CC BY
65
M.U. MUKHANOV, A.ZH. KUANYSHBAYEVA, S.T. KYDYKOVA, P.E. TOKTAROVA
PATHOGENETIC SUBSTANTIATION METHOD FOR PROPHYLAXIS AND SURGICAL TREATMENT OF ADHESIVE DISEASE OF THE PERITONEUM AND ITS COMPLICATIONS
Resume: The work presents the results of clinical trials of 212 patients (106 and 106 control the main group) with diffuse purulent peritonitis of different etiology, which was carried out in the conventional surgical treatment and control with the use of peritoneal lavage on a method developed by the authors.
The authors in their work disclose and justify the mechanism of acute adhesive intestinal obstruction (OSKN) where vistseroparietalnye adhesions (UPU) have pathogenetic significance as fixation to each other of different functional purpose organs (intestines and anterior abdominal wall) lead to a mutual violation of their It features first bowel queue. Based on the above concept, confirmed the results of experimental studies on animals (24 dogs), a method was developed peritoneal lavage (A.S.RK №13124), avoiding the formation of the UPU and thus prevent the occurrence of OSKN. Keywords: Vistseroparietalnye adhesions, acute adhesive intestinal obstruction, peritonitis, spachenaya disease, adhesions, peritoneal lavage.
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, А.Б. ЕРСЕИТ, Ж.Е. БЕИСЕЕВА, М.Е. КОШЕРБАЕВА, А.Т. АБУБАКИРОВА, Ж.Д. КОПЕЙСИНОВА, А.Т. НУРГАЛИЕВА
Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУим. С.Д. Асфендиярова Отделение плановой хирургии с центром гепатопанкреатобилиарнойхирургии и трансплантации органов, городская клиническая больница №7
УДК [616.711+616.72]-002+616.441-006.5
АНКИЛОЗИРУЮЩИИ СПОНДИЛОАРТРИТ И ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
(СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Данный случай свидетельствует о трудности предоперационной подготовки, интубации и послеоперационного ведения пациента оперированного рецидивным тиреотоксическим зобом Vстепени и с болезнью Бехтерева. Ключевые слова: щитовидная железа, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерев, диффузно-токсический зоб, интубация
Введение.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. В. М. Бехтерев описал основные клинические проявления болезни и предложил выделить ее как нозологическую форму. Strümpell показал, что основу болезни составляет хронический анкилозирующий воспалительный процесс в позвоночнике и крестцовоподвздошных сочленениях. В последующем Marie описал ризомиелическую форму болезни. Это заболевание иногда обозначают как болезнь Бехтерева - Штрюмпеля - Мари, однако большинство ученых считают более правильным называть его болезнью Бехтерева по имени русского ученого невропатолога, впервые описавшего одеревенелость позвоночника. Распространение анкилозирующего спондилиартрита в различных странах составляет 0,5-2 %. Болезнь Бехтерева развивается главным образом у молодых мужчин. Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 5 : 1 до 9: 1, однако, согласно наблюдениям В. М. Чепоя, данные о заболеваемости женщин несколько приуменьшены. Болезнь Бехтерева развивается в возрасте 15-30 лет, однако 8,5 % больных, по данным F. D. Hart (1955), заболевают в возрасте 10-15 лет. По видимому, в
раннем возрасте болезнь обнаруживается реже ввиду незаметного начала и течения, трудности рентгенологической диагностики сакроилеита. После 50 лет болезнь начинается крайне редко. Однако в действительности в большинстве этих наблюдений заболевание было выявлено поздно, так как на рентгенограммах обычно уже имелись признаки выраженного сакроилеита.
Пациент Ж.Е., 1978 года рождения (ИБ №17537). Клинический диагноз: Рецидивный загрудинный диффузно-токсический зоб 5 ст. Тиреотоксикоз компенсированный. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Анкилозирующий спондилоартит медленно-прогрессирующее течение, активность 1ст, R-IV ст. (болезнь Бехтерева). Вторичный коксартроз, гонартроз. НФС II-III ст. Поступил в стационар 25.11.2015г. году с жалобами : на увеличение в размерах щитовидной железы, сдавления в области шеи, сухость во рту, чуства нехватки воздуха, повышение давление, тахикардия, чувство ползания мурашек по коже, слабость, запор. Из анамнеза заболевания: Со слов больного диффузный токсический зоб выставлен 25 лет назад, лечение получал. В 1998 г. проведена операция на щитовидную железу (струмэктомия), после чего перестал принимать препараты. В 2008г. самочувствия ухудшилось, похудел на 20 кг за 1 месяц. Наблюдался у эндокринолога по месту жительства, принимал лечение: мерказолил 5 мг, анаприлин 10мг. Лечение принимал не регулярно,
когда почувствовал себя лучше прекратил прием лекарств. Месяц назад обнаружил увеличение щитовидной железы, обратился в поликлинику по месту жительства, где был осмотрен эндокринологом- назначен тирозол 10 мг по 2т. Также был осмотрен проф. Кыжыровым Ж.Н., было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Обследован амбулаторно направлен на плановое оперативное лечение, по порталу в центр гепатопанкреатобилиарной хирургии и
трансплантации печени с отделением плановой хирургии.
Из анамнеза жизни: Рос и развивался соответственно возврасту. В 2013г. Перенес туберкулез легких, с «Д»-учета снят. Болеет болезнью Бехтерова с 2008г., лечение не получает. Болезнь Боткина, кож-вен заболевания отрицает. Аллергия на лекарственные препараты нет. На «Д» учете состоит у эндокринолога по поводу ДТЗ с 2008 года, принимает тирозол, мерказолил нерегулярно. Операция в 1998 году-струмэктомия. Переливания крови не было. Травм не было. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен. Нормостенического типа телосложения,
удовлетворительного питания. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Аппетит сохранен. Ориентируется на месте и в пространстве. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД-22 раз в минуту. ^г тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС-80 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий во всех отделах, безболезнена. Печень по краю реберной дуги, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом «поколачивания» поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул регулярный, оформленный. Локально: обе доли щитовидной железы увеличены в объеме, при пальпации безболезненные, упруго-эластической консистенции, образование в правой доле размерами около 7,0х 5,0 х 9,0 см, в левой доле 5,3 х 4,7 х 8,0 см.
Лабораторно-диагностические исследования при поступлени: ОАК (27.11.2015) лейк. - 16,0*10/л9, гемог-81 г/л, эрит-2,5х1012/л, Тромб 202*10/л9,
гематокрит-19,4%. ОАМ (28.11.15) относительная плотность- 1010, количество-100,0, белок- 0,033, пл. эпит-един, лейк -5-7. БАК (28.11.2015г.) - общ.белок-31,4 г/л; креатинин 31,5; мочевина-4,8 ммоль/л., АЛТ-16мккат\л, АСТ- 33,6 мккат\л, общ билирубин-104,9, глюкоза-6,0г/л. Коагулограмма (28.11.2015) - ПТИ -55,1%, МНО-1,73, фибриноген-2,1 г/л, ПВ-19,8с. КЩС (27.11.2015) K - 4,7 mmol/l, Na - 139 mmol/l; Ca - 0,98 mmol/l, Cl - 122 mmol/l, Glu - 6,3 mmol/L, Lac - 1,6 mmol/l, Bil - 39 mol/L. Гормоны щ.ж (10.11.15)ПТ-0,005 IU/ml, А/ТПО »600 IU/ml, Т3св. - 19,22 pmol/l, Т4св. - 17,71 pmol/l. Гликемический профиль (13.11.2015) 4,6-4,8-6,0 ммоль/л. СОЭ (16.11.2015)- 10 мм/ч. Микрореакция №72001403 (30.11.15) отрицательно. ИФА на маркеры гепатитов В и С «invivo»(24.11.2015) - HbsAg- 0,491; Анти HCV- 0,08. УЗИ щитовидной железы (10.11.2015) - Перешеек до 3,8 см, правая доля 5,8*5,2*6,7см, левая доля 5,4*5,1*6 см. В структуре левой доли округлое образование 1,6*2,4 см, 1,4*2,0 см, 1,6*2,4 см. В правой доле жидкостное образование d-1 см. Заключение: Гиперплазия щитовидной железы с признаками диффузного зоба с кистозным компонентом и образованиями. ЭХО КГ - Аорта и створки АК не уплотнены. Полости сердца не расширены. Систолическая функция ЛЖ в норме. ФЭГДС -Хронический поверхностный гастрит. Консультации специалистов: Доцент каф.
эндокринологии Косенко Т.Ф. Д-з: Рецидивный токсический зоб II степени, тяжелое течение, субкомпенсация. Рекомендовано: Оперативное лечение, не снижая тиреотоксической терапии. Доцент каф.интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ Жданов В.В. от 13.11.2015. Д-з: Тиреотоксическая кардиомиопатия. ХСН 1. Анкилозирующий спондилоартрит медленно-прогрессирующее течение, активность 1 ст, R-IV ст. Вторичный коксартроз, гонартроз. НФС II-III ст. Рекомендовано:1.анализ на СОЭ, 2.анаприлин 10 мг*3 раза, 3.Индометацин 0,025 мг*3 раза, 4.лечение основного заболевания. Анестезиолог (13.11.2015г) -противопоказании к операции нет. Но отмечено риск интубации по Mollompoti IV и учитывая трудность интубации связанное с болезнью Бехтерева, рецидивный тиреотоксический зоб V степени, больной интубирован с помощью бронхоскопа с четвертой попытки.
Операция (26.11.2015г): Тотальная струмэктомия обеих долей щитовидной железы с экстирпацией перешейка. Трудная интубация (рисунок 1), интраоперационная кровопотеря около 1800 мл.
Рисунок 1 - Положение больного на столе с трудной интубацией
Патоморфологическое исследование:
макрофолликулярный зоб с выраженными признаками базедофикации, хронический
тиреоидный тиреоидосклероз, аденомы (рисунок 2).
фолликулярные
А В
Рисунок 2 - Макропрепарат А-правая доля, В-левая доля
Проведено лечение в ОАРиТ 26.11.2015г: Режим постельный, диета №0, цефотоксим 1,0 в/в №3, омез 40мг в/в №1, квамател 20мг в/в №1, анальгин 4,0в/в №3, трамадол 2,0 в/м№3, этамзилат 4,0 в/в №2, физ р-р 0,9% 500,0 + KCl 7,4% 20,0+ MgSO4 25% 5.0 в/в№1. На момент выписки на 02.12.2015г удовлетворительное, самочувствие хорошее, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 раз в минуту. Пульс 76 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Швы сняты на -7 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписывается на амбулаторное наблюдение и на дальнейшее лечение у хирурга, эндокринолога по месту жительства.
Рекомендовано: Наблюдение у хирурга
эндокринолога по месту жительства. Соблюдение режима питания.
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, А.Б. ЕРСЕЙТ, Ж.Е. БЕЙСЕЕВА, М.Е. КОШЕРБАЕВА, А.Т. АБУБАКИРОВА, Ж.Д. КОПЕИСИНОВА, А.Т. НУРГАЛИЕВА
С.Ж. Асфендияров атындагы К,аз¥МУХирургиялыц интернатура жэне резидентура кафедрасы, №7 цалалыц клиникалъщ ауруханасыныц агзаларды ауыстыру жэне бауыр ^йцыбезi вт жолдары хирургиясы мен жоспарлы хирургия бвлiмшесi
АНКИЛОЗДАУШЫ СПОНДИЛОАРТРИТ ЖЭНЕ ЖАЙЫЛМАЛЫ УЫТТЫ ЖЕМСАУ
Тушн: Бул жагдай Бехтерев ауруымен ауыратын, V дэрежелi к;айталанган уытты жемсауга ота жасалган нау^ас^а операция алдындагы дайындык; пен интубация жасаудын, жэне операциядан кейiнгi кезендо журпзудщ к;иын екенiн кeрсетедi.
ТYЙiндi сездер: ^ал^анша без, анкилоздаушы спондилоартрит, Бехтерев ауруы, жайылмалы уытты жемсау, интубация
ZH.N. KYZHYROV, A.B. YERSEIT, ZH.E. BEISEYEVA, M.E. KOSHERBAYEVA, A.T. ABUBAKYROVA,
ZH.D. KOPEIYSYNOVA, A.T. NURGALYEVA Kazakh National Medical University n.a. S.D. Asfendiyarov Department of internship and residency in surgery City Clinical Hospital №7, Almaty c.
ANKYLOSING SPONDYLOARTHRITIS AND DIFFUSE TOXIC GOITER (CASE STUDY)
Resume: This case demonstrates the difficulty of preoperative intubation and postoperative management of patients operated recurrent thyrotoxic goiter of V degree and Ankylosing spondylitis.
Keywords: thyroid gland, ankylosing spondylitis, Bekhterev's disease, diffuse toxic goiter, intubation
