CC BY
11
УДК 616.322-002:616.053.2 Е.Н. ЧЕРКАСОВА
аспирант, кафедра внутренних болезней, Орловский государственный университет Email: 4erkasovva-jine@mail.ru Т.А. КУЗНЕЦОВА
доктор медицинских наук, профессор, кафедра внутренних болезней, Орловский государственный университет Е-mail: vradi@inbox.ru
UDC 616.322-002:616.053.2 E.N. CHERCASOVA
Graduate student, Department of internal diseases, Orel
State University Email: 4erkasovva-jine@mail.ru T.A. KUZNETSOVA
Doctor of Medicine, Professor, Department of internal
diseases, Orel State University Е-mail: vradi@inbox.ru
АНКЕТИРОВАНИЕ ПЕДИАТРОВ: АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ, ЛЕЧЕБНЫХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ УСТАНОВОК ОТНОСИТЕЛЬНО ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ
QUESTIONING OF THE PEDIATRICIANS: ANALYSIS OF THE DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PSYCHOLOGICAL ATTITUDES CONCERNING THE ACUTE TONSILLITIS BY THE CHILDREN
В статье представлены результаты анкетирования 97 педиатров городов Орла, Архангельска, Владивостока, Петропавловска-Камчатского относительно тактики назначения антибиотиков при остром тонзиллите у детей в зависимости от региона практики, стажа и места работы. У 85-100% опрошенных выявлены ошибочные диагностические и перестраховочные установки, определяющие нерациональное использование антибиотиков. В качестве инструмента экспресс-диагностики предложено внедрение в педиатрическую практику Streptatest, что позволит ограничить использование антибиотиков случаями острого тонзиллита, вызванного fi-гемолитическим стрептококком группы А.
Ключевые слова: анкетирование педиатров, психологические установки, острый тонзиллит, дети, антибиотики.
The results of questioning (concerning antibiotics prescription tactic by the children suffering from acute tonsillitis) of 97pediatricians working in the cities of Orel, Arkhangelsk, Vladivostok and Petropavlovsk-Kamchatsky depending on the region of their practice, length of pediatric experience and work place are shown in the article. In 85-100 % of the respondents some false diagnostic and "buck passer" attitudes, which determine unreasonable antibiotics use, are revealed. Streptatest is suggested to be implemented into pediatric practice as an instrument for the express diagnostics, that will allow rationally to use antibiotics only in cases of acute tonsillitis caused by the serogroup A fi-hemolytic streptococcus.
Keywords: questioning of the pediatricians, mental sets, acute tonsillitis, children, antibiotics.
Острый тонзиллит (ОТ) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, наблюдается у детей во всех возрастных группах, начиная со 2-го полугодия жизни [1]. По данным американских авторов, треть случаев обращения к педиатру по поводу острых респираторных заболеваний обусловлены ОТ, который занимает лидирующее место в мире по необоснованному назначению противомикробных средств [2]. Проведенный в 2014 году опрос педиатров Московской, Новосибирской и Томской областей по вопросам АБ-терапии ОТ выявил недостаточный уровень знаний относительно этиологии и антибактериального лечения ОТ [9]. Согласно алгоритма лечения острого тонзиллита у детей, предложенного Союзом педиатров России в 2012 году, использование АБ оправдано только при ОТ, вызванном В-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в связи с возможным развитием серьезных осложнений как инфекционных (паратонзиллярный абсцесс, абсцесс окологлоточного пространства и проч.),
так и иммуноопосредованных (острая ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит и проч.) [3,4,5,6,7].
Целью исследования явилось изучение профессиональных и психологических установок педиатров городов Орла, Архангельска, Владивостока, Петропавловска-Камчатского относительно тактики АБ лечения острого тонзиллита у детей (на основании анкетирования).
Материалы и методы
Для выяснения установок врачей относительно тактики лечения ОТ у детей по оригинальной анкете проводился опрос 97 педиатров из четырех городов Центрального, Северо-Западного и Дальневосточного регионов России. Анкеты содержали вопросы о регионе, месте, стаже работы врачей, их профессиональных и психологических установках относительно тактики назначения АБ при ОТ у детей.
Анкеты отвечали стандартным требованиям к дан-
© Е.Н. Черкасова, Т.А. Кузнецова © E.N. Chercasova, T.A. Kuznetsova
19.00.00 - ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ 19.00.00 - PSYCHOLOGICAL SCIENCES
Таблица 1.
Характеристика респондентов по стажу работы и региону практики
N. Регион Стаж работы Орел, n=53 р1 Архангельск, n=16 р2 Владивосток, n=16 р3 Петропавловск-Камчатский, n=12 р4
абс % абс % абс % абс. %
До 5 лет 8 15,2 2 12,5 4 25,0 - -
6-10 лет 6 11,3 6 37,5 8 50,0 3 25,0
11-19 лет 33 62,3 4 25,0 2 12,5 7 58,3
>20 лет 6 11,3 4 25 2 12,5 2 16,7
ному методу исследования: конфиденциальности, наличию вопросов об общеизвестных и общепринятых позициях по диагностике и лечению ОТ у детей. Время, отводимое для заполнения анкет, составляло 10-15 мин.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерных программ Delphi, Statistica v. 6.0 и Microsoft Excel (США). Достоверность различий сравниваемых величин определяли методом вычисления и сравнения статистических выборок по Хи-квадрат. Статистически значимые различия считались при Р<0,05.
Характеристика респондентов по стажу и региону практики представлена в таблице 1.
По стажу работы каждая группа педиатров представлена практически одинаково (Р1 23 4>0,05). Каждый пятый респондент (20,6%) работает в стационаре; 79,4% опрошенных - участковые педиатры.
Обсуждение результатов
На первом этапе оценивались психологические установки педиатров, влияющие на тактику лечения ОТ у детей.
Мотивы назначения АБ при ОТ у детей в зависимости от стажа работы респондентов представлены в таблице 2.
Независимо от стажа работы от 85 до 100% респондентов назначают АБ, ошибочно считая бактериальную флору обязательным этиологическим агентом ОТ, и с превентивной целью (перестраховка). К традициям лечебного учреждения при назначении АБ чаще апеллируют врачи со стажем до 5 лет (в силу своей относительной несамостоятельности) и врачи со стажем работы >15 лет (в связи со сложившимися профессиональными стереотипами). Опасение замечаний является поводом к назначению АБ в основном у врачей до 10 лет стажа; с увеличением стажа значительно снижается доля врачей, назначающих антибиотики по этой причине, в связи с большей уверенностью в своих действиях.
Мотивы назначения АБ при ОТ у детей в зависимости от места практики педиатров представлены в таблице 3.
Мотивы назначения АБ, как профессиональные, так и психологические, не зависят от места работы педиатра (Р>0,05). При этом перестраховочные установки в такой же степени определяют неадекватную тактику АБ терапии, как и неверная оценка превалирующей роли
бактериальной флоры в этиологии ОТ.
Мотивы использования АБ при ОТ у детей в зависимости от региона работы представлены в таблице 4.
Для педиатров всех представленных регионов преобладающими являются ошибочные взгляды на бактериальную флору как обязательный этиологический агент ОТ, а также перестраховочные установки.
Независимо от региона, каждый 2-3 респондент при назначении АБ следует традициям лечебного учреждения, и каждый третий опрошенный использует АБ «на всякий случай», опасаясь замечаний.
На следующем этапе оценивались значимые для респондентов симптомы ОТ как предикторы бактериальной инфекции и повод назначения АБ, то есть оценивались диагностические установки педиатров. При оценке ответов мы ориентировались на алгоритм диагностики и лечения ОТ, предложенный Союзом педиатров России в 2012 г [10].
В таблице 5 представлены симптомы ОТ, являющиеся поводом для назначения АБ (в зависимости от стажа работы педиатра).
Независимо от стажа работы врачи считают следующие симптомы поводом назначения АБ:
- гиперемию зева, налеты на миндалинах и лихорадку более 390С (практически все педиатры);
- сопутствующий ОТ субфебрилитет даже в первые сутки (более половины респондентов);
- сочетание ОТ с конъюнктивитом (каждый второй-третий респондент);
- сочетание ОТ с афтозным стоматитом (от 71% до 100% респондентов).
Однако изменения со стороны зева и лихорадка могут быть проявлением как бактериальной, так и вирусной инфекции, а сопутствующие ОТ конъюнктивит, афтозный стоматит свидетельствуют в пользу вирусной этиологии заболевания.
Тактика применения АБ при ОТ у детей в зависимости от места работы респондентов представлена в таблице 6.
Диагностические установки респондентов не зависят от места работы. Исключение составляет сочетание ОТ с субфебрилитетом: врачи стационара назначают АБ уже в первые сутки достоверно чаще, чем участковые педиатры.
Ответы респондентов в зависимости от региона работы представлены в таблице 7.
Таблица 2.
Мотивы назначения антибиотиков при остром тонзиллите в зависимости от стажа работы педиатров
Стаж работы ^^\педиатра Мотивы назначения АБ До 5 лет, n=14 р, 5-10 лет, n=23 р2 11-15 лет, n=29 р3 16-20 лет, n=17 р„ > 20 лет, n=14 р<
абс % абс. % абс. % абс. % абс. %
Оценка бактериальной флоры как обязательного этиологического агента ОТ 12 85,7 20 86,9 25 86,2 16 94,1 14 100
Для профилактики осложнений (перестраховка) 14 100 22 95,6 26 89,6 15 88,2 14 100
По традициям лечебного учреждения 13 92,8* 8 34,8* 12 41,4* 14 82,4 13 92,8*
Опасение замечаний 13 92,8** 14 60,8** 4 13,8** 2 11,8** 1 7,1**
* Статистически значимые различия (*Р1,2=0,001, Р1,3=0,001, Р2,4=0,001, Р2,5=0,001 ** Р1,3=0,001, Р1,4=0,001, Р1,5=0,001; Р2,3=0,001, Р2,4=0,001, Р2,5=0,001)
Таблица 3.
Мотивы назначения антибиотиков при остром тонзиллите в зависимости от места работы педиатров
Место работы педиатра Мотивы назначения АБ ^^^^^ Поликлиника, n=77 р1 Стационар, n=20 р2
абс % абс. %
Оценка бактериальной флоры как обязательного этиологического агента ОТ 56 72,7 17 85,0
Для профилактики осложнений (перестраховка) 61 79,2 16 80,0
По традициям лечебного учреждения 36 46,8 11 55,0
Опасение замечаний 24 31,2 9 45,0
Таблица 4.
Мотивы назначения антибиотиков при остром тонзиллите в зависимости от региона работы педиатров
^^^^ Регион Мотивы назначения АБ Орел, n=53 р1 Архангельск, n=16 р2 Владивосток, n=16 р3 Петропавловск-Камчатский, n=12 р4
абс % абс. % абс. % абс. %
Оценка бактериальной флоры как обязательного этиологического агента ОТ 43 81,1 10 62,5 11 68,8 9 75,0
Для профилактики осложнений (перестраховка) 46 86,8 11 68,8 12 75,0 8 66,7
По традициям лечебного учреждения 20 37,7 8 50,0 11 68,8 8 66,7
Опасение замечаний 16 30,2 7 43,8 5 31,3 5 41,7
19.00.00 - ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ 19.00.00 - Р8УСИ0Ь0«СЛЬ 8С1ЕМЕ8
Таблица 5.
Симптомы острого тонзиллита, являющиеся поводом назначения антибиотиков (в зависимости от стажа работы педиатра)
Стаж работы педиатра Симптомы ОТ ^^^ До 5 лет, п=14 р1 5-10 лет, п=23 р2 11-15 лет, п=29 р3 16-20 лет, п=17 р4 Свыше 20 лет, п=14 р5
абс % абс % абс % абс % абс %
Гиперемия зева, налеты на миндалинах 14 100,0 22 95,6 28 96,5 17 100,0 13 92,8
В сочетании с другими симптомами: 10 71,4 11 47,8 18 62,1 7 41,2 9 64,3
Т0С 37-380 1-2 сут.
> 3 суток 11 78,6 19 82,6 22 75,9 14 82,3 11 78,6
38-390 1-2 сут. 13 92,9 20 86,9 23 79,3 15 88,2 11 78,6
> 3 суток 14 100,0 21 91,3 24 82,8 16 94,1 13 92,9
>390 1-2 сут. 14 100,0 22 95,6 27 93,1 17 100,0 14 100,0
> 3 суток 14 100,0 22 95,6 27 93,1 17 100,0 14 100,0
Гиперемия конъюнктивы, наличие отделяемого 4 28,6 12 52,2 9 31,0 6 35,3 5 35,7
Афтозный стоматит 13 92,9 23 100,0 27 93,1 16 94,1 10 71,4
Таблица 6.
Симптомы острого тонзиллита, являющиеся поводом назначения антибиотиков (в зависимости от места работы педиатров)
Место работы Симптомы ОТ Поликлиника, п=77 р1 Стационар, п=20 р2
абс % абс %
Гиперемия зева, налеты на миндалинах 75 97,4 19 95,0
В сочетании с другими симптомами: 38 49,4* 17 85,0*
Т0С 37-380 1-2 сут.
> 3 суток 62 80,5 15 75,0
38-390 1-2 сут. 63 81,8 19 95,0
> 3 суток 69 89,6 20 100,0
>390 1-2 сут. 74 96,1 20 100,0
> 3 суток 74 96,1 20 100,0
Гиперемия конъюнктивы, наличие отделяемого 25 32,5 11 55,0
Афтозный стоматит 71 92,2 18 90,0
* Статистически значимые различия (*Р1,2=0,003)
При оценке диагностических установок респондентов на тактику назначения АБ в зависимости от региона практики различия в ответах касались таких сопутствующих ОТ симптомов, как:
- субфебрилитет в первые сутки (орловчане достоверно чаще камчадалов назначают АБ);
- конъюнктивит (для врачей из Архангельска и Дальневосточного региона — значимый повод к использованию АБ по сравнению с орловчанами).
В оценке других симптомов ответы респондентов статистически не различались.
Таблица 7.
Симптомы острого тонзиллита, являющиеся поводом к назначению антибиотиков при остром тонзиллите (в зависимости от региона практики врача)
Регион практики педиатра Симптомы ОТ Орел, n=53 р1 Архангельск, n=16 р2 Владивосток, n=16 р3 Петропавловск-Камчатский, n=12 р4
абс % абс % абс % абс %
Гиперемия зева, налеты на миндалинах 52 98,1 16 100,0 15 93,7 11 91,7
В сочетании с другими симптомами: 35 66,0* 10 62,5 7 43,7 3 25,0*
Т0С 37-380 1-2 сут.
> 3 суток 40 75,5 13 81,3 12 75,0 12 100,0
38-390 1-2 сут. 42 79,2 15 93,8 13 81,3 12 100,0
> 3 суток 47 88,0 15 93,8 14 87,5 12 100,0
>390 1-2 сут. 52 98,1 16 100,0 14 87,5 12 100,0
> 3 суток 52 98,1 16 100,0 16 100,0 12 100,0
Гиперемия конъюнктивы, наличие отделяемого 4 7 5** 16 100,0** 9 56,3** 7 58,3**
Афтозный стоматит 50 94,3 13 81,3 14 87,5 12 100,0
Статистически значимые различия *Р1,4= 0.001;
** Р1,2= 0.001, Р1,3= 0.001, Р1,4= 0.001, Р2,3= 0.001, Р2,4= 0.001
Заключение
Результаты анкетирования врачей четырех городов Центрального, Северо-Западного, Дальневосточного федеральных округов РФ свидетельствуют о недостаточном знании педиатрами алгоритма диагностики и лечения ОТ, предложенного Союзом педиатров России в 2012 году, что совпадает с результатами межрегионального исследования И. А. Дронова с соавт., 2014 г [9]. Независимо от региона, места и стажа работы респондента практически все педиатры считают бактериальную флору обязательным этиологическим агентом ОТ. При этом ошибочной тактики назначения АБ при таких проявлениях ОТ, как гиперемия, налеты на миндалинах
в сочетании с афтозным стоматитом и фебрильной температурой уже в первые сутки придерживается 90-100% опрошенных. По нашему мнению, внедрению алгоритма препятствуют как существующие традиции лечебного учреждения, перестраховочные установки, так и отсутствие у врача инструмента диагностики, позволяющего в амбулаторных условиях у постели больного выявить БГСА-инфекцию (point of care testing — анализ по месту лечения). Таким инструментом должен стать высокоспецифичный и высокочувствительный Streptatest, позволяющий выделять ОТ БГСА-этиологии и ограничить использование АБ этой группой пациентов.
Библиографический список (References)
1. Tatochenko V. K., KatosovaL.K. Antibiotics in case of bacterial ORZ at children. Antibiotics and chemotherapy. 1999. 9. Pp. 13-18.
2. Vranjes Z., Katic V., Vinter-Repalust N., Jurkovic L., TiljakH., Cerovecki-Nekic V., Simunovic R., Petric D., KaticM. Acute infections of the upper respiratory tract - factors that contribute to diagnosis and antibiotic prescription decisions. Acta Med. Croatica.2007. № 61 (1). С. 83-90.
3. Tatochenko V. K., Bakradze M. D., Darmanyan A.S. Sharp tonsillitis at children's age: diagnostics and treatment, Moscow. Farmateka. No. 14. 2009. Pp. 29-35.
4. Garashchenko T.I. Macroleads in therapy of sharp tonsillitis and its complications at children. Russian medical log. 2001. V. 9. No. 19. 812-816.
5. Samsygin G.A. Ostry tonzillofaringit at children. Pediatrics. 2008. Vol. 87, No. 3. Pp. 91-95.
6. Moretti G., Pasquini M., Mandarelli G., Tarsitani L., Biondi M. What every psychiatrist should know about PANDAS: a review. Clin Pract Epidemol Ment Health 4 (1): 13. doi:10.1186/1745-0179-4-13.PMC 2413218. PMID 18495013, 2008.
7. De Oliveira S.K., Pelajo C.F. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatry Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS): a Controversial Diagnosis. Curr Infect Dis Rep 12 (2): 103-9. doi:10.1007/s11908-010-0082-7. PMID 21308506, March, 2010.
8. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernandez M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J. M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence/Ann. Pediatr. (Barc.). 2003. №59 (1). С. 31-40.
9. Dronov I.A., Geppa N. A., Malakhov A.B., Kondyurina E.G., Tatarenko Yu.A., Tyuteva E.Yu., Mikhalev E.V. Knowledge of pediatricians concerning antibacterial therapy: first results of interregional research. Pediatric gastroenterology. 2014. No. 11. Pp. 14-18
10. "Clinical recommendations about diagnostics and treatment of acute respiratory diseases; to treatment of pneumonia at children". Under the editorship of A.A. Baranov, Moscow, 2012.
