CC BY
406
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврег и , меннс ой хирургии» ой хирургии»
artelsman J.F. et al. Lo for more than 5 yea
ng term results of pneumatic . Gastroenterol. 2002. № 97.
5. West R.L., Hirscl dilation in achalasia follow P. 1346-1351.
16. Karamanolis G., Sgouros S., Karatzias G. et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Am J Gastroenterol. 2005. № 100.
0-274.
17. Hirano I., Tatum R.P., Shi G. et al. Manometric heterogeneity in patients with idiopathic achalasia. Gastroenterolo
y. 2001. № 120. Р. 789-798.
18. Ren Z., Zhong Y., Zhou P. et al. Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases). Surg Endosc. 2012. № 26. P. 3267-3272.
19. Renteln D., Inoue H., Minami H. et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol. 2012. № 107. P. 411-417.
20. Richter J.E. Oesophageal motility disorders. Lancet. 2001. № 358. P. 823-828.
УДК 616.366-007-089-089.85-072.1
аномалии желчного пузыря в практике эндохирурга
Никитенко А.И., Желаннов А.М., Никитенко С.И., Андрианова Н.Д., Зайцев Р.Р.,
Нижегородский областной эндохирургический центр, ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Клиника обшей хирургии им. А.И. Кожевникова
Актуальность
В настоящее время лапароскопическая холецистэкто-мия является одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Её внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации больных.
Анатомические варианты расположения внепечёноч-ных желчных протоков, а также печёночных артерий и их ветвей подробно изучены анатомами, и знание это должно быть взято на вооружение практическими хирургами. Тем не менее, каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке ставит в тупик хирурга и нередко приводит к развитию подчас тяжёлых инвалидизирующих осложнений, частота которых долгое время не имеет тенденции к снижению. Согласно данным зарубежных авторов в Европе и США ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии отмечается в 0%-2,7% случаев [9, 12] , а по данным российских хирургов это осложнение встречается от 0,18% до 1,75% [1, 2, 3, 4].
Одной из причин атипичной анатомии являются аномалии желчного пузыря. По мнению А.А. Шалимова [5], к аномалиям желчного пузыря относится: 1) двойной, или добавочный желчный пузырь; 2) подвижный желчный пузырь; 3) дистопия желчного пузыря; 4) внутрипеченоч-но расположенный желчный пузырь; 5) отсутствие (аге-незия) желчного пузыря.
Удвоение желчного пузыря - редкая врожденная аномалия, встречающаяся у одного на 4000 новорожденных [8]. Первый зарегистрированный случай был отмечен у священной жертвы императора Августа в 31 г. до н.э. [21]. Анатомические варианты удвоения желчного пузыря подразделяются по классификации Boyden [8] следующим образом:
1. удвоение желчного пузыря с общей шейкой;
2. два желчных пузыря с отдельными пузырными про-
токами, сливающимися в один перед впадением в общий желчный проток;
3. два желчных пузыря с раздельно впадающими в холедох протоками.
Публикации авторов о лапароскопической холецистэктомии при удвоении желчного пузыря немногочисленны [11, 15, 17]. Schroeder сообщил об успешной лапароскопической холецистэктомии при утроении желчного пузыря [18].
Атрезия желчного пузыря характеризуется отсутствием желчного пузыря без атрезии во внепеченочной билиар-ной системе, и это чрезвычайно редкое состояние с частотой 0,01-0,02% [6]. При патолого-анатомическом исследовании частота данной патологии больше (0,04-0,13%), чем в хирургической практике (0,007-0,027%) [19]. В предоперационной диагностике отсутствие желчного пузыря выявляется очень сложно из-за редкости патологии и ограничения методов визуализации. УЗИ является первым методом выбора и надежного исследования для желчного пузыря, заболеваний гепатобилиарной зоны. Однако, в протоколе дооперационного УЗИ, как правило, описываются сморщенные желчные пузыри (из-за воспаления), наполненные камнями, бескаменный холецистит или рубцово-измененный желчный пузырь [20].
А.А. Шалимов (1975) описал 82 случая внутрипеченоч-ного расположения желчного пузыря и 21 пациента с чрезвычайно подвижным желчным пузырем.
Случаи левостороннего расположения желчного пузыря встречаются довольно редко. Впервые данная аномалия была описана в 1886 году F. НосЬ^ейег [14]. Существует несколько вариантов левостороннего расположения желчного пузыря. При первом варианте в результате нарушения внутриутробного развития пузыря правый эмбриональный зачаток лизируется и желчный пузырь развивается из левого печеночного протока. Желчный пузырь располагается в этом случае в левой доле печени, медиальнее круглой связки печени. Впадение пузырного протока происходит либо слева в общий желчный проток, либо напрямую в левый печеночный проток [10, 13]. При втором варианте изначально правильно располо-
Б0
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
женныи желчный пузырь в процессе развития, в силу различных причин, «прирастает» к нижней поверхности левой доли печени. Пузырный проток в данном случае впадает в общий желчный проток справа. Оба этих варианта левостороннего желчного пузыря называются «истинными». В обзоре литературы, в котором приводятся данные о 41 случае левостороннего расположения желчного пузыря, пузырный проток впадал в общий желчный проток справа или по передней поверхности в 20 случаях, слева - в 12 случаях. В 2 наблюдениях он непосредственно впадал в правый печеночный проток, в одном - в левый печеночный проток, в 6 случаях - данных нет [7]. Если левостороннее положение желчного пузыря обнаружено до операции, необходимо выяснить место впадения пузырного протока посредством дополнительных методов исследования (ЭРХГ, КТ или МРТ). Если же данная аномалия является интраоперационной находкой, то используются общепринятые меры при «трудном» желчном пузыре: диссекция тканей в области треугольника Кало должна проводиться максимально осторожно, по краю желчного пузыря; клипирование пузырного протока должно осуществляться после адекватного выделения его из окружающих тканей как можно ближе к шейке желчного пузыря; при возникновении затруднений с выделением и идентификацией пузырного протока и общего желчного протока следует в обязательном порядке выполнить интраоперационную холангио-графию; использование скошенной оптики облегчает выявление аномалии впадения пузырного протока [16].
Цель исследования: определить частоту аномалий желчного пузыря в работе эндоскопического хирурга. Дать оценку возможности успешного выполнения лапароскопической холецистэктомии при аномалиях желчного пузыря.
Материалы и методы
Нами выполнено 11 258 лапароскопических холецистэк-томий. Аномалии желчного пузыря выявлены у 8 больных. Все эти больные отмечали приступы печеночных колик, боли в правом подреберье. У 4 в анамнезе были приступы острого холецистита. Ни у одного пациента желтухи не отмечалось. До операции проводилось стандартное обследование, включающее УЗИ брюшной полости, измерение диаметра холедоха, ФГДС, ФКС или ирригоскопию, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, флюорографию грудной клетки, ЭКГ, ФВД, осмотр терапевтом. У двух пациенток в возрасте 46 и 52 лет во время операции выявлено удвоение желчного пузыря, эта патология не была выявлена с помощью УЗИ. У двух женщин в возрасте 63 и 59 лет диагностирован подвижный желчный пузырь. В 3 случаях до операции на УЗИ описывалась картина «сморщенного» пузыря, однако, ни во время операции, ни при послеоперационном МРТ-исследовании желчный пузырь не был визуализирован. У одного мужчины до операции выявлено левостороннее расположение желчного пузыря.
Результаты и их обсуждение
При агенезии желчного пузыря операция ограничена диагностическим исследованием. У 5 пациентов успешно
выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Частота аномалий желчного пузыря по нашим наблюдении составила 0,068%: агенезии - 0,026%, подвижный пузырь -0,018%, удвоение желчного пузыря - 0,018%, левостороннее положение желчного пузыря - 0,008%.
Для диагностики агенезии желчного пузыря УЗИ-исследования недостаточно из-за ложноположительного заключения врачом ультразвуковой диагностики. Более точным является магнитно-ядерная томография желчного пузыря, печени и внепеченочных желчных протоков.
Дооперационная диагностика удвоения желчного пузыря не выявила этой патологии. Однако, тщательная препаровка треугольника Кало, с обязательной визуализацией места впадения пузырного протока не только в желчный пузырь, но и в холедох с так называемой «наружной гепатикохоледохоскопией», т. е. прослеживанием гепатико-холедоха и холедоха, позволила своевременно диагностировать два желчных пузыря с двумя желчными протоками, которые раздельно впадали в холедох в одном наблюдении. В другом наблюдении второй желчный пузырь располагался рядом с дном желчного пузыря и имел отдельную артерию, исходящую из ложа пузыря, а его пузырный проток впадал в сегментарный желчный проток 4-го сегмента печени. Для подтверждения правильной хирургической тактики выполнена холангиография, после чего завершена лапароскопическая холецистэктомия.
В двух случаях подвижного желчного пузыря на диагностическом этапе операции мы не обнаружили его типичное расположение. В 4-м сегменте печени на месте его расположения была обычная печеночная ткань. Четко прослеживалась гепато-дуоденальная связка и через брюшину визуализировался хо. Обращало внимание н
двенадцатиперстной кишкой. Эти больные имели в анам незе приступы острого холецистита. Осторожное разделение спаек позволило обнаружить желчный пузырь, который имел длинную брыжейку, в ней проходили пузырная артерия и пузырный проток, связи с нижней поверхностью печени практически не было. Ультрасонографическая картина в дооперационно периоде позволила разобраться в этой патологии и успешно выполнить лапароскопическую холецистэкто-мию.
У пациента с левосторонним расположением желчного пузыря до поступления в нашу клинику уже было известно о необычной локализации желчного пузыря. Операцию осложняли рубцовые изменения вокруг пузыря вследствие перенесенного ранее осложнения. Внедренные в нашей клинике принципы препаровки тканей в зоне треугольника Кало и вокруг желчного пузыря позволили избежать конфликта с внепеченочными желчными протоками и сосудистой системой гепато-дуоденальной связки.
Выводы
Аномалии желчного пузыря являются очень редкой патологией, таящей угрозу ятрогенных повреждений соседних с желчным пузырем структур. Ультразвуковое
\
»АЛЬ
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы совре V меннс ой хирургии»
перационное исследование, ввиду низкой частоты патологии, редко диагностирует данные аномалии. Методическое выполнение интраоперационной диагностики и препаровки тканей в зоне расположения желчно-ыря, проведение интраоперационной холангиогра-эии позволяет успешно распознать аномалии желчного полнить лапароскопическую холецистэкто-1 данной патологии.
пузыря мию пр
нгер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Повреждения гепа-тикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996. Т. 1. С. 278.
2. Тарасов А.Н., Шапошникова Т.А., Фомин В.Н. и др. Профилактика, диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчных путей при лапа-росокпической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996. Т. 1. С. 301.
3. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Осложнения в абдоминальной хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2000. № 5. С. 3-11.
4. Федоров И., Славин Л. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Казань. 1995. С. 72.
5. Шалимова А.А. Хирургия печени и желчных протоков. Киев. Здоровье. 1975. 408 с.
6. Bennion R.S., Thompson J.E., Tompkins R.K. Agenesis of gallbladder without extrahepatic biliary atresia. Arch Surg. 1988. № 123. 1257-1260.
7. Nagai М. et al. Are left-sided gallbladders really located on the left side? Ann. Surg. 1997. Vol. 225. Р. 274-279.
8. Boyden E.A. The accessory gallbladder: an embryological and comparative study of aberrant biliary vesicles occuring in man and the domestic mammals. American Journal of Anatomy. 1926. № 38. Р. 177-231.
9. Barwood N.T., Hoobs M.S., Fletcher D.R. et al. Chaging methods of imaging the common bile duct in laparoscopic era in Western Australia. Ann. Surg. 2002. V. 235. P. 41-50.
10. Coinaud C. Surgical anatomy of the liver revisited: embryology. Pers. ed. Paris. 1989. P. 11-24.
11. Desolneux G., Mucci S., Lebigot J. et al. Duplication of the Gallbladder. Case Report. Published online. 2009. № 30.
12. Adkins R.B., Chapman W.S., Reddy V.S. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahepatic biliary system. Surg. Clin. North. Am. 2000. V. 80. P. 363-379.
13. Gross R.E. Congenital anomalies of the gallbladder: a review of the literature and a report of a case associated with hepatic duct carcinoma. Arch. Surg. 1936. Vol. 32. P. 131-162.
14. Hochstetter F. Anomalien der Pfortader und der Nabelvene in Verbindung mit Defect Oder Linkslage der Gallenblase. Arch. Anat. Entwick. 1886. Vol. 9. P. 369-384.
15. Horattas M.C. Gallbladder duplication and laparoscopic management. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques A. 1998. № 8 (4). P. 231-235.
16. Hunter J.G. Exposure, dissection, and laser versus electrosurgery in laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 1993. Vol. 165. P. 492-496.
17. Gigot J.F., B. Van Beers, Goncette L. et al. Laparoscopic treatment of gallbladder duplication: a plea for removal of both gallbladders. Surgical Endoscopy. 1997. № 11 (5). P. 479-482.
18. Schroeder C., Draper K.R. Laparoscopic cholecystectomy for triple gallbladder. Surgical Endoscopy. 2003. № 17 (8). P. 1322-1325.
19. Toouli J., Geenen J.E., Hogan W.J. et al. Sphincter of Oddi motor activity: a comparison between patients with common bile duct stones and controls. Gastroenterology. 1982. № 82. P. 111-117.
20. Trompetas V., Panagopoulos E., Ramantanis G. Gall-bladder agenesis presenting with obstructive jaundice and elevated CA 19-9. Acta Chir Belg. 2004. № 104. P. 347.
21. Udelsman R., Sugarbaker P.H. Congenital duplication of the gallbladder associated with an anomalous right hepatic artery. American Journal of Surgery. 1985. № 149 (6). P. 812-815.
УДК 616.361-002.3-08:615.37
новый метод детоксикации организма в лечении
больных гнойным холангитом
Давлатов С.С.,
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд
Актуальность
Частота гнойных осложнений воспалительных заболеваний желчных путей, несмотря на пристальное внимание исследователей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в данной локализации характеризуется не только местным гнойно-деструктивным процессом, но и системными расстройствами, быстро приводящими к тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. Такое состояние чаще всего рассматривается как холан-гит, тяжесть морфологических и клинических проявлений которого весьма разнообразна [3, 7, 8]. Считается, что без хирургического вмешательства острый гнойный холангит приводит к смерти в 100% случаев [1, 4, 8].
В последние годы в хирургическом лечении холангита достигнуты значительные успехи. связанные с внедрением современных миниинвазивных вмешательств, однако имеется и ряд нерешенных проблем. Одной из них явля-
ется холемический эндотоксикоз, сопровождающийся повышением в плазме крови уровня метаболитов (билирубина, мочевины, креатинина, остаточного азота, транс-аминаз, олигопептидов средней молекулярной массы и др.) [2, 5, 9]. Послеоперационная летальность колеблется в широких пределах и составляет от 8 до 27% [3, 6, 10]. Исходя из того, что основной причиной летальности является эндотоксемия, естественно возникает вопрос о деток-сикационной терапии.
Плазмаферез является наиболее исследованным методом адъювантной терапии. При убедительных доказательствах эффективности плазмафереза при гнойном холангите все же существует необходимость в дальнейшем исследовании по повышению ее эффективности за счет уменьшения объема плазмозамещения и возможности реинфузии больным очищенной плазмы.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепси-
62 МЕДИ. ' № 3 (8) сентябрь 2013
