CC BY
140
ЛИТЕРАТУРА
1. Magina S., Lisboa C., Leal V., Palmares J., Mesquita-Guima-raes J. Dermatological ophthalmological sequels in toxic epidermal necrolysis. Dermatology. 2003; 207(1): 33—6.
2. Веселова Л.В., Хамаганова И.В., Савина М.И. Патогенетическая терапия аллергодерматозов. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2007; 1: 21—5.
3. GlosberM., Carsin H., Leclerc F. Epidermal necrolysis in association with Mycoplasma pneumonia infection. J. Invest. Dermatol. 2006; 126(1): 23.
4. ИзмероваН.И., Иванова Л.А., Чикин В.В., Савельева А.А. Новые перспективы в терапии профессиональных аллергодер-
матозов. Медицина труда и промышленная экология. 2009; 9: 37—41.
5. Chung WH., Hung S.I., Yang J.Y, Su S. C, Huang S.P., Wei C.Y, et al. Granulyzin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in Stevens—Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nat. Med. 2008; 14(12): 1343—50. doi: 10.1038/nm.1884.
6. Mockenhaupt M. Severe cutaneous adverse reactions. In: Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M., eds. Braun-Falco's dermatology. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2009: 473—83.
7. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens- Johnson syndrome and toxic epidermal necrolisis. Expert Rev. Clin. Immunol. 2011; 7(6): 803—15.
Поступила 19.03.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.5-002.582-036.1-085
Аннулярный саркоидоз Бека
Е.С. Снарская1, К.В. Акопова2, О.А. Вакулишина1
1Кафедра кожных и венерических болезней (зав. — проф. В. А. Молочков) ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва; 2кафедра дерматологии и дерматоонкологии (зав. — проф. В.А. Молочков) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Описан редкий атипичный вариант саркоидоза (аннулярная форма) у больной 63 лет. Диагноз подтвержден гистологически. Проводили комплексную внутритканевую терапию препаратами пролонгированного действия.
Ключевые слова: аннулярная форма саркоидоза кожи, эпителиоидно-клеточная гранулема, внутритканевая терапия
BOECK'S ANNULAR SARCOIDOSIS E.S.Snarskaya1, K.V.Akopova2, O.A.Vakulishina1
1I.M.Setchenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; 2M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russia
A rare atypical sarcoidosis variant (annular form) in a 63-year-old female patient is described. The diagnosis was confirmed by histological findings. Combined intralesional therapy with long-acting drugs was carried out.
Key words: annular cutaneous sarcoidosis, epithelioid cell granuloma, intratissue therapy
Многочисленные эпидемиологические исследования последних лет показывают рост заболеваемости саркоидо-зом в мире. В России, по данным 1995 г, заболеваемость саркоидозом составляла 3 случая на 100 тыс. населения, в Москве — 5,8 на 100 тыс. По статистическим данным на 2004 Г., этот показатель вырос в 2 раза и составил в России 5 случаев на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость в Москве составляет — 11,2 случая на 100 тыс. населения
[1—3].
Саркоидоз — мультисистемное заболевание, протекающее с формированием специфических эпителиоидно-кле-точных гранулем в различных органах и тканях (лимфатические узлы, органы дыхания, кожа, кости и др.) в виде их моно- и полипоражения [2, 4].
Наиболее часто при саркоидозе поражаются лимфатические узлы (23—90%), органы дыхания (10—57%),
кожа (20—50%), печень (15,8—56%), селезенка (15— 25%), сердце (10,6—19,1%), глаза (5—24%), нервная система (3—8,4%), реже — кости (1,1—5%) и другие органы [4, 5].
Термин "саркоиды кожи", или "саркоидные опухоли", впервые ввел венгерский дерматолог М. Кароsi в 1893 г. [5], однако группа "саркоидных опухолей" Капоши включала также лейкозы, саркомы и другие опухолевые заболевания, не имеющие отношения к саркоидозу. История истинных саркоидозов связана с именем норвежского дерматолога С. Воеск, который в 1899 г. впервые выделил саркоидоз как самостоятельное заболевание [6].
Этиология заболевания до сих пор не известна, в настоящее время саркоидоз расценивают как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого определенная роль принадлежит следующим факторам:
Сведения об авторах:
Снарская Елена Сергеевна — доктор мед. наук, профессор (snarskaya-dok@mail.ru); Акопова Карина Витальевна — кандидат мед. наук (k.v.akopova@gmail.com); Вакулишина Ольга Андреевна — клинический ординатор (ola-la008@mail.ru).
Клиническая дифференциальная диагностика саркоидоза кожи
Нозология Клиническая картина
Саркоидоз кожи Папулы, бляшки гладкие или слегка шелушащиеся, количество их варьирует, красновато-фиолетового или бледно-розового цвета, полушаровидные, плотные, диаметр 2—7 мм, с четкими границами. Высыпания регрессируют, уплощаясь, приобретая желто-коричневую окраску, на месте бывших элементов остается атрофический рубчик. При диаскопии положительный "феномен пылинок"
Туберкулоидный тип лепры Немногочисленные, различные по форме и величине эритематозные пятна, папулезные элементы, бугорки. Папулы мелкие, плоские, красновато-синюшного цвета, полигональных очертаний, склонны к слиянию в бляшки с резко очерченными валикообразно приподнятыми, округлыми или полициклическими краями, часто фигурных, кольцевидных очертаний. Склонные к периферическому росту. По мере увеличения бляшки в центре отмечаются признаки регресса — атрофия, пигментация, что приводит к образованию больших, кольцевидных, сливающихся бордюрных элементов. Локализация — лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, ягодицы, спина. Характерной особенностью является раннее нарушение температурной, тактильной и болевой чувствительности, выходящее за пределы элементов. Поражение локтевого, радиального, малоберцового нервов, проявляющееся в их утолщении и болезненности
Туберкулезная волчанка Бугорки, склонные к периферическому росту и слиянию, в основании элементов определяется выраженная инфильтрация, консистенция мягкая, в процессе регресса высыпания разрешаются с образованием рубцов и рубцовой атрофии. При диаскопии определяются положительный симптом "яблочного желе" и западение бугорка при надавливании на него пуговчатым зондом
Красный плоский лишай Мелкие плоские полигональные папулы розово-сиреневого цвета, с гладкой блестящей поверхностью, пупковидным вдавлением в центральной зоне, на поверхности элементов определяется сетка Уикхема. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, располагаются сгруппированно, сопровождаются интенсивным зудом. У 30% больных отмечено поражение слизистых в виде белесоватых папул и бляшек. Положительный феномен Кебнера
Кольцевидная гранулема Множественные мелкие папулезные элементы розового цвета, локализующиеся на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней, предплечий, формирующие кольцевидные очаги размером до 5 см, периферический вал которых приподнят и представляет собой сгруппированные папулы, а центральная зона несколько западает. Субъективных ощущений нет
— наследственности, на что указывают случаи развития семейного саркоидоза; ассоциация с антигенами главного комплекса гистосовместимости (ИЬЛ) гаплотипами ИЬЛ-Л2, ИЬЛ-В7;
— нарушениям в иммунной системе [7, 8];
— профессиональным вредностям [5, 8]. Провоцирующими факторами в развитии саркоидоза
могут быть инфекции, различные аллергены, химические раздражители, эндогенные антигены (в частности, антитела новообразований) [5]. В настоящее время наиболее актуальна иммунологическая концепция развития заболевания, согласно которой гранулематозное воспаление при саркоидозе расценивается как атипичный иммунный ответ, ассоциированный с несостоятельностью фагоцитарного звена и неполной элиминацией этиологического агента: при контакте с неизвестным патогеном антигенпрезентирующие клетки вырабатывают цитокины, которые запускают иммунное воспаление, приводящее к формированию гранулем, биологическое значение которых заключается в отграничении персистирующего фактора [5, 8, 9].
Некоторые авторы расценивают саркоидоз как аутоиммунный процесс ввиду выраженных иммунологических нарушений, характерных для заболевания [5]. Иммунологические аспекты заболевания находят свое клиническое подтверждение: известны случаи развития саркоидоза на фоне и после терапии интерфероном-а по поводу гепатита С, лейкоза, меланомы или как паранеопластического процесса. В связи с этим считают, что саркоидоз кожи может быть в ряде случаев маркером опухолевых процессов: лимфомы, миелодиспластического синдрома, что является подтверждением глубокой дисфункции иммунной системы [5, 8, 9].
Воспалительная реакция, лежащая в основе гранулема-тозного процесса при саркоидозе, представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа и харак-
теризуется активацией Т-хелперов 1-го типа (ТЫ), которые являются медиаторами олигоклонального клеточного иммунного воспаления. В патоморфогенезе саркоидоза ведущую роль играет воспалительная реакция лимфоцитарно-моноцитарного типа, саркоидные гранулемы представляют собой скопления активированных клеток моноцитарно-ма-крофагального ряда, а также развивающихся в условиях воспаления гигантских многоядерных, эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Недостаточно переваренный антигенный раздражитель представляется макрофагом лимфоциту — ТЬ (СБ4) с последующей выработкой комплекса цитоки-нов: интерлейкинов (ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15), интерферона-у, факторов некроза опухоли а, стимулирующих трансформацию моноцитов и макрофагов в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки Лангханса [7].
Точное понятие гранулемы сформулировал А. А. Ярилин [2]: "Фактически гранулема представляет собой новообразованную морфологическую структуру, предназначенную для изоляции возбудителя или чужеродного объекта, разрушение и элиминация которого оказываются невозможными". Саркоидные гранулемы образуют четко очерченные скопления (островки), состоящие из эпителиоидных гистиоцитов с примесью, главным образом по периферии, лимфоцитов. Многоядерные гигантские клетки Лангханса встречаются не постоянно, казеозный некроз отсутствует. Саркоидные гранулемы имеют единое гистогенетическое строение и состоят из двух зон — центральной и периферической, разделенных кольцом фибробластов. Преимущественно в центральной зоне располагаются эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса, периферическая зона образована узким лимфоцитарным валом с примесью макрофагов, фибробластов, плазматических клеток [4, 6, 10].
Клинические проявления саркоидоза крайне разнообразны, что в ряде случаев затрудняет своевременную диа-
Рис. 1. Больная Н. Саркоидоз кожи, аннулярная форма. а — на коже правой руки; б — на коже левой ноги.
гностику и терапию процесса [4—6]. Кожные саркоиды встречаются в 20—50% случаев и могут быть единственным проявлением саркоидоза [5]. По данным литературы, изолированные кожные саркоиды встречаются в 10—40% случаев, иногда они сочетаются с поражением лимфатических узлов, органов дыхания, глаз и др. Поражения кожи в 15—20% случаев могут предшествовать другим его проявлениям, что подтверждает актуальность проблемы диагностики и лечения саркоидоза в дерматологической практике. Саркоидозом в 5—10 раз чаще болеют женщины наиболее работоспособного возраста с общим пиком заболеваемости в возрастных интервалах 20—30 и 50—60 лет [3, 11]. По данным разных авторов [2, 3, 8], средний возраст пациентов колеблется от 27,3 до 53,7 года, однако известны случаи заболевания детей и пожилых.
Саркоидоз признан "великим имитатором" вследствие сходства с другими заболеваниями [9]. Кожные проявления саркоидоза следует дифференцировать от поражений кожи при туберкулезной волчанке, туберкулоидном типе лепры, красном плоском лишае, кольцевидной гранулеме и др. (см. таблицу). По данным разных авторов [4—6, 11], атипичное течение саркоидоза кожи встречается редко (в 2—4% случаев).
Атипичные формы саркоидоза многочисленны, среди них выделяют остро-изъязвляющуюся, эритродермиче-скую, ангиолюпоид Брока—Потрие, лихеноидную, анну-лярную; формы, имитирующие красный плоский лишай, ангиомы, базалиому, псориаз; имеются описания редких ихтиозиформной и рубцовой форм [5]. Особое место среди атипичных форм саркоидоза занимает аннулярный саркоидоз.
Клинические проявления аннулярного саркоидоза носят, как правило, диссеминированный характер, элементы локализуются преимущественно на коже конечностей, но иногда в процесс вовлекаются лицо и туловище. Окраска элементов варьирует от розово-коричневой до фиолетово-красной, светлее в центральной зоне, элементы имеют четкую кольцевидную форму, в центре которых — легкое за-падение, а по периферии — приподнятый валик, состоящий из мелких узелков диаметром 1—2 мм. На поверхности некоторых элементов определяются белесоватые мелкие чешуйки, в небольшом количестве легко отделяющиеся при поскабливании. Симптом "яблочного желе" положителен. При пальпации элементы обычно плотноэластической консистенции с тяжистостью по периферии очагов.
Аннулярная форма саркоидоза кожи может сочетаться с проявлениями диффузно-инфильтративного варианта [5].
Представляем клиническое наблюдение аннулярной формы саркоидоза кожи.
Рис. 2. Гистологическая картина саркоидной гранулемы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Больная Н., 63 лет, поступила в отделение дерматологии и дерматоонкологии МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского с жалобами на множественные высыпания на коже верхних и нижних конечностей.
Первые высыпания появились на коже левой ноги в 2002 г. В течение последних нескольких лет количество высыпаний увеличивалось, постепенно распространяясь на кожу конечностей и грудь. Больная лечилась наружными средствами — без эффекта. Поступила в отделение дерматологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для обследования и лечения.
Состояние больной при поступлении удовлетворительное. Женщина правильного телосложения. Подкожный жировой слой развит избыточно, особенно в области живота. Рост 170 см, масса тела 87 кг, индекс массы тела (индекс Кетле) 30,1 кг/м2. Периферические подмышечные лимфатические узлы увеличены до 2 см. Видимые слизистые без особенностей, язык обложен легким беловатым налетом. Область сердца визуально без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 79 ударов в минуту. Артериальное давление 130/75 мм рт. ст. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, край заострен, ровный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Status localis. Патологический процесс на коже носит хронический, распространенный, подостровоспалитель-ный характер. Преимущественная локализация высыпаний — кожа верхних и нижних конечностей, в том числе единичный элемент имеется на коже левой молочной железы. Процесс представлен множественными кольцевидными очагами от 0,5 до 6 см в диаметре, с четкими границами, периферия которых представлена мелкими сливающимися узелковыми элементами размером 1—2 мм в диаметре. Всего наблюдается 11 очагов фиолетово-синюшного цвета с западающей центральной частью светло-серого цвета (рис. 1, а, б). При пальпации элементы имеют плотноэластическую тяжистую консистенцию, более выраженную по периферии очагов. На коже левой молочной железы — единичный узел
желтовато-розового цвета размером 3 х 1 см, неправильных очертаний, с нечеткими границами, гладкой поверхностью, при пальпации имеет плотноэластическую консистенцию. Чувствительность в зоне всех элементов сохранена. На нескольких очагах, локализующихся в области нижней трети обеих голеней, отмечается наличие небольших серозно-ге-моррагических слоистых корок, располагающихся ближе к центральной зоне. В области старого рубца на коже левой голени имеются аналогичные небольшие очаги с четкими краями и индуративным центром — симптом "оживших рубцов". Видимые слизистые, волосы и ногти интактны.
При диаскопии отмечается положительный "феномен пылинок".
На основании анамнестических и клинических данных поставлен предварительный диагноз саркоидоза кожи, ан-нулярная форма. Для уточнения диагноза произведена биопсия пораженной кожи.
Результаты гистологического исследования. В дерме выраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, эпителиоидно-клеточные гранулемы саркоид-ного типа, очаги дегенерации коллагена. Заключение: морфологически картина саркоидоза кожи (рис. 2).
Данные лабораторного исследования. Общий анализ крови: средний объем эритроцита 79 фл, средний объем тромбоцита 7 фл, тромбокрит 0,14%. Общий анализ мочи: показатели в пределах нормы. Биохимический анализ крови: холестерин общий 6,7 ммоль/л, общий белок 85 г/л, аспар-татаминотрансфераза 59 ЕД/л, у-глутамилтранспептидаза 57 ЕД/л. Белок Бенс-Джонса не обнаружен. Суточная про-теинурия 0,057 г/л.
На ЭКГ эктопический средний правопредсердный ритм с ЧСС 79 в минуту; горизонтальное направление электрической оси сердца; признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса; не исключается гипертрофия миокарда левого желудочка; диффузные изменения миокарда желудочков.
Консультация сосудистого хирурга: варикозная болезнь вен нижних конечностей, состояние после флебэктомии слева (2000, 2009 гг.). Рекомендовано: детралекс 1 таблетка 2 раза в день, эластическая компрессия нижних конечностей, аспирин 100 мг 1 раз в сутки после еды, местно гепариновая мазь.
Консультация терапевта: данных, указывающих на сар-коидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов, не выявлено.
Электрофорез белков сыворотки крови (2002 г.): альбумины 40,98% (40,57 г/л), а1-глобулин 2,91% (2,88 г/л), у-глобулин 35,89% (35,53 г/л), а/у 0,69, общий белок 99,00 г/л.
Заключительный клинический диагноз: саркоидоз кожи, аннулярная форма.
Больной проводили комплексную внутритканевую терапию препаратами пролонгированного действия: вво-
дили суспензию бетаметазона — дипроспан (интервал между инъекциями 19—21 день, на курс 4 инъекции) [12], в середине интервала между курсами кортикостероида применяли лонгидазу (на курс 5 инъекций) по 3000 МЕ. Положительный эффект отмечен уже на 10-е сутки от начала лечения в виде размягчения элементов, уменьшения инфильтрации в зоне высыпаний. Больная находится под диспансерным наблюдением. В течение 4 мес свежих элементов не отмечено.
Таким образом, из-за многообразия клинических форм проявления саркоидоза и возможности атипичного течения заболевания дифференциальная диагностика может быть затруднена и окончательный диагноз устанавливают на основании данных гистологического исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов С.Е., Соловьева И.П., Гончарова Е.В., Купавце-ва Е.А., Богородская Е.М., Козырева Е.П. Генерализованный саркоидоз: проблемы диагностики и лечения. В кн.: Сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М.; 2002: 254.
2. ВизельА.А. Саркоидоз: от гипотезы к практике. Казань; 2004.
3. Гармаш Ю.Ю., Колосовская В.П. Выявление, заболеваемость, распространенность саркоидоза среди населения Москвы. В кн.: Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ; 2003: 342.
4. Потекаев Н.С., Самцов А.В. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. т. 2. М.: Медицина; 1999.
5. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Саркоидоз кожи. М.: Шико; 2012.
6. Рабен А.С. Саркоидоз: клиника, патологическая анатомия, этиология и лечение. М.: Медицина; 1964.
7. Бурместер Р.Р., Пеццутро А.А. Наглядная иммунология. М.: БИНОМ; 2007: 226—7.
8. Визель А.А., Гурылева М.Э. Причины саркоидоза: факты, догадки, гипотезы. Атмосфера. 2001; 1: 8—10.
9. Tchernev G. Cutaneous sarcoidosis: the "great imitator": etio-pathogenesis, morphology, differential diagnosis, and clinical management. Am. J. Clin. Dermatol. 2006; 7(6): 375—82.
10. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М. Патоморфо-логия болезней кожи: Руководство для врачей. М.: Медицина; 2003.
11. Борисов С.Е. Актуальные проблемы саркоидоза в России. В кн.: Тезисы докладов научно-практической конференции "Диагностика, клиника и лечение саркоидоза". М.; 1995: 3-4.
12. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Способ лечения саркоидоза кожи. Патент на изобретение № 2442588. 2012; Бюл. № 5. www.freepatent.ru/patents/2442588
Поступила 11.03.13
