CC BY
30
УДК 616.727.-089.5-036.838
АНЕСТЕЗИЯ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ И ТРУБЧАТЫХ КОСТЯХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
А.В. Курносов1, Е.Г. Мамаева2, Г.И. Жабин1, М.И. Моханна1
1 ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России,
директор - дм.н. профессор Р.М. Тихилов
2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», ректор - дм.н. профессор О.Г. Хурцилава
Санкт-Петербург
В целях повышения эффективности и безопасности анестезии, послеоперационного обезболивания и ранней реабилитации больных, оперированных на крупных суставах и трубчатых костях верхней конечности был разработан новый метод проведения пролонгированной блокады плечевого сплетения, примененный у 44 больных. С помощью клинических и лабораторных данных доказана его большая эффективность (до 100%) и безопасность (снижение на 32% частоты местных и на 11,3% общих осложнений) по сравнению с надключичной блокадой по Winnie, использованной для проведения вмешательств у 42 пациентов, получавших в послеоперационном периоде опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Применение нового способа позволило начать более эффективную реабилитацию после артро-лиза локтевого сустава с первых суток после вмешательства.
Ключевые слова: верхняя конечность, травмы, заболевания, анестезия, реабилитация.
ANAESTHESIA, POSTOPERATIVE ANALGESIA AND EARLY REHABILITATION FOR UPPER EXTREMITY BONE AND MAJOR JOINTS SURGERY
A.V. Kumosov, E.G. Mamaeva, G.I. Zhabin, M.I. Mohanna
A new method was developed to perform prolonged brachial plexus block with almost 100% effectiveness. It was also shown in 44 patients to be 33 % safer for local complications and 11,3 % safer for general complications than common used supraclavicular Winnie block (42 patients in control group, received opiates and NSAID for post-operative analgesia). This new method of analgesia allows effective rehabilitation after elbow arthroplasty to be started on the first day after the surgery.
Key words: upper extremity, traumas, diseases, anaesthesia, rehabilitation.
Проблема безопасности и эффективности проведения блокады плечевого сплетения сохраняет свою актуальность до настоящего времени, поскольку все известные способы могут сопровождаться серьезными осложнениями, а также техническими проблемами при их выполнении. В то же время нельзя не отметить, что до 90% вмешательств на верхней конечности производится именно в условиях указанной блокады [2]. В анестезиологии существует значительное число доступов к плечевому сплетению. К тем из них, которые дают возможность осуществить блокаду всех отделов верхней конечности (при дополнении их анестезией кожных нервов), относятся межлестничный, надключичный и подключичный. Однако ряд осложнений, которые могут возникнуть при использовании межлестничного доступа, ограничивают его применение (блокада звёздчатого узла, диафрагмального нерва, пневмоторакс, высокий эпидуральный
блок и прочее) [6]. Известные варианты надключичного доступа более безопасны, но и при них возможны осложнения: пункция подключичной артерии, блокада возвратного нерва, травма легкого и развитие пневмоторакса [3]. С целью их предупреждения было предложено несколько модификаций подключичного доступа [4]. Осложнений при данных доступах действительно меньше, однако получить верифицированное стояние иглы весьма сложно вследствие вариабельности прохождения фас-циального футляра плечевого сплетения в этой области. По этой причине при их использовании обязательно применение нейростимулято-ра или метода ультрасонографии. При применении указанных над- и подключичных доступов введение катетера для пролонгированной блокады затруднено вследствие того, что вкол иглы осуществляется перпендикулярно по отношению к футляру сплетения.
Одной из актуальных проблем анестезиологии остается обеспечение эффективной и безопасной послеоперационной аналгезии. Вследствие неконтролируемой боли появляется гиперактивность симпатической нервной системы, активируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, запускаются процессы гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Всё это приводит к декомпенсации хронической соматической патологии и развитию жизнеопасных осложнений (острый инфаркт миокарда, острые аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения из острых язв и эрозий желудочнокишечного тракта и прочее). В то же время уже не подвергается сомнению тот факт, что наиболее адекватная блокада ноцицептивной импульсации осуществляется путем применения методов регионарной анестезии, так как при их использовании прерывается поток импульсов к задним рогам спинного мозга, предупреждается развитие сенситизации и гиперальгезии структур спинного и головного мозга [1].
Адекватное послеоперационное обезболивание важно не только в контексте приведенных данных. Оперативное лечение заболеваний локтевого сустава, переломов костей, образующих его, а также их последствий до настоящего времени является одной из наиболее трудных задач современной травматологии. Это связано со сложностью анатомического строения и биомеханики данного сустава, быстрым развитием после травмы стойких контрактур и тенденцией к параартикулярной оссификации [5]. Раннее начало движений в суставе после операции является одним из главных условий, позволяющих ожидать хороший функциональный результат лечения. Однако выраженный послеоперационный болевой синдром в большинстве случаев значительно ухудшает результат операции, не позволяя пациенту приступить к полноценной реабилитации. В то же время данные литературы свидетельствуют, что добиться адекватной послеоперационной анальгезии без применения регионарной блокады в раннем послеоперационном периоде крайне трудно.
Все вышеизложенное стало основанием для выполнения настоящего исследования, цель которого - повышение эффективности и безопасности анестезии, послеоперационного обезболивания и ранней реабилитации больных, оперированных на крупных суставах и трубчатых костях верхней конечности.
Исследование выполнено в ФГУ « РНИИТО им. Р.Р. Вредена» в 2006-2008 гг. и основано на результатах обследования и оперативного лечения 86 больных с заболеваниями и поврежде-
ниями крупных суставов и длинных трубчатых костей верхней конечности. Пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 44 пациента (из них 18 мужчин, средний возраст 46,8 ± 13). Они были оперированы с применением разработанного метода пролонгированной интра- и послеоперационной блокады плечевого сплетения. Для проведения пролонгированной блокады использовали набор «Contiplex» B|braun, Германия.
В группе сравнения, состоявшей из 42 больных (из них 20 мужчин, средний возраст 48,9 ± 18), операцию проводили под надключичной блокадой по Winnie с применением в качестве послеоперационного обезболивания опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Эффект блокады плечевого сплетения оценивали в области иннервации мышечно-кожного, лучевого, локтевого и срединного нервов: вегетативную чувствительность - температурным тестом, сенсорную - методом «pin-prick test», моторный блок - по наличию движений мышц, иннервируе-мых соответствующими нервами.
Основная патология, послужившая поводом к оперативному вмешательству, была следующей: заболевания и переломы проксимального отдела плечевой кости, а также их последствия (у 39,5% больных основной и у 33,3% пациентов группы сравнения), переломы диафиза плечевой кости и их последствия (7,8% и 11,9% соответственно), переломы, их последствия и заболевания локтевого сустава (35,7% и 36,8% соответственно), переломы и их последствия костей предплечья (21% и 14,3% соответственно). Все оперативные вмешательства были проведены в плановом порядке.
Сопутствующая патология диагностирована у 24 (60%) пациентов группы сравнения и у 28 (70%) пациентов основной. Оценка объективного статуса больных перед операцией была проведена по системе ASA. В обеих группах преобладали пациенты II класса (44,7% в основной и 45,2% в группе сравнения) и III класса (44,7% и 42,9% соответственно). Количество больных, относившихся к I классу по ASA было меньше (10,5% основной группы и 11,9% - группы сравнения).
Для характеристики выраженности послеоперационного болевого синдрома применяли 10-балльную визуально-аналоговую шкалу, а также определяли динамику уровней «стрессовых» гормонов. Исследования проводили перед операцией, через 24, 48 и 72 часа после нее. Забор крови в послеоперационном периоде проводили в 0900, натощак, в горизонтальном положении больного, после не менее 30 минут покоя, до введения обезболивающих препаратов (НПВС или опиоиды) или местного анестетика. Содержание
кортизола определяли иммунохемилюминис-центным методом на анализаторе «Labsystem» (Финляндия) с использованием наборов «Вектор-Бест» (Россия); АКТГ, адреналина и норадреналина - методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектированием на хроматографе Bayer (США) с использованием реактивов Sygma (США). Уровни тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием наборов фирмы «Immunotech» (Чехия) на счетчике «Гамма - 2» (Россия).
Статистический анализ проводили с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 5.5 (Statsoft, Inc. 1999). Достоверность различий оценивали с помощью метода непараметрической статистики «Wilcoxon matched pairs test», для оценки достоверности различий применяли методы Фишера и Уилкоксона.
Для оценки эффективности и безопасности примененного метода пролонгированной блокады плечевого сплетения оценивали частоту повторных пункций, связанные с анестезией и общие послеоперационные осложнения, а также амплитуду движений после артролиза локтевого сустава.
Нами разработан новый способ блокады плечевого сплетения (Патент РФ № 2289433 «Способ доступа для блокады плечевого сплетения» от 20 декабря 2006 г.). Суть метода заключается в следующем.
Пациент лежит на спине. Голова повернута в противоположную сторону. Ориентиром места вкола иглы служит проекция межлестничного промежутка на ключицу, определяемая пальпа-торно как углубление между передней и средней лестничными мышцами. На уровне этого ориентира необходимо отступить на 2 см ниже ключицы и под местной анестезией в асептических условиях ввести иглу надыгольного катетера (рис.). Направление движения иглы должно быть строго краниальным, она проводится непосредственно под ключицей до ощущения «провала», который свидетельствует о проколе фасциального футляра. После этого иглу убирают и через надыгольный - вводят катетер для пролонгированной блокады. Отсутствие препятствий для его введения является точным признаком нахождения катетера в футляре сплетения. После проведения аспирационной пробы вводится 20 мл 0,75% раствора ропива-каина. Введение после аспирационной пробы такой же дозы местного анестетика необходимо продолжать дважды в сутки до 3-го дня послеоперационного периода включительно [1] .
Рис. Выполнение блокады сплетения разработанным методом
Длительность выполнения блокады плечевого сплетения разработанным способом составила 1,0 ± 0,2 минуты, что достоверно короче, чем проведение анестезии по Winnie. Необходимость перенаправления иглы при пункции футляра плечевого сплетения разработанным методом отмечена в 10% случаев. Блокада при введении катетера наступила в 100% наблюдений, что подтверждает его высокую эффективность.
Безопасность предлагаемой методики отражает таблица 1.
Таблица 1
Частота осложнений, связанных с анестезией, в исследуемых группах
Осложнение Основная группа Группа сравнения
Пневмоторакс 0 1 (2,7%)**
Пункция крупных кровеносных сосудов 1 (2,4%) 4 (10,5%)*
Гематомы в месте выполнения блокады 0 5 (13,2%)**
Повреждение нервных стволов 0 2 (5,3%)**
Блокада возвратного нерва 0 2* (5,4%)
Дрожь 12 (30%) 11 (27,5%)
* p < 0,05; ** p < 0,01.
Как видно из таблицы 1, способ выполнения блокады плечевого сплетения, применяемый в основной группе, имел преимущества: была ниже частота пункций кровеносных сосудов, повреждения лёгкого и нервных стволов, блокада возвратного нерва отсутствовали, что связано с разной техникой выполнения блокад.
В таблице 2 представлены данные о выраженности послеоперационного болевого синдрома в сопоставляемых группах.
Таблица2
Выраженность болевого синдрома у больных
сопоставляемых групп, баллы ВАШ (M ± m)
Время измерения Основная группа Группа сравнения
До операции 5 ± 1,4 5 ± 1,3
1-е сутки 09:00 0,35 ± 0,05 4,76* ± 0,08
1-е сутки 21:00 0,4 ± 0,03 5,6* ± 0,6
2-е сутки 09:00 0,04 ± 0,001 3,31* ± 0,9
2-е сутки 21:00 0,05 ± 0,005 4,1* ± 0,8
3-и сутки 09:00 0,001 2,9* ± 0,7
3-и сутки 21:00 0 3,2* ± 0,9
* p < 0,01.
Уже на 1-е сутки после операции была видна достоверная разница в силе боли, которая была в 10 раз интенсивнее у пациентов группы сравнения. Достоверные различия по этому показателю между сопоставляемыми группами отмечены до конца наблюдений. Это свидетельствует о недостаточно эффективном послеоперационном обезболивании больных группы сравнения, проводимом общепринятыми методами.
Для уточнения оценки послеоперационного болевого синдрома изучено изменение содер-
жания в крови некоторых «стрессовых» гормонов, динамика содержания которых представлена в таблице 3. Как видно из нее, уровни «стрессовых» гормонов в крови пациентов сопоставляемых групп до операции достоверно не различалисьсь. Однако уже с первых суток заметна тенденция к нормализации их содержания у больных основной группы, в отличие от пациентов группы сравнения. Эти данные коррелируют с результатами оценки болевого синдрома по ВАШ и подтверждают, что выраженность периоперационного стресса у пациентов основной группы была меньше, чем у больных группы сравнения.
Частота общих послеоперационных осложнений отражает выраженность периоперацион-ного стресса, на который существенно влияет послеоперационный болевой синдром. Острый коронарный синдром выявлен у 2 больных, гипертонический криз - у 1 больного, обострение язвенной болезни было диагностировано у 4 пациентов группы сравнения. В основной группе случаев обострения хронической соматической патологии не отмечено. В группе сравнения частота послеоперационной тошноты и рвоты была в 4 раза больше, чем в основной (11 и 3 случая соответственно). Такая достоверно большая разница косвенно подтверждает неполную адекватность послеоперационного обезболивания группы сравнения, поскольку свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы (замедление перистальтики желудочно-кишечного тракта, повышение тонуса сфинктеров). Кроме того, эти эффекты усиливались вследствие применения опиои-дов и нестероидных противовоспалительных средств, использовавшихся для послеоперационного обезболивания у больных этой группы.
Таблица 3
Изменение содержания катехоламинов,
кортизола и АКТГ у больных сопоставляемых групп (M ± m)
Время исследования Группа Кортизол АКТГ Адреналин Норадреналин
До операции Основная 660,43* ± 68,8 2,72 ± 0,6 73,6± 3,1 3625,6 ± 86
Сравнения 625,5 ± 72,5 2,9 ± 0,95 72,8 ± 13,3 3375,5* ± 91,4
1-е сутки Основная 336 ± 17,5 2,5 ± 0,13 57,2 ± 6,3 2599,4* ± 79,71
Сравнения 484,7*± 49,6 4,7* ± 7,5 80,9 ± 16,2 2721,9 ± 18,39
2-е сутки Основная 244,2* ± 5,9 2,2 ± 0,54 19 ± 1,85 1327 ± 39,6
Сравнения 362 ± 26,7 3,6 ± 0,42 62,2* ± 5,5 2668,8 ± 24,5
Основная 159,7 ± 6,2 1,9 ± 0,32 19,7 ± 2,31 633 ± 45,3
3-и сутки Сравнения 273,5* ± 38 2,8 ± 0,83 55,2* ± 16,58 1804,6* ± 14,44
* p < 0,05.
С целью оценки результатов реабилитации после оперативного лечения в сопоставляемых группах проведено измерение объёма движений в локтевом суставе (табл. 4).
Объём и амплитуда пассивных движений в локтевом суставе у пациентов основной группы были достоверно больше, чем у больных группы сравнения. Это объясняется выраженными болевыми ощущениями у пациентов, получавших обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. В основной группе благодаря эффективной продлённой блокаде болевые ощущения были незначительными, что позволило проводить более эффективное и комфортное для пациентов восстановительное лечение.
Таблица4 Оценка реабилитации у больных
сопоставляемых групп M ± m)
Основная Группа
Функция группа сравнения
Пассивные движения
Сгибание 53,0°* ± 1,8° 77,0° ± 1,3°
Разгибание 168,0° * ± 1,6° 112,0° ± 1,8°
Пронация/ супинация 156,0°* ± 1,4° 134,0° ± 1,8°
* p < 0,05.
Выводы
Разработанный метод проведения пролонгированной блокады плечевого сплетения
обеспечивает адекватную периоперационную антиноцицептивную защиту при травматичных вмешательствах на верхней конечности, существенно снижает частоту связанных с блокадой осложнений (по нашим наблюдениям, на 32%, p < 0,05), его эффективность составляет 100%. Применение пролонгированной блокады плечевого сплетения позволяет начать более эффективную реабилитацию после артролиза локтевого сустава с первых суток послеоперационного периода.
Литература
1. Осипова, Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии / Н.А. Осипова // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 5. - С. 11-15.
2. Fuzier, R. Evaluation of regional anesthesia procedure in an emergency department / R. Fuzier, B. Tissot // Ann. Fr. Anesth. Reanimat. - 2002. - Vol. 21, N 3. -P. 193- 197.
3. Gentili, M.E. Severe respiratory failure after infraclavicular block with 0.75% ropivacaine: a case report / M.E. Gentili, A. Deleuze // J. Clin. Anesth. - 2002. - Vol. 14, N 6. -P. 459-461.
4. Kilka, H.G. Die vertikale infraklavikulare blockade des plexus brachialis / H.G. Kilka, H.H. Mehrkens // Anesthesist. - 1995. - Vol. 44. - P. 339-344.
5. Ritler, G. Frakturen an Ellenbogen und Unterarmschaft / G. Ritler, H.J. Walde // Therapiewoche. - 1974. -Bd. 24. - S. 5479-5492.
6. Tamosiunas, R. Interscalene brachial plexus block for
shoulder surgery / R. Tamosiunas, I. Marchertiene // Medicina (Kaunas). - 2004. - Vol. 40, N 7. -P. 644-649.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Жабин Георгий Иванович - д.м.н. профессор, научный руководитель отделения восстановительной хирургии конечностей ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России;
Мамаева Елена Григорьевна - д.м.н. профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО; Курносов Алексей Валентинович - врач отделения анестезиологии и реаниматологии № 2 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России E-mail: Alexey_Kurnosov@rambler.ru;
Моханна Махер Исмаил - врач отделения анестезиологии и реаниматологии № 2 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России.
