CC BY
629
Журнал фундаментальной медицины и биологии
УДК 611.133.2
ОБЗОРЫ
Е.В. Чаплыгина1, О.А. Каплунова1, В.И. Домбровский2, О.П. Суханова2,
И.М. Блинов2, А.А. Швырев1
АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ДУГИ АОРТЫ И ЕЁ ВЕТВЕЙ
Кафедра нормальной анатомии1, Кафедра лучевой диагностики факультета повышения квалификации и постдипломной профессиональной специализаций Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, Россия
На основания изучения данных литературы систематизированы имеющиеся сведения об аномалиях положения дуги аорты и её ветвей, совмещены с собственными данными СКТ ангиографии. Нарушения развития жаберных артерий объясняет большинство из многочисленных аномалий положения ветвей дуги аорты. При этих аномалиях образуются полные и неполные сосудистые кольца вокруг трахеи и пищевода. Знание подобных аномалий облегчает дооперационную диагностику и разработку хирургической тактики.
Ключевые слова: эмбриональное развитие, аномалии положения, дуга аорты и её ветви, мультиспираль-ная компьютерно-томографическая ангиография.
E.V. Chaplygina, O.A. Kaplunova, V.I. Dombrovsky, O.P. Suchanova,
I.M. Blinov, A.A. Shvyrev
ANOMALIES OF POSITION ARC AORTA AND ITS BRANCHES
Department of General Anatomy, Department of beam diagnostics, The Rostov State Medical Universiy, 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia.
In the study of literature data base to collate information on the anomalies of the aortic arch and its branches, combined with your own data SCT angiography. Violations of gill arteries explains most of the numerous anomalies of the aortic arch branches. When these anomalies are formed complete and incomplete vascular ring around the trachea and esophagus. Knowledge of these abnormalities facilitates preoperative diagnosis and the development of surgical tactics.
Keywords: Embryological development, anomalies of position, the aortic arch and its branches, multilayer spiral computed tomography angiography.
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Необходимость в детальных знаниях аномалий положения дуги аорты и её ветвей диктуется внедрением новых хирургических технологий — мало-инвазивных и эндоскопических методов, что ставит перед исследователями все новые и новые задачи. С другой стороны, у анатомов появились беспрецедентные возможности для расширения представлений об этих аномалиях.
Цель работы - на основания изучения данных литературы уточнить возможные механизмы образования аномалий положения дуги аорты и её ветвей; проиллюстрировать препаратами из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии и данными, полученными самостоятельно при выполнении ангиографии на мультисрезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе «Brilliance 64 Slice» («Philips Medical Systems», Ни-дерданды) у 650 пациентов в возрасте от 14 до 70 лет.
Аномалии положения (латерализации) дуги аорты и её ветвей, нарушающие топографию средостения, довольно редко встречаются, в 0,5-1% всех аномалий развития сердечно-сосудистой системы [1-5]. Эти аномалии без сопутствующих пороков развития сердца не являются причиной нарушения гемодинамики, но проявляются нарушениями дыхания и дисфагией, обусловленными сдавлением трахеи и пищевода [1, 5] и часто требуют хирургического вмешательства.
По классификации Dillman J.R.[6], аномалии положения дуги и её ветвей с компрессией трахеи и пищевода подразделяются на три группы: с полным сосудистым кольцом, неполным сосудистым кольцом и с сосудистой петлей. К полному сосуди-
стому кольцу относятся: двойная дуга аорты; левая или правая дуга аорты с ретроэзофагеально проходящей артериальной связкой (протоком); левая или правая дуга аорты с аберрантной подключичной артерией и замыкающей кольцо артериальной связкой (протоком); левая или правая дуга аорты с аберрантным плечеголовным стволом.
К неполному сосудистому кольцу относятся: левая или правая дуга аорты с аберрантной (ретро-эзофагеальной) подключичной артерией или пле-чеголовным стволом; левая или правая огибающая пищевод дуга аорты.
К сосудистой петле относятся аберрантная левая легочная артерия; аномально расположенная общая сонная артерия или плечеголовной ствол, пересекающие впереди трахею и т.п.[6].
Известно, что дуга аорты развивается из левой четвертой жаберной артерии, а из правой четвертой жаберной артерии образуется проксимальная часть правой подключичной артерии. Левая подключичная артерия образуется из дивертикула дор-зальной аорты. Обе проксимальные части подключичных артерий образованы системой дуг аорты, а дистальные части подключичных артерий - межсегментарными артериями. Часть правого корня вентральной аорты, расположенная между четвертой и шестой дугами, сохраняется в виде плечего-ловного ствола, от которого отходят правая общая сонная и правая подключичная артерии [7].
Двойная дуга аорты (полное артериальное кольцо) образуется при сохранении и правой и левой IV жаберных артерий и корней дорзальной аорты (рис.1-1). Обе IV жаберные артерии присоединяются к леворасположенной нисходящей аорте [7].
12 3 4
Рис. 1. Схема образования двойной дуги аорты (1), правой дуги аорты (2), аберрантной правой (3) и левой (4) подключичной артерии (по Б.М.Пэттену [7], с изменениями).
Двойная дуга аорты представлена двумя стволами, расположенными по обе стороны от трахеи и пищевода, которые соединяются в один ствол позади пищевода (рис. 2). Полное сосудистое кольцо между дугами в таком случае содержит пищевод и трахею.
Частота встречаемости двойной дуги аорты в популяции — 0,3% случаев при аутопсиях. Симптомы дисфагии и сдавления трахеи обычно характерны в детском возрасте, хотя выявляются и у взрослых в 25% случаев [8]. При хирургическом вмешательстве производится перевязывание одной из дуг.
Неполное сосудистое кольцо образуется при левой дуге аорты и аберрантной правой подключичной артерии. Правая подключичная артерия при этом отходит от дуги аорты (рис.3, 4).
В процессе эмбриогенеза аберрантная правая подключичная артерия образуется в результате полной регрессии правой дуги аорты между правой общей сонной и правой подключичной артериями (рис.1-3). После смещения мест отхождения подключичных артерий в краниальном направлении из-за каудального движения сердца такая неправильно сформировавшаяся правая подключичная артерия, в конце концов, начинает отходить от дуги аорты [7]. Она становится последней четвертой ветвью дуги аорты и обычно отходит от дорзального края
дистальной части дуги аорты [9]. Так как её проксимальная часть образуется из корня дорзальной аорты, то она пересекает среднюю линию дорзаль-нее пищевода. Аберрантная правая подключичная артерия мешает глотанию, но последствия обычно менее тяжелые, чем при двойной дуге аорты [7]. Клиническая картина при этой аномалии описана в 1735 году Bayford D. [10, 11], и получила название dysphagia lusoria, или загадочная дисфагия.
Аберрантная правая подключичная артерия встречается в 0,5% случаев [8], отходит от левой стороны дуги аорты, начинается иногда от дивертикула Коммереля; проходит позади пищевода в 80% случаев; между трахеей и пищеводом - в 15% случаев, впереди трахеи - в 5% случаев.
Рис. 3. Левая дуга аорты с аберрантной (ретроэзофагеальной) правой подключичной артерией.
1 - правая плечеголовная вена, 2 - аберрантная (ретроэзофагеальная) правая подключичная артерия, 3 - правая общая сонная артерия. 4 - трахея, 5 - левая общая сонная артерия, 6 - левая подключичная артерия, 7 - левая дуга аорты.
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Рис. 4. СКТ с контрастным усилением (вверху - фронтальная проекция, внизу - горизонтальный срез, произвольная проекция). Аберрантная правая подключичная артерия (показана стрелкой), начинающаяся от левой стороны дуги аорты и расположенная позади пищевода и трахеи.
Правая дуга аорты развивается при сохранении IV правой жаберной артерии и правого корня дор-зальной аорты вместо левых (рис.1-2). Из остатков IV левой жаберной артерии в таких случаях нередко образуется дивертикул Коммереля. Правая дуга аорты сама по себе не создает функциональных нарушений, однако, её необходимо учитывать при хирургических операциях в этой области. По данным разных авторов, частота встречаемости правой дуги аорты в популяции варьирует от 0,05 до 0,14 % случаев [8, 12, 13]. Анатомически выделяют два принципиально разных типа правой дуги
аорты: с зеркальным положением ветвей, или птичий тип и тип с аберрантной левой подключичной артерией [14].
Аберрантная (ретроэзофагеальная) левая подключичная артерия отмечается примерно у половины людей с правой дугой аорты [15] (рис. 1-4, 5). При этом правая дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией образует неполное сосудистое кольцо [12]. Аберрантная левая подключичная артерия может отходить и от дивертикула нисходящей аорты — дивертикула Коммереля, расположенного позади трахеи и пищевода [8].
Рис. 5. Правая дуга аорты с аберрантной (ретроэзофагеальной) левой подключичной артерией. 1 - правая дуга аорты, 2 - правая подключичная артерия. 3 - правая общая сонная артерия, 4 - левая общая сонная артерия, 5 - аберрантная левая подключичная артерия, 6 - трахея.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
К сосудистой петле относятся аберрантная левая легочная артерия, аномально расположенная общая сонная артерия или плечеголовной ствол, пересекающие впереди трахею и т.п.
Аберрантная левая общая сонная артерия, пересекающая впереди трахею, показана на рис. 6 и 7.
Рис. 6. Расположение дуги аорты позади трахеи и пищевода и аберрантная левая общая сонная артерия. 1 - дуга аорты, 2 - правая общая сонная артерия, 3 - правая подключичная артерия, 4 - трахея, 5 - аберрантная левая общая сонная артерия, пересекающая впереди трахею, 6 - левая подключичная артерия,
7 - грудная аорта.
Рис. 7. Спиральная компьютерная томограмма с контрастным усилением (фронтальный срез). Аберрантная правая общая сонная артерия, пересекающая впереди трахею (стрелка), аберрантная правая
подключичная артерия.
Точная СКТ ангиографическая диагностика со- значение при выборе тактики оперативного вмеша-судистого кольца или полукольца имеет решающее тельства.
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии ЛИТЕРАТУРА
1. Беседин С.Н. Аномалии дуги аорты, образующие сосудистое кольцо: классификация, клиника, диагностика и методы хирургической коррекции: Дис....д-ра мед. наук. М., 1991.
2. Перевозникова И.А. Аномалия развития дуги аорты: правосторонняя дуга аорты, ретроэзофагеальная левая подключичная артерия, аортальный дивертикул Коммереля. Аневризма дуги аорты. Лучевая диагностика и терапия. 2011. №4 (2).-84-87.
3. Шаталов К.В., Турдиева Н.С. Сосудистые кольца и сосудистые петли. Детские болезни сердца и сосудов. 2015, №2.-С.5-13.
4. Черных А.В., Якушева Н.В., Витчинкин В.Г., Закурдаев Е.И., Косянчук Н.М. Случай аберрантной правой подключичной артерии (arteria lusoria). Журнал анатомии и гистопатологии.-2015.-Т. 4, № 2.- С.68-70.
5. Park M.K. Pediatric Cardiolody for Practitioners. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsivier, 2008.
6. Dillman J.R. Common and uncommon vascular rings and slings: a multi-modality revieve. Pediatr. Radiol. 2011, 41. - P.1440-1454.
7. Пэттен Б.М. Эмбриология человека.- М.: Медгиз.-1959.-552 с.
8. Dagenais F. Anatomy of the Thoracic Aorta and of its Branches. Thorac. Surg. Clin. 2011. 21(2).- P.219-227.
9. Веропотвелян Н.П., Клипова Л.В., Стреляев Е.А., Бахтина Е.А. Пренатальная диагностика правосторонней дуги аорты и сочетания с коарктацией и неполной формой предсердно-желудочкового канала у ребенка с CHARGE-ассоциацией // Клиническая генетика и пренатальная диагностика. 2005.-С.124-125.
10. Bayford D. An account on a singular case of obstructed deglutition. Memoirs of the Medical Society of London, 1794, 2. - P. 271-282.
11. Miller J.M., Miller K.S. A note on the historical aspects of dysphagia lusoria // Am.Surg. 1992, V. 58.-P.502-503.
12. Веропотвелян Н.П., Бондаренко А.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика и катамнестическое наблюдение 55 случаев правосторонней дуги аорты. Пренатальная диагностика. 2015. Т. 14, № 1.- С.62-78.
13. Achiron R., Rotstein Z., Heggesh J. Anomalies of the fetal aortic arch: a novel sonographic approach to in-utero diagnosis // Ultrasound Obstet. Ginecol. 2002. V. 20.-P.553-557.
14. D'cruz I.A., Cantez T., Namin E.P., Licata R., Hastreiter A.R. Right-sided Aorta Part II: Rigyt Aortic Arch, Right Descending Aorta, and Associated Anomalies // Brit. Heart. J. 1996. V.28. -P.722-739.
15. Ravikumar H. Kommerelks diverticulum and stenosis of an aberrant left subclavian artery / H. Ravikumar, S. Govil, A.Kalyanpur // J. H. K. Coll. Radiol.-2006.-V. 9.-P. 41-43.
