CC BY
16
УДК 616.61-002-02:618.3:615.28
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ СЕРОЗНЫХ ФОРМ ГЕСТАЦИОННОГО
ПИЕЛОНЕФРИТА
С. И. Локтионова, И. А. Ререкин
ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», г. Орел
Данное исследование основано на изучении эффективности и безопасности основных антибиотиков, применяемых в настоящее время для лечения острого гестационного пиелонефрита. Показано, что наиболее эффективными антибиотиками являются цефалоспорины II поколения и ингибитор-защищенные аминопенициллины, менее эффективным оказалсь цефалоспорины I поколения.
Ключевые слова: острый гестационный пиелонефрит, антибиотикотерапия.
ANTIBACTERIAL CHEMOTHERAPY OF SEROUS FORMS OF ACUTE PYELONEPHRITIS IN PREGNANCY
S, /. Loktionova, I. A. Rerekin
Research is based on the study of efficiency and safety of the basic antibiotics currently used for treatment of acute pyelonephritis in pregnancy. It is shown that the most effective antibiotics are cefalosporines of the II generation and aminopenicilline + beta-laktamase-inhibitor while cefalosporines of the I generation are less effective.
Key words: acute pyelonephritis in pregnancy, antibiotic therapy.
Инфекции мочевыделительной системы у беременных составляют одну из важнейших проблем акушерства, нефрологии и урологии, что связано с их высокой частотой, особенностями подходов к диагностике и лечению, а также с большим риском развития различных урологических, акушерских и неонаталь-ных осложнений [2]. Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) выявляется у 1—12 % беременных [1]. Заболевание чаще наблюдается у женщин в возрасте 18—25 лет во II триместре беременности [3]. Возникновение и развитие инфекций мочевой системы при гестации обусловлено наличием многих факторов: нарушением уродинамики мочевыводящих путей, наличием инфекционного очага в организме, гормональной перестройкой [6].
Серозные формы воспаления почечной паренхимы можно купировать консервативными методами [4]. Лечение больных имеет свои особенности, так как во время беременности необходимо не только предусмотреть ликвидацию воспалительного процесса в мочевых путях у матери, но и, используя медикаментозные средства, не нанести вред плоду. Основным средством лечения пиелонефрита служат антибиотики [7]. Спектр антибактериальных препаратов, используемых в лечении инфекций мочевых путей при гестации, претерпел определенные изменения за последние несколько лет. Это связано, с одной стороны, с развитием резистентности уропатогенных микробов к некоторым «традиционным» лекарственным средствам, с другой стороны, наблюдается расширение спектра антибактериальных средств, демонстрирующих их безопасность для матери и плода. Лишь в последние десятилетия, с момента появления новых пероральных бактерицидных препаратов, эта лекарственная форма стала занимать более проч-
ные позиции не только в амбулаторной, но и в стационарной практике [5]. По данным литературы, 75 % госпитализированных пациентов с бактериальными инфекциями могли бы быть переведены с парентерального на пероральный прием антибактериальных препаратов [8].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Провести оценку клинической эффективности антибактериальных препаратов из групп цефалоспо-ринов I и II поколений, ингибитор-защищенных ами-нопенициллинов в комбинации с растительным уро-септиком в лечении ОГП легкой и средней степеней тяжести.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе урологического отделения ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», в отделениях патологии беременности МЛ ПУЗ «Родильный дом г. Орла» и ОГУЗ «Орловский родильный дом» в 2006 г. нами обследовано 66 беременных с ОГП от 17 до 40 лет. Пациентки в группах наблюдения не имели статистически значимых различий по возрасту, количеству беременностей и родов, наличию сопутствующей экстрагенитальной патологии. Обследование включало сбор анамнеза, оценку общего состояния, показателей гемодинамики, симптома покалачивания по поясничной области, наличия периферических отеков, диуреза, акушерско-гинекологического статуса. Общеклиническое обследование включало: общие анализы крови (OAK) и мочи (ОАМ), бактериологическое исследование мочи, биохимический анализ (БХ) крови, анализ мочи по Нечипоренко, ультразвуковую (УЗ) диагностику органов мочевой системы и фетоплацентар-ного комплекса. Критериями включения в группы были
=^24
Выпуск 1 (25). 2008
беременность 10 и более недель, наличие субъективной симптоматики ОГП легкой и средней степени тяжести (болевой с-м, гипертермия до 38° С, без потрясающих ознобов), изменения в показателях OAK (лейкоцитоз до 15 %х109, палочкоядерные нейтрофилы не более 10 %), ОАМ-лейкоцитурия, БХ-показатели крови без выраженных изменений, УЗ-признаки серозного воспалительного процесса в почках без выраженного нарушения уродинамики.
После включения пациенток в исследование они были распределены слепым методом на 3 равноценные группы наблюдения, по 20 человек в каждой. Больные 1-й группы получали по поводу ОГП амок-сициллин клавуланат (625 мгЗ раза в день) и канеф-рон Н (2 драже 3 раза в день), 2-й группы: цефалек-син (500 мг 4 раза в сутки)и канефрон Н (2 драже 3 раза в день), 3-й группы: цефуроксим аксетил (500 мг 2 раза в день) и канефрон Н (2 драже 3 раза в день).
Для улучшения оттока мочи из почек всем пациенткам рекомендовалось позиционная дренирующая терапия (положение беременной на здоровом боку или коленно-локгевое положение) в комбинации со спазмолитиками. При отсутствии в течение 2 суток эффекта от позиционной дренирующей терапии пациенткам выполнялись катетеризация или стентирование почечной лоханки с исключением из группы наблюдения. Контрольные обследования проводились при поступлении пациентки в стационар, на 3-й, 9-е и на 30-е сутки после выздоровления.
Контроль эффективности проводимой антибактериальной терапии осуществлялся по исчезновению клинических проявлений заболевания, позитивной динамике при ультразвуковом исследовании почек, а также
отсутствию патологических изменении в моче трехкратно и ее стерильности при культуральном исследовании. При отсутствии эффекта от назначенного лечения проводили замену антибактериального препарата по клиническим и/или микробиологическим показаниям к моменту получения первого результата бакпосева мочи (2—3-й сутки).
Все данные обрабатывались пакетом статистических программ «Статистика».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами был проведен анализ клинических показателей при лечении беременных с ОГП различными антибактериальными препаратами в сочетании с растительным уросептиком (табл. 1).
Все пациентки в группах наблюдения отметили положительный эффект от проводимой комплексной терапии ОГП. При оценке выраженности болевого синдрома, гипертермии, периферического лейкоцитоза и уровня палочкоядерных нейтрофилов установлено, что скорость улучшения этих показателей в 1-й и 3-й группах была достоверно выше, чем во 2-й группе, принимавшей цефалексин. Побочных эффектов за время наблюдения отмечено не было. При анализе случаев неэффективной терапии ОГП необходимо отметить, что в 3-й группе, принимавшей цефуроксим аксетил, — их не было, в 1-й группе, получавшей амоксициллин клавуланат, возник 1 случай цистита с причинно-значимым возбудителем, в 2-й группе находившихся на цефалексине терапия одной пациентки признана неэффективной на 3-й сутки, с последующим переводом её на другой антибактериальный препарат.
Таблица 1
Динамика основных клинических показателей в группах наблюдения (сутки от начало антибактериальной терапии)
Показатели Группа 1(п=20) Группа 2(п=24) Группа 3(п=22)
0 3 9 30 0 3 9 30 0 3 9 30
Болевой синдром, случаев в % 100 30 0 0 100 50 5 0 100 25 0 0
Дизурия, случаев в % 65 20 0 5 80 40 0 10 75 10 0 0
Гипертермия, £>37 С 37,8 37,0 36,6 36,5 37,6 37,3 36,5 36,7 37,6 3/20 0/20 0/20
Лейкоцитоз 10а/л 14,5 11,0 8,2 7,1 13,9 12,5 8,9 7,4 13,9 11,2 7,9 7,2
Палочко-ядерных, % 8,3 8,1 7,3 6,3 8,9 8,4 6,7 6,1 8,6 7,6 6,2 5,6
СОЭ, мм/ч 30,7 25,6 23,1 20,9 35,5 30,4 24,8 21,5 34,1 27,5 23,0 20,4
Лейкоцитурия в ОАМ, случаев в % 100 75 0 5 100 100 0 10 100 50 0 0
УЗ признаки воспалительного процесса в почках, случаев в % 85 60 10 0 90 90 0 0 100 80 0 0
Культуральное исследование мочи, случаев в % 65 25 0 0 80 30 0 5 70 10 0 0
Неэффективность, случаев 1 3 0
©ззтарй 1<м](ПЩ1
беременность 10 и более недель, наличие субъективной симптоматики ОГП легкой и средней степени тяжести (болевой с-м, гипертермия до 38° С, без потрясающих ознобов), изменения в показателях OAK (лейкоцитоз до 15 %х109, палочкоядерные нейтрофилы не более 10 %), ОАМ-лейкоцитурия, БХ-показатели крови без выраженных изменений, УЗ-признаки серозного воспалительного процесса в почках без выраженного нарушения уродинамики.
После включения пациенток в исследование они были распределены слепым методом на 3 равноценные группы наблюдения, по 20 человек в каждой. Больные 1-й группы получали по поводу ОГП амок-сициллин клавуланат (625 мг 3 раза в день) и канеф-рон Н (2 драже 3 раза в день), 2-й группы: цефалек-син (500 мг 4 раза в сутки)и канефрон Н (2 драже 3 раза в день), 3-й группы: цефуроксим аксетил (500 мг 2 раза в день) и канефрон Н (2 драже 3 раза в день).
Для улучшения оттока мочи из почек всем пациенткам рекомендовалось позиционная дренирующая терапия (положение беременной на здоровом боку или коленно-локтевое положение) в комбинации со спазмолитиками. При отсутствии в течение 2 суток эффекта от позиционной дренирующей терапии пациенткам выполнялись катетеризация или стентирование почечной лоханки с исключением из группы наблюдения. Контрольные обследования проводились при поступлении пациентки в стационар, на 3-й, 9-е и на 30-е сутки после выздоровления.
Контроль эффективности проводимой антибактериальной терапии осуществлялся по исчезновению клинических проявлений заболевания, позитивной динамике при ультразвуковом исследовании почек, а также
отсутствию патологических изменений в моче трехкратно и ее стерильности при культуральном исследовании. При отсутствии эффекта от назначенного лечения проводили замену антибактериального препарата по клиническим и/или микробиологическим показаниям к моменту получения первого результата бакпосева мочи (2—3-й сутки).
Все данные обрабатывались пакетом статистических программ «Статистика».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами был проведен анализ клинических показателей при лечении беременных с ОГП различными антибактериальными препаратами в сочетании с растительным уросептиком (табл. 1).
Все пациентки в группах наблюдения отметили положительный эффект от проводимой комплексной терапии ОГП. При оценке выраженности болевого синдрома, гипертермии, периферического лейкоцитоза и уровня палочкоядерных нейтрофилов установлено, что скорость улучшения этих показателей в 1-й и 3-й группах была достоверно выше, чем во 2-й группе, принимавшей цефалексин. Побочных эффектов за время наблюдения отмечено не было. При анализе случаев неэффективной терапии ОГП необходимо отметить, что в 3-й группе, принимавшей цефуроксим аксетил, — их не было, в 1-й группе, получавшей амоксициллин клавуланат, возник 1 случай цистита с причинно-значимым возбудителем, в 2-й группе находившихся на цефалексине терапия одной пациентки признана неэффективной на 3-й сутки, с последующим переводом её на другой антибактериальный препарат.
Таблица 1
Динамика основных клинических показателей в группах наблюдения (сутки от начало антибактериальной терапии)
Показатели Группа 1(п=20) Группа 2(п=24) Группа 3(п=22)
0 3 9 30 0 3 9 30 0 3 9 30
Болевой синдром, случаев в % 100 30 0 0 100 50 5 0 100 25 0 0
Дизурия, случаев в % 65 20 0 5 80 40 0 10 75 10 0 0
Гипертермия, £>37 С 37,8 37,0 36,6 36,5 37,6 37,3 36,5 36,7 37,6 3/20 0/20 0/20
Лейкоцитоз 10а/л 14,5 11,0 8,2 7,1 13,9 12,5 8,9 7,4 13,9 11,2 7,9 7,2
Палочко-ядерных, % 8,3 8,1 7,3 6,3 8,9 8,4 6,7 6,1 8,6 7,6 6,2 5,6
СОЭ, мм/ч 30,7 25,6 23,1 20,9 35,5 30,4 24,8 21,5 34,1 27,5 23,0 20,4
Лейкоцитурия в ОАМ, случаев в % 100 75 0 5 100 100 0 10 100 50 0 0
УЗ признаки воспалительного процесса в почках, случаев в % 85 60 10 0 90 90 0 0 100 80 0 0
Культуральное исследование мочи, случаев в % 65 25 0 0 80 30 0 5 70 10 0 0
Неэффективность, случаев 1 3 0
Выпуск 1 (25). 2008 --— 25 =
Динамика субъективного (суммарный показатель ощущения выздоровления) и объективного (соответствие объективных показателей критериям купирования инфекции) выздоровления представлена в табл. 2.
Таблица 2
Динамика субъективного и объективного выздо-
ровления в группах
--Показатели Группы ^------------ Субъективное выздововление, сутки Объективное выздововление, сутки
№1 5,5 8,3
№2 6,1 9,1
№3 4,9 7,7
Наиболее быстро выздоровление наступало в группе пациенток, принимавших цефуроксим аксе-тил, затем в группе принимавших амоксициллин клавуланат и на последнем месте — в группе це-фалексина.
Из66 случаев культурального исследования мочи, проведенного до назначения антибиотиков, возбудители не высеяны в 17 из них. У остальных были установлены возбудители, причем микробные ассоциации лишь в 2 случаях. Структура возбудителей ОГП в группах наблюдения была следующей: Е. coli — 42,5 %, Е. aerogenes — 8,6 %; Klebsieila — 7 %, Е. faecalis — 4,6 %, S. haemolyticus—7 %, S. saprophytics — 9,3 %, S. epidermidis—14 %, S. aureus — 2,3 %, P. vulgaris — 2,3 %, другие 2,3 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наиболее эффективными антибактериальными препаратами в лечении ОГП оказались цефуроксим аксетил (в его группе не зарегистрировано случаев неэффективной терапии) и амоксициллин клиавуланат (в группе зарегистрирован 1 случай неэффективной терапии). В группе беременных, принимавших цефалек-син зарегистрировано 3 случая неэффективной терапии, что свидетельствует о преимуществе терапии ОГП другими исследуемыми препаратами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Герасимович Г. И. II Здравоохранение. — 2000. — №4, —С. 30—34.
2. Грищенко О. В. // Междунар. мед. журн. — 1998. — №2.— С. 77—81.
3. Дьяков В. В. II Фарматека. — 2002. — № 10. — С. 23—38.
4. Коротких И. H. Н Журн. теорет. и практ. медицины. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 40—42.
5. Омельяновский В. В. II Проблемы стандартизации в здравохранении. — № 4. — 2001. — С. 14—22.
6. Серняк Ю. П. II Вестн. гигиены и эпидемиологии. — 2002. — Т. 6, № 1. — С. 99—102.
7. Шехтман M. M. II Терапевтический архив. — 1996. — № 10. — С. 55—59.
8. Мс Lean А. В. II Int. J. Antimicrob. Agents. — 2001. — Vol. 17.—P. 273—277.
УДК 616.62-003.7:616.61:616-073.48
МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО ПОЧЕК ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПО ДАННЫМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФЛОУМЕТРИИ И МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Ф. Р. Асфандиярое, Э. Р. Абдулхакимов
Кафедра урологии с курсом нефрологии АГМА
Изучена интраоперационная микроциркуляция почек при мочекаменной болезни с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ) и морфологического исследования. Выявлено существенное изменение параметров периферического кровотока коркового слоя почки. Морфологическое исследование подтверждает данные, полученные при проведении ЛДФ.
Ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия, микроциркуляция, корковый слой почки.
KIDMEY MICROCIRCULATION Ш NEPHROLITHIASIS WITH LASER DOPPLER FLOWMETRY AND MORPHOLOGICAL ANALYSIS
F. R. Asfandiyarov, E. R. Abdulkhakimov
Our objective was to study kidney microcirculation in nephrolithiasis with Laser Doppler flowmetry and morphological investigation. We revealed considerable changes in microcirculation in the renal cortex. Morphological investigations confirmed the data obtained by LDF.
Key words: Laser Doppler flowmetry, microcirculation, renal cortex.
Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) ваний [1 ]. К сожалению, многие вопросы этой патоло-в мире равна 0,5—5,3 %. В России она составляет в гии до настоящего времени не решены. В частности, среднем 38,2 % всех случаев урологических заболе- не полностью изучены вопросы васкуляризации парен-
