CC BY
169
Зубочелюстные аномалии являются частой патологией и выявляются у 30-50% взрослого населения. Наиболее частым их видом является скученное положение зубов (33,7 %).
В зависимости от выраженности и сочетания с отсутствием отдельных зубов, они могут приводить к эстетическим и функциональным нарушениям [1, 2]. Для таких пациентов характерны недостаток места в зубной дуге и различные варианты неправильного расположения зубов. При этом наблюдается снижение величины продольной длины зубной дуги относительно величины суммы мезиодистального размера коронок зубов, которые её образуют [3]. Одной из наиболее распространенных аномалий является скученность резцов. Часто отмечается множественное некорректное пoложение зубов.
Считают, что в основе этих аномалий лежат генетические факторы, которые обусловливают наследование патологических признаков – количества, формы, размеров зубов,
а также параметров челюстей и костей лицевого черепа [4]. К генетически обусловленным аномалиям относят диспропорции размеров челюстей, их недоразвитие, уменьшение ширины зубных рядов, а также прорезывание зубов мудрости [5]
Среди причин сужения зубного ряда рассматривают множество гетерогенных причин, в первую очередь связанных с особенностями детского возраста – затруднение носового дыхания, сосание пальцев, вялое жевание, наличие соматических заболеваний, способствующих нарушениям метаболизма и ослаблению организма, в первую очередь – рахита, диспепсии, инфекционных и других болезней [6]. Полагают, что изменения в структуре питания населения в последние десятилетия способствовали существенному изменению функциональных характеристик челюстей, что в свою очередь усилило наблюдаемую тенденцию к снижению размеров этих костей. В то же время, четкой взаимосвязи нарушений формирования челюсти с приемом мягкой пищи и преобладанием ротового дыхании в настоящее время не установлено.
Механизм формирования скученности зубов в раннем возрасте связан, как правило, с прорезыванием резцов, что существенно уплотняет оба зубных ряда. В большинстве случаев на верхнем зубном ряду объем пространства достаточен для всех четырех резцов, однако на нижнем зубном ряду в этот период может обнаруживаться дефицит пространства, величина которого составляет в среднем 1,6 мм [7]. Это способствует возникновению нижнечелюстной скученности резцов. Развитие скученности зубов в более старшем возрасте часто совпадает с прорезыванием третьих моляров. Ряд исследователей полагает, что давление, возникающее при прорезывании третьих моляров, способствует возникновению поздней скученности резцов [8]. Однако эта патология может выявляться также у пациентов с полным отсутствием третьих моляров.
Скученность фронтальных зубов осложняет патологии прикуса, сопровождаясь морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями челюстно-лицевой области [9]. При наличии вышеперечисленных факторов создаются неблагоприятные условия формирования зубной дуги, способствующие нарушениям прикуса, а также предпосылки к наличию эстетических нарушений [10]. Скученность передних зубов способствует возникновению функциональной перегрузки одних зубов наряду со снижением нагрузки на другие, а также ухудшению гигиены ротовой полости. Считают, что в случае нeкорректного расположения зубов пародонт воспринимаeт окклюзионную нагрузку, направление которой изменяется, в рeзультате этого развивается перегрузка пародонта, которая квалифицируется как функциональная и травматичeская, приводящая к нарушениям кровообращения тканeй зубочелюстной системы [11]. Также установлено, что скученность зубов в значительной мере предопределяет развитие кариеса, возникновение заболеваний пародонта, что в свою очередь осложняет и снижает возможности применения ортодонтических методов лечения [12]. Нередко аномалии положения зубов приводят к различным психоэмоциональным нарушениям у пациентов [13].
Классификация скученности передних зубов предусматривает 4 степени тяжести этой аномалии. Для легкой характерно равномерно тесное расположение зубов, при этом форма зубных дуг не нарушена. Средняя степень проявляется изменениями положения зубов – щечным или оральным смещением, наклоном зуба, поворотом его вокруг своей оси. Тяжелая степень характеризуется сочетаниями нарушений формы зубной дуги и изменением формы альвеолярного отростка или его части, нередко с выталкиванием из зубного ряда двух зубов. При очень тяжелой степени отмечается сужение зубных рядов, с выталкиванием более двух зубов из зубного ряда и неправильным положением других зубов [14].
Чаще всего отмечаются такие признаки скученности, как наложение углов передних зубов друг на друга, небное расположение боковых резцов и клыков, «шахматное» положение нижних резцов, вестибулярное и высокое положение клыков на верхней челюсти, изменение формы зубной дуги [15].
В переднем отделе челюсти отмечаются сужение, укорочение, а также трапециевидное ее уплощение. Эти изменения сопровождаются отсутствием множественности окклюзионных контактов, дефицитом места, аномалиями прикуса. Как правило, у пациентов отмечаются нарушения движений нижней челюсти и патология височно-нижнечелюстного сустава [16].
Скученность зубов выявляется обычно при активном обращении пациента к врачу-ортодонту в связи с эстетическими нарушениями типа «непривлекательной улыбки», напряженного смыкания губ [7]. Эстетические аспекты могут послужить причиной замкнутости человека, отказа от активного общения, мешают выбору ряда профессий [17].
Диагностику скученности передних зубов проводят с использованием комплекса методов, начиная с клинического осмотра. Проводится полное обследование с использованием инструментальных методов (рентгенографии), осуществляется экстра- и интраоральное фотографирование, анализируются гипсовые модели челюстей [18]. Анализ выполняется как с использованием гипсовых моделей, так и с помощью компьютера на основании установленных величин исследуемых показателей. При этом оценивают мезиодистальные размеры коронок передних и боковых зубов – сумма этих показателей является длиной зубного ряда. В случае, когда сумма размеров постоянных зубов больше величины имеющегося пространства, констатируют наличие недостаточности места на зубной дуге и скученность передних зубов.
В тех случаях, когда величина оцененного пространства выше требуемого уровня, между отдельными зубами наблюдаются промежутки [19, 20].
При постоянном прикусе у пациентов со скученностью зубов важнейшим диагностическим критерием является оценка наличия места в зубной дуге и выявление потребности в его увеличении [21]. Осуществляется измерение длины этих сегментов и оценка разности суммы мезиодистальных размеров 12 зубов и суммарной величины шести сегментов зубной дуги [22]. Для выявления дефицита места в зубной дуге важным критерием является наличие или отсутствие ротации верхних моляров. Изучается расположение зубов в трех плоскостях. Выявляют несоответствие расположения боковых зубов на основании оценки соотношений касательных, проведенных к дистальной поверхности одноименных премоляров и моляров перпендикулярно срединному небному шву [23].
Применяются и такие дополнительные методы исследования, как ортопантомография, телерентгенография головы в прямой и боковой проекциях [24, 25].
Использование латеральной телерентгенографии позволяет выявлять особенности изменений лицевого черепа, в частности, охарактеризовать дистальный, мезиальный, открытый и глубокий прикусы (рисунок 1) [26, 27].
Для оценки стадии развития каждого зуба, его положения, размеров и формы, состояния твердых тканей, степени их минерализации, взаимоотношений с соседними зубами, состояния костной ткани, расположения третьих моляров используют ортопантомограмму (рисунок 2).
Метод фотометрии позволяет оценить эстетические параметры, его применяют в ходе планирования ортодонтического лечения скученности зубов. Алгоритм изучения фотографий включает стандартный анализ, в ходе которого оценивают: ширину лица с учетом индекса G. Izard, пропорциональность взаимоотношений средних, нижних и верхних третей лица, симметричность правой и левой половин лица, симметричность смыкания губ и степень наличия напряжения губ, ширину улыбки с определением симметричности и уровня положения углов губ [28]. При скученности зубов нередко наблюдается узкое лицо (13% случаев), значительно реже встречаются широкие лица (2%) [29].
В настоящее время общепризнано, что
в ходе лечения пациентов с аномалиями прикуса необходимо применять мультидисциплинарный подход. В ряде случаев выраженные нарушения требуют ортодонтической помощи, без оказания которой невозможно рациональное протезирование. При этом комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий требует участия различных специалистов: стоматологов – терапевтов и ортопедов, пародонтологов, ортодонтов, ЛОР-специалистов, психологов. Основной принцип выбора методов лечения скученности зубов подразумевает необходимость достижения гармонии строения и всех функций лица. При этом необходимо учитывать перспективу роста пациента.
На этапе ортодонтической диагностики требуется определить: возможность проведения ортодонтической коррекции без удаления комплектных зубов; необходимость удаления зубов мудрости для облегчения нивелирования зубного ряда, в случае их правильного расположения в зубном ряду. При этом следует учитывать и прогнозировать ряд неблагоприятных факторов лечения, таких как длительность лечения, возможность развития осложнений в виде рецессии десневого края и патологии пародонта, возможность неудовлетворительного эстетического результата лечения [30].
С учетом вышеперечисленных факторов осуществляется планирование лечения и выбор аппаратуры для его осуществления при различных вариантах скученного положения зубов. При аномальных положениях зубов для создания места в зубном ряду предложено два принципиальных направления: увеличение размеров зубного ряда, либо экстракция отдельных зубов. Зубы удаляются в тех случаях, когда необходимо существенное увеличение зубных рядов. Удаление молочных и постоянных зубов проводится при сменном прикусе, удаление премоляров с последующим ортодонтическим лечением проводится при постоянном прикусе [31, 32]. Экстракция зубов наряду с отсутствием патологических изменений прикуса обеспечивает стабильность достигнутых результатов. Удаление зубов на верхней челюсти должно сопровождаться удалением нижних зубов [33].
В данный период времени общепризнано, что нужно учитывать такие факторы как: профиль мягких тканей, тип лица, выраженность мышечного тонуса при выборе метода коррекции положения зубов путем удаления зубов либо расширения челюстей.
Окклюзионные нарушeния у зрелых пациeнтов могут приводить к нарушeниям артикуляции нижней челюсти. При этом может отмечаться стираeмость зубов, пoдвижность, дeструктивные изменения в области височно-нижнечелюстного сустава. У таких пациентов при планировании ортодонтического лeчения основополагающим является достижeние коррeктных окклюзиoнных взаимoотношений и диагнoстика нарушeний биомeханики нижней челюсти [34]. Основной целью формирования oкклюзиoнных схeм в ходе проводимого oртoдонтического лечения является создание и обеспечение оптимальных и гармoничных взаимoотношeний органов и структур ротовой пoлoсти. Это позволяет достичь oптимальных эстeтических характеристик и обеспечивает эффективнoе функционирование жeвательного аппарата. При выборе метода необходимо учитывать психологический статус пациента, выраженность недостаточности размеров зубных дуг, состояние пародонта и активность кариозного процесса, период формирования зубочелюстной системы.
При лечении лиц с зубочелюстной аномалией или деформацией у лиц со сформированным прикусом применяются ортодонтические методы. Именно в детском и юношеском возрасте отмечается максимальный эффект их использования, поскольку ортодонтическое лечение способствует локальному ослаблению костной ткани с повышением ее пластичности [35]. Разработанная в последние годы несъемная ортодонтическая аппаратура предоставляет возможность оказания помощи пациентам со сложными аномалиями и деформациями зубочелюстной системы [36]. В зависимости от возраста пациентов используются различные ортодонтические приспособления, позволяющие осуществлять расширение зубного ряда и апикального базиса. При этом также определяют возможности установления отдельного зуба в правильное положение. При формировании временного прикуса применяются позиционеры с функциональными регуляторами Френкеля; при сменном прикусе применяются расширяющие пластинки с винтами или с пружиной. При постоянном прикусе применяются дуговые аппараты с брекет-системами [37].
Показано, что применение пассивных самолигирующих брекетов сопровождается наименьшей нагрузкой, тогда как при использовании активных самолигирующих брекетов нагрузка выше, а при жестком лигировании нагрузка значительно повышается. Считают, что применение самолигирующих брекетов у лиц со скученным расположением зубов позволяет сократить сроки лечения [38].
Полностью прозрачные пассивные самолигирующие брекеты обладают низким трением и малыми дозами нагрузки при более эффективном перемещении зубов [39, 40]. Оптимизация лечения лиц с зубочелюстными аномалиями и наличием деформаций сформированного прикуса требует применения комплексного подхода [41]. Общепризнано, что тесное сотрудничество различных специалистов позволяет добиться наилучших результатов ортодонтического лечения и существенного повышения качества жизни данной категории пациентов [42].
В последние годы специалисты все больше внимания уделяют обеспечению долгосрочной стабильности результатов проводимого ортодонтического лечения. В аспекте рассматриваемой проблемы для этого осуществляется оценка частоты отдаленных осложнений проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также выявление изменений трансверзальных параметров зубных дуг и характеристик апикального базиса [43].
Заключительный этап активного ортодонтического воздействия называется юстировкой и преследует цель установления всех зубов в необходимый плотный окклюзионный контакт до начала ретенции. Продолжительность ретенционного периода занимает больше года независимо от возраста и степени скученности зубов [44]. На протяжении всего ретенционного периода наблюдается улучшение состояния пародонта при сомкнутых зубных рядах, что является свидетельством наличия окклюзионной стабильности. При использовании двухчелюстных ортодонтических конструкций в ретенционном периоде обеспечивается рост числа и площади окклюзионных контактов, что приводит к равномерному распределению нагрузок на пародонт. Оптимальный тонус губ обеспечивает благоприятное течение ретенционного периода со стабилизацией результата [45].
Заключение. Данные литературы свидетельствует о том, что феномен несоответствия размеров кости размеру зубного ряда может являться следствием ряда генетических и функциональных причин. С эволюционной точки зрения было установлено, что размер челюсти человека постепенно уменьшался, достигнув своего нынешнего среднестатистического значения во всех трех плоскостях. По сути, данный феномен состоит в том, что размер поддерживающей костной ткани меньше необходимого для адекватного позиционирования всего зубного ряда, что обусловливает возникновение дефицита места для правильного формирования окклюзионной плоскости.
Однако следует отметить, что в настоящее время недостаточно изучены особенности изменений характеристик мягких тканей лица у молодых пациентов и у лиц среднего возраста, которые имеют аномалию окклюзии и дефект зубного ряда. Слабо разработаны различные аспекты ортодонтического лечения и реабилитации в отношении этой группы пациентов, отсутствуют рекомендации для практикующих врачей, регламентирующие диагностику и терапию аномалий окклюзии, сочетающихся с дефектами зубных рядов. Не разработана классификация скученности положения зубов в зависимости от дефицита места и индивидуального пародонтологического биотипа пациента.
Повышение эффективности ортодонтического лечения пациентов первого периода зрелого возраста со значительным дефицитом места в зубном ряду требует анализа морфометрических параметров кортикальной кости челюстей с применением современных методов диагностики. В то же время у данного контингента пациентов недостаточно изучены особенности строения кортикального слоя костной ткани, не разработана методика клинико-рентгенологического исследования кортикального слоя костной ткани при скученном положении зубов. В недостаточной степени разработаны программы компьютерного моделирования, применяемые
в ходе диагностики и лечения различных форм дефицита места в зубном ряду и скученности зубов. Отсутствуют клинические исследования по оценке эффективности применения современных методов лечения пациентов с выраженным дефицитом места
в зубном ряду. В заключение следует отметить, что выбор и использование различных стратегий ортодонтического лечения невозможны без получения представлений об изменениях, происходящих в зубочелюстной системе,
а также в отсутствие данных об эффективности различных подходов к лечению пациентов со скученностью зубов.
