CC BY
56
УДК 617.735-007.23-053.9
Т.Б. ШАИМОВ1, И.Е. ПАНОВА2, В.А. ШАИМОВА3
1Южно-Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64
2Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21
3Многопрофильный центр лазерной медицины, 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287
Ангиография с индоцианин зеленым в алгоритме диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии при возрастной макулярной дегенерации
Шаимов Тимур Булатович — аспирант кафедры глазных болезней, тел. +7-962-486-22-01, e-mail: timur-shaimov@mail.ru Панова Ирина Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, тел. (812) 324-66-66, e-mail: eyeren@yandex.ru
Шаимова Венера Айратовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, тел. (351) 741-23-68, e-mail: shaimova.v@mail.ru
Обследовано 16 пациентов (16 глаз) с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации. По данным индоци-аниновой ангиографии всем пациентам установлен диагноз «полипоидная хориоидальная васкулопатия» (ПХВ). Помимо стандартного офтальмологического исследования, всем пациентам также была проведена спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТ-ангиография. У пациентов с ПХВ на глазном дне наиболее часто встречается твердый экссудат (93,8%), красно-оранжевые субретинальные узелки (81,3%), геморрагии выявлены в 5 глазах (31,3%). В подавляющем большинстве глаз было выявлено отсутствие макулярных друз (75%). У всех пациентов с полипоидной хориоидальной васкулопатией была выявлена куполообразная отслойка пигментного эпителия. Интраретинальные гиперрефлективные включения (твердый экссудат) и признак двойного слоя были выявлены в 15 глазах (93,8%). Признак томографической выемки был выявлен в 13 глазах (81,3%), признак «пузыря» — в 14 глазах (87,5%), субретинальнаяжидкость выявлена в 8 глазах (50,0%). При проведении индоцианин-ангиографии узелковый участок гиперфлюоресценции был диагностирован у 14 из 16 пациентов (87,5%), который в большинстве случаев был представлен единичным очагом (71,4%). При проведении ОКТ-ангиографии «полипы» диагностировались у 12 из 16 пациентов (75,0%). Применение ОКТ-ангиографии позволило у всех пациентов данной группы выявить аномальную сосудистую сеть под пигментным эпителием (100%), преимущественно древовидной конфигурации (87,5%). При проведении ИАГ у 9 пациентов диагностированы признаки ветвящейся сосудистой сети (56,3%). Предложенный алгоритм диагностики, основанный на сопоставлении (с индоцианином зеленым) офтальмоскопических, ОКТ-морфометрических и ОКТ-ангиографических признаков позволяет верифицировать данную патологию, что является весьма важным в определении стратегии лечения.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, полипоидная хориоидальная васкулопатия, ОКТ-ангиография, индоцианиновая ангиография, оптическая когерентная томография.
T.B. SHAIMOV1, I.E. PANOVA2, V.A. SHAIMOVA3
1South-Ural State Medical University, 64 Vorovskogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092 2Saint-Petersburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 21 Yaroslav Gashek Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 192283
3Multidisciplinary Center for Laser Medicine, 287 Prospekt Pobedy, Chelyabinsk, Russian Federation, 454021
Indocyanine green angiography in the algorithm of diagnostics of polypoidal chrioidal vasculopathy in age-related macular degeneration
Shaimov T.B. — post-graduate graduate student of the Department of Eye Diseases, tel. +7-962-486-22-01, e-mail: timur-shaimov@mail.ru Panova I.E. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Research, tel. (812) 324-66-66, e-mail: eyeren@yandex.ru Shaimova VA — D. Med. Sc., Leading Researcher, tel. (351) 741-23-68, e-mail: shaimova.v@mail.ru
16 patients (16 eyes) with neovascular age-related macular degeneration were examined. In all patients polypoidal choroidal vasculopathy was diagnosed with the help of indocyanine-green angiography. Besides a standard ophthalmologic research, the spectral-domain optical coherence tomography (OCT) and OCT-angiography was performed to all patients. In patients with PCV the most common ophthalmoscopic sign was hard exudate (93.8%), red-orange subretinal nodules (81.3%), hemorrhages were detected in 5 eyes (31.3%). In most eyes, the absence of macular druses (75%) was detected. In all patients with polypoid choroidal vasculopathy, a dome-shaped detachment of retinal pigment epithelium was detected. Intraretinal hyperreflective inclusions (hard exudate) and a double layer feature were detected in 15 eyes (93.8%). The tomographic notch sign was revealed in 13 eyes (81.3%), the bubble sign — in 14 eyes (87.5%). Subretinal fluid was detected in 8 eyes (50%). When carrying out indocyanine-angiography, the node section of hyperfluorescence was diagnosed in 14 of 16 patients (87.5%), which in most cases was represented by a single focus (71.4%). In the OCT-angiography, «polyps» were diagnosed in 12 of 16 patients (75.0%). The use of OCT-angiography allowed to reveal an abnormal vasculature under the pigment epithelium in all patients of this group (100%), mainly of a tree-like configuration (87.5%). During the ICG, nine patients showed signs of a branching vascular network (56.3%). The proposed diagnostic algorithm based on comparison (with indocyanine green) of ophthalmoscopic, OCT-morphometric and OCT angiographic features allows verifying this pathology, which is very important in determining the treatment strategy.
Key words: age-related macular degeneration, polypoidal choroidal vasculopathy, optical coherence tomography angiography, indocyanine-green angiography, optical coherence tomography.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является лидирующей причиной необратимой потери зрения у пожилых пациентов в экономически развитых странах [1, 2]. Заболевание поражает макулярную зону сетчатки, что приводит к потере центрального зрения, играющего важную роль в повседневной жизни [3]. При ВМД острота зрения снижается за счет дегенеративных изменений в хориокапиллярном слое и пигментном эпителии сетчатки, начинающихся с появления друз и изменений в мембране Бруха [4].
Неоваскулярная форма развивается примерно у 10% пациентов с ВМД и проявляется различными вариантами неоваскуляризации [5, 6].
Полипоидная хориоидальная васкулопатия является атипичной формой неоваскуляризации. Ряд авторов рассматривают это заболевание как атипичный вариант ВМД [7-9], другие как отдельную нозологическую единицу [10, 11].
Клиническая диагностика ПХВ представляет определенные трудности. «Золотым стандартом» диагностики является ангиография с использованием в качестве красителя индоцианин зеленого (индоцианиновая ангиография, ИАГ). Специфическими признаками ПХВ на ИАГ являются округлые гиперрефлективные очаги и аномальная ветвящаяся сосудистая сеть в ранней фазе исследования [12, 13].
Использование спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) помогает получать высококачественные кросс-секционные снимки сетчатки и хориоидеи. Данный метод является ценным инструментом диагностики ПХВ. По данным литературы, специфические ОКТ-признаки: наличие куполообразной отслойки пигментного эпителия и томографической выемки, признак двойного слоя, признак пузыря, утолщение хориоидеи более 300 мкм [14-17].
Прогресс современных технологий привел к появлению неинвазивной ангиографии — оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-ангиографии). Данный метод диагностики позволяет определять ангиоархитектонику сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи без необходимости внутривенного введения контрастного вещества. Результаты, демонстрирующие примене-
ние ОКТ-ангиографии в диагностике подтипов ХНВ, представлены лишь в отдельных исследованиях [18-21], а алгоритмы клинико-инструментальной диагностики ПХВ отсутствуют.
Цель исследования — разработать диагностический алгоритм полипоидной хориоидальной васкулопатии как варианта клинического течения ВМД на основе сопоставления информативности результатов ангиографии с индоцианин зеленым с офтальмоскопическими, ОКТ-морфометрическими и ОКТ-ангиографическими признаками.
Материал и методы
Обследовано 16 пациентов (16 глаз) с полипоидной хориоидальной васкулопатией, установленной на основании данных ИАГ с помощью цифровой фундус-камеры VISUCAM 500 (Zeiss Meditec AG, Германия). Исследование проводили по стандартной методике с внутривенным введением раствора индоцианина зеленого (PULSION Medical Systems AG, Германия) в дозировке 0,1-0,3 мг/кг массы тела. Были изучены три фазы ИАГ: ранняя фаза заканчивалась первой минутой исследования, средняя — с 1-й по 10-ю минуту, поздняя фаза — после 10-й минуты. По данным ИАГ, оценивали наличие таких признаков, как узелковый гиперфлуоресцентный очаг в ранней фазе, ветвящаяся сосудистая сеть в ранней фазе, гипофлуоресцентное кольцо в средней фазе, гиперфлуоресцентное кольцо в поздней фазе, географическая гиперфлуоресценция в поздней фазе.
По данным биомикроофтальмоскопического обследования, оценивали следующие признаки: наличие красно-оранжевых субретинальных узелков, геморрагий, твердого экссудата, макулярных друз.
Структура сетчатки и сосудистой оболочки оценивалась с помощью спектральной ОКТ. Обследование проводилось на томографах RTVue-100 и RTVue XR Avanti (Optovue, Inc., Fremont, CA, США). Обследование проведено всем 16 пациентам (16 глаз) в макулярной зоне сетчатки.
По данным спектральной ОКТ, оценивали центральную толщину сетчатки, максимальную толщину хориоидеи в макуле, протяженность и высоту отслойки пигментного эпителия, протяженность и высоту отслойки нейросенсорной сетчатки, мак-
Таблица 1.
Офтальмоскопические признаки у пациентов с полипоидной хориоидальной васкулопатией
Пациенты Пол/возраст Офтальмоскопические признаки
Красно-оранжевые субретинальные узелки Геморрагии Твердый экссудат Друзы
М, 55 + - + -
Ж, 56 + - + -
Ж, 58 + - + -
Ж, 59 + - + -
М, 61 + - + -
М, 63 + - + -
Ж, 65 + + + -
Ж, 65 + - + -
Ж, 66 - - + -
Ж, 67 + - + -
Ж, 68 + + + +
Ж, 68 + - + -
Ж, 68 + + + -
Ж, 66 - + + +
М, 68 - - + +
М, 75 + + - +
Примечание: «+» — признак присутствует; «-» — отсутствует
симальныи диаметр интраретинальных полостей. Кроме того, уделялось внимание наличию специфических признаков полипоидной хориоидальной васкулопатии: куполообразная отслойка пигментного эпителия, а также признаки: «двойного слоя», «выемки» и «пузыря».
ОКТ-ангиография (ОКТА) проведена всем 16 пациентам (16 глаз) в ООО «Центр зрения» с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti (Optovue, Inc., Fremont, CA, США) с применением алгоритма split-spectrum amplitude-decorrelation angiography (SSADA) в режиме Angio Retina. По данным ОкТ-ангиографии, оценивали послойную локализацию неоваскулярного компонента, форму и структуру сети новообразованных сосудов, наличие и характер визуализации поли-поидных образований.
Результаты
В исследуемой выборке пациентов на основании ангиографии с индоцианином зеленым как «золотого стандарта» установлен диагноз полипоидной васкулопатии. У всех пациентов данной группы с
помощью биомикроофтальмо- и хромоскопии мы исследовали частоту встречаемости патогномонич-ных для ПХВ офтальмоскопических признаков. Результаты представлены в табл. 1.
Как показывают данные в табл. 1, у пациентов с ПХВ на глазном дне наиболее часто встречается твердый экссудат (93,8%), красно-оранжевые субретинальные узелки (81,3%), геморрагии выявлены в пяти глазах (31,3%). В подавляющем большинстве глаз было выявлено отсутствие маку-лярных друз (75%).
Далее мы провели анализ встречаемости ОКТ-морфометрических, индоцианин-ангиографиче-ских и ОКТ-ангиографических признаков у пациентов с ПХВ. Результаты представлены в табл. 2.
Как показывают результаты табл. 2, у всех пациентов с полипоидной хориоидальной васкулопатией была выявлена куполообразная отслойка пигментного эпителия. Интраретинальные гиперрефлективные включения (твердый экссудат) и признак двойного слоя были выявлены в 15 глазах (93,8%). Признак томографической выемки между двумя отслойками пигментного эпителия был выявлен в 13
Рисунок 1.
Мультимодальное изображение глазного дна правого глаза пациента Н., 51 г., с полипоидной хориоидальной васкулопатией правого глаза (Цветная иллюстрация на стр. 302)
Примечание: а) Цветная фотография макулярной зоны показывает наличие красно-оранжевых субретинальных узелков парафовеально в верхнем квадранте, элевацию нейросенсорной сетчатки во всех квадрантах парафовеа и скопление «медового» экссудата в нижних квадрантах макулы; б) в ранней фазе индоцианиновой ангиографии выявляется гроздь из округлых гиперфлуоресцентных очагов (полипы) в верхнем квадранте парафовеа; в) ОКТ-ангиография с алгоритмом SSADA (зона сканирования 3х3 мм соответствует красному пунктирному квадранту на рис. б) позволяет определить наличие ветвящейся неоваскулярной сети под пигментным эпителием; в зоне полипоидных образований выявляются кольцевидные зоны повышения декорреляции, внутри полипов кровоток не определяется; г) снимок спектральной ОКТ (линия сканирования соответствует желтой пунктирной линии на рис. б) четко указывает на наличие признака «пузыря» — шаровидных полых образований непосредственно под пигментным эпителием (полипы), выемку между куполообразными отслойками пигментного эпителия, а также на отслойку нейросенсорной сетчатки
глазах (81,3%), гипорефлективная округлая полость с гиперрефлективными стенками (признак «пузыря», соответствующий непосредственно по-липоидному образованию) встречался в 14 глазах (87,5%). Субретинальная жидкость была выявлена в 8 глазах (50,0%). При проведении индоцианин-ангиографии специфический признак — узелковый участок гиперфлюоресценции, соответствующий полипоидному образованию, был диагностирован у 14 из 16 пациентов (87,5%), который в большинстве случаев был представлен единичным очагом (71,4%). При проведении ОКТ-ангиографии «полипы» диагностировались у 12 из 16 пациентов (75,0%) — данная частота верификации не имела достоверных различий от ОКТ-ангиографии. Следует отметить, для выявления одиночного полипа была более достоверна индоцианиновая ангиография.
Обращает внимание, что при проведении ИАГ у 9 пациентов диагностированы признаки ветвящейся сосудистой сети (56,3%), определяемой в ранней фазе исследования одновременно с заполнением хориоидеи. Применение ОКТ-ангиографии позволило у всех (!) пациентов данной группы выявить аномальную сосудистую сеть под пигментным эпителием (100%), преимущественно древовидной конфигурации (87,5%). Клинический пример кли-
нико-инструментальной диагностики полипоид-ной хориоидальной васкулопатии представлен на рис. 1.
В соответствии с поставленными задачами исследования на основе полученных клинико-инстру-ментальных данных разработан алгоритм диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии (рис. 2).
Установленная нами высокая информативность таких офтальмоскопических признаков, как красно-оранжевые узелки, твердый экссудат при отсутствии друз (в том числе и на парном глазу) свидетельствует в пользу ПХВ.
При наличии, по крайней мере, одного из представленных офтальмоскопических признаков следует выполнить спектральную оптическую когерентную томографию макулярной области пораженного глаза. Особое внимание необходимо уделять следующим характерным для ПХВ оКт особенностям:
• Куполообразная ОПЭ
• Признак «пузыря» (наличие гипорефлективной полости с гиперрефлективными стенками — непосредственно полипоидное образование)
• Признак «двойного слоя» (зона умеренной рефлективности между двумя гиперрефлективными слоями — мембраной Бруха и пигментным эпителием)
• Томографическая «выемка» (углубление между двумя отслойками пигментного эпителия, обычно располагается по краю ОПЭ, в которой находится «полип»)
Если на ОКТ-сканах определяются, по крайне мере, два из перечисленных выше признака, следует провести ОКТ-ангиографию макулярной области пораженного глаза. Характерными признаками ПХВ на ОКТ являются:
• Узелковый гиперрефлективный очаг
• Кластер гиперрефлективных узелков
• Гиперрефлективное кольцо
При выявлении, по крайне мере, одного ОКТА-признака появляются основания для выставления диагноза полипоидной хориоидальной васкулопатии.
Выводы
Предложенный алгоритм диагностики, основанный на сопоставлении (с индоцианином зеленым) офтальмоскопических, ОКТ-морфометрических и ОКТ-ангиографических признаков, позволяет верифицировать данную патологию, что является весьма важным в определении стратегии лечения.
Таблица 2.
Частота встречаемости ОКТ-морфометрических, индоцианин-ангиографических и ОКТ-ангиографических признаков у пациентов с полипоидной хориоидальной васкулопатией
Ангиографические признаки Полипоидная хориоидальная васкулопатия, n=16 (абс. ч. - %±m)
ОКТ-морфометрические признаки Куполообразная отслойка пигментного эпителия 16 - 100,0
Интраретинальный твердый экссудат 15 - 93,8±6,1
Признак «двойного слоя» 15 - 93,8±6,1
Признак «выемки» 13 - 81,3±9,8
Признак «пузыря» 14 - 87,5±8,3
Отслойка нейросенсорной сетчатки 6 - 50,0±12,5
Индоцианин ангиогра фические признаки Узелковый гиперфлюоресцентный очаг (полип) в ранней фазе 14 - 87,5±8,3
Количество полипов Единичный 10 - 71,4±12,1
От 1 до 3 3 - 21,4±10,9
От 4 и более 1 - 7,1±6,9
Ветвящаяся сосудистая сеть в ранней фазе 9 - 56,3±12,4
Гипофлюоресцентное кольцо вокруг полипоидного очага в средней фазе 2 - 14,3±9,4
Гиперфлюоресцентное кольцо по краям полипоидного очага в поздней фазе 3 - 21,4±10,9
Географическая гиперфлюоресценция в поздней фазе 9 - 56,3±12,4
ОКТ-ангиографические признаки Признаки полипоидных образований 12 - 75,0±10,8
Визуализация поли поидных образований Узелковый гиперрефлективный очаг 4 - 33,3±13,6
Кластер гиперрефлективных узелков 3 - 25,0±12,5
Гиперрефлективное кольцо 5 - 41,7±14,2
Признаки сосудистой сети под пигментным эпителием 16 - 100
Форма сосудистой сети Петлевидная 2 - 12,5±8,3
Древовидная 14 - 87,5±8,3
ЛИТЕРАТУРА
1. Pascolini D., Mariotti S.P. Global estimates of visual impairment: 2010 // Br. J. Ophthalmol. -2012. - Vol. 96, №5. - P. 614-618.
2. Wong W.L. et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: A systematic review and meta-analysis // Lancet Glob. Heal. — 2014. — Vol. 2, №2.
3. Shalev V. et al. Statin use and the risk of age related macular degeneration in a large health organization in Israel. // Ophthalmic Epidemiol. 2011. — Vol. 18, №2. — P. 83-90.
4. Miller J.W. Age-related macular degeneration revisited-piecing the puzzle: the LXIX Edward Jackson memorial lecture // Am. J. Ophthalmol. — 2013. — Vol. 155, №1. — P. 1-35.e13.
5. Chakravarthy U. et al. Evolving European guidance on the medical management of neovascular age related macular degeneration. // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 90, №9. — P. 1188-1196.
6. Verteporfin Roundtable Participants. Guidelines for using verteporfin (Visudyne) in photodynamic therapy for choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration and other causes: update // Retina. — 2005. — Vol. 25, №2. — P. 119-134.
7. Maruko I. et al. Clinical Characteristics of Exudative Age-related Macular Degeneration in Japanese Patients // Am. J. Ophthalmol. —
2007. — Vol. 144, №1. — P. 15-22.
8. Takahashi K. et al. [Classification and diagnostic criteria of age-related macular degeneration] // Nihon Ganka Gakkai Zasshi. —
2008. — Vol. 112, №12. — P. 1076-1084.
9. Шаимов Т.Б., Панова И.Е., Абдулаева Э.А. Клинические аспекты полипоидной хориоидальной васкулопатии как атипичного варианта течения неоваскулярной формы возрастной макуляр-ной дистрофии // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2015. — Т. 12, №181. — С. 292-295.
10. Lim T.H., Laude A., Tan C.S.H. Polypoidal choroidal vasculopathy: an angiographic discussion // Eye (Lond). — 2010. — Vol. 24, №3. — P. 483-490.
11. Anantharaman G. et al. Clinical features, management and visual outcome of polypoidal choroidal vasculopathy in Indian patients // Indian J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 58, №5. — P. 399-405.
12. Koh A. et al. EVEREST study: efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy // Retina. — 2012. — Vol. 32, №8. — P. 1453-1464.
13. Lim J.Y. et al. Intravitreal bevacizumab alone versus in combination with photodynamic therapy for the treatment of neovascular maculopathy in patients aged 50 years or older: 1-year results of a prospective clinical study // Acta Ophthalmol. — 2012. — Vol. 90, №1. — P. 61-67.
14. Alshahrani S.T. et al. Spectral-domain optical coherence tomography findings in polypoidal choroidal vasculopathy suggest a type 1 neovascular growth pattern // Clin. Ophthalmol. — 2014. — Vol. 8. — P. 1689-1695.
15. Sayanagi K. et al. En-face high-penetration optical coherence tomography imaging in polypoidal choroidal vasculopathy // Br. J. Ophthalmol. — 2014. — Vol. 99, №1. — P. 29-35.
16. De Salvo G. et al. Sensitivity and specificity of spectral-domain optical coherence tomography in detecting idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy // Am. J. Ophthalmol. — 2014. — Vol. 158, №6. — P. — 1228-1238.
17. Шаимов Т.Б. Клинико-инструментальные критерии диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии // Медицинский вестник Башкортостана. — 2015. — Т. 10, №2. — С. 76-78.
18. Inoue M., Balaratnasingam C., Freund K.B. Optical coherence tomography angiography of polypoidal choroidal vasculopathy and polypoidal choroidal neovascularization // Retina. — 2015. Vol. 35, №11. — P. 2265-2274.
Рисунок 2.
Алгоритм клинико-инструментальной диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии (пояснение в тексте)
Офтальмоскопические признаки
По крайней мере, один признак
• Красно-оранжевые узелки
• Твердый экссудат
• Отсутствие друз (в т.ч. на парном глазу)
\
Структурная ОКТ По крайней мере, два признака
• Куполообразная ОПЭ
• Признак «шарика»
• Признак «двойного слоя»
• Утолщен иехориоидеи (более 300 мкм)
• Томографическая «выемка»
I
ОКТ-ангиография По крайней мере, один признак
• Узелковый гиперрефлективный очаг
• Кластер гиперрефлекгивныхузелков
• Гиперрефлекшвное кольцо
\
ПХВ
19. Kim J.Y. et al. Optical coherence tomography angiography in patients with polypoidal choroidal vasculopathy // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2016. Vol. 254, №8. — P. 1505-1510.
20. Wang M. et al. Evaluating Polypoidal Choroidal Vasculopathy With Optical Coherence Tomography Angiography // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2016. — Vol. 57, №9. — P. 526-32.
21. Шаимов Т.Б. и др. Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. — 2015. — Т. 131, №5. — С. 4-12.
