CC BY
30
держании данных белков в зависимости от степени тяжести заболевания, наличия осложнений в анамнезе, локализации язвенного дефекта в желудке или в ДПК. Последнее, по нашему мнению, подтверждает гипотезу о едином патогенезе ЯБЖ и ДПК.
Полученные данные свидетельствует, что повышение сывороточных острофазовых белков ЛФ, ФТ и ЦП отражает общую реакцию организма на язву в желудке или двенадцатиперстной кишке, где имеет место воспаление, некроз и пролиферация слизистой оболочки. Необходимо отметить, что не у всех больных к моменту эндоскопического подтверждения рубцевания язвы произошла нормализация изучаемых белков, что может свидетельствовать, по нашему мнению, о незавершенности процессов репарации язвенного дефекта. Такие больные нуждаются в продолжении противоязвенного лечения вплоть до полной нормализации изучаемых показателей. Анализируя значение выявленной гиперферментемии при обострении ЯБ, мы провели корреляционный анализ между содержанием ЛФ, ФТ и ЦП в сыворотке крови и клиническими проявлениями заболевания, включая его продолжительность, размеры язвы и длительность ее рубцевания. Оказалось, что между изученными клиническими признаками и концентрациями ЛФ, ФТ и ЦП корреляции практически отсутствуют, лишь имеется умеренно выраженная обратная корреляционная связь у ферритина с возрастом больных. При анализе связи ЛФ, ФТ и ЦП с показателями крови корреляционной зависимости не обнаружено.
Повышение концентрации ЛФ, ФР и ЦП в крови при ЯБЖ и ДПК происходит в острую фазу заболевания. Можно предположить, что ЦП в крови повышается задолго до формирования язвенного дефекта, так как его повышение связано со стрессовым воздействием на организм от нескольких дней до нескольких месяцев. Повышение концентрации ЛФ и ФР может идти параллельно формированию язвенного дефекта и снижаться по мере рубцевания язвы, приходя в норму после наступления ремиссии заболевания. Это можно использовать для решения вопроса о диагностике предъязвенного периода заболевания и своевременного начала противорецидивного лечения, а также для прогнозирования начала ремиссии и продолжительности и необходимости пролонгированного лечения заболевания. Проведенная работа выявила системную реакцию организма на обострение ЯБ - повышение сывороточных концентраций белков острой фазы ЛФ, ФТ и ЦП и их снижение при наступлении ремиссии.
Это является патогенетически целесообразным, так как способствует усилению репаративных процессов в области язвенного дефекта и усиливает антимикробный эффект. Полученные данные могут послужить аргументом для использования определения металлопротеинов в качестве новых методов мониторинга в прогнозировании течения язвенной болезни. Они могут быть полезны для решения вопроса о продолжительности лечения и эффективности проводимой терапии.
Заключение. У больных язвенной болезнью в период обострения заболевания концентрации в сыворотке крови лактофер-рина, ферритина и церулоплазмина достоверно повышены, что имеет клинико-патогенетическую целесообразность, так как в очаге язвенного дефекта слизистой оболочки имеют место воспаление, некроз и пролиферация. Повышение этих белков отражает острую фазу заболевания, что доказывается фактом обратимости гиперферментемии в период ремиссии болезни.
Концентрация лактоферрина, ферритина и церулоплазмина в сыворотке крови больных язвенной болезнью не зависит от локализации язвы, что косвенно свидетельствует о единстве патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Корреляционной зависимости между размерами язвенного дефекта, продолжительностью заболевания, степенью его тяжести, наличием осложнений, длительностью рубцевания и концентрацией в сыворотке крови лактоферрина, ферритина и церулоплазмина не обнаружено. Выявлена связь между концентрацией церулоплазмина и стрессовыми факторами в анамнезе больных.
Корреляционной связи ЛФ, ФТ и ЦП с железом, количеством эритроцитов, гемоглобином, цветовым показателем, лейкоцитами и СОЭ у больных язвенной болезнью не обнаружено. Следовательно ЛФ, ФТ и ЦП не отражают объективно метаболизм железа в организме и его запасы при язвенной болезни в период обострения. При длительности течения язвенной болезни более 10 лет отмечается снижение секреторной функции желудка в связи с развитием в его слизистой оболочке атрофических изменений. Связь между секреторной функцией желудка и сыворо-
точными концентрациями лактоферрина, ферритина и церулоплазмина отсутствует. Секреторная функция желудка меняется в процессе жизни лишь в сторону снижения и не может повышаться при высоких значениях лактоферрина, ферритина и церулоплазмина. У больных язвенной болезнью в биоптатах слизистой оболочки луковицы 12-перстной кишки наличие хеликобактерио-за установлено в 55,2% случаев, в биоптатах слизистой оболочки желудка - в 96,3% случаев. Степень обсеменения слизистой оболочки желудка не влияет на его секреторную функцию. Размеры язвенного дефекта коррелируют с выраженностью хеликобакте-риоза, т.к. эта инфекция усиливает воспалительную реакцию в зоне язвы, выделение микробом гистолитических ферментов, усугубляет некроз, что является причиной хронизации болезни.
Корреляционной зависимости содержания лактоферрина, ферритина и церулоплазмина с хеликобактериозом у больных язвенной болезнью не обнаружено. Однако у больных с хелико-бактериозом слизистой концентрации изученных белков достоверно выше, чем у больных без хеликобактериоза, что может свидетельствовать о косвенном антимикробном эффекте лакто-феррина, ферритина и церулоплазмина. Полученные данные можно использовать для мониторинга и прогнозирования течения язвенной болезни неинвазивным и доступным иммунофермент-ным методом сывороточных концентраций острофазовых белков. Результаты могут быть полезны для решения вопроса о продолжительности лечения и эффективности проводимой терапии.
Литература
1. Авоян КН. // Клин. мед.- 2006.- №5.- С.69-70.
2. Аруин Л.И. // Экспер. и клин. гастроэнтерол.-2004.-№1.- С.36-41.
3. Васильев Ю.В. // Трудный пациент.- 2003.- №2.- С.6
4. Востриков Г. // Рос. гастроэнтерол. ж.-1998.-№4.- С.102.
5. Ивашкин В.Т. и др. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии.- М., Триада-Х.- 1999.- 255 с.
6. Лазебник Л.Б. // Мед. кафедра.- 2005.- №2.- С. 10-11.
7. Яковлев АМ. и др. // ЖМЭИ.- 1988.- №10.- С.75-78.
8. BistrianB.R. // Crit. Care Med.- 1999.- Vol.27(3).- P.452.
9. Deltenre M.A.L. // Eur. J. Gastroenterol., Hepatol.- 1997.-№9, Suppl.1.- P.23-26.
10. Kumon Y. et al. // Amyloid.- 1999.- № 12.- Р. 130-135.
УДК 616.61-002-02:618.3:615.28
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ СЕРОЗНЫХ ФОРМ ГЕС-ТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
С.И. ЛОКТИОНОВА, И.А. РЕРЕКИН*
Инфекции мочевыделительной системы у беременных составляют одну из важнейших проблем акушерства, нефрологии и урологии, что связано с их высокой частотой, особенностями подходов к диагностике и лечению, а также с большим риском развития различных урологических, акушерских и неонатальных осложнений [2]. Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) выявляется у 1-12% беременных [1]. Заболевание чаще наблюдается у женщин в возрасте 18-25 лет во II триместре беременности[3]. Возникновение и развитие инфекций мочевой системы при гестации обусловлено наличием многих факторов: нарушением уродинамики мочевыводящих путей, наличием инфекционного очага в организме, гормональной перестройкой [6].
Серозные формы воспаления почечной паренхимы можно купировать консервативными методами [4]. Лечение больных имеет свои особенности, так как во время беременности необходимо предусмотреть не только ликвидацию воспалительного процесса в мочевых путях у матери, но и используя медикаментозные средства не нанести вред плоду. Основным средством лечения пиелонефрита служат антибиотики [7]. Спектр антибактериальных препаратов, используемых в лечении инфекций мочевых путей при гестации претерпел определенные изменения за последние несколько лет. Это связано, с одной стороны, с разви-
* ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», г. Орел, Бульвар Победы 10, тел 46-57-15
тием резистентности уропатогенных микробов к некоторым «традиционным» лекарственным средствам, с другой стороны, наблюдается расширение спектра антибактериальных средств, демонстрирующих их безопасность для матери и плода. С момента появления новых пероральных бактерицидных препаратов, эта лекарственная форма стала занимать более прочные позиции не только в амбулаторной, но и в стационарной практике [5]. 75% госпитализированных лиц с бактериальными инфекциями могут быть переведены с парентерального на пероральный прием антибактериальных препаратов [8].
Цель - оценка эффективности антибактериальных препаратов из групп цефалоспоринов I и II поколений, ингибиторзащи-щенных аминопенициллинов в комбинации с растительным уро-септиком в лечении ОГП легкой и средней степеней тяжести.
Материалы и методы. На базе урологического отделения ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», в отделениях патологии беременности МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла» и ОГУЗ «Орловский родильный дом» в 2006 г. нами обследовано 66 беременных с ОГП от 17 до 40 лет. Обследование пациенток включало сбор жалоб, анамнеза, оценку общего состояния, показателей гемодинамики, симптома поколачивания по поясничной области, наличия периферических отеков, диуреза, акушерско-гинекологического статуса. Общеклиническое обследование включало: общие анализы крови (ОАК) и мочи (ОАМ), бактериологическое исследование мочи, биохимический анали крови, анализ мочи по Нечипоренко, УЗ-диагностику органов мочевой системы и фетоплацентарного комплекса. Критериями включения в группы: беременность 10 и более недель, наличие субъективной симптоматики ОГП легкой и средней степени тяже-сти(болевой с-м, гипертермия до 38°С, без потрясающих ознобов), изменения в показателях ОАК (лейкоцитоз до 15%х109, палочкоядерные нейтрофилы <10%), ОАМ-лейкоцитурия, БХ без выраженных изменений, УЗ признаки серозного воспалительного процесса в почках без выраженного нарушения уродинамики.
После включения пациенток в исследование они были распределены слепым методом на 3 равноценные группы наблюдения, по 20 человек в каждой. Больные 1 группы получали по поводу ОГП амоксициллин клавуланат (625 мг 3 в день) и ка-нефрон Н (2 драже 3 раза в день), 2 группы: цефалексин (500 мг 4 раза в сутки)и канефрон Н (2 драже 3 раза в день), 3 группы: цефуроксим аксетил (500 мг 2раза в день) и канефрон Н (2 драже 3 раза в день). Для улучшения оттока мочи из почек всем пациенткам рекомендовалось позиционная дренирующая тера-пия(положение беременной на здоровом боку или коленнолоктевое положение) в комбинации со спазмолитиками. При отсутствии в течение 2 суток эффекта от позиционной дренирующей терапии пациенткам выполнялось катетеризация или
стентирование почечной лоханки с исключением из группы наблюдения. Контрольные обследования проводились при поступлении в стационар, на 3, 9 и на 30 сутки после выздоровления.
Таблица 2
Динамика субъективного и объективного выздоровления в группах
Показатели Субъективное Объективное
выздоровление, выздоровление,
Группы сутки сутки
№1 5,5 8,3
№2 6,1 9,1
№3 4,9 7,7
Контроль эффективности проводимой антибактериальной терапии осуществлялся по: исчезновению клинических проявлений заболевания, позитивной динамике при ультразвуковом исследовании почек, а также отсутствию патологических изменений в моче трехкратно и ее стерильности при культуральном исследовании. При отсутствия эффекта от проводимого лечения проводили замену антибактериального препарата по клиническим и/или микробиологическим показаниям к моменту получения первого результата бакпосева мочи (2-3 сутки). Все данные обрабатывались пакетом статистических программ «Статистика».
Результаты исследования. Нами был проведен анализ клинических показателей при лечении беременных с ОГП различными антибактериальными препаратами в сочетании с растительным уросептиком (табл. 1).
Все пациентки в группах наблюдения отметили положительный эффект от проводимой комплексной терапии ОГП. При оценке выраженности болевого синдрома, гипертермии, периферического лейкоцитоза и уровня палочкоядерных нейтрофилов установлено, что скорость улучшения этих показателей в 1 и 3 группах была достоверно выше, чем во 2 Таблица 1 группе принимавших цефалексин. Побочных эффектов за время наблюдения отмечено не было. При анализе случаев неэффективной терапии ОГП необходимо отметить, что в 3 группе принимавших цефуроксим аксетил их не было, в 1 группе, получавших амоксицил-лин клавуланат возник 1 случай цистита с причинно-значимым возбудителем, в 2 группе находившихся на цефалексине, терапия одной пациентки признана неэффективной на 3 сутки, с последующим переводом ее на другой антибактериальный препарат.
Динамика субъективного (суммарный показатель ощущения выздоровления) и объективного (соответствие объективны х показателей критериям купирования инфекции) выздоровления представлена в табл. 2.
Наиболее быстро выздоровление наступало в группе пациенток, принимавших цефуроксим аксетил, затем в группе принимавших амоксициллин клавуланат и на последнем месте - в группе цефалексина. Из 66 случаев культурального исследования мочи проведенного до назначения антибиотиков возбудители не высеяны в 17 из них. У остальных найдены возбудители, причем микробные ассоциации - лишь в 2 случаях. Структура возбудителей ОГП в группах наблюдения была следующей: E. coli - 42,5%, E. aerogenes - 8,6% Klebsiella - 7%, E. faecalis - 4,6%, S. haemo-lyticus - 7%, S. saprophyticus - 9,3%, S. epidermidis - 14%, S. aureus - 2,3%, P. vulgaris - 2,3%, другие 2,3%.
Выводы. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами в лечении ОГП оказались цефуроксим аксетил(в его группе не зарегистрировано случаев неэффективной терапии.) и амоксициллин клавуланат(в группе зарегистрирован 1 случай неэффективной терапии). В группе беременных, принимавших цефалексин, зарегистрировано 3 случая неэффективной терапии, что говорит о преимуществе терапии ОГП другими препаратами.
Динамика основных клинических показателей в группах наблюдения (сутки от начало антибактериальной терапии)
Показатели Группа 1 (n=20) Группа 2 (n=24) Группа 3 (n=22)
0 3 9 30 0 3 9 30 0 3 9 30
Болевой синдром, случаев в % 100 30 0 0 100 50 5 0 100 25 0 0
Дизурия, случаев в % 65 20 0 5 80 40 0 10 75 10 0 0
Гипертермия, \>31 С 37,8 37,0 36,6 36,5 37,6 37,3 36,5 36,7 37,6 37,2 37 36,5
Лейкоцитоз * 109/л 14,5 11,0 8,2 7,1 13,9 12,5 8,9 7,4 13,9 11,2 7,9 7,2
Палочкоядерных, % 8,3 8,1 7,3 6,3 8,9 8,4 6,7 6,1 8,6 7,6 6,2 5,6
СОЭ, мм/ч 30,7 25,6 23,1 20,9 35,5 30,4 24,8 21,5 34,1 27,5 23,0 20,4
Лейкоциту-рия в ОАМ, случаев в % 100 75 0 5 100 100 0 10 100 50 0 0
УЗ-признаки воспалительного процесса в почках, случаев в % 85 60 10 0 90 90 0 0 100 80 0 0
Культуральное исследование мочи,случаев в % 65 25 0 0 80 30 0 5 70 10 0 0
Неэффективность, случаев 1 3 0
Литература
1. Герасимович Г.И. // Здравоохран-е.-2000.- №4.- С. 30.
2. Грищенко О.В., Щербаков В.Ю. // Междунар. мед. ж.-1998.- №2.- С. 77-81.
3. Елисеев О.М., Шехтман ММ. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек.- Ростов-на-Дону, 1997.- 230 c.
4. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.- М.: Медицина, 1996.- 487 с.
5. Омельяновский В.В., Попова Ю.Н. // Проблемы стандартизации в здравохранении.- №4.- 2001.- С. 14-22.
6. Пытель О.А., Лоран О.Б. // Всерос. об-во урологов. Правление. Пленум: Мат-лы.- Екатеринбург, 1996.- С. 229-233.
7. ШехтманМ.М. // Тер. архив.- 1996.- №10.- С. 55-59
8. Quintiliani R. et al. // Rev. Inf. Dis.- 1996.- Vol. 13.-P. 770-777.
УДК 616.517
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ВУЛЬГАРНОГО ПСОРИАЗА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Н.В. ПАВЛЕНОК, Е.Н. МАХНОВЕЦ*
Инфекция, вызванная Helicobacter pylori (HP), имеет глобальное значение. Некоторые авторы называют ее наиболее частой инфекцией человека. Примерно 60% населения земного шара инфицировано НР. Пристально изучается роль НР в развитии ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения сосудов мозга, ряда аутоиммунных заболеваний, а также аллергических состояний. По результатам исследования авторы сделали вывод о том, что одновременное наличие у пациента заболевания кожи, инфекции НР и иммунных нарушений может говорить о патогенетической связи между бактериальной инфекцией и воспалительными изменениями при дерматозах.
Цель исследования - изучение особенностей клинического течения вульгарного псориаза на фоне хеликобактериоза.
Для объективного сопоставления полученных результатов обследованы 50 пациентов, страдающих вульгарной формой псориаза, 38 (76%) в сочетании с Helicobacter pylori; контроль составили 12 человек (24%). Основной жалобой больных вульгарной формой псориаза, протекающей на фоне НР-инфекции, при поступлении в стационар было наличие высыпаний на коже туловища, а 55,3% из них беспокоил интенсивный зуд, что не характерно для данной формы заболевания (в контрольной группе зуд не беспокоил ни одного больного из 12). Начало заболевания у больных было неодинаково: у части пациентов элементы возникли в раннем возрасте (преимущественно 7-18 лет) и сохранялись в течение длительного времени на одних и тех же местах, чаще на волосистой части головы, в области крупных суставов и в люмбосакральной области. Достоверных различий в количестве таких больных в основной (34,2%) и в контрольной (33,3%) группах не было. У большинства больных заболевание возникло недавно, и имелась тенденция к прогрессирующему течению. Ярких отличий в клинической картине псориаза в сравниваемых группах больных выявлено не было, однако при наличии хеликобактероза выявлена тенденция к усилению признаков экссудации и инфильтрации псориатических элементов. Высыпания локализовались на коже груди, туловища, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Имелась тенденция к симметричному расположению элементов. Площадь поражения варьировалась у разных больных от 0,6% до 75% от площади тела, однако никаких закономерностей распределения в разных группах выявлено не было.
В основной группе больных высыпания на коже были представлены папулезными элементами, склонными к слиянию в бляшки, четко отграниченные от здоровой кожи, розоватокрасной окраски, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Как правило, чешуйки более плотно прилегали к элементам, чем при высыпаниях у больных контрольной группы, что связано с уве-
личением явлений экссудации. Свежие элементы у больных прогрессивной стадией заболевания имели более яркую окраску, а интенсивность шелушения была менее выражена. Слизистые оболочки у всех больных были чистые от высыпаний. Поражение ногтевых пластинок, чаще на кистях, отмечено у 47,4% больных псориазом с сопутствующим хелибактерозом против 16,7% пациентов в контрольной группе. Из них в 26,6% случаев наблюдались точечные вдавления (синдром «наперстка»), а у 13,3% -утолщение ногтевых пластинок за счет подногтевого гиперкератоза. При дифференциальной диагностике, в т.ч. лабораторными методами, онихомикоз был исключен. Следует выделить тот факт, что 21,1% пациентов с хеликобактерной инфекцией жаловались на периодические неинтенсивные боли в суставах, но при рентгенологических исследованиях никаких изменений не было обнаружено, и эти проявления были расценены как реактивный инфекционно-аллергический артрит.
Значение индекса PASI в основной группе был на 20,1% выше такового в контрольной группе за счет показателя инфильтрации. При вульгарной форме псориаза, текущего на фоне хронического хеликобатероза выявлены следующие особенности: наличие зуда; более выраженные явления экссудации, и в связи с этим уменьшение шелушения элементов; более частое поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка».
УДК 615.517
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Н.В. ПАВЛЕНОК*
Псориаз может лучше всего быть понят при мультифактор-ном подходе, который признает системные аспекты нарушения. Идея о том, что на этиологию и патогенез псориаза влияет патология желудочно-кишечного тракта, заняла заметное положение в литературе. Псориаз - хроническая кожная болезнь с неизвестной причиной [1]. Хотя нет общепризнанного метода лечения псориаза, используются многочисленные методы с тем, чтобы уменьшить тяжесть проявлений и их воздействие на жизнь пациента. Местная терапия может быть полезна для симптоматического облегчения, особенно для легкого псориаза. Для умеренного и тяжелого псориаза применяются фототерапия и системные терапии. Однако они связаны с существенными неблагоприятными эффектами. Фототерапия может обусловить эритему, зуд, сморщивание, солнечный эластоз и увеличивает риск рака кожи. Системные терапии с применением ацитретина, метотрексата, циклоспорина, гидроксимочевины и тиогуанина связаны с существенной системной токсичностью и должны быть внимательно изучены [2]. Стоимость стандартного лечения псориаза существенна. и в США в настоящее время оценивается от 1,6 до 3,2 миллиарда долларов в год [3]. Продолжает существовать потребность в эффективных терапиях с меньшим количеством побочных эффектов. Понимание этиологии и патогенеза псориаза может привести к недорогим терапиям, направленным на основные причины болезни при сокращении неблагоприятных эффектов.
Системная аутоинтоксикация - одна из вероятных причин патогенеза псориаза. Рассмотрение системных моделей, связанных с псориазом, может внести вклад в понимание различных патофизиологических процессов, вызывающих эту болезнь. Взаимосвязь псориаза и патологии желудочно-кишечного тракта особенно хорошо прослеживается на примере кишечника [4].
Термин «взаимосвязь» используется, чтобы описать совмещение болезней, которые имеют тенденцию наблюдаться у одного пациента одновременно. После рассмотрения источников, изучающих такую взаимосвязь заключили что: «болезни могут совмещаться по нескольким причинам: одно нарушение увеличивает уязвимость к другому; одно нарушение - иное выражение другого; оба нарушения происходят из-за некоторого третьего, лежащего в основе, или случайного совпадения...» [5].
Т.ИепБе1ег и Е.СЬпв1;орЬег8 [6] описали выраженную взаимосвязь псориаза с несколькими другими состояниями, включая ожирение, диабет и заболевания сердца. Они выдвинули гипоте-
* Новосибирск
* Новосибирск
