CC BY
125
Краткий курс
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов - противовоспалительные препараты для лечения бронхиальной астмы
Н.П. Княжеская
К.м.н., доцент кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
В 1938 г. W. Felberg и С. КеПашау открыли медленнореагирую-щую субстанцию анафилаксии (МРС-А) в яде кобры. При его введении в легкие морских свинок наблюдался спазм бронхов, не связанный с действием гистамина, который возникал медленнее и продолжался более длительно. С того времени продолжалось изучение полученной субстанции. В 1960-х годах ученые сделали вывод о том, что МРС-А является исключительно важным медиатором аллергии. Позднее выяснилось, что МРС-А это на самом деле лей-котриены (ЛТ), которые синтезируются из арахидоновой кислоты. Лейкотриены — очень сильные медиаторы, оказывающие действие уже в наномолярных концентрациях. В последние десятилетия были предприняты значительные исследовательские усилия для понимания биологических свойств ЛТ, их роли в патогенезе бронхиальной астмы (БА) и разработки лекарственных препаратов, являющихся их антагонистами или ингибиторами синтеза.
Варианты течения бронхиальной астмы с повышенным метаболизмом лейкотриенов
Продукты липоксигеназного метаболизма арахидоновой кислоты играют роль при всех клинико-патогенетических вариантах БА. Но есть особые варианты заболевания, при которых резко возрастает синтез цистениловых ЛТ (цис-ЛТ). Особое место занимает аспирино-вая астма (АА). Повышенный синтез ЛТ также характерен для астмы физического напряжения (постна-грузочной бронхоконстрикции), “холодовой” и атопической астмы. В последние годы подчеркивается роль цис-ЛТ в патогенезе БА у тучных людей и у курильщиков, а также при поражении мелких дыхательных путей.
Аспириновая астма. Термин “аспириновая астма” используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из брон-хоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препара-
ты (НПВП), в том числе ацетилсалициловая кислота. Аспириновая астма, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы затрудненного дыхания и непереносимость НПВП. Нередко АА сочетается с атопической астмой, однако может наблюдаться и как изолированная форма заболевания. Для многих
Лейкотриены играют ключевую роль в патогенезе аспириновой астмы, астмы физического усилия, "холодовой" астмы, а также у курящих больных бронхиальной астмой и у астматиков с избыточной массой тела.
пациентов с АА характерно тяжелое течение. Больные АА довольно часто попадают в реанимационные отделения, по данным ряда авторов, чаще, чем больные с другими клинико-патогенетическими вариантами БА. Пациенты с АА не переносят НПВП, и эта непереносимость проявляется приступами удушья, покраснением лица, потерей сознания, кашлем, ринитом
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
и конъюнктивитом, уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, подъемом температуры, диареей, болью в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин являются астматический статус, остановка дыхания и шок. Лейкотриены играют важнейшую роль в патогенезе АА в сравнении с другими вариантами БА.
Значение лейкотриенов у курящих больных бронхиальной астмой. Альвеолярные макрофаги у тех, кто курит, выделяют значительно больше ЛТ, чем у некурящих. Тем самым создаются условия для развития спазма бронхов и других симптомов БА. Кроме того, курение снижает активность ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), основных противовоспалительных препаратов в лечении БА.
Бронхиальная астма у людей с избыточной массой тела. В исследованиях было показано, что ЛТ являются важнейшими медиаторами воспаления при БА у тучных людей, что определяет тактику лечения у этой категории пациентов.
Бронхиальная астма и аллергический ринит. Лейкотриены также играют значительную роль в патогенезе аллергического ринита (АР). У пациентов с тяжелым персисти-рующим и сезонным АР обнаруживают высокое содержание цис-ЛТ в назальном секрете.
Воспаление мелких дыхательных путей
В последнее время результаты большого количества исследований позволили определить, что тяжелые воспалительные про-
цессы и структурные изменения происходят не только в крупных и средних бронхах, но и в мелких дыхательных путях (ДП), диаметр которых <2 мм. Суммарный объем и поверхность мелких ДП намного больше, чем крупных и средних, поэтому изменения, происходящие в дистальных ДП и паренхиме лег-
Лейкотриеновые рецепторы определяются в том числе и в мелких дыхательных путях (<2 мм), воспаление и ремоделирование которых оказывают существенное влияние на течение бронхиальной астмы. »-
ких, оказывают значимое влияние на течение БА. Неконтролируемое воспаление мелких ДП приводит к их ремоделированию и прогрессированию заболевания, поэтому воздействие на периферическое воспаление необходимо для достижения оптимального контроля БА. Воспаление мелких бронхов имеет большое значение для формирования таких фенотипов БА, как астма физического усилия, ночная астма, трудно контролируемая БА, тяжелая БА с высоким риском повторных обострений. Лейкотриеновые рецепторы определены как в проксимальных, так и в дистальных отделах ДП.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита
В конце 90-х годов прошлого века в нашей стране были зарегистрированы и широко внедрены в
практику здравоохранения два препарата этого класса: зафирлукаст и монтелукаст. Эти препараты применяются перорально, что позволяет избежать возможных проблем, связанных с нежеланием пациентов проводить ингаляционную терапию или с техникой ингаляций. Применение антагонистов лейкотриено-вых рецепторов является важным аспектом противовоспалительной терапии. Их применение в виде монотерапии позволяет достичь контроля при легкой персистиру-ющей БА. В настоящее время опубликованы данные популяционных и когортных исследований, в которых показана эффективность мон-телукаста в комбинации с ИГКС или ИГКС + ДДБА (длительнодействующий Р2-агонист) при более тяжелых формах заболевания, а также при сочетании БА и АР.
Бронхиальная астма и АР имеют одинаковые патогенетические и иммунологические механизмы, включая накопление тучных клеток и эозинофилов, активацию Т-лимфоцитов и увеличение продукции цитокинов. Как и при БА, ЛТ играют важную роль в патофизиологии АР. В исследованиях у больных сезонным АР в сочетании с БА монтелукаст снижал выраженность не только назальных симптомов, но и симптомов БА, уменьшал необходимость использования Р2-агонистов короткого действия. В группе пациентов с БА и сопутствующим АР комбинированная терапия оказывала более значимое положительное влияние на проявления АР и функцию легких, чем большая доза ИГКС. Проведенные исследования продемонстрировали
http://atm-press.ru
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
высокую эффективность монтелу-каста в лечении сезонного и круглогодичного AР, уменьшении основных симптомов ринита при AA. Следует особо подчеркнуть, что монтелукаст хорошо сочетается с другими препаратами, применяемыми для лечения ЛР (с антигис-таминными и топическими стероидами).
Заключение
Монтелукаст является эффективным противовоспалительным препаратом, позволяющим достичь контролируемого течения БA в виде монотерапии при легком персисти-рующем течении, а также в комбинации с ИГКС или ИГКС + AH^A при более тяжелых формах заболевания. Особую эффективность препарат демонстрирует при аспи-риновой, “холодовой”, аллергической астме и астме физического усилия, а также при сочетании БA и AР. Всё это позволило расширить показания к применению данной группы препаратов, что нашло свое отражение в рекомендациях новой версии GINA.
В настоящее время в нашей стране зарегистрирован генерик монтелукаста под торговым названием Синглон (“Гедеон Рихтер”). Дозировки препарата для детей от
2 до 5 лет — жевательные таблетки по 4 мг, для детей 6—14 лет — жевательные таблетки по 5 мг, от 15 лет и старше — таблетки по 10 мг. Препарат принимается 1 раз в сутки. Синглон прошел необходимые клинические исследования и подтвердил
Применение монтелука-
ста (Синглона) в виде монотерапии позволяет достичь контроля у больных бронхиальной астмой легкого персистирующего течения, а в комбинации с ИГКС или ИГКС + ДДБА Синглон эффективен в лечении более тяжелых форм заболевания.
свою эквивалентность оригинальному препарату. Появление еще одной формы монтелукаста будет способствовать более широкому применению данного препарата у взрослых и детей, нуждающихся в длительной терапии антагонистами лейкотриенов.
Рекомендуемая литература
Вылегжанина Т.Г. // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 12. С. 579.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011 г.: Пер. с англ. М., 2012. http://www.ginasthma.org/local/uploads/ files/GINA_Russian_2011_1.pdf Княжеская Н.П. // Рус. мед. журн. 2000. Т. 8. № 12. С. 505.
Чучалин А.Г. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. № 2. С. 3. Anderson S.D., Kippelen P. // Curr. Allergy Asthma Rep. 2005. V. 5. Р. 116.
Barnes PJ. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 154. № 2. Pt. 2. P. S21.
Beuther D.A., Sutherland E.R. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. P. 661. Carlsen K.-H. Paediatric exercise testing in respiratory illness. Study with the experts // Interactive Course on Basic principles of clinical exercise testing. Rome, Italy. March 2—4, 2006. ERS School Courses, 2006. Chalmers G.W. et al. // Thorax. 2002. V. 57. Р. 226.
Chaudhuri R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. Р. 1308.
Duranti R. Exercise-induced bronchocon-striction: protocols. Study with the experts // Interactive Course on Basic principles of clinical exercise testing. Rome, Italy. March 2—4, 2006. ERS School Courses, 2006. Hallstrand T.S. // J. Pediatr. 2002. V. 141. Р. 343.
Hedman J. et al. // Int. J. Epidemiol. 1999. V. 28. Р. 717.
Joos S. et al. // Thorax. 2008. V. 63. P. 453. Keith P.K. et al. // Can. Respir. J. 2009. V. 16. Suppl. A. Р. 17.
Livingston E. et al. // Eur. Respir. J. 2007. V. 29. P. 64.
O’Byrne P.M. // Chest. 1997. V. 111. Suppl. 2. P. 27s.
Shore S. // J. Appl. Physiol. 2007. V. 102. Р. 516.
SRS-A to Leukotrienes / Ed. by S. Holgate, S. Dahlen. London, 1997.
Szczeklik A., Stevenson D. // J. Clin. Immunol. 1999. V. 104. Р. 5.
Vaquerizo M.J. et al. // Thorax. 2003. V. 58. P. 204.
Virchow J.C., Mehta A. // Respir. Med. 2010. V. 104. P. 644.
