CC BY
26
Антибиотики широкого спектра действия неблагоприятно влияют на исход внебольничной пневмонии
Исход внебольничной пневмонии (ВП) во многом определяется выбором антибиотика. При отсутствии у больного факторов риска резистентной инфекции доказано, что терапия ß-лакта-мами с узким спектром действия и макролидами связана с более низкой летальностью. В то же время не вполне ясно, как выявлять и лечить больных с высоким риском антибиотикорези-стентности. В связи с этим было проведено ретроспективное наблюдательное когортное исследование по изучению влияния антибиотиков широкого спектра действия (АБШ) на исходы ВП.
Материал и методы исследования
Исследование выполнено в США в 2011-2012 и 2014-2015 годах на основании сведений медицинских баз данных. В него включены больные старше 18 лет, направленные в отделение неотложной помощи по поводу ВП. Исключали больных, перенесших более 1 эпизода ВП за 12 мес, и больных с иммунодефицитными состояниями.
В анализ включены все антибиотики, назначенные в первые 12 ч от момента поступления пациента в отделение, т.е. эмпирическая антибактериальная терапия. К АБШ относили препараты, активные в отношении метициллинрези-стентного Staphylococcus aureus (MRSA) (ванко-мицин, линезолид) или Pseudomonas aeruginosa (пиперациллин/тазобактам, имипенем/циласта-тин, меропенем, цефепим, цефтазидим, азтрео-нам). К неадекватной антибактериальной терапии относили любое стартовое назначение антибиотиков, не соответствующее выявленному впоследствии возбудителю. Для бактериологического анализа использовали кровь, мокроту, тра-
Источник: Webb BJ, Sorensen J, Jephson A, Mecham I, Dean NC. Broad-spectrum antibiotic use and poor outcomes in community-onset pneumonia: a cohort study. The European Respiratory Journal 2019 Jul;54(1). pii: 1900057. doi: 10.1183/13993003.00057-2019. Print 2019 Jul.
хеальный аспират, бронхоальвеолярный смыв или плевральную жидкость. Также определяли антигены Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila в моче и проводили полимеразную цепную реакцию для выявления Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Анти-биотикорезистентными считали микроорганизмы, резистентные к антибиотикам, рекомендованным для лечения ВП: цефтриаксону, азитро-мицину, респираторным фторхинолонам (MRSA, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, продуцирующие ß-лактамазы широкого спектра, и другие грамотрицательные возбудители, резистентные к цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам). Анализировали также инфекцию Clostridium difficile.
Основная конечная точка исследования -30-дневная общая летальность. Использовали шкалу CURB (сознание, мочевина >7 ммоль/л, частота дыхания >30 в 1 мин, систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., диастоличе-ское артериальное давление <60 мм рт. ст., возраст >65 лет).
Результаты
В анализ включено 1995 больных (51,5% женщин; средний возраст 67 лет). Средний индекс коморбидности составлял 3, риск 30-дневной летальности согласно шкале CURB - 6,1%. Бактериальные возбудители идентифицированы у 14,2% больных, доля антибиотикорезистент-ных возбудителей составляла 3%. Эмпирическую стартовую терапию АБШ получали 39,7% больных. У этих больных чаще имелись критерии пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (36,4 против 7,4% в группе больных, не получавших АБШ в качестве стартовой терапии), отмечался более высокий риск 30-дневной летальности (8,1 против 5,0%), более низкий индекс оксигенации (PaO2/FiO2 (парциальное давление кислорода/фракция кислорода
http://atm-press.ru
Практическая пульмонология | 2019 | № 1
91
Рефераты
во вдыхаемой смеси)) (248,2 против 269,5), больше критериев тяжелой ВП (2 против 1), они чаще были интубированы (13,3 против 2,8%) и нуждались в вазопрессорах (13,0 против 1,7%). У больных, получавших АБШ, чаще идентифицировались возбудители ВП (21,2 против 9,9%), в том числе антибиотикорезистентные (7,3 против 0,6%). Неадекватная антибактериальная терапия назначалась с одинаковой частотой в обеих группах. Зарегистрированная 30-дневная летальность составила 18,3 и 4,4% соответственно. Группы больных, получавших и не получавших АБШ, не различались по демографическим характеристикам и сопутствующей патологии.
Использование АБШ было связано с повышенным риском летального исхода (отношение шансов (ОШ) 4,6; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,92-7,45; p < 0,001), большей продолжительностью пребывания в стационаре (ОШ 1,52; 95% ДИ 1,4-1,6; p < 0,001), более высокой стоимостью лечения (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,6-2,8; p < 0,001) и более частой инфекцией Clostridium difficile (ОШ 5,8; 95% ДИ 1,9-27,5; p < 0,008).
В 65% случаев летального исхода (n = 40) больные получали АБШ. Внутрибольничная летальность составила 53%. Основной вклад в летальность вносили сопутствующие заболевания и осложнения (92,5%), из которых самыми частыми были неврологические/когнитивные нарушения (22,5%), хронические легочные заболевания (22,5%), метастазы злокачественных опухолей (20%), острое поражение почек (20%), кардиологические причины (10%), пожилой возраст (45%), тяжесть основного заболевания (45%). Вклад АБШ в летальность составил 17,5%.
Выводы и обсуждение
В исследовании впервые оценивалось влияние АБШ на исходы ВП. Полученные результа-
ты свидетельствуют о том, что терапия АБШ может быть связана с более неблагоприятным исходом. Эти данные требуют дальнейшего изучения, однако объяснения могут быть следующими. Во-первых, антибиотики вызывают многочисленные побочные эффекты (реакции непереносимости, желудочно-кишечные нарушения, энцефалопатию, цитопению, дисбактериоз кишечника, включая инфекцию Clostridium difficile), которые потенциально могут влиять на исход заболевания. Антибиотики широкого спектра, в частности комбинация ванкомицина с пипера-циллином/тазобактамом, значительно повышают риск нефротоксичности. Инфекция Clostri-dium difficile сопровождается повышением риска летального исхода при пневмонии. Дис-бактериоз кишечника также может неблагоприятно влиять на исход пневмонии, хотя точный механизм такого влияния трудно установить.
Назначение АБШ при ВП существенно превышает частоту выявления антибиотикорезистент-ных возбудителей. Тот факт, что широкое распространение АБШ не улучшает исходы при ВП, свидетельствует о том, что большинство пневмоний с отрицательным результатом бактериологических исследований не связаны с латентной антибактериальной резистентностью даже при повышенном эпидемиологическом риске анти-биотикорезистентной инфекции. Таким образом, в настоящее время при эмпирической терапии ВП чаша весов должна сместиться в сторону антибиотиков с узким спектром действия.
Терапия АБШ при ВП сопровождается более высокой летальностью, более длительным пребыванием в стационаре, более высокой стоимостью лечения и более высоким риском инфекции Clostridium difficile. Эти результаты требуют более осмотрительного подхода к выбору антибиотиков при ВП.
92
Практическая пульмонология | 2019 | № 1
http://atm-press.ru
