CC BY
46
УДК 615.33.015.8:579.861.2
Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus spp., выделенных в ожоговом центре в 2002-2008 гг.
Е.В. Сабирова, Н.А. Гординская, Н.В. Абрамова, Е.С. Некаева
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород, Россия
Проведено исследование 1375 клинических штаммов стафилококка, выделенных в отделениях термической травмы в 2002-2008 гг., с целью изучения динамики их антибиотикорезис-тентности. Определение чувствительности проводили диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтон. Проведенный мониторинг показал, что стафилококки являются ведущими возбудителями нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей у тяжелообожженных и составляют 35,7% от общего количества выделяемых микроорганизмов. За период наблюдения отмечено увеличение числа метициллинорезистен-
тных штаммов Staphylococcus aureus в 2 раза, а метициллинорезистентных коагулазонегатив-ных стафилококков - в 2,5 раза. Выявлено значительное повышение резистентности стафилококков к аминогликозидам, макролидам, лин-козамидам, тетрациклинам и фторхинолонам. Чувствительность протестированных штаммов стафилококка к ванкомицину и линезолиду in vitro составила 100%.
Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, стафилококки, антибиотикорезистентность, ожоги.
Antimicrobial Resistance of Nosocomial Staphylococci Isolated from Burn Center Patients in 2002-2008
E.V. Sabirova, N.A. Gordinskaya, N.V. Abramova, E.S. Nekaeva
Nizhniy Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Nizhniy Novgorod, Russia
A total of 1375 clinical strains of staphylococci isolated from patients in burn units during the 2002-2008 were tested to detect antimicrobial resistance changes during this period. Antimicrobial susceptibility testing was performed by disk-diffusion method on Mueller-Hinton agar. Results of the study showed that staphylococci were a leading cause of nosocomial skin and soft tissue infections in burn patients (35.7%). There were found 2-fold and 2.5-fold increases in prevalence of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci, respectively. Also, resistance of staphylococci to aminoglycosides, macrolides, lincosamides, tetracyclines, and fluoroquinolones has risen significantly for the study period. In vitro activity of vancomycin and linesolid against staphylococcal isolates tested was 100%.
Key words: nosocomial infections, burns, staphylo-cocci, antimicrobial resistance.
Контактный адрес: Елена Вадимовна Сабирова
603115, Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Эл. почта: info@nniito.sci-nnov.ru, nniito@inbox.ru
Введение
Нозокомиальные инфекции являются одной из основных проблем в лечении тяжелообожженных. Утрата кожных покровов, дезорганизация важнейших нейротрофических и обменных функций организма, резкое и продолжительное угнетение защитных свойств иммунитета - все это создает условия для колонизации ожоговых ран микроорганизмами [1, 2]. Способность микроорганизмов переходить от колонизации в форму нозокомиальной инфекции развивается под действием многократного применения инвазивных методов диагностики, а также при постоянном воздействии антибактериальных препаратов, применяемых в ходе лечения.
Основными возбудителями внутрибольничной инфекции кожи и мягких тканей являются стафилококки [3-5]. Многие штаммы Staphylococcus spp., колонизируя ожоговую рану, продуцируют экзотоксины и ферменты, обладающие цитолити-ческими и дермонекротическими свойствами, приводящими к лизису вновь образованного эпителия, углублению ожоговой раны и задержке процесса заживления раневой поверхности [3].
Особую озабоченность во всем мире вызывает распространение в стационарах, а также во вне-больничной среде клинических изолятов стафилококка, устойчивых к оксациллину, которые, наряду с устойчивостью ко всем в-лактамным антибиотикам, обладают резистентностью и ко многим другим классам антимикробных препаратов [3, 6-9], что затрудняет выбор антибактериальной терапии.
В данной ситуации особое значение приобретает изучение локальной динамики антибиотикорезис-тентности стафилококков, выделенных от ожоговых больных.
Материал и методы_
В исследование были включены 1375 клинических штаммов стафилококков, выделенных от пациентов с раневой инфекцией, развившейся после 48 ч пребывания в отделениях термической травмы Нижегородского НИИТО в период 2002-2008 гг. Материалом для микробиологического исследования служили раневое отделяемое и тканевые биоптаты. Идентификация стафилококков проводилась на основании морфологических и фенотипических характеристик: морфология колоний на кровяном агаре, наличие способности к плазмокоагуляции и лецитиназной активности. Биохимическую идентификацию проводили с помощью тест-систем Стафитест-16 (Лахема, Чехия) на анализаторе IEMS Reader FM (Labristems, Финляндия).
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам и контроль качества проводили на агаре Мюллера-Хинтон (Becton Dickinson, США) с использованием дисков Sensi-Disc производства BDTM (США) в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» [10].
Инокулированные чашки инкубировали при 35 °С в течение 24 часов. Для интерпретации результатов руководствовались критериями МУК 4.2.1890-04.
Результаты и обсуждение_
Анализ микрофлоры выделенной в 20022008 гг., свидетельствует, что основными возбудителями инфекционных осложнений со стороны кожи и мягких тканей при термической травме являются представители рода Staphylococcus, их удельный вес составляет 35,7% от общего числа микроорганизмов.
Видовой состав выделенных штаммов представлен как коагулазоположительными (Staphylococcus aureus), так и коагулазонегативными стафилококками (CNS) - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus sapro-phyticus и др. В течение анализируемого периода
MRSA
30,7% MSSA
MSCNS MRCNS
18,6% 6,7%
Рис. 1. Спектр нозокомиальных штаммов Staphylococcus spp., выделенных при ожоговой инфекции кожи и мягких тканей в 2002 г. (n = 150).
MSCNS 13%
MRCNS
25% _-Jr^^^
MSSA 12%
Рис. 2. Спектр нозокомиальных штаммов Staphylococcus spp., выделенных при ожоговой инфекции кожи и мягких тканей в 2008 г. (n = 184).
MRSA 50%
Рис. 3. Количество метициллинорезистентных штаммов стафилококков, выделенных при инфекциях кожи и мягких тканей от тяжелообожженных в период 2002-2008 гг.
Рис. 4. Количество нечувствительных (резистентные + умеренно резистентные) к антибиотикам нозокомиальных штаммов S. aureus, выделенных в Российском ожоговом центре в 2002 и 2008 гг.
наблюдалось изменение количественного соотношения коагулазоположительных и коагулазоне-гативных стафилококков (рис. 1, 2). Количество штаммов S. aureus, несмотря на некоторые колебания, снижается. В 2002 г. их было 74,7% от обще-
го числа всех выделенных стафилококков, в 2003 г. - 69%, в 2004 г. - 72%, в 2005 г. -63%, в 2006 г. - 61%, в 2007 г. - 55% и в 2008 г. - 62%. Соответственно отмечается увеличение доли штаммов коагулазонега-тивных стафилококков.
Важной особенностью выделенных стафилококков является стабильное возрастание устойчивости к метициллину (окса-циллину) (рис. 3). Если в 2002 г. метицил-линорезистентные S. aureus (MRSA) выделялись в 41,4% случаев, в 2005 г. - в 64,4%, то в 2008 г. - уже в 82,1% случаев. Таким образом, количество MRSA за семь лет увеличилось в 2 раза, а количество метициллинорезистентных коагулазонегативных стафилококков (MRCNS) за данный период выросло в 2,5 раза.
Большой процент выделения MRSA и MRCNS сопровождается возрастанием числа резистентных к бензилпенициллину стафилококков: в 2008 г. их количество достигает 100% (рис. 4, 5).
Высокая частота встречаемости мети-циллинорезистентных стафилококков ведет к резкому сужению спектра антибактериальных препаратов при лечении ожоговой инфекции, так как метициллиноустой-чивые стафилококки нечувствительны не только ко всем в-лактамным антибиотикам, но и ко многим другим группам антимикробных препаратов.
Так, отмечается значительное увеличение резистентности стафилококков к ами-ногликозидам, тетрациклинам, макролидам и линкозамидам. Согласно полученным данным резистентность к гентамицину выросла с 57,8% в 2002 г. до 86,4% в 2008 г. - для штаммов S. aureus и с 32,4% в 2002 г. до 70,4% в 2008 г. - для CNS. Что касается тетрациклинов, макролидов и линкозами-дов, то регистрируется увеличение устойчивых к ним штаммов в 2 раза, что характерно как для S. aureus, так и для CNS.
Полученные результаты демонстрируют увеличение количества стафилококков, нечувствительных к фторхинолонам. Количество резистентных к ципрофлокса-цину штаммов S. aureus выросло с 23,5% (в 2002 г.) до 59,2% (в 2008 г.) и CNS - с 16,1% (в 2002 г.) до 31,9% (в 2008 г.). Активность левофлоксаци-на по сравнению с ципрофлоксацином несколько выше, но также имеет ярко выраженную тенденцию к снижению. Так, количество нечувствительных к
Линезолид io
Ванкомицин 1 0 > 0
Фузидиевая кислота 3 13,7
0
Рифампицин /26 9,7
Ко-тримоксазол 0 31
11,6
Левофлоксацин D 27
и 10,0
Ципрофлоксацин
—и 16,1
Хлорамфеникол IJ 93,1
D 65,3
Клиндамицин
Линкомицин 0 /4,/
0 74,0
Эритромицин
0 74,0
Доксициклин
D 77,1
Тетрациклин
Гентамицин
L -V 32,4
Оксациллин -U 25,6 1 100
Бензилпенициллин
0 20 40 60 80 100 %
□ 2002 г. ■ 2008 г.
Рис. 5. Количество нечувствительных (резистентные + умеренно резистентные) к антибиотикам нозокомиальных штаммов коагу-лазонегативных стафилококков, выделенных в Российском ожоговом центре в 2002 и 2008 гг.
левофлоксацину штаммов S. aureus увеличилось с 15,6% (в 2002 г.) до 51,2% (в 2008 г.) и CNS - с 10% (в 2002 г.) до 27% (в 2008 г.). Значительное увеличение числа резистентных к фторхинолонам штаммов, скорее всего, связано с активным применением ципрофлоксацина и левофлоксацина в стационаре в течение исследуемого периода. Возможно, что дальнейшее их использование в качестве монотерапии инфекции кожи и мягких тканей приведет к ухудшению ситуации и увеличению числа резистентных к ним грамположительных микроорганизмов.
В отношении хлорамфеникола выделенные в анализируемый период стафилококки сохраняли стабильно высокий уровень резистентности. Количество нечувствительных к этому препарату штаммов S. aureus составляло 78,6-84,9%, а CNS -68,8-93,1%. Хлорамфеникол входит в состав мазевых препаратов и широко применяется в лечении ран ожоговых больных, что способствует элимина-
ции более чувствительной грамположитель-ной микрофлоры и возможной селекции резистентных штаммов стафилококков.
Ко-тримоксазол продемонстрировал in vitro высокую антистафилококковую активность. По данным проведенного исследования, количество нечувствительных к нему штаммов S. aureus в 2008 г. составляло 9,5%, а CNS - 31%. Однако отсутствие адекватных клинических исследований и отдельные нежелательные реакции (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла) ставят под сомнение целесообразность широкого применения ко-тримоксазола для монотерапии серьёзных нозокомиальных стафилококковых инфекций.
Высокая активность в отношении госпитальных штаммов стафилококков отмечается у фузидиевой кислоты, резистентность к ней среди штаммов S. aureus составила в 2008 г. 4,5%, а CNS - 13,7%. Это связано, скорее всего, с ограниченным использованием фузидиевой кислоты в лечении тяже-лообожженных ввиду отсутствия лекарственной формы для парентерального применения.
Рифампицин сохраняет хорошую активность в отношении нозокомиальных штаммов стафилококков, однако отмечается значительное увеличение количества нечувствительных микроорганизмов. Так, количество резистентных штаммов S. aureus к рифампицину выросло с 7,3 до 28,4%, а CNS - с 2,6 до 9,7%. Следует подчеркнуть, что рифампицин не применялся для лечения ожоговой инфекции. Значительный рост резистентных штаммов стафилококков, возможно, обусловлен нерациональным использованием рифампицина при лечении инфекционных заболеваний другой этиологии.
Наиболее активным антибиотиком против мети-циллинорезистентных стафилококков при исследованиях in vitro оказался ванкомицин. На всем протяжении исследования резистентных штаммов стафилококка к данному препарату выделено не было. Однако низкий объем распределения и достаточно высокая нефротоксичность ограничивают применение этого препарата.
Появление линезолида (группа оксазолидино-нов) в ожоговой клинике является значимым в решении проблем, связанных с метициллинорезис-тентными стафилококковыми инфекциями. Этот препарат обладает высокой антибактериальной активностью в отношении «проблемных» стафи-
лококков. Способность линезолида проникать в ткани и жидкости организма, создавая там эффективные концентрации, и отсутствие высокой токсичности позволяют рекомендовать его в качестве альтернативного препарата при лечении метицил-линорезистентных стафилококковых инфекций у тяжелообожженных.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о ведущей роли стафилококков в
этиологии ожоговой инфекции и неуклонном росте числа метициллинорезистентных стафилококков, что ограничивает выбор препаратов при лечении стафилококковых инфекций у ожоговых больных. Необходимо осуществлять постоянный мониторинг антибиотикорезистентности микроорганизмов в стационаре, что имеет огромное значение для адекватного назначения эмпирической антибиоти-котерапии при лечении тяжелообожженных.
Литература
1. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2003; 5(2):119-25.
2. Church D., Elsayed S., Reid O., Winston B., Lindsay R. Burn wound infections. Clin Microbiol Rev 2006; 19:40334.
3. Cook N. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus versus the burn patient. Burn 1998; 24:91-8.
4. Lesseva M.I., Hadjiiski O.G. Staphylococcus infections in the Sofia Burn Centre, Bulgaria. Burns 1996; 22:279-82.
5. Matsumura H., Yoshizawa N., Narumi A., et al. Effective control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a burn unit. Burns 1996; 22:283-6.
6. Дехнич А.В., Эйдельштейн И.А., Нарезкина А.Д. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозоко-миальных штаммов Staphylococcus aureus в России:
результаты многоцентрового исследования. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2002; 4:325-36.
7. Страчунский Л.С., Белькова Ю.А., Дехнич А.В. Вне-больничные MRSA - новая проблема антибиоти-корезистентности. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7(1):32-46.
8. Hsueh P.R., Teng L.J., Chen W.H., et al. Increasing prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus causing nosocomial infections at a university hospital in Taiwan from 1986 to 2001. Antimicrob Agent Chemother 2004; 48:1361-4.
9. Daum R.S. Skin and soft tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2007; 357:380-90.
10. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2004; 64(4):306-59.
