CC BY
78
Учредители:
Уральское отделение РАН Оренбургский научный центр УрО РАН
Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН
(электронный журнал)
2013 * № 1
On-line версия журнала на сайте http://www.elmag.uran.ru
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.89-008.441.33-052:616-002.36-07-089
Е.И. Николаева1, В.С. Тарасенко1, С.Б. Фадеев2
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ФЛЕГМОН У ДЕЗОМОРФИНОВЫХ НАРКОМАНОВ
1 Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург, Россия Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург, Россия
Цель. Выявить клинические особенности постинъекционных флегмон у дезоморфи-новых наркоманов.
Материалы и методы. За 2012-2013 гг. было обследовано 36 пациентов с постинъек-ционными гнойными осложнениями. У 16 больных флегмоны развились после инъекций героина и дезоморфина, у 20 - после введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Результаты. Некротический тип поражения тканей у наркоманов отмечался в 75% случаев, а у пациентов с гнойными осложнениями после инъекций НПВП - в 7%. Большинство наркоманов были ВИЧ-инфицированными (56%) и страдали хроническими вирусными гепатитами (69%).
Заключение. У наркоманов преимущественным является некротический тип поражения тканей, при этом постинъекционные осложнения протекают на фоне вторичного иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами, что создает значительные трудности при лечении данных пациентов.
Ключевые слова: флегмоны, наркомания, диагностика, лечение.
1 12 E.I. Nikolaeva , V.S. Tarasenko , S.B. Fadeev
CLINICAL FEATURES OF POSTINJECTION CELLULITIS FOR DEZOMORPHINE DRUG USERS
1 Orenburg State Medical Academy, Orenburg, Russia Institute of Cellular and Intracellular Symbiosis UrB RAS, Orenburg, Russia
Aim. Identify clinical features of postinjection phlegmon in dezomorfine drug users.
Materials and methods. For 2012-2013 36 patients with postinjection purulent complications were examined. 16 patients developed cellulitis after injections of desomorphine (crocodile), 20 -after the administration of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
Results. Necrotic type of tissue damage observed in drug addicts in 75% of cases, and in patients with purulent complications after injections of NSAIDs - 7%. Most drug users were HIV-positive (56%) and suffer from chronic viral hepatitis (69%).
Conclusion. Addicts is advantageous necrotic type of tissue damage, and the post-injection complications occur against the background of secondary immunodeficiency associated with HIV infection and chronic viral hepatitis, which poses significant challenges in the treatment of these patients.
Key words: cellulitis, drugs, diagnostics, treatment.
Введение.
В настоящее время за медицинской помощью в лечебные учреждения по-прежнему обращается большое количество пациентов с гнойновоспалительными осложнениями, развившимися после инъекций немедицинских наркотиков. Проблема наркомании в России, как и во всем мире, является чрезвычайно актуальной, поскольку представляет серьёзную угрозу здоровью населения, экономике страны и правопорядку. По данным из разных источников, употребление кустарно приготовленных наркотиков (героин, дезоморфин), основным путем введения которых является внутривенный, за последнее десятилетие увеличилось на 60% [8]. В связи с этим у наркоманов участились случаи гнойно-септических осложнений, сопряженных с потерей конечностей, а нередко и с летальным исходом [1].
Клиническое течение постинъекционных гнойно-воспалительных заболеваний у наркоманов в большинстве случаев является неблагоприятным, а применение стандартных подходов к лечению таких пациентов зачастую бывает малоэффективным. В этой ситуации разработка новых предложений по улучшению результатов лечения гнойно-септических последствий наркомании приобретает особое значение.
Цель исследования - выявить клинические особенности постинъекцион-ных флегмон у дезоморфиновых наркоманов для оптимизации методов лечения данной патологии.
Материалы и методы.
Обследовано 36 пациентов с постинъекционными гнойными осложнениями, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга в 2012-2013 гг. У 16 больных флегмоны развились после инъекций кустарно приготовленных наркотиков (дезоморфин), у 20 - после введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Всем больным проведено традиционное комплексное хирургическое лечение: оперативное вмешательство (вскрытие, ревизия, некрэктомия, санация и дренирование очага хирургической инфекции), антибактериальная терапия с учетом антибиотикочувст-вительности выделенных возбудителей и, по показаниям, дезинтоксикаци-онная и симптоматическая терапия.
У пациентов оценивали особенности поражения мягких тканей, характер сопутствующей патологии, а также наличие клинических признаков синдрома
системного воспалительного ответа (ССВО), учитывая следующие критерии [10]: температура тела >38°С или <36°С, частота сердечных сокращений > 90 в минуту, частота дыхательных движений >20 в минуту, количество лейкоцитов периферической крови > 12х109/л или <4х109/л (или не менее 10% незрелых нейтрофилов). Проведена статистическая обработка данных.
Результаты и обсуждение.
Клиническая картина постинъекционных флегмон у наркоманов при первичном обращении за медицинской помощью (госпитализация) представляла собой характерный комплекс синдромов и симптомов. Местный статус у наркоманов характеризовался наличием инфильтрата без четких границ, умеренно болезненного при пальпации (62%), разлитой гиперемии с цианотичным оттенком (66%), выраженного отека конечности (52%), при этом местная гипертермия и флюктуация отмечались достаточно редко - 24 и 28% случаев соответственно. У пациентов с осложнениями после инъекций НПВП, напротив, локальные изменения в большинстве случаев представляли собой отграниченный инфильтрат, резко болезненный при пальпации (82%), кожа над инфильтратом была ярко гиперемирована, а местная гипертермия и флюктуация отмечались в 64 и 58% случаев соответственно.
Частота развития 3 или 4 клинических признаков ССВО у наркоманов составила более 80%, у пациентов из группы сравнения - 36%. Среди лиц, употребляющих наркотики, 9 человек являлись ВИЧ - инфицированными (56%), 11 - страдали хроническими вирусными гепатитами (69%); у остальных пациентов с постинъекционными осложнениями наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертония (71%), различные формы ишемической болезни сердца (58%), заболевания опорно-двигательного аппарата (38%).
В процессе оперативного вмешательства у большинства больных с флегмонами после инъекций героина и дезоморфина выявлялось некротическое поражение мягких тканей (целлюлит, фасциит, миозит) без тенденции к отграничению воспалительного процесса (75%), в то время как у пациентов с осложнениями после введения НПВП, в основном, регистрировались абсцессы в пределах подкожной жировой клетчатки (84%). При лечении постинъекционных осложнений повторные ревизии ран и некрэктомии наркоманам выполнялись го-
раздо чаще (62%), чем пациентам из группы сравнения (10%), поскольку некротически измененные ткани поддерживали патологический процесс в организме.
Заключение.
У наркоманов преимущественным является некротический тип поражения тканей, при этом постинъекционные осложнения протекают на фоне вторичного иммунодефицита, и имеется более высокий риск генерализации инфекционного процесса в отличие от других пациентов. Клинически у наркоманов отмечается более выраженный отек в области поражения, распространенная гиперемия с цианотичным оттенком, слабая болезненность. Только у каждого четвертого наркомана определяется флюктуация в проекции гнойнонекротического очага.
При лечении постинъекционных флегмон у наркоманов особенностью хирургической тактики является проведение повторных некрэктомий.
Литература.
1. Абрамов И.С., Майтесян Д.А., Попоян С.А. и соавт. Хирургическое лечение артериальных сосудистых осложнений у пациентов с наркотической зависимостью. Kardiol serdecno - sosud. hir. 2010. №4: 41-44.
2. Всемирный доклад о наркотиках 2009 год. (Режим доступа: http://www.unodc.org/ documents/wdr/WDR 2009/Executive summary Russian.pdf. 10.12.2009).
3. Выренков Ю.Е. Диагностика и комплексное лечение гнойно-септических и сосудистых осложнений у больных парентеральной и опийной наркоманией. Учебно-методическое пособие. Астрахань, 2005. 32 с.
4. Иванец Н.Н., Кошкина Е.А., Киржанова В.В. и соавт. Смертность больных наркоманией в Российской Федерации. Анализ данных Федерального статистического наблюдения. Вопросы наркологии. 2008. № 3: 105-119.
5. Льготина, А.В. Гнойно-септические постинъекционные осложнения у больных наркоманией: автореф. дис.... канд. мед. наук. Москва, 2007. 16 с.
6. Миронов А.Ю., Богданов А.Е., Михальский В.В. и соавт. Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений у лиц, страдающих парентеральной наркоманией. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2010. № 2: 106-112.
7. Нурмаков, Д.А. Особенности иммунопатогенеза, клиники, диагностики и лечения гнойных постинъекционных осложнений у больных наркоманией: автореф. дис. докт. мед. наук. Семей, 2010. 40 с.
8. Сажин А.В., Зверев А.А., Льготина А.В. Постинъекционные воспалительные осложнения наркомании. Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6. №2: 38-48.
9. Чадаев А.П., Зверев А.А., Климиашвили А.Д. и соав. Особенности клинических проявлений гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных наркоманией. Российский медицинский журнал. 2007. № 4: 9-12.
10. Bone R.C. Toward an epidemiology and natural history of SIRS (systemic inflammatory response syndrome). JAMA. 1992. Vol. 268(24): 3452-3455.
11. Licursi M., Leuzzi S., Fiumara F. et al. Necrotizing soft tissue infections in intravenous drug users. G. Chir. 2009. Vol. 30. № 6-7: 257-268.
12. Mathers B., Degenhardt L., Phillips B. et al. The global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. The Lancet. 2008. Vol. 372. № 9: 1733-1745.
13. Shortt R., Thoma A. Empirical antibiotics use in soft tissue infections. Can. J. Plast. Surg. 2008. Vol. 16: 201-204.
14. Urschel J.D. Necrotizing soft tissue infections. Postgrad. Med. 1999. Vol. 75: 645-649.
15. Weigelt J., Itani K., Stevens D. et al. Linezolid versus Vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob. Agents Chemother. 2005. Vol. 49: 2260-2266.
Поступила 29.03.2013
(Контактная информация: Николаева Екатерина Ивановна - аспирант кафедры госпитальной хирургии, урологии Оренбургской государственной медицинской академии; 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; тел. 8 (3532) 358890, e-mail: [email protected])
