CC BY
40
О
ригинальные статьи
© ЧЕРКАСОВА Е.Н., КУЗНЕЦОВА Т.А., 2015 УДК 616.322-002.1-053.2-085.281
Черкасова Е.Н.12, Кузнецова Т.А.2
АНАЛИЗ ТАКТИКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ (НА ОСНОВАНИИ АНКЕТИРОВАНИЯ ПЕДИАТРОВ)
'БУЗ Орловской области «Детская поликлиника №1»; 2ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», 302028, г. Орел, ул. Октябрьская, д. 25
Представлены результаты анкетирования 97 педиатров Орла, Архангельска, Владивостока, Петропавловска-Камчатского относительно тактики назначения антибиотиков при остром тонзиллите у детей в зависимости от региона практики, стажа и места работы. У 85-100% опрошенных выявлены ошибочные диагностические и перестраховочные установки, определяющие нерациональное использование антибиотиков. В качестве инструмента экспресс-диагностики предложено внедрение в педиатрическую практику Streptatest, что позволит ограничить использование антибиотиков случаями острого тонзиллита, вызванного fi-гемолитическим стрептококком группы А.
Ключевые слова: анкетирование педиатров; психологические установки; острый тонзиллит; дети; антибиотики.
Для цитирования: Российский педиатрический журнал. 2015; 18(5): 4-8.
Cherkasova E.N.1,2, Kuznetsova T.A.2
ANALYSIS OF THE TACTICS OF ANTIBACTERIAL TREATMENT OF ACUTE TONSILLITIS IN CHILDREN (BASED ON QUESTIONNAIRE SURVEY OF PEDIATRICIANS)
'Children's polyclinic №1, 41А, Karachevskaya str., Orel, Russian federation, 302001 2Orel State University, 95, Komsomolskaya str., Orel, Russian federation, 302026
There are presented results of the questionnaire survey of 97 pediatricians of cities Orel, Arkhangelsk, Vladivostok, Petropavlovsk-Kamchatsky relatively of the tactics for the prescription of antibiotics for acute tonsillitis in children depending on the region of practice, time and place of work. In 85-100% of respondents there were identified erroneous diagnostics and reinsurance installation defining irrational use of antibiotics. As a tool for express diagnostics there is proposed to introduce streptatest into pediatric practice, that will allow to limit the use of antibiotics in cases of acute tonsillitis caused by fi-hemolytic streptococcus group A.
Key words: the questionnaire survey ofpediatricians; attitudes; acute tonsillitis; children; antibiotics.
For citation: Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal. 2015; 18(5): 4-8. (In Russ.)
Острый тонзиллит (ОТ) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, наблюдается у детей во всех возрастных группах начиная со 2-го полугодия жизни [1]. По данным ряда авторов, треть случаев обращения к педиатру по поводу острых респираторных заболеваний обусловлена ОТ, который занимает лидирующее место в мире по необоснованному назначению противомикробных средств [2]. Использование антибиотиков (АБ) оправдано только при ОТ, вызванном В-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) в связи с возможным развитием серьезных осложнений как инфекционных (паратонзиллярный абсцесс, абсцесс окологлоточного пространства и пр.), так и иммуноопосредованных (острая ревматическая ли-
Для корреспонденции: Черкасова Евгения Николаевна, аспирант каф. внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Орловский Государственный университет», участковый педиатр БУЗ Орловской области «Детская поликлиника №1», e-mail: 4erkasovva-jine@mail.ru
хорадка, острый гломерулонефрит и пр.) [3-7]. Опасение возможных тяжелых осложнений ОТ БГСА-этиологии мотивирует педиатров использовать АБ с превентивной целью, не дожидаясь лабораторного подтверждения БГСА-инфекции [8].
Проведенный в 2014 г. опрос педиатров Московской, Новосибирской и Томской областей по вопросам АБ-терапии ОТ выявил недостаточный уровень знаний относительно этиологии и антибактериального лечения ОТ [9].
В связи с изложенным нами проведено изучение профессиональных и психологических установок педиатров Орла, Архангельска, Владивостока, Петропавловска-Камчатского относительно тактики АБ лечения острого тонзиллита у детей (на основании анкетирования).
Материалы и методы
Для выяснения установок врачей относительно тактики лечения ОТ у детей по оригинальной анкете
Таблица 1
Характеристика респондентов по стажу работы и региону практики
Стаж работы, годы Орел (n=53) Архангельск (n=16) Владивосток (n=16) Петропавловск-Камчатский (n=12)
Р1 Р2 Р3 Р 4
абс. % абс. % абс. % абс. %
До 5 8 15,2 2 12,5 4 25,0 - -
5-10 6 11,3 6 37,5 8 50,0 3 25,0
10-15 20 37,7 2 12,5 1 6,25 6 50,0
15-20 13 24,5 2 12,5 1 6,25 1 8,3
>20 6 11,3 4 25 2 12,5 2 16,7
проводился опрос 97 педиатров из четырех городов Центрального, Северо-Западного и Дальневосточного регионов России. Анкеты содержали вопросы о регионе, месте, стаже работы врачей, их профессиональных и психологических установках относительно тактики назначения АБ при ОТ у детей.
Анкеты отвечали стандартным требованиям к данному методу исследования: конфиденциальность, наличие вопросов об общеизвестных и общепринятых позициях по диагностике и лечению ОТ у детей. Время, отводимое для заполнения анкет, составляло 10-15 мин.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерных программ Delphi, Statistica v. 6.0 и Microsoft Excel. Достоверность различий сравниваемых величин определяли методом вычисления и сравнения статистических выборок по %2. Статистически значимые различия считались при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Характеристика респондентов по стажу и региону практики представлена в табл. 1.
По стажу работы каждая группа педиатров была
представлена практически одинаково (р1 2 3 4>0,05). Каждый пятый респондент (20,6%) работал в стационаре; 79,4% опрошенных были участковыми педиатрами.
На первом этапе оценивались психологические установки педиатров, влияющие на тактику лечения ОТ у детей.
Мотивы назначения АБ при ОТ у детей в зависимости от стажа работы респондентов представлены в табл. 2.
Независимо от стажа работы от 85 до 100% респондентов назначали АБ ошибочно, считая бактериальную флору обязательным этиологическим агентом ОТ, и с превентивной целью (перестраховка). К традициям лечебного учреждения при назначении АБ чаще апеллировали врачи со стажем до 5 лет, по-видимому, в силу своей относительной несамостоятельности и врачи со стажем работы более 15 лет в связи со сложившимися профессиональными стереотипами. Опасение замечаний было поводом к назначению АБ врачами со стажем до 10 лет; с увеличением стажа значительно снижалась доля врачей, назначавших АБ по этой причине в связи с большей уверенностью в своих действиях.
Мотивационные установки педиатров относи-
Таблица 2
Мотивы назначения антибиотиков при остром тонзиллите в зависимости от стажа работы педиатров
Мотив назначения АБ Стаж работы педиатра, годы
до 5 (n=14) 5-10(n=23) 11-15 (n=29) 16-20 (n=17) > 20 (n=14)
Р1 Р2 Р3 Р Р5
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Оценка бактериальной флоры как обязательного этиологического агента ОТ 12 85,7 20 86,9 25 86,2 16 94,1 14 100
Для профилактики осложнений (перестраховка) 14 100 22 95,6 26 89,6 15 88,2 14 100
По традициям лечебного учреждения 13 92,8* 8 34,8* 12 41,4* 14 82,4 13 92,8*
Опасение замечаний 13 92,8** 14 60,8** 4 13,8** 2 11,8** 1 7 1**
П р и м е ч а н и е.* - статистически значимые различия (* - p =0,001, p =0,001, p =0,001, p =0,001;** - p =0,001, p =0,001,
p15=0,001; p2;J=0,001, p2,4=0,001, p25=0,001). , , , , , ,
тельно назначения АБ при ОТ у детей в зависимости от места практики представлены в табл. 3.
Как показано, мотивы назначения АБ, как профессиональные, так и психологические, не зависели от места работы педиатра (р>0,05). При этом перестраховочные установки в такой же степени определяли неадекватную тактику АБ-терапии, как и неверная оценка превалирующей роли бактериальной флоры в этиологии ОТ.
Мотивы назначения АБ при ОТ у детей в зависимости от региона работы представлены в табл. 4.
Преобладающими являются ошибочные взгляды респондентов относительно бактериальной флоры как обязательного этиологического агента ОТ, а также перестраховочные установки, свойственные врачам всех представленных регионов.
Независимо от региона, каждый 2-3-й респондент при назначении АБ при ОТ следовал традициям лечебного учреждения и каждый 3-й опрошенный использовал АБ на всякий случай, опасаясь замечаний.
На следующем этапе оценивались значимые для
Таблица 4
Мотивы назначения АБ при ОТ в зависимости от региона работы педиатров
Мотивы назначения АБ Орел (п=53) Архангельск, (п=16) Владивосток, (п=16) Петропавловск-Камчатский, (п=12)
Л Р2 Р3 Р4
абс. % абс. % абс. % абс. %
Оценка бактериальной флоры как обязательного этиологического агента ОТ 43 81,1 10 62,5 11 68,8 9 75,0
Для профилактики осложнений (перестраховка) 46 86,8 11 68,8 12 75,0 8 66,7
По традициям лечебного учреждения 20 37,7 8 50,0 11 68,8 8 66,7
Опасение замечаний 16 30,2 7 43,8 5 31,3 5 41,7
Таблица 5
Симптомы ОТ, явившиеся поводом назначения АБ (в зависимости от стажа работы педиатра)
Симптом ОТ Стаж работы педиатра, годы
до 5 (и=14) 5-10 (п=23) 11-15(п=29) 16-20 (п=17) Свыше 20 (и=14)
Р1 Р2 Р3 Р4 Р5
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Гиперемия зева, налеты на миндалинах 14 100,0 22 95,6 28 96,5 17 100,0 13 92,8
В сочетании с другими симптомами
Температура, °С:
37-38 1-2 сут 10 71,4 11 47,8 18 62,1 7 41,2 9 64,3
> 3 сут 11 78,6 19 82,6 22 75,9 14 82,3 11 78,6
38-39 1-2 сут 13 92,9 20 86,9 23 79,3 15 88,2 11 78,6
> 3 сут 14 100,0 21 91,3 24 82,8 16 94,1 13 92,9
>39 1-2 сут 14 100,0 22 95,6 27 93,1 17 100,0 14 100,0
> 3 сут 14 100,0 22 95,6 27 93,1 17 100,0 14 100,0
Гиперемия конъюнктивы, наличие отделяемого 4 28,6 12 52,2 9 31,0 6 35,3 5 35,7
Афтозный стоматит 13 92,9 23 100,0 27 93,1 16 94,1 10 71,4
Таблица 3 Мотивы назначения АБ при ОТ в зависимости от места работы педиатров
Мотив назначения АБ Место работы педиатра
поликлиника (п=77) стационар (п=20)
Р1 Р2
абс. % абс. %
Оценка бактериальной флоры как обязательного этиологического агента ОТ 56 72,7 17 85,0
Для профилактики осложнений (перестраховка) 61 79,2 16 80,0
По традициям лечебного учреждения 36 46,8 11 55,0
Опасение замечаний 24 31,2 9 45,0
Таблица 6
Симптомы ОТ, являющиеся поводом назначения АБ (в зависимости от места работы педиатров)
Симптом ОТ Место работы
поликлиника(п=77) стационар(п=20)
Р1 Р
абс. % абс. %
Гиперемия зева, налеты на миндалинах 75 97,4 19 95,0
В сочетании с другими симптомами
Температура, °С:
37-38 1-2 сут 38 49,4* 17 85,0*
> 3 сут 62 80,5 15 75,0
38-39 1-2 сут 63 81,8 19 95,0
> 3 сут 69 89,6 20 100,0
>39 1-2 сут 74 96,1 20 100,0
> 3 сут 74 96,1 20 100,0
Гиперемия конъюнктивы, наличие отделяемого 25 32,5 11 55,0
Афтозный стоматит 71 92,2 18 90,0
П р и м е ч ан и е. * - статистически значимые различия: р 2=0,003.
респондентов симптомы ОТ как предикторы бактериальной инфекции и повод назначения АБ, т.е. оценивались диагностические установки педиатров. При оценке полученных ответов мы ориентировались на алгоритм диагностики и лечения ОТ у детей, предложенный Союзом педиатров России [10].
В табл. 5 представлены симптомы ОТ, явившиеся поводом для назначения АБ (в зависимости от стажа работы педиатра).
Независимо от стажа работы опрошенные врачи считают поводом назначения АБ следующие симптомы:
гиперемию зева, налеты на миндалинах и лихорадку более 39°С (практически все педиатры);
сопутствующий ОТ субфебрилитет даже в первые сутки (более половины респондентов);
сочетание ОТ с конъюнктивитом (каждый 2-3-й респондент);
сочетание ОТ с афтозным стоматитом (от 71 до 100% респондентов).
Однако изменения со стороны зева и лихорадка могут быть проявлением как бактериальной, так и вирусной инфекции, а сопутствующие ОТ конъюнктивит, афтозный стоматит свидетельствуют в пользу вирусной этиологии заболевания [11].
Тактика применения АБ при ОТ у детей в зависимости от места работы респондентов представлена в табл. 6.
Очевидно, что диагностические установки респондентов не зависели от места работы. Исключение составляет сочетание ОТ с субфебрилитетом: врачи
Таблица 7
Симптомы ОТ, явившиеся поводом к назначению АБ при ОТ в зависимости от региона практики педиатра
Симптом ОТ Орел (п=53) Архангельск (п=16) Владивосток, (п=16) Петропавловск-Камчатский (п=12)
Р1 Рг Рэ Р4
абс. % абс. % абс. % абс. %
Гиперемия зева, налеты на миндалинах 52 98,1 16 100,0 15 93,7 11 91,7
В сочетании с другими симптомами
Температура, °С:
37-38 1-2 сут 35 66,0* 10 62,5 7 43,7 3 25,0*
> 3 сут 40 75,5 13 81,3 12 75,0 12 100,0
38-39 1-2 сут 42 79,2 15 93,8 13 81,3 12 100,0
> 3 сут 47 88,0 15 93,8 14 87,5 12 100,0
>39 1-2 сут 52 98,1 16 100,0 14 87,5 12 100,0
> 3 сут 52 98,1 16 100,0 16 100,0 12 100,0
Гиперемия конъюнктивы, наличие отделяемого 4 7 5** 16 100,0** 9 56,3** 7 58,3**
Афтозный стоматит 50 94,3 13 81,3 14 87,5 12 100,0
П р и м е ч ан и е. Статистически значимые различия: * -р14= 0,001; ** -р =0,001, р 3=0,001, р =0,001, р =0,001, р =0,001.
—
стационара назначали АБ уже в 1-е сутки достоверно чаще по сравнению с участковыми педиатрами.
Ответы респондентов в зависимости от региона работы представлены в табл. 7.
При оценке диагностических установок респондентов по тактике назначения АБ в зависимости от региона практики различия в ответах касались таких сопутствующих ОТ симптомов, как субфебрилитет в 1-е сутки (орловчане достоверно чаще камчадалов назначали АБ); конъюнктивит (для врачей из Архангельска и Дальневосточного региона - значимый повод к использованию АБ по сравнению с орловчана-ми). В оценке других симптомов ответы респондентов существенно не различались.
Таким образом, данные проведенного анкетирования врачей четырех городов Центрального, СевероЗападного, Дальневосточного федеральных округов РФ свидетельствуют о недостаточном освоении педиатрами алгоритма диагностики и лечения ОТ, предложенного Союзом педиатров России еще в 2012 г., что совпадает с результатами межрегионального исследования [9]. Независимо от региона, места и стажа работы респондента практически все педиатры считают бактериальную флору обязательным этиологическим агентом ОТ. При этом ошибочной тактики назначения АБ при таких проявлениях ОТ, как гиперемия, налеты на миндалинах в сочетании с афтозным стоматитом и фебрильной температурой уже в 1-е сутки, придерживаются 90-100% опрошенных. По нашим данным, внедрению указанного алгоритма препятствуют как существующие традиции лечебных учреждений, перестраховочные установки, так и отсутствие у врача инструмента диагностики, позволяющего в амбулаторных условиях у постели больного выявить БГСА-инфекцию (point of care testing - анализ по месту лечения). Таким инструментом должен быть высокоспецифичный и высокочувствительный Streptatest, позволяющий выделять острый тонзиллит БГСА-этиологии и ограничить использование АБ у этих больных [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Таточенко В.К., Катосова Л.К. Антибиотики при бактериальных ОРЗ у детей. Антибиотики и химиотерапия.1999; 9: 13-8.
2. Vranjes Z., Katic V., Vinter-Repalust N., Jurkovic L., Tiljak H., Cerovecki-Nekic V. et al. Acute infections of the upper respiratory tract - factors that contribute to diagnosis and antibiotic prescription decisions. Acta Med. Croat. 2007; 61 (1): 83-90.
3. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека. 2009; 14: 29-35.
4. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. Российский медицинский журнал. 2001; 9 (19): 812-6.
5. Самсыгина Г.А. Острый тонзиллофарингит у детей. Педиатрия. 2008; 87 (3): 91-5.
6. Moretti G., Pasquini М., Mandarelli G., Tarsitani L., Biondi M. What
every psychiatrist should know about PANDAS: a review. Clin. Pract. Epidemol. Ment. Hlth. 2008; 4 (1): 13. dbi:10.1186/1745-0179-4-13.
7. De Oliveira S.K., Pelajo C.F. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatry Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS): a controversial diagnosis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2010; 12 (2): 103-9.
8. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernandez M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J. M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence. Ann. Pediatr. (Barc.). 2003; 59 (1): 31-40.
9. Дронов И.А., Геппе Н.А., Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г., Тата-ренко Ю.А., Тютева Е.Ю., Михалев Е.В. Знания педиатров по вопросам антибактериальной терапии: первые результаты межрегионального исследования. Педиатрическая гастроэнтерология. 2014; 11: 14-8.
10. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ), лечению пневмонии у детей/ Под ред. А.А. Баранова, М.; 2012.
11. Смирнов И.Е., Митюшин И.Л., Кучеренко А.Г., Бакрадзе М.Д. Цитокиновый профиль при бактериальной и вирусной инфекции у детей. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(4): 14-9.
Поступила 10.07.15
REFERENCES
1. Таtochenko V.K., Каtosova L.K. Antibiotics for bacterial acute respiratory infections in children. Antibiotiki i chimioterapiya.1999; 9: 13-8. (in Russian)
2. Vranjes Z., Katic V., Vinter-Repalust N., Jurkovic L., Tiljak H., Cerovecki-Nekic V. et al. Acute infections of the upper respiratory tract - factors that contribute to diagnosis and antibiotic prescription decisions. Acta Med. Croat. 2007; 61 (1): 83-90.
3. Таtochenko V.K., Bakradze МЛ., Darmanyan A.S. Acute tonsillitis in children: diagnosis and treatment. Farmateka. 2009; 14: 29-35. (in Russian)
4. Garashchenko T.I. Macrolides in the treatment of acute tonsillitis and its complications in children. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2001; 9 (19): 812-6. (in Russian)
5. Samsygina G.A. Acute tonsillopharyngitis in children. Pediatriya. 2008; 87 (3): 91-5. (in Russian)
6. Moretti G., Pasquini M., Mandarelli G., Tarsitani L., Biondi M. What every psychiatrist should know about PANDAS: a review. Clin. Pract. Epidemol. Ment. Hlth. 2008; 4 (1): 13. dbi:10.1186/1745-0179-4-13.
7. De Oliveira S.K., Pelajo C.F. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatry Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS): a controversial diagnosis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2010; 12 (2): 103-9.
8. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernandez M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J. M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence. Ann. Pediatr. (Barc.). 2003; 59 (1): 31-40.
9. Dronov I.A., Geppe N.A., Маlakhov A.B., Kindyurina E.G., Tаtarenko Yu.A., Tyuteva E.Yu., Мikhalev E.V. Knowledge of pediatricians on antibiotic therapy: first results of an interregional study. Pediatricheskayagastroenterologiya. 2014; 11: 14-8. (in Russian)
10. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of acute respiratory infections (ARI); the treatment of pneumonia in children. [Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniu ostrykh respiratornykh zabol-evaniy]. Ed. by A.A. Baranov. Мoscow; 2012. (in Russian)
11. Smirnov I.E., М^у^Ып I.L., Kucherenko A.G., Bakradze МЛ. Cy-tokine profile in bacterial and viral infections in chidren. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 17(4): 14-9. (in Russian)
Received 10.07.15
Сведения об авторах:
Кузнецова Татьяна Анатольевна, доктор мед. наук, проф. каф.
внутренних болезней Медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», e-mail: vradi@inbox.ru
