CC BY
60> КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© ФОКИН И.А, КОЛОТУПОВ И.В, ЗЛОБИНА Э.А, ЕРМАК Р.М, ЛИСУН А.Ф, ТОКАРЕВ А.А
АНТЕГРАДНОЕ ЭНДОБИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ С РЕТРОГРАДНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
ПАПИЛЛОТОМИЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
И.А. Фокин, И.В. Колотупов, А.Ф. Лисун, Э.А. Злобина, Р.М. Ермак, А.А. Токарев
ФГБУЗ Клиническая больницы № 51 ФМБА России, г. Железногорск Красноярского края, РФ
Адрес для переписки:
662971, Железногорск, ул. Кирова, 5 E-mail: kfoks@rаmbler.ru
Резюме. Цель - оптимизация хирургического лечения онкологических пациентов с синдромом механической желтухи. Методы. Нами были выполнены малоинвазивные рентгенхирургические и вну-трипросветные эндоскопические вмешательства при сочетанной патологии у пациента в раннем послеоперационном периоде после субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Гоф-мейстера-Финстеррера по поводу рака. Выводы. Метод наружного внутреннего дренирования билли-арной системы является методом выбора в лечении непротяженных стриктур холедоха в сочетании с ретроградной эндоскопической папиллосфиктеротомией. Метод позволяет скорректировать соче-танную патологию без выполнения сложных полостных вмешательств у пациентов с осложненным течением заболевания в раннем послеоперационном периоде. Комбинирование методик позволяет осуществить эндоскопическую папилотомию в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: холедох, стриктура, механическая желтуха, чрескожная чреспеченочная холан-гиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, антеградное билиарное стенти-рование, онкология.
Актуальность. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) - это ми-ни-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в введении дренажа в просвет желчного протока (рис. 1). Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, но позволяет купировать механическую желтуху, создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения [1-7]. Показаниями к выполнению данного оперативного вмешательства являются: синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатоби-лиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.) [1,2,3]; синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока [3].
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретро-
градные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-пан-креатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостен-тирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин, включая перенесенные ранее операции на желудке и 12-перст-ной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-пер-стной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению ЧЧХС [2,3,5,9,10].
Клинический случай.
Мужчина К., 65 лет, с сочетанной патологией (рак нижней трети желудка TхNx-Mo и непротяженная стриктура холедоха в
12-перстная кишка
Рис. 1 - Чрескожная чреспеченочная холангиостомия: схема [ https://www.klinika29.ru/].
раннем послеоперационном периоде) госпи-тализированн в онкологическое отделение ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России в плановом порядке для оперативного лечения.
Обследования перед операцией выполнены амбулаторно по стандартной схеме. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: печень не увеличена, ткань неоднородной эхогенности; косой вертикальный размер печени 13,4 см, косой краниальный размер печени 10,0 см; толщина правой доли 13,0 см, толщина левой доли 7,7 см; желчный пузырь не визуализируется; общий желчный проток 0,65 см; печеночные вены 0,6 см, воротная вена 0,9 см; ткань поджелудочной железы средней эхогенности, не гомогенная, контур ровный, головка 2,5 см, тело 1,3 см, хвост 2,5 см, вирсунгов проток не расширен, лимфатические узлы не визуализируются; селезеночная вена 0,5 см, селезенка 9,8*3,2 см.
При выполнении оперативного вмешательства (дистальной субтотальной резекции желудка по Гофмейстеру - Фин-стерреру) на этапе лимфодиссекции D2
отмечено отсутствие желчного пузыря, диаметр общего желчного протока увеличен до 1,0 см, что расценено как компенсаторное его расширение и первично сморщенный желчный пузырь. При препаровке элементов связки перевязана трубчатая структура (предположительно атрезированный пузырный проток). В раннем послеоперационном периоде появилось желчеистечение по дренажу в правом подреберье. С целью уточнения источника желчеистечения выполнена ЧЧХС под УЗИ и рентгенологическим контролем [1,3,10], При контрастировании отмечено поступление контраста из несостоятельной культи пузырного протока (рис. 2) с полным дистальным блоком холедоха. После установки холангиостомы наружное жел-чеистечение по дренажу прекратилось. Дебит желчи по холангиостоме составил 600 мл в сутки.
Учитывая возможное наличие рубцовой стриктуры дистальной части холедоха у пациента в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции желудка принято решение
о применении малоинвазивного лечения по принципу «Рандеву» (одномоментное наружно-внутреннее дренирование с эндоскопической ретроградной папилос-фенктеротомией под рентгеноскопическим контролем). Данные вмешательства выполнены в условиях эндотрахеального севофлюранового наркоза. Произведено наружно-внутреннее дренирование с проведением проводника, через стриктуру. Время на дифференцировку входа в большой дуоденальный сосочек уменьшилось за счет антеградно проведенного проводника после чрескожной чреспеченочной холангиостомы, затем паралельно этому проводнику удалось провести папилотом в большой дуоденальный сосочек (БДС) по принципу «(Рандеву» [2-9]. Выполнена эндоскопическая папилосфинктеротомия с электрорассечением стриктуры терминального отдела холедоха (ТОХ) протяженностью 8 мм. Установлен наружно внутренний дренаж фирму «<COOK» 10 Fr (USA) [3-5]. Дренаж из правого главного печеночного протока установлен в холедох, дистальный конец его в культе двенадцатиперстной кишки (ДПК). Адекватность папилосфинктеротомии подтверждена эндоскопически, визуализацией свободным отхождением желчи, и рентгеноскопически - при контрастировании желчного дерева контраст свободно поступал в просвет ДПК (рис. 3) [3]. Контрольное УЗИ брюшной полости: состояние после наружно-внутреннего дренирования общего желчного протока; холедох 7 мм, визуализируется на всем протяжении, в просвете холедоха четко определяется 2-х линейная гиперэхогенная структура (дренаж), проходящая по всей длине общего желчного протока [3,4,6,8,9]. Клинические и биохимические анализы крови при выписке в норме. Сохранялась умеренная активность тран-саминаз: алататаминтрансфераза 22 ед/л, аспартатаминотрасфераз 66 ед/л.
Проведена фиброгастродуоденоско-пия (ФГДС): пищевод - недостаточность кардии; желудок- состояние после субтотальной резекции желудка по Гофмейстеру - Финстерреру, анастомозит, пептиче-ская язва задней стенки анастомоза под белым фибрином размером 8*4 мм; анасто-
мозированная кишка - без особенностей; при осмотре приводящей петли - в просвете большое количество светлой желчи; состояние после папилосфинктеротомии; при введении физиологического раствора в наружно-внутреннею дренажную систему физиологический раствор свободно поступал в ДПК.
Дренажная трубка удалена из желчного дерева спустя месяца на фоне стояния по принципу транспеченочного каркасного ан-теградного эндобилиарного стента желчных путей.
Контрольная ФГДС проведена спустя два месяца после удаления стента: пищевод -недостаточность кардии; желудок -состояние после субтотальной резекции желудка по Гофмейстеру - Финстерреру, язва анастомоза эпителизировалась. В просвете культи желудка и ДПК - большое количество светло- желтой желчи. Состояние после адекватной папилосфинктеро-томии.
Рис. 2 - Холангиограмма пациента К., 65 лет: показано поступление контраста из несостоятельной культи пузырного протока с полным дистальныбло-ком холедоха.
Рис. 3 - Холангиограмма пациент К., 65 лет, на заключительный этапе оперативного вмешательства: показана проверка функционирования наружно-внутреннего дренажа желчного дерева.
Выводы. Метод наружно-внутреннего дренирования биллиарной системы является методом выбора в лечении непротяженных стриктур холедоха в сочетании с ретроградной эндоскопической папиллосфиктерото-мией и позволяет полностью скорректировать сочетанную патологию без выполнение сложных полостных вмешательств у пациентов с осложненным течением заболевания в раннем послеоперационном периоде.
Литература.:
1. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2006.
2. Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Синюкова Г.Т. и др. Комплексная диагностика опухолей билио-панкреатодуоденальнойзоны // Практическая онкология. 2004. Т. 5, № 2. С. 77-84
3. Кулезнева Ю.В.. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии.- М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2016, 192с.
4. Кулезнева Ю.В., Коков Л.С., Черная Н.Р.. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. - М.: Радиология-пресс, 2010, 288с.
5. Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Хатьков И.Е. и др. Роль интервенционной радиологии в малоин-вазивном лечении больных с опухолями органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны. Диагностическая интервенционная радиология 2011; 5(3): 37-43.
6. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Транспапиллярные мини-инвазивные вмешательства при холедохолитиазе. Анналы хирургической гепатологии, 2011, 16 (1): 58-62.
7. Chander J., Vindal A., Lal P. [et al.]. Laparoscopic management of CBD stones: an Indian experience. Surg. Endosc., 2011: 25 (1): 172.
8. Schoder M., Rossi P., Uflacker R. et al. Malignant biliary obstruction: treatment with PTFE-FEP-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial // Radiology. 2002. Vol. 225, № 1. Р. 35-42
9. Охотников О.И. Яковлева М.В. Григорьев С.Н. Чреспеченочная холангиостомия при нерасширенных желчных протоках. Анналы хирургической гепатологии. 2015.1. 84-89
10. Королев М.П., Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян, Б.Л. Федотов. Малоинвазивные комбинированные операции при холедохолитиазе. http://rusendo.ru/ ru/archive/theses-ru/26-2014/pankreato-biliarnaya-endoskopiya/91-maloinvazivnye-kombinirovannye-operatsii-pri-kholedokholitiaze.html
© FOKIN I.A., KOLOTUPOV I.V., ZLOBINA E.A., ERMAK R.M., LISUN A.F., TOKAREV A.A.
ANTEGRATED ENDOBILIARY STENTIGATION OF GINLINARY STREAMS WITH RETROGRAPTIVE ENDOSCOPIC PAPILLOTHOMY: CLINICAL CASE
I.A. Fokin, I.V. Kolotupov, A.F. Lisun, E.A. Zlobina, R.M. Ermak, A.A. Tokarev
Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia, Zeleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. The goal is to optimize the surgical treatment of cancer patients with mechanical jaundice syndrome. Methods: We performed minimally invasive x-ray and intraluminal endoscopic interventions in patients with a combined pathology in the early postoperative period after subtotal distal resection of the stomach in the Gofmeister-Finsterrer modification for cancer treatment. Conclusions: The method of external internal drainage of the billiard system is a method of choice in the treatment of unextended strictures of choledochus in combination with retrograde endoscopic papillosficterotomy. The method allows to correct the combined pathology without carrying out complex cavitary interventions in patients with complicated course of the disease in the early postoperative period. Combination of the techniques makes it possible to carry out endoscopic papillotomy in the early postoperative period.
Key words: choledochus, stricture, mechanical jaundice, percutaneous transhepatic cholangiostomy, external-internal bilioduodenal drainage, antegrade biliary stenting, oncology.
Статья поступила в редакцию 12 сентября 2017 года.
