CC BY
14
высоким, что не позволяет использовать аминопеницил-лины в качестве препарата выбора для лечения инфекций, вызванных E. faecium. В отношении антибиотика из группы липопептидов-даптомицина сохраняется высокая чувствительность штаммов E. fecalis — только 2—5% резистентны, однако настораживает рост резистентности к E. faecium - c 10% до 36% (p<0,0001). Поэтому назначение даптоми-цина должно быть строго ограничено результатами анти-биотикограммы. Нерациональное применение ванкомицина индуцирует появление в клинике ванкомицин-резистент-ных штаммов (VRE). Количество VRE колебалось от 3 до 8% (p>0,05). Препаратом выбора для лечения VRE является линезолид. В 2014 г. появились первые линезолид-резистент-ные энтерококки (LRE), а в 2016 г. их было уже 15. Крайне низкое количество VRE позволяет продолжать использовать ванкомицин в клинике. Появление LRE требует строго ограничить назначение линезолида только инфекциями, вызванными VRE.
Заключение. Среди энтерококков не отмечено нарастания VRE и LRE, однако их общее количество за весь период наблюдения составило 67 штаммов VRE и 21 штамм LRE, хотя в целом относительное количество VRE было невелико (2—7%), что позволяет использовать ванкомицин для эмпирической терапии. Использование линезолида должно быть строго ограничено как антибиотика резерва для лечения инфекций, вызванных VRE. Ампициллин/сульбактам показал хорошую активность и отсутствие нарастания резистентности в отношении E. faecalis, поэтому может быть использован в первой линии терапии инфекций, вызванных этим возбудителем. Использование даптомицина также должно быть ограничено инфекциями, вызванными VRE. Число резистентных случаев к даптомицину составило до 5% для E. facalis и 36% для E. faecium в 2016 г.
Место инфекций, вызванных Candida spp, в онкологической клинике
И.Н. Петухова'
Место работы: 'ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва e-mail: in.ter68@inbox.ru
Цель. Определить место грибковых инфекций, вызванных Candida spp., в структуре нозокомиальных инфекций у онкологических больных.
Материалы и методы. Были выделены 4 532 штамма (шт.) микроорганизмов из биоматериалов от онкологических больных в течение 12 месяцев (2016—2017). Место Candida spp. определено среди следующих микроорганизмов (включая мультирезистентные шт.): K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus, Enterococcus spp. Эти штаммы выделены из 993 биоматериалов, включая кровь (95 шт.), мочу (322 шт.), раневое отделяемое (304 шт.), мокроту и материал, полученный при бронхоскопии (271 шт.). Идентификацию шт. и определение чувствительности проводили на анализаторах: MS Maldi Tof, WalkAway, Vitek 2.
Результаты. K. pneumoniae была выделена в 15,3% (680/4 532), E. coli — 1,7% (81/4 532), P. aeruginosa — 8,0% (366/4 532), A. baumannii — 7,3% (331/4 532), S. aureus — 9,6% (433/4 532), Enterococcus spp. — 9,9% (452/4 532), Candida spp. — 9,0% (410/4 532), прочие — 39,2%. При инфекциях кровотока выделены: Candida spp. — в 16,8%, энтерококки — 15,6%, К. pneumoniae — 14,6%, P. aeruginosa —11,5%, А. baumannii — 9,3%, S. aureus — 9,3%. При раневых инфекциях Candida spp. выделена в 10,9%, А. baumannii — 11,5%,
К. pneumoniae — 24,0% и Enterococcus spp. — 28,2%. При мочевых инфекциях (ИМП) и инфекциях дыхательных путей (ИДП) Candida spp. выделялись в 30,7% и 29,5%, а гра-мотрицательные палочки — в 12—20%. Частота выделения Enterococcus spp., S. aureus и Candida spp. была практически одинакова (9,0—9,9%, p>0,05), и они заняли 2—4-е место после K. pneumoniae. Таксономическая структура Candida spp., выделенных из крови, была следующей: C. parapsilosis (51,1%), C. albicans (21,5%), C. guilliermondi (7,4%), C. krusei (3,5%), C. glabrata (3,2%) и C. tropicalis (2,6%). Другие виды Candida spp. встречались реже <1%. При ИДП Candida spp. чаще выделялись в ассоциациях с другими бактериями. Заключение. При анализе таксономической структуры инфекций у онкологических больных было выявлено, что Candida spp. занимает 2—4-е место наряду с энтерококками и золотистым стафилококком. При инфекциях кровотока Candida spp. (чаще всего C. parapsilosis) — на 1-м месте, что, вероятно, связано с большим количеством катетер-ассоциированных инфекций. При мочевых инфекциях и инфекциях дыхательных путей Candida spp. также выделялась наиболее часто. Эти данные необходимо учитывать при планировании эмпирической антибактериальной терапии у онкологических больных.
Лечение нозокомиальных инфекций, вызванных метициллин-резистентыми золотистыми стафилококками (MRSA), у онкологических больных
И.В. Терещенко'
Место работы: 'Лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва e-mail: in.ter68@inbox.ru
Цель. Анализ резистентности MRSA, вызывающих инфекционные осложнения у онкологических больных, к антибиотикам для определения стратегии их дальнейшего использования в клинике.
Материалы и методы. Исследованию подлежали 2 114 штаммов микроорганизмов, выделенные от онкологических больных, имеющих различные инфекционные осложнения в период 2014—2016 гг. В 38% случаев микроорганизмы были представлены ассоциациями грамположитель-ных и грамотрицательных микроорганизмов и анаэробами. Идентификация микроорганизмов, оценка чувствительности к антибактериальным препаратам производилась с помощью современных автоматизированных систем: Vitek-2, WalkAway, MS MALDI TOF.
Результаты. В течение периода наблюдения частота выделения золотистых стафилококков увеличилась в 2 раза: если в 2014 г. их количество составляло 160 штаммов, то в 2016 г. — 341 штамм. Все штаммы были устойчивы к ампициллину и в большинстве случаев сохраняли чувствительность к ампи-циллину/сульбактаму и амоксициллину/клавуланату. Отмечено нарастание устойчивости золотистых стафилококков к амоксициллину/клавуланату с 11,8% до 20,8% (p<0,01) соответственно, в то время как к ампициллину/сульбактаму количество устойчивых штаммов не изменялось, оставаясь на низком уровне 11,7—12,9% и количество резистентных штаммов к нему в 2016 г. было ниже (p<0,02), чем к амоксициллину/клавуланату. Наибольшие проблемы представляют штаммы, резистентные к метициллину/оксациллину-MRSA. Так, количество MRSA увеличилось к 2016 г. с 10,6% до 21,1% (p<0,02), в целом оставаясь на невысоком уровне. MRSA резистентны практически ко всем группам бета-лактамных
антибиотиков, включая цефалоспорины. Так, количество резистентных штаммов к цефтриаксону также составило 21,1% в 2016 г. и их количество увеличилось вдвое по сравнению с предыдущими годами (p<0,001). Настораживает тенденция к увеличению (p>0,05) относительного количества ванко-мицин-резистентных и даптомицин-резистентных штаммов золотистых стафилококков, хотя их абсолютное количество составляет 10—11 штаммов в 2016 г. и увеличилось почти в три раза по сравнению с предыдущими годами. Стали выявляться линезолид-резистентные золотистые стафилококки: в течение 2014—2015 гг. было выделено 5 штаммов. Заключение. Таким образом, проведенный анализ достоверно показал тенденцию к нарастанию MRSA штаммов: их количество к 2016 г. увеличилось в 2 раза и составило 21,1% от общего количества золотистых стафилококков. Отмечена тенденция к нарастанию ванкомицин-резистент-ных штаммов: к 2016 г. их количество увеличилось более чем в 2 раза, а за весь период наблюдения было выявлено 17 ванкомицин-резистентных штаммов. В целом относительное количество ванкомицин-резистентных стафилококков крайне низко 1,8—2,9%, что позволяет использовать ванко-мицин для лечения инфекций, вызванных MRSA.
Бактериемия Pseudomonas aeruginosa (PA) у онкологических больных
Ш.Р. Кашия', З. В. Григорьевская', И. А. Курмуков', О.А. Обухова', Н. В. Дмитриева'
Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России
e-mail: kurmukovia@gmail.com
Высокая частота и существенное влияние на ближайший прогноз инфекций, вызванных PA, привели к использованию антибиотиков с антипсевдомонадной активностью в эмпирической антибиотикотерапии онкологических пациентов; закономерно изменились спектр и антибиотикорезистент-ность возбудителей нозокомиальной инфекции, в том числе инфекции кровотока (ИК).
Цель. Изучить относительную частоту ИК, вызванной PA, ее причины и непосредственные результаты лечения. Методы. Ретроспективное когортное исследование взрослых пациентов с документированной ИК, проходивших стационарное лечение в нашей клинике в 2011—2014 гг. Идентификация микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам проводились анализаторами MS MALDI Tof, VITEK-2 и WALK AWAY. Конечной точкой клинической эффективности была 30-дневная летальность; суррогатными — длительность госпитализации после выявления ИК (для выживших) и возможность продолжения противоопухолевого лечения. Результаты. У 432 пациентов выявлено 654 эпизода ИК; с PA было связано 18 эпизодов (2,8%) у 17 пациентов (3,9% с ИК). У 1 пациента было 2 эпизода ИК с интервалом 10 месяцев, на протяжении которых он получал противоопухолевую терапию. Медиана возраста 57,5 лет (от 22 до 74), мужчин 71%. У 13 были солидные опухоли, у 4 — гематогенные. У 6 пациентов ИК была одним из осложнений хирургического вмешательства. В 14 случаях ИК развивалась вторично при генерализации инфекции вследствие пневмонии (5), холангита (4), тяжелого энтероколита (2), перитонита (2), раневой инфекции (1). В 4 случаях ИК была катетер-ас-социированной. В 13 случаях PA были нечувствительны к некоторым антипсевдомонадным антибиотикам; случаев множественной лекарственной устойчивости не было. Госпитальная летальность составила 61%. Выздоровлением
завершились все эпизоды катетер-ассоциированной ИК, 2 — при холангите и 1 эпизод при перитоните. Медиана длительности госпитализации 7 пациентов, выживших после ИК PA, составила 9 дней (от 4 до 15), однако 4 пациента продолжали получать антибиотики амбулаторно. В исследованной когорте ИК не стала причиной отказа от противоопухолевого лечения.
Заключение. В 2011—2014 гг. в нашей клинике PA стали причиной всего 2,8% микробиологически подтвержденных ИК; при этом высокая летальность была обусловлена преимущественно уже имевшимися у пациентов тяжелыми мультиор-ганными расстройствами.
Ключевые слова: онкология, госпитальная инфекция, бактериемия, Pseudomonas aeruginosa
Инфекция Clostridium difficile в онкологической практике
И. А. Ключникова'
Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им Н. Н. Блохина» МЗ e-mail: dr.ryabova@yandex.ru
Clostridium difficile — анаэробная грамположительная споро-образующая палочка, являющаяся одной из основных причин развития внутрибольничной антибиотик-ассоциированной диареи (ААД).
Цель. Исследовать факторы риска и частоту развития ААД у онкологических больных, находящихся на стационарном лечении.
Материалы и методы. Наличие в кале токсинов А и В C. difficile определяли методом ИФА на автоматическом анализаторе miniVidas (BioMerieux SA), Франция. Положительным считали значение теста >0,37. В исследование включили 303 пациента с диареей. У 64 больных (21 %) (38 женщин и 26 мужчин) результат оказался положительным. Средний возраст составил 50 лет (18—78). Количество койко-дней — 47 (12—164). Пациенты с онкогематологическими заболеваниями составили 28,1%, с опухолями репродуктивной системы и желудочно-кишечного тракта — по 20,3%, заболеваниями мочевыделительной системы — 4,7% и дыхательной системы — 3,1%. До развития диареи 6 человек (10%) проходили курс химиотерапии и 58 пациентов (90%) принимали антибиотики в различных режимах: цефалоспорины — 36%, карбапенемы — 13%, фторхинолоны — 13% и ингибитор-защищенные пенициллины — 10%. У 42 пациентов (65%) диарея протекала в легкой форме, у 17 (27%) — средней степени тяжести, 5 (8%) — в тяжелой форме. В качестве лечения использовали ванкомицин и метронидазол: комбинация ванкомицина 500 мг. х 4 раза в сутки внутрь и метронидазола 500 мг х 3 раза в сутки в/в — 28%, монотерапия ванкомици-ном 500 мг х 4 раза в сутки внутрь — 49% и метронидазолом 500 мг х 3 раза в сутки внутрь — 23%. Клинический эффект при монотерапии и в комбинациях был достигнут у всех пациентов. Осложнений, связанных с этим заболеванием или проводимой терапией, не было.
Заключение. Наше исследование показало, что Clostridium difficile играет немаловажную роль в развитии диареи у онкологических пациентов, что в 90% случаев связано с применением антибиотиков. Наиболее часто ААД развивалась после применения цефалоспоринов (36%). ААД в 65% протекала в легкой форме. В 8% выявлена тяжелая форма заболевания. Однако излечение было достигнуто у всех больных, и осложнений выявлено не было. Монотерапия ванкомицином или метронидазолом была равноэффективна применению комбинации этих препаратов, что позволяет использовать
монотерапию для лечения ААД. При любом случае диареи необходимо проводить исследование кала на токсины А и В C. difficile, так как своевременное выявление ААД способствует раннему началу терапии и позволяет избежать тяжелых осложнений.
Стратегия лечение инфекций, вызванных высокорезистентными (XDR) штаммами синегнойной палочки у онкологических больных
З. В. Григорьевская'
Место работы: 'Лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва
e-mail: in. ter68@inbox.ru
Цель. Разработка режимов антибактериальной терапии для лечения нозокомиальных инфекций, вызванных XDR -штаммами P. aeruginosa.
Материалы и методы. В клиническое исследование вошли 74 онкологических больных, имеющих 86 инфекционных осложнений. Было оценено 3 группы (гр.) пациентов с инфекциями, вызванными XDR P. aeruginosa:
1 гр. — 30 больных — получала имипенем/циластатин
2 г/ сут. либо меропенем 3 г/сут. в/в в течение 20 мин.
II гр. — 20 пациентов — получала лечение имипене-мом/циластатин 4 г/сут. сутки в/в либо меропенем 6 г/сут. в/в кап., 3-х часовые инфузии. III гр. — 24 больных — получала лечение имипенемом/циластатин 4 г/сут. кап. Либо меропенем 6 г/сут. 3-х часовые инфузии+азтреонам 6 г/сут. Длительность лечения составляла 28 дней (от 19 до 30). Идентификация микроорганизмов производилась с помощью автоматических анализаторов Vitek-2, WalkAway, MS Maldi Tof.
Результаты. Полный клинический эффект (ПЭ) отмечен в 16,7 % случаев в I гр., в 60,0% — II гр. и в 66,7% —
III гр. Частичный клинический эффект (ЧЭ) отмечен в 56,7% случаев в I гр., в 30,0 % — II гр. и в 20,8% — III гр. Без эффекта (БЭ) были лечены 26,7 % — I гр., 10,0% — II гр. и 12,5 % — III гр. Количество больных, пролеченных с ПЭ, было достоверно больше во II гр. и III гр. по сравнению с I гр. Количество больных с ЧЭ — в 2,8—3,4 раза больше в этих же группах. Наибольшее количество ПЭ — 66,7 % отмечено в III гр. по сравнению со II гр., где ПЭ было 60,0%. Наилучшие результаты получены при лечении инфекций мочевыводящих путей, при которых ПЭ был достигнут у 100 % больных. У пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей и области хирургического вмешательства ПЭ отмечался только в 42,8—55,0% пациентов. В целом высокий лечебный эффект был достигнут в среднем у половины пациентов, страдающих инфекциями нижних дыхательных путей и раневыми инфекциями. Общая длительность госпитализации при использовании длительных инфузий карбапенемов в максимальных дозах и их комбинации с азтреонамом составила 39,9— 43,3 дней, а при стандартном введении карбапенемов — 64,8—66,8 дней, т. е. в 1,5 раза больше. При использовании I режима терапии длительность лечения инфекции была в 1,2—1,3 раза больше (27,5—28,9дней) по сравнению с режимами II и III (19,8—23,4 дней).
Выводы. Таким образом, при лечении инфекций, вызванных XDR штаммами P. aeruginosa, комбинированное использование длительных инфузий карбапенемов в максимальных
дозах в сочетании с азтреонамом наиболее предпочтительны, т. к. в 1,5 раза уменьшается общая длительность госпитализации, в 1,2 раза — длительность лечения инфекции, достоверно больше пациентов имели полный терапевтический эффект. Включение в схему терапии имипенема было наиболее финансово выгодно по сравнению с использованием меропенема.
Резистентность Candida spp. к системным антимикотикам в РОНЦ им. Н. Н. Блохина МЗ РФ
H. В. Дмитриева'
Место работы: 'ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва e-mail: in. ter68@inbox.ru
Цель. Оценка чувствительности/резистентности штаммов Candida spp., выделенных от онкологических больных с различными инфекционными осложнениями к системным анти-микотикам.
Материалы и методы. 294 штаммов Candida spp. было выделено из различных очагов инфекции у онкологических больных при подозрении на системный кандидоз: кровь — 46 штаммов, БАЛ — 27 шт., раны — 138 шт., мокрота — шт., плевральная жидкость — 10 шт., моча — 32 шт. Идентификация Candida spp. была выполнена на MS MALDI-TOF. Минимальные ингибирую-щие концентрации (МИК) определены к следующим антими-котикам: флуконазол (FLU), вориконазол (VOR), позаконазол (POS), анидулафунгин (AFG), каспофунгин (CFG), микафунгин (MFG) для основных видов Candida spp: C. albicans —141 шт., C. parapsilosis — 59 шт., C. glabrata — 39 шт., C. tropicalis — 25 шт., C. krusei — 9шт. Резистентность определена с использованием E-тест-систем (Bio-Merieux) на RPMI-агаре. Интерпретировали в соответствии с рекомендациями EUCAST. Результаты. Количество резистентных (R) штаммов к FLU составило: 42,9% для C. albicans (MIC32>256 мкг/мл), 61,5% — C. parapsilosis (MIC 24>256 мкг/мл), 62,5% — C. glabrata (MIC 32>256 мкг/мл), 0% — C. tropicalis. Количество R-штаммов для VOR составило: 40,0% для C. albicans (MIC 0,75>32 мкг/мл), 4,4% — C. glabrata (MIC 0,75>32 мкг/мл), 25% — C. tropicalis (MIC 0,16>32 мкг/мл), 50% — C. krusei (MIC>32 мкг/мл). Количество штаммов R для POS: 56,4% — C. albicans (MIC 0,064>32 мкг/мл), 3,4% — C. parapsilosis (MIC 1,0>32 мкг/мл), 84,6% — C. glabrata (MIC 6>32 мкг/мл), 36,0% — C. tropicalis (MIC 0,125 — 0,19 мкг/мл), 22,2% — C. krusei (MIC 1,5>32 мкг/мл). Количество R-штаммов к CFG составляло: 4,2% — C. albicans (MIC 0,075—3,0 мкг/мл), 32,2% — C. parapsilosis (MIC 6,0>32 мкг/мл), 11,1% — C. krusei (MIC 1,5 мкг/мл). Количество штаммов R к AFG составляло: 2,1% — C. albicans (MIC 1,0>32 мкг/мл), 3,4% — C. parapsilosis (MIC>32мкг/мл). Количество штаммов R к MFG составило:
I,4% — C. albicans (MIC 0,75>2 мкг/мл), 1,7% — C. parapsilosis (MIC >32 мкг/мл), 2,6% — C. glabrata (MIC 0,19 мкг/мл). Заключение. Эхинокандины, вследствие низких минимальных ингибирующих концентраций, являются препаратами выбора для лечения кандидозных инфекций. Анидулафунгин и микафунгин были более активны в отношении C. parapsilosis, чем каспофунгин: количество резистентных штаммов составляло 3,4%,1,7% и 32,2% соответственно. Точная оценка минимальных ингибирующих концентраций с использованием E-тестов обеспечивает возможность прогнозировать тенденции устойчивости к системным антимикотикам.
