CC BY
104
УДК 617.753
ПОЛИПОИДАЛЬНАЯ ХОРИОИДАЛЬНАЯ ВАСКУЛОПАТИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
© Н.В. Попова, А.П. Гойдин
Ключевые слова: хориоидальная неоваскуляризация; пигментный эпителий; отслойка нейроэпителия; флюоресцентная ангиография; оптическая когерентная томография.
Рассматривается одна из форм влажной макулярной дегенерации - полиповидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ). Данная патология описана относительно недавно. Затронуты вопросы актуальности этой проблемы, а также патогенез, особенности клинических проявлений и основные диагностические методы обследования (контактная биомикроскопия, флюоресцентная ангиография, ангиография с индоцианин -зеленым, оптическая когерентная томография), прогноз для зрительных функций и способы лечения данного заболевания, наиболее эффективным из которых является фотодинамическая терапия с препаратом Visudyne. Представлен клинический пример, который указывает на резистентность полипоидальной хориоидальной васкулопатии к интравит-реальным инъекциям ингибиторов ангиогенеза.
Полипоидальная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) - это заболевание, которое также называется синдромом увеальных кровотечений в заднем полюсе или синдромом множественных серозно-геморраги-ческих отслоек пигментного эпителия (ПЭ), относится к числу редких идиопатических заболеваний, поражающих сетчатку заднего отрезка глаза.
ПХВ имеет очень сходную клиническую картину с юкстапапиллярной формой хориоидальной неоваску-ляризации (ХНВ) при возрастной макулярной дегенерации [1, с. 123-124; 2, с. 38].
Впервые данная патология описана в 1990 г. L. Yannuzzi et al. Отличительными признаками заболевания являются появление во внутренних слоях хорио-идеи сети расширенных хориоидальных сосудов со множественными аневризматически оканчивающимися отростками, что в свою очередь и придает изменениям полиповидный вид [3]. В 1995 г. R.F. Spaide et al. выявили хориоидальные нарушения при васкулопатии с помощью индоцианин-зеленой ангиографии, определив расширенные хориокапилляры и их аневризмопо-добную мальформацию [4]. В 1999 г. H. Iijima et al. диагностировал эти изменения с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) [5].
В 2005 г. the Japanese Study Group of choroidal vasculopathy (PCV) разработала критерии диагностики, которые основаны на биомикроскопии глазного дна и данных ангиографии с индоцианин-зеленым.
Окончательно установленные случаи заболевания, по их мнению, должны иметь как минимум один из следующих критериев:
1) выступающий кпереди и приподнимающий сетчатку оранжево-красный округлый патологический очаг;
2) характерные полиповидные повреждения, видимые на ангиографии с индоцианин-зеленым.
Предполагаемые случаи ПХВ должны иметь как минимум один из следующих критериев:
1) аномальная хориоидальная сосудистая сеть на ангиографии с индоцианин-зеленым;
2) рецидивирующие геморрагии и/или серозные отслойки ретинального пигментного эпителия [6].
Первоначально данная патология была описана у представителей негроидной или монголоидной расы. Чаще встречается у женщин (75 %). Средний возраст составляет 60 лет (по данным разных авторов). К факторам риска относят курение, артериальную гипертен-зию, центральную серозную хориопатию в анамнезе, а также генетическую предрасположенность.
Патогенез ПХВ противоречив. Некоторые считают, что VEGF фактор имеет минимальную роль в развитии данной патологии. В ряде исследований выявлена значительная связь между повышенным уровнем С-ре-активного белка и развитием ПХВ.
В начале заболевания выявляются только липидные экссудаты юкстапапиллярно (20 %) и папилломакуляр-но (15 %). Локализация патологических фокусов в ма-кулярной зоне сопровождается снижением остроты зрения и искажением предметов. Характерно выявление отслойки нейроэпителия (НЭ), наличие полипо-видного округлого выпячивания или целой их «грозди» желто-красного цвета. Могут быть обнаружены твердые экссудаты, геморрагии, экссудативные и геморрагические отслойки ретинального ПЭ.
Отслойки ПЭ могут быть множественными. Существуют две типичные формы:
- экссудативная форма - характерна серозная отслойка ПЭ и отслойка НЭ с интраретинальными ли-пидными отложениями в макулярной зоне;
- геморрагическая форма - характерна геморрагическая отслойка ПЭ с субретинальными кровоизлияниями в макулярную область [6].
Наличие друз не свойственно. Патологические изменения могут быть обнаружены в обоих глазах, хотя их выраженность может быть разной [7-8].
Данное заболевание развивается медленно и долгое время может никак себя не проявлять. В 50 % случаев течение благоприятное и сопровождается самостоятельным рассасыванием кровоизлияний и экссудации. Некоторые формы протекают особенно тяжело, что
1676
связано с появлением субретинального фиброза и обширной атрофией ПЭ в макулярной зоне. В свою очередь это сопровождается прогрессивным снижением остроты зрения. Если ПХВ сопутствует артериальная гипертензия, то для уменьшения тяжести заболевания очень важно проводить коррекцию системного артериального давления.
Для диагностики данной патологии необходимы следующие методы исследования:
- контактная биомикроскопия с линзой Гольдма-на - позволяет определить желто-красное полиповид-ное округлое выпячивание или целую их «гроздь», экссудативные отслойки ПЭ, твердые экссудаты, геморрагии;
- флюоресцентная ангиография-метод, позволяющая выявить изменения при ПХВ, находящиеся под ПЭ и внутри мембраны Бруха. Они напоминают скрытую ХНВ или хроническую центральную серозную хорио-патию. В зависимости от стадии заболевания выявляется диффузная негомогенная гиперфлюоресценция вокруг диска зрительного нерва и папилломакулярной зоне и области макулы. Ее источником являются полипы и альтерации ПЭ над ними;
- оптическая когерентная томография (ОКТ) -позволяет определить в области желто-красного выпячивания, выявленного биомикроскопически, в оптическом срезе куполообразную элевацию комплекса «пигментный эпителий - мембрана Бруха» с крутыми склонами, под которым отсутствуют гиперрефлективные структуры, т. е. видна отчетливая тень. В начальных стадиях заболевания определяется отслойка НЭ без изменения его структуры. Под НЭ может быть обнаружен субретинальный дебрис [9, с. 176-177; 10, с. 60-61].
Таким образом, сопоставление данных контактной биомикроскопии, ФАГ, ОКТ позволяет составить четкое представление о патологии и отдифференцировать ее от ВМД и центральной серозной хориопатии.
На сегодняшний день не существует методов лечения с доказанной эффективностью. При локализации патологических фокусов вне центральной ямки возможно проведение лазерной коагуляции, что в свою очередь приводит к регрессу всего очага. В настоящее время для лечения различного вида хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) широко используются ингибиторы ангиогенеза. Но проведенные исследования Е. Gomi et а1. показали, что однократное интравитреаль-ное введение ингибитора ангиогенеза авастина при ПХВ приводило к ликвидации субретинального сосудистого комплекса или к снижению его активности [11].
При субфовеальных очагах широко используется фотодинамическая терапия (ФДТ).
Под нашим наблюдением находился 1 пациент с первоначальным диагнозом: ВМД, влажная форма (скрытая ХНВ), которому были проведены интравитре-альные инъекции ингибиторов ангиогенеза луцентиса (4 раза). Добиться регресса субретинальной жидкости и улучшить состояние комплекса «пигментный эпителий -мембана Бруха» не удалось. Проведенные дополни-
тельные диагностические обследования (ФАГ, ОКТ) позволили изменить первоначально поставленный диагноз на полиповидную хориоидальную васкулопатию. Пациент был направлен на ФДТ с препаратом Visudine (Novartis) с последующим введением ингибитора ангиогенеза через 1,5 месяца. Через 3 месяца наблюдения произошло рассасывание субретинальной жидкости и значительное уменьшение размеров полиповидных образований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кански Дж.Дж., Милевски С.А., Дамато Б.Э., Тэннер В. Заболевания глазного дна. М., 2008.
2. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Хориоидальная неоваскуляриза-ция (диагностика и лечение): учеб. пособие. СПб.: СПБМАПО, 2001.
3. Yannuzzi L.F., Sorenso J., Spaide R.F. et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV) // Retina. 1990. V. 10 (1). P. 1-8.
4. Spaide R.F., Yannuzzi L.A., Slakter J.S. et al. Indocyanine green vi-deoangiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy // Retina. 1995. V. 15 (2). P. 100-110.
5. Iijima H., Ima'I M., Gohdo T. et al. Optical coherence tomography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy // Am J. Opthalmol. 1999. V. 127 (3). P. 301-305.
6. Гацу М.В., Гацу А.Ф. Полиповидная хориоидальная васкулопатия: этиология, патогенез, диагностика, лечение // 4 Всерос. семинар «круглый стол» Макула-2010»: микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий. Ростов н/Д, 2010. С. 263-270.
7. Нероев В.В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неитервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации // Российский офтальмологический журнал. 2011. V. 4 (2). P. 4-9.
8. Панова И.Е., Тонких Н.А., Прокопьева М.Ю., Бухтиярова Н.В. Возрастная макулярная дегенерация с неоваскулярным ответом: особенности клинического течения, характеристика клеточного иммунитета // Вестн. Оренбург. гос. ун-та. 2004. № S. С. 246-248.
9. Коэн С.-И., Квинтель Г. Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна / пер. с фр. М.П. Гринштейн; под общ. ред. В.В. Нероева, М.В. Рябиной. М., 2005.
10. Хайман Х., Кельнер У., Ферстер М. Атлас по ангиографии глазного дна. М., 2008.
11. Gomi F., Sawa M., Sakaguchi H. et al. Efficacy if intravitreal bevaci-zumab for polypoidal choroidal vasculopathy // Br. J. Ophthalmol. 2008. V. 92 (1). P. 70-73.
Поступила в редакцию 23 июня 2015 г.
Popova N.V., Goydin A.P. POLYPOIDAL CHOROIDAL VASCULOPATHY. LITERATURE REVIEW
One of the wet macular degeneration forms - polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) is reviewed. This pathology has been described recently. The questions about the actuality of this problem were touched, as well as pathogenesis, the peculiarities of clinical manifestations and the main diagnostic methods of examination (contact biomicroscopy, fluorescent angiography, indocyanine green angiography, optical coherence tomography), prediction for visual functions and ways of treatment, the most effective of which is the photodynamic therapy with Visudyne . The clinical example, showing the polypoidal choroidal vasculopathy resistance towards the intravitreal injections of angiogene-sis inhibitors was presented.
Key words: choroidal neovascularization; pigmented epithelium; neuroepithelium detachment; fluorescent angiography; optical coherence tomography.
Попова Наталия Викторовна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, e-mail: naukatmb@mail.ru
Popova Nataliya Viktorovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Laser Surgery Department, e-mail: naukatmb@mail.ru
1677
Гойдин Андрей Павлович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. отделением лазерной хирургии; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, старший преподаватель кафедры глазных и нервных болезней, e-mail: naukatmb@mail.ru
Goydin Andrey Pavlovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Head of Laser Surgery Department; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Senior Lecturer of Ocular and Nervous Diseases Department, e-mail: naukatmb@mail.ru
1678
