Научная статья на тему 'АНОМАЛИИ ПРИКУСА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ'

АНОМАЛИИ ПРИКУСА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1007
142
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Juvenis scientia
ВАК
Область наук
Ключевые слова
нарушения роста зубов / аномалии прикуса / скученность зубов / ортодонтическое лечение / dental growth disorders / malocclusion / crowding of teeth / orthodontic treatment

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — С. Г. Галстян, Е. В. Тимофеев

В статье представлен обзор современных подходов к выявлению и обоснование выбора тактики ведения пациентов с аномалиями прикуса и скученностью зубов. Освещены вопросы этиологии и патогенеза аномалий прикуса, возникших как в раннем детском, так и старшем возрасте. Отмечена высокая распространенность дизокклюзии в популяции, создающая не только ряд медицинских проблем (стираемость и пoдвижность зубных коронок, изменения в области височно-нижнечелюстного сустава, нарушения биомeханики нижней челюсти), но и ряд проблем эстетического и психологического характера. Приведена классификация аномалий прикуса. Описаны актуальные в настоящее время визуализирующие методики диагностики аномалий прикуса, позволяющие оценить выраженность изменений и адекватно подобрать оптимальный метод коррекции, в том числе ортопантомография и телерентгенография. Обосновано применение расчетного метода, позволяющего установить факт дефицита места в зубной дуге и выявить необходимость его увеличения при скученности зубов. Определены показания к экстракции зубов для коррекции аномалий прикуса. Перечислены факторы, определяющие успешность корректирующего лечения и устойчивость достигнутых результатов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

MALOCCLUSION: MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT

The article presents an overview of modern approaches to the identification and justification of the choice of management tactics for patients with malocclusion and crowding of teeth. The questions of the etiology and pathogenesis of malocclusion that occurred both in early childhood and in older age are highlighted. There is a high prevalence of malocclusion in the population, which creates a number of medical problems (tooth erasability and mobility, changes in the upper-mandibular joint, abnormalities of the biomechanics of the lower jaw), but also a number of aesthetic and psychological problems. The classification of malocclusion anomalies is given. The article describes the currently relevant visualization methods for diagnosing malocclusion, which allow us to assess the severity of changes and adequately select the optimal method of correction, including orthopantomography and telerentgenography. The application of the calculation method is justified, which allows to establish the fact of a lack of space in the dental arch and to identify the need for its increase in case of crowding of teeth. Indications for extraction of teeth for correction of malocclusion have been determined. The factors determining the success of corrective treatment and the stability of the achieved results are listed.

Текст научной работы на тему «АНОМАЛИИ ПРИКУСА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ»

Зубочелюстные аномалии являются частой патологией и выявляются у 30-50% взрослого населения. Наиболее частым их видом является скученное положение зубов (33,7 %).

В зависимости от выраженности и сочетания с отсутствием отдельных зубов, они могут приводить к эстетическим и функциональным нарушениям [1, 2]. Для таких пациентов характерны недостаток места в зубной дуге и различные варианты неправильного расположения зубов. При этом наблюдается снижение величины продольной длины зубной дуги относительно величины суммы мезиодистального размера коронок зубов, которые её образуют [3]. Одной из наиболее распространенных аномалий является скученность резцов. Часто отмечается множественное некорректное пoложение зубов.

Считают, что в основе этих аномалий лежат генетические факторы, которые обусловливают наследование патологических признаков – количества, формы, размеров зубов,

а также параметров челюстей и костей лицевого черепа [4]. К генетически обусловленным аномалиям относят диспропорции размеров челюстей, их недоразвитие, уменьшение ширины зубных рядов, а также прорезывание зубов мудрости [5]

Среди причин сужения зубного ряда рассматривают множество гетерогенных причин, в первую очередь связанных с особенностями детского возраста – затруднение носового дыхания, сосание пальцев, вялое жевание, наличие соматических заболеваний, способствующих нарушениям метаболизма и ослаблению организма, в первую очередь – рахита, диспепсии, инфекционных и других болезней [6]. Полагают, что изменения в структуре питания населения в последние десятилетия способствовали существенному изменению функциональных характеристик челюстей, что в свою очередь усилило наблюдаемую тенденцию к снижению размеров этих костей. В то же время, четкой взаимосвязи нарушений формирования челюсти с приемом мягкой пищи и преобладанием ротового дыхании в настоящее время не установлено.

Механизм формирования скученности зубов в раннем возрасте связан, как правило, с прорезыванием резцов, что существенно уплотняет оба зубных ряда. В большинстве случаев на верхнем зубном ряду объем пространства достаточен для всех четырех резцов, однако на нижнем зубном ряду в этот период может обнаруживаться дефицит пространства, величина которого составляет в среднем 1,6 мм [7]. Это способствует возникновению нижнечелюстной скученности резцов. Развитие скученности зубов в более старшем возрасте часто совпадает с прорезыванием третьих моляров. Ряд исследователей полагает, что давление, возникающее при прорезывании третьих моляров, способствует возникновению поздней скученности резцов [8]. Однако эта патология может выявляться также у пациентов с полным отсутствием третьих моляров.

Скученность фронтальных зубов осложняет патологии прикуса, сопровождаясь морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями челюстно-лицевой области [9]. При наличии вышеперечисленных факторов создаются неблагоприятные условия формирования зубной дуги, способствующие нарушениям прикуса, а также предпосылки к наличию эстетических нарушений [10]. Скученность передних зубов способствует возникновению функциональной перегрузки одних зубов наряду со снижением нагрузки на другие, а также ухудшению гигиены ротовой полости. Считают, что в случае нeкорректного расположения зубов пародонт воспринимаeт окклюзионную нагрузку, направление которой изменяется, в рeзультате этого развивается перегрузка пародонта, которая квалифицируется как функциональная и травматичeская, приводящая к нарушениям кровообращения тканeй зубочелюстной системы [11]. Также установлено, что скученность зубов в значительной мере предопределяет развитие кариеса, возникновение заболеваний пародонта, что в свою очередь осложняет и снижает возможности применения ортодонтических методов лечения [12]. Нередко аномалии положения зубов приводят к различным психоэмоциональным нарушениям у пациентов [13].

Классификация скученности передних зубов предусматривает 4 степени тяжести этой аномалии. Для легкой характерно равномерно тесное расположение зубов, при этом форма зубных дуг не нарушена. Средняя степень проявляется изменениями положения зубов – щечным или оральным смещением, наклоном зуба, поворотом его вокруг своей оси. Тяжелая степень характеризуется сочетаниями нарушений формы зубной дуги и изменением формы альвеолярного отростка или его части, нередко с выталкиванием из зубного ряда двух зубов. При очень тяжелой степени отмечается сужение зубных рядов, с выталкиванием более двух зубов из зубного ряда и неправильным положением других зубов [14].

Чаще всего отмечаются такие признаки скученности, как наложение углов передних зубов друг на друга, небное расположение боковых резцов и клыков, «шахматное» положение нижних резцов, вестибулярное и высокое положение клыков на верхней челюсти, изменение формы зубной дуги [15].

В переднем отделе челюсти отмечаются сужение, укорочение, а также трапециевидное ее уплощение. Эти изменения сопровождаются отсутствием множественности окклюзионных контактов, дефицитом места, аномалиями прикуса. Как правило, у пациентов отмечаются нарушения движений нижней челюсти и патология височно-нижнечелюстного сустава [16].

Скученность зубов выявляется обычно при активном обращении пациента к врачу-ортодонту в связи с эстетическими нарушениями типа «непривлекательной улыбки», напряженного смыкания губ [7]. Эстетические аспекты могут послужить причиной замкнутости человека, отказа от активного общения, мешают выбору ряда профессий [17].

Диагностику скученности передних зубов проводят с использованием комплекса методов, начиная с клинического осмотра. Проводится полное обследование с использованием инструментальных методов (рентгенографии), осуществляется экстра- и интраоральное фотографирование, анализируются гипсовые модели челюстей [18]. Анализ выполняется как с использованием гипсовых моделей, так и с помощью компьютера на основании установленных величин исследуемых показателей. При этом оценивают мезиодистальные размеры коронок передних и боковых зубов – сумма этих показателей является длиной зубного ряда. В случае, когда сумма размеров постоянных зубов больше величины имеющегося пространства, констатируют наличие недостаточности места на зубной дуге и скученность передних зубов.

В тех случаях, когда величина оцененного пространства выше требуемого уровня, между отдельными зубами наблюдаются промежутки [19, 20].

При постоянном прикусе у пациентов со скученностью зубов важнейшим диагностическим критерием является оценка наличия места в зубной дуге и выявление потребности в его увеличении [21]. Осуществляется измерение длины этих сегментов и оценка разности суммы мезиодистальных размеров 12 зубов и суммарной величины шести сегментов зубной дуги [22]. Для выявления дефицита места в зубной дуге важным критерием является наличие или отсутствие ротации верхних моляров. Изучается расположение зубов в трех плоскостях. Выявляют несоответствие расположения боковых зубов на основании оценки соотношений касательных, проведенных к дистальной поверхности одноименных премоляров и моляров перпендикулярно срединному небному шву [23].

Применяются и такие дополнительные методы исследования, как ортопантомография, телерентгенография головы в прямой и боковой проекциях [24, 25].

Использование латеральной телерентгенографии позволяет выявлять особенности изменений лицевого черепа, в частности, охарактеризовать дистальный, мезиальный, открытый и глубокий прикусы (рисунок 1) [26, 27].

Для оценки стадии развития каждого зуба, его положения, размеров и формы, состояния твердых тканей, степени их минерализации, взаимоотношений с соседними зубами, состояния костной ткани, расположения третьих моляров используют ортопантомограмму (рисунок 2).

Метод фотометрии позволяет оценить эстетические параметры, его применяют в ходе планирования ортодонтического лечения скученности зубов. Алгоритм изучения фотографий включает стандартный анализ, в ходе которого оценивают: ширину лица с учетом индекса G. Izard, пропорциональность взаимоотношений средних, нижних и верхних третей лица, симметричность правой и левой половин лица, симметричность смыкания губ и степень наличия напряжения губ, ширину улыбки с определением симметричности и уровня положения углов губ [28]. При скученности зубов нередко наблюдается узкое лицо (13% случаев), значительно реже встречаются широкие лица (2%) [29].

В настоящее время общепризнано, что

в ходе лечения пациентов с аномалиями прикуса необходимо применять мультидисциплинарный подход. В ряде случаев выраженные нарушения требуют ортодонтической помощи, без оказания которой невозможно рациональное протезирование. При этом комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий требует участия различных специалистов: стоматологов – терапевтов и ортопедов, пародонтологов, ортодонтов, ЛОР-специалистов, психологов. Основной принцип выбора методов лечения скученности зубов подразумевает необходимость достижения гармонии строения и всех функций лица. При этом необходимо учитывать перспективу роста пациента.

На этапе ортодонтической диагностики требуется определить: возможность проведения ортодонтической коррекции без удаления комплектных зубов; необходимость удаления зубов мудрости для облегчения нивелирования зубного ряда, в случае их правильного расположения в зубном ряду. При этом следует учитывать и прогнозировать ряд неблагоприятных факторов лечения, таких как длительность лечения, возможность развития осложнений в виде рецессии десневого края и патологии пародонта, возможность неудовлетворительного эстетического результата лечения [30].

С учетом вышеперечисленных факторов осуществляется планирование лечения и выбор аппаратуры для его осуществления при различных вариантах скученного положения зубов. При аномальных положениях зубов для создания места в зубном ряду предложено два принципиальных направления: увеличение размеров зубного ряда, либо экстракция отдельных зубов. Зубы удаляются в тех случаях, когда необходимо существенное увеличение зубных рядов. Удаление молочных и постоянных зубов проводится при сменном прикусе, удаление премоляров с последующим ортодонтическим лечением проводится при постоянном прикусе [31, 32]. Экстракция зубов наряду с отсутствием патологических изменений прикуса обеспечивает стабильность достигнутых результатов. Удаление зубов на верхней челюсти должно сопровождаться удалением нижних зубов [33].

В данный период времени общепризнано, что нужно учитывать такие факторы как: профиль мягких тканей, тип лица, выраженность мышечного тонуса при выборе метода коррекции положения зубов путем удаления зубов либо расширения челюстей.

Окклюзионные нарушeния у зрелых пациeнтов могут приводить к нарушeниям артикуляции нижней челюсти. При этом может отмечаться стираeмость зубов, пoдвижность, дeструктивные изменения в области височно-нижнечелюстного сустава. У таких пациентов при планировании ортодонтического лeчения основополагающим является достижeние коррeктных окклюзиoнных взаимoотношений и диагнoстика нарушeний биомeханики нижней челюсти [34]. Основной целью формирования oкклюзиoнных схeм в ходе проводимого oртoдонтического лечения является создание и обеспечение оптимальных и гармoничных взаимoотношeний органов и структур ротовой пoлoсти. Это позволяет достичь oптимальных эстeтических характеристик и обеспечивает эффективнoе функционирование жeвательного аппарата. При выборе метода необходимо учитывать психологический статус пациента, выраженность недостаточности размеров зубных дуг, состояние пародонта и активность кариозного процесса, период формирования зубочелюстной системы.

При лечении лиц с зубочелюстной аномалией или деформацией у лиц со сформированным прикусом применяются ортодонтические методы. Именно в детском и юношеском возрасте отмечается максимальный эффект их использования, поскольку ортодонтическое лечение способствует локальному ослаблению костной ткани с повышением ее пластичности [35]. Разработанная в последние годы несъемная ортодонтическая аппаратура предоставляет возможность оказания помощи пациентам со сложными аномалиями и деформациями зубочелюстной системы [36]. В зависимости от возраста пациентов используются различные ортодонтические приспособления, позволяющие осуществлять расширение зубного ряда и апикального базиса. При этом также определяют возможности установления отдельного зуба в правильное положение. При формировании временного прикуса применяются позиционеры с функциональными регуляторами Френкеля; при сменном прикусе применяются расширяющие пластинки с винтами или с пружиной. При постоянном прикусе применяются дуговые аппараты с брекет-системами [37].

Показано, что применение пассивных самолигирующих брекетов сопровождается наименьшей нагрузкой, тогда как при использовании активных самолигирующих брекетов нагрузка выше, а при жестком лигировании нагрузка значительно повышается. Считают, что применение самолигирующих брекетов у лиц со скученным расположением зубов позволяет сократить сроки лечения [38].

Полностью прозрачные пассивные самолигирующие брекеты обладают низким трением и малыми дозами нагрузки при более эффективном перемещении зубов [39, 40]. Оптимизация лечения лиц с зубочелюстными аномалиями и наличием деформаций сформированного прикуса требует применения комплексного подхода [41]. Общепризнано, что тесное сотрудничество различных специалистов позволяет добиться наилучших результатов ортодонтического лечения и существенного повышения качества жизни данной категории пациентов [42].

В последние годы специалисты все больше внимания уделяют обеспечению долгосрочной стабильности результатов проводимого ортодонтического лечения. В аспекте рассматриваемой проблемы для этого осуществляется оценка частоты отдаленных осложнений проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также выявление изменений трансверзальных параметров зубных дуг и характеристик апикального базиса [43].

Заключительный этап активного ортодонтического воздействия называется юстировкой и преследует цель установления всех зубов в необходимый плотный окклюзионный контакт до начала ретенции. Продолжительность ретенционного периода занимает больше года независимо от возраста и степени скученности зубов [44]. На протяжении всего ретенционного периода наблюдается улучшение состояния пародонта при сомкнутых зубных рядах, что является свидетельством наличия окклюзионной стабильности. При использовании двухчелюстных ортодонтических конструкций в ретенционном периоде обеспечивается рост числа и площади окклюзионных контактов, что приводит к равномерному распределению нагрузок на пародонт. Оптимальный тонус губ обеспечивает благоприятное течение ретенционного периода со стабилизацией результата [45].

Заключение. Данные литературы свидетельствует о том, что феномен несоответствия размеров кости размеру зубного ряда может являться следствием ряда генетических и функциональных причин. С эволюционной точки зрения было установлено, что размер челюсти человека постепенно уменьшался, достигнув своего нынешнего среднестатистического значения во всех трех плоскостях. По сути, данный феномен состоит в том, что размер поддерживающей костной ткани меньше необходимого для адекватного позиционирования всего зубного ряда, что обусловливает возникновение дефицита места для правильного формирования окклюзионной плоскости.

Однако следует отметить, что в настоящее время недостаточно изучены особенности изменений характеристик мягких тканей лица у молодых пациентов и у лиц среднего возраста, которые имеют аномалию окклюзии и дефект зубного ряда. Слабо разработаны различные аспекты ортодонтического лечения и реабилитации в отношении этой группы пациентов, отсутствуют рекомендации для практикующих врачей, регламентирующие диагностику и терапию аномалий окклюзии, сочетающихся с дефектами зубных рядов. Не разработана классификация скученности положения зубов в зависимости от дефицита места и индивидуального пародонтологического биотипа пациента.

Повышение эффективности ортодонтического лечения пациентов первого периода зрелого возраста со значительным дефицитом места в зубном ряду требует анализа морфометрических параметров кортикальной кости челюстей с применением современных методов диагностики. В то же время у данного контингента пациентов недостаточно изучены особенности строения кортикального слоя костной ткани, не разработана методика клинико-рентгенологического исследования кортикального слоя костной ткани при скученном положении зубов. В недостаточной степени разработаны программы компьютерного моделирования, применяемые

в ходе диагностики и лечения различных форм дефицита места в зубном ряду и скученности зубов. Отсутствуют клинические исследования по оценке эффективности применения современных методов лечения пациентов с выраженным дефицитом места

в зубном ряду. В заключение следует отметить, что выбор и использование различных стратегий ортодонтического лечения невозможны без получения представлений об изменениях, происходящих в зубочелюстной системе,

а также в отсутствие данных об эффективности различных подходов к лечению пациентов со скученностью зубов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.