CC BY
135
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврем
УДК 616.329-009.12-089.85-072.1
'РГ1
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АХАЛАЗИИ ПИШЕВОДА
Никитенко А.И., Желаннов А.М., Никитенко С.И., Андрианова Н.Д., Зайцев Р.Р., Никитенко Е.Г., Домнин М.А.,
Нижегородский областной эндохирургический центр ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Клиника обшей хирургии им. А.И. Кожевникова
Актуально
вляется расстройством моторики пищевода, траненность патологии 0,5 до 1,0 на 100 000 населения в год [9]. Она характеризуется дисфагией для твердой и жидкой пищи, при прогрессировании заболевания присоединяются другие симптомы: регургитация непереваренной пищи, боль в груди, потеря веса и респираторные симптомы [17, 20]. Внутрипищеводная манометрия определяет начало болезни до появления расширения пищевода, которое выявляется рентгенологически. Таким образом, это наиболее чувствительные диагностические тесты моторики пищевода, которые позволяют выделить три подтипа ахалазии [8]. В нашей стране принята классификация Б.В. Петровского, выделяющая 4 степени ахалазии пищевода [6]. Манометрия пищевода при ахалазии выявляет неполную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера при глотании, отсутствие перистальтики пищевода, повышение базального давления в нижнем пищеводном сфинктере.
Ни один из известных способов лечения не гарантирует полного излечения ахалазии пищевода. Лечение направлено на снижение давления в желудочно-пищеводном переходе, чтобы позволить гравитации и перистальтическим движениям стенки пищевода при сниженном давлении в нижнем сегменте пищевода восстановить опорожнение пищевода. Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере можно снизить путем фармакологической терапии (блокаторы кальциевых каналов), механическим расширением или хирургическим вмешательством -миотомией. Однако, фармакологическая терапия дает краткосрочный клинический эффект с распространенными побочными эффектами [11]. Ботулинический токсин вводят с помощью эндоскопической техники, он ингибирует высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний и уменьшает частоту дисфагии приблизительно в 66% случаев в течение 6 месяцев [12]. Однако, реакция на введение ботулотоксина - временное явление [10]. Лучшим эффектом в лечении ахалазии обладают пневматические дилата-ции и миотомии по Геллеру [13, 14, 15]. Пневматические дилатации широко выполняются ввиду их относительной малоинвазивности, но имеют более низкий показатель успеха и часто вызывают подслизистые микрокровоизлияния и перфорации [16]. Наиболее распространенной хирургической процедурой при ахалазии является лапароскопическая миотомия по Геллеру, как правило, осуществляемая вместе с антирефлюксными процедурами (частичная фундопликация) [13, 14]. К тяжелым осложнениям обеих процедур относится перфорация, которая достигает 1,6% после пневматической дилатации против 0,7% после лапароскопической миотомии [14, 18, 19]. Сорок восемь
процентов пациентов, которым выполнялись миотомии без фундопликации, страдали патологическим рефлюкс-эзофагитом, поэтому миотомия всегда должна быть объединена с антирефлюксными процедурами [13]. Несмотря на общепринятое мнение, что лапароскопическая миото-мия по Геллеру является эффективной операцией при ахалазии пищевода [4, 6, 7], она не лишена недостатков. По мнению ряда авторов [1], после миотомии происходит рубцевание рассеченных краев мышечного слоя, ведущее к нарушению перистальтики пищевода и рецидиву дисфа-гии. Поэтому предлагаются модификации технологии миотомии, направленные на сохранении мышечного слоя путем эзофагокардиофундопластики с применением линейных сшивающих аппаратов. О.Б. Оспанов с соавторами [5] предложил способ миотомии с фиксацией краев рассеченной мышечной оболочки пищевода к ножкам диафрагмы для предотвращения их сближения и рубцевания и подведением жирового лоскута на сосудистой ножке из кардио-пищеводного перехода в качестве протектора между слизистой пищевода и стенкой желудка для улучшения кровоснабщения и уменьшения рубцевания в этой зоне [5]. Миотомия с частичной фундопликацией является высокоэффективным способом лечения ахалазии пишево-да.Рецидивы заболевания достигают при 2-3-й стадиях заболевания 3,3-11,3% [3, 4]. При 4-й стадии заболевания требуется проведение обширных и травматичных операций - субтотальной резекции S-образного пищевода и пластики его желудочным и толстокишечным трансплантатом из открытого или эндохирургических доступов [3, 4, 7]. В то же время, при тяжелом состоянии больных и в 4-й стадии выполняются операции Геллера с парциальной фун-допликацией, при этом доказано улучшение сократительной способности пищевода, повышение скорости его опорожнения, значительное сокращение диаметра пищевода без развития рефлюкс-эзофагита [6]. При раннем рецидиве Е.И. Сигал с соавторами считает целесообразным выполнение повторной миотомии, при отказе от операции - введение под слизистую пищевода ботулинического токсина либо пневмокардиодилатация [3]. В случае тяжелого нарушения моторики пищевода - субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным или толстокишечным трансплантатом с хорошими результатами [3, 4].
Цель работы: оценить результаты лапароскопической миотомии с парциальной фундопликацией.
Материалы и методы
Нами оперированы 52 пациента с ахалазией пищевода. Им выполнена эзофагокардиомиотомия с передней эзо-фагофундопликацией лапароскопическим доступом. Женщин было 29, мужчин - 23, возраст 18-70 лет, средний возраст составил 48,3±3,1 года. По классификации
58 МЕДИ. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
Б.В. Петровского преобладали больные с 3-й (31 пациент) и 2-й (21 больной) стадиями. Средняя продолжительность заболевания составила 5,7±1,9 года. До операции проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, последние годы -манометрия пищевода и нижнего пищеводного сфинктера и суточная р1>метрия пищевода.
Перед миотомией 5 больных прошли 2-3 курса пневмо-кардиодилатации с временным положительным эффектом. У трех пациентов операции предшествовало лечение ботулотоксином с временным эффектом.
У 14 больных диагностирована патология, требующая хирургической коррекции: калькулезный холецистит у 2 пациентов, киста печени - у одной, у 11 - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Доступ к пищеводу осуществлялся через 4 троакарных входа. Для мобилизации пищевода использовали лига-шу или соносург. После визуализации переднего блуждающего нерва и рассечения жировой ткани над пищеводно-желудочным переходом для освобождения передней стенки перед выполнением кардиомиотомии мобилизовали пищевод в средостении за счет пересечения соединительнотканных волокон и сосудов. Миотомический разрез на пищеводе выполняли снизу вверх, при этом использовали соносург, либо лигашу, но никогда не применяли электрокрючок, использование которого повышает риск повреждения слизистой пищевода. Длина эзо-фагомиотомии сотавляла 6 см. Далее разрез на 2 см продлевали на кардию. При манипуляциях в зоне карди-ального отдела желудка требуется особая осторожность вследствие сращений слизистой с подслизистым слоем, а высокая степень кровоснабжения требует особо тщательного гемостаза. Тупым путем тупфером, смоченным в растворе адреналина, дающим дополнительный гемоста-тический эффект, отслаивали рассеченную мышечную оболочку пищевода от слизистой на половину диаметра пищевода. Края рассеченного мышечного слоя сшивали узловыми швами с ножками диафрагмы. Затем укрывали слизистую оболочку дном желудка узловыми швами между ножками диафрагмы и стенкой желудка, создавая тем самым запирательный антирефлюксный механизм. В случаях выраженных рубцовых изменений подслизи-стого слоя и технических трудностей при отделении мышечной оболочки от слизистой выполняли контрольную фиброэзофагогастроскопию. После операции в течение суток осуществляли зондовое питание через назо-гастральный зонд, проводили контрольное рентгенологическое исследование с жидким контрастом, зонд удаляли и переводили больных на механически щадящую диету.
Результаты и их обсуждение
У всех 53 пациентов операция завершена из лапароскопического доступа. Повреждение слизистой было у 1 больной (1,8%), дефект устранен наложением Z-образного шва. Выполнение эзофагокрурорафии позволило привен-тивно удерживать рассеченную мышечную оболочку в растянутом состоянии и препятствовало их сближению и
рубцеванию. Сшивание однородних тканей с ножками диафрагмы позволило добиться менее грубого рубцевания. Мобилизация пищевода и низведение абдоминальной части пищевода в брюшную полость с эзофагокруро-рафией в случаях сочетания ахалазии пищевода и грыжи пищеводного оверстия диафрагмы позволяли восстановить нормальные анатомические взаимоотношения и улучшить тонус мышечной оболочки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера [2]. Тщательный гемостаз и адекватная длина миотомического доступа дали возможность значительно уменьшить количество ранних рецидивов дисфагии на протяжении первого полугода до 1 (1,8%). Этой пациентке выполнена реоперация, повторная эзофа-гокардиомиотомия с хорошим результатом.
Выводы
1. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней фундопликацией по Дору является методом выбора при ахалазии пищевода 2-3-й стадии.
2. Эзофагокрурорафия предупреждает сближение краев рассеченного мышечного слоя пищевода и устраняет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анищенко В.В., Шмакова Е.А. Эзофагокардиофундопластика при ахалазии пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2007. № 3. С. 110.
2. Никитенко А.И., Родин А.Г., Овчинников В.А. Анализ результатов эндо-видеохирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 2012. № 5. С. 3-7.
3. Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Хазиев Р.А. и др. Рецидивы ахалазии кар-дии. Эндоскопическая хирургия. 2013. № 1. С. 103-104.
4. Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Гукасян Э.А. и др. Рецидивы ахалазии кардии.Возможности лапароскопической эзофагокардиомиотомии. Эндоскопическая хирургия. 2013. № 1. С. 159.
5. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода. Патент № 2421155. 2010. Оспанов О. Б.ШШ, Оспанов Е. О. (RU), Волчкова И.С. (KZ), Елеуов Г. A.(KZ).
6. Оскретков
Гурьянов А.А., Климова Г.И. и др. Функциональные
результаты эзофагокардиомиотомии с передней эзофагофундопликацией при ахалазии пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2009. № 3. С. 39-43.
7. Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Хазиев Р.А. и др. Эндохирургическое лечение ахалазии кардии. Эндоскопическая хирургия. 2013. № 1. С. 104.
8. Pandolfino J.E., Kwiatek М.А., Nealis Т. et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution anometry. Gastroenterology. 2008. № 135. Р. 1526-1533.
9. Sadowski D.C., Ackah F., Jiang В., Svenson L.W. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterol Motil. 2010. № 22. Р. 256-261.
10. Muehldorfer S.M., Schneider Т.Н., Hochberger J. et al. Esophageal achalasia: intrasphincteric injection of botulinum toxin A versus balloon dilation. Endoscopy. 1999. № 31. Р. 517-521.
11. Francis D.L., Katzka D.A. Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology. 2010. № 139. Р. 369-374.
12. Annese V., Bassotti G., Coccia G. et al. GISMAD Achalasia Study Group. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. Gut. 2000. № 46. Р. 597-600.
13. Richards W.O., Torquati А., Holzman M.D. et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized doubleblind clinical trial. Ann Surg. 2004. № 240. Р. 405-412.
14. Hunter J.G., Trus T.L., Branum G.D. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg. 1997. № 225. Р. 655-664.
/
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 59
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы совре и , меннс ой хирургии»
artelsman J.F. et al. Lo I for more than 5 yea
ng term results of pneumatic . Gastroenterol. 2002. № 97.
5. West R.L., Hirscl dilation in achalasia follow P. 1346-1351.
16. Karamanolis G., Sgouros S., Karatzias G. et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Am J Gastroenterol. 2005. № 100.
0-274.
17. Hirano I., Tatum R.P., Shi G. et al. Manometric heterogeneity in patients with idiopathic achalasia. Gastroenterolo
y. 2001. № 120. Р. 789-798.
18. Ren Z., Zhong Y., Zhou P. et al. Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases). Surg Endosc. 2012. № 26. P. 3267-3272.
19. Renteln D., Inoue H., Minami H. et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol. 2012. № 107. P. 411-417.
20. Richter J.E. Oesophageal motility disorders. Lancet. 2001. № 358. P. 823-828.
УДК 616.366-007-089-089.85-072.1
АНОМАЛИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ПРАКТИКЕ ЭНДОХИРУРГА
Никитенко А.И., Желаннов А.М., Никитенко С.И., Андрианова Н.Д., Зайцев Р.Р.,
Нижегородский областной эндохирургический центр, ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Клиника обшей хирургии им. А.И. Кожевникова
Актуальность
В настоящее время лапароскопическая холецистэкто-мия является одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Её внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации больных.
Анатомические варианты расположения внепечёноч-ных желчных протоков, а также печёночных артерий и их ветвей подробно изучены анатомами, и знание это должно быть взято на вооружение практическими хирургами. Тем не менее, каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке ставит в тупик хирурга и нередко приводит к развитию подчас тяжёлых инвалидизирующих осложнений, частота которых долгое время не имеет тенденции к снижению. Согласно данным зарубежных авторов в Европе и США ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии отмечается в 0%-2,7% случаев [9, 12] , а по данным российских хирургов это осложнение встречается от 0,18% до 1,75% [1, 2, 3, 4].
Одной из причин атипичной анатомии являются аномалии желчного пузыря. По мнению А.А. Шалимова [5], к аномалиям желчного пузыря относится: 1) двойной, или добавочный желчный пузырь; 2) подвижный желчный пузырь; 3) дистопия желчного пузыря; 4) внутрипеченоч-но расположенный желчный пузырь; 5) отсутствие (аге-незия) желчного пузыря.
Удвоение желчного пузыря - редкая врожденная аномалия, встречающаяся у одного на 4000 новорожденных [8]. Первый зарегистрированный случай был отмечен у священной жертвы императора Августа в 31 г. до н.э. [21]. Анатомические варианты удвоения желчного пузыря подразделяются по классификации Boyden [8] следующим образом:
1. удвоение желчного пузыря с общей шейкой;
2. два желчных пузыря с отдельными пузырными про-
токами, сливающимися в один перед впадением в общий желчный проток;
3. два желчных пузыря с раздельно впадающими в холедох протоками.
Публикации авторов о лапароскопической холецистэктомии при удвоении желчного пузыря немногочисленны [11, 15, 17]. Schroeder сообщил об успешной лапароскопической холецистэктомии при утроении желчного пузыря [18].
Атрезия желчного пузыря характеризуется отсутствием желчного пузыря без атрезии во внепеченочной билиар-ной системе, и это чрезвычайно редкое состояние с частотой 0,01-0,02% [6]. При патолого-анатомическом исследовании частота данной патологии больше (0,04-0,13%), чем в хирургической практике (0,007-0,027%) [19]. В предоперационной диагностике отсутствие желчного пузыря выявляется очень сложно из-за редкости патологии и ограничения методов визуализации. УЗИ является первым методом выбора и надежного исследования для желчного пузыря, заболеваний гепатобилиарной зоны. Однако, в протоколе дооперационного УЗИ, как правило, описываются сморщенные желчные пузыри (из-за воспаления), наполненные камнями, бескаменный холецистит или рубцово-измененный желчный пузырь [20].
А.А. Шалимов (1975) описал 82 случая внутрипеченоч-ного расположения желчного пузыря и 21 пациента с чрезвычайно подвижным желчным пузырем.
Случаи левостороннего расположения желчного пузыря встречаются довольно редко. Впервые данная аномалия была описана в 1886 году F. НосЬ^ейег [14]. Существует несколько вариантов левостороннего расположения желчного пузыря. При первом варианте в результате нарушения внутриутробного развития пузыря правый эмбриональный зачаток лизируется и желчный пузырь развивается из левого печеночного протока. Желчный пузырь располагается в этом случае в левой доле печени, медиальнее круглой связки печени. Впадение пузырного протока происходит либо слева в общий желчный проток, либо напрямую в левый печеночный проток [10, 13]. При втором варианте изначально правильно располо-
Б0
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
