитромицин

ципр офлокс ацин

гентамицин

оксациллин

пенициллин

0%

20% 40% 60%

□ НПВС □ героин □ дезоморфин

80%

100%

Рис. 2. Антибиотикочувствительность S. aureus у больных постинъекционными флегмонами.

Наиболее высокий уровень чувствительности к пенициллину отмечался у стафилококков, изолированных из гнойных очагов после введения НПВС, однако такой процент чувствительных штаммов не позволяет рекомендовать пенициллины и по-лусинтетические пенициллины для стартовой эмпирической антибактериальной терапии [14].

Заключение.

Таким образом, основными возбудителями флегмон после инъекций НПВС являются метициллиночувствительные золотистые стафилококки, а после инъекций героина и, особенно, дезоморфина - метициллинорезистентные изоляты S. aureus, чувствительные к ванкомицину, линезолиду, рифампицину, ципрофлоксацину, кла-ритромицину.

Ведущие зарубежные руководства традиционно рекомендуют для лечения инфекций, вызванных метициллинорезистентными стафилококками ванкомицин и линезолид [13, 15]. Однако, как следует из наших данных, высокий уровень чувствительности стафилококков к ципрофлоксацину и кларитромицину позволяет использовать эти, менее дорогостоящие, антибиотики для «стартовой» антимикробной терапии больных с флегмонами. Кроме этого кларитромицин и ципрофлоксацин можно использовать при проведении деэскалационной терапии, то есть переходить после улучшения состояния пациентов с парентеральных на пероральные формы препаратов. При этом препаратами выбора при лечении постинъекционных флегмон у наркоманов могут быть фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды и гликопептиды, а у других пациентов - цефалоспорины.

Литература.

1. Всемирный доклад о наркотиках 2009 год. Режим доступа: // http://www.unodc.org/documents/ wdr/WDR_2009/Executive_summary_Russian.pdf. 10.12.2009.

2. Выренков Ю.Е. Диагностика и комплексное лечение гнойно-септических и сосудистых осложнений у больных парентеральной и опийной наркоманией. Учебно-методическое пособие. Астрахань, 2005. 32 с.

3. Иванец Н.Н., Кошкина Е.А., Киржанова В.В. и соавт. Смертность больных наркоманией в Российской Федерации. Анализ данных Федерального статистического наблюдения.// Вопросы наркологии. 2008.№ 3: 105-119.

4. Интервью директора ФСКН России В.П. Иванова «Российской газете» 3 июля 2009 года. Режим доступа: // http://www.69.fskn.gov.ru/fskn_rf/fskn_rf7.html. 10.12.2009.

5. Льготина, А.В. Гнойно-септические постинъекционные осложнения у больных наркоманией: автореф. дис.... канд. мед. наук. Москва, 2007. 16 с.

6. Миронов А.Ю., Богданов А.Е., Михальский В.В. и соавт. Диагностика и лечение гнойносептических осложнений у лиц, страдающих парентеральной наркоманией // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2010. № 2: 106-112.

7. Нурмаков, Д.А. Особенности иммунопатогенеза, клиники, диагностики и лечения гнойных постинъекционных осложнений у больных наркоманией: автореф. дис. докт. мед. наук. Семей, 2010. 40 с.

8. Сажин А.В., Зверев А.А., Льготина А.В. Постинъекционные воспалительные осложнения наркомании // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6. №2 : 38-48.

9. Чадаев А.П., Зверев А.А., Климиашвили А.Д. и соав. Особенности клинических проявлений гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных наркоманией // Российский медицинский журнал. 2007. № 4: 9-12.

10. David, M.Z., Daum R.S. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic // Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23: 616-687.

11. Khawcharoenporn T., Tice A., Grandinetti A. et al. Risk factors for Community-associated Methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus cellulitis - and the value of recognition // Hawaii Med. J. 2010. Vol. 69: 232-236.

12. Licursi M., Leuzzi S., Fiumara F. et al. Necrotizing soft tissue infections in intravenous drug users // G. Chir. 2009. Vol. 30, № 6-7: 257-268.

13. Mathers B., Degenhardt L., Phillips B. et al. The global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review // The Lancet. 2008. Vol. 372, № 9: 1733-1745.

14. Shortt R., Thoma A. Empirical antibiotics use in soft tissue infections // Can. J. Plast. Surg. 2008. Vol. 16: 201-204.

15. Weigelt J., Itani K., Stevens D. et al. Linezolid versus Vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections // Antimicrob. Agents Chemother. 2005. Vol. 49: 2260-2266.

Поступила 25.01.2012

(Контактная информация: Фадеев Сергей Борисович - д.м.н., заведующий лабораторией Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, 460014 г. Оренбург, ул. Пионерская, 11,

тел./факс 8 (3532) 775417, e-mail: sergfsb@mail.ru)