Анестезиология и реаниматология в хирургической клинике Российского национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова: достижения и перспективы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекция

Научные школы

© Коллектив авторов, 2016 УДК 617-089.5:614.2

Гельфанд Б.Р., Бабаянц А.В., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Игнатенко О.В., Кириенко П.А., Лапшина И.Ю., Линев Д.В., Магомедов М.А., Мамонтова О.А., Попов Т.В., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ РОССИЙСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация

В статье изложены основные этапы развития анестезиологии и реаниматологии в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого и роль кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета дополнительного профессионального образования Российского национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова в развитии русской анестезиологии и реаниматологии. Мы представили основные направления научно-исследовательской работы и научно-методические разработки.

Ключевые слова: анестезиология; интенсивная терапия; кафедра анестезиологии и реаниматологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Для цитирования: Гельфанд Б.Р., Бабаянц А.В., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Игнатенко О.В., Кириенко П.А., Лапшина И.Ю., Линев Д.В., Магомедов М.А., Мамонтова О.А., Попов ТВ., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И. Анестезиология и реаниматология в хирургической клинике Российского национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова: достижения и перспективы. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 329—42. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-329-342

Для корреспонденции: Гельфанд Борис Романович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой, E-mail: [email protected]

Gel'fand B.R., Babayants A.V., Belotserkovskiy B.Z., Gel'fand E.B., Ignatenko O.V., Kirienko P.A., Lapshina I.Yu., Linev D.V., Magomedov M.A., Mamontova O.A., Popov T.V., Protsenko D.N., Yaroshetskiy A.I.

ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE AT THE SURGICAL CLINIC OF PIROGOV RUSSIAN NATIONAL RESEARCH MEDICAL UNIVERSITY: ACHIEVEMENTS AND PROSPECTS

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation

The article presents the main stages of development of anesthesiology and intensive care at the Clinic of Surgery named after S.I. Spasokukotskiy and the role of the Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine of the Faculty of Advanced Medical Studies of the Pirogov Russian National Research Medical University in the development of Russian anesthesiology and intensive care. We outlined the main directions of research work and scientific-methodical development.

Keywords: anesthesiology; intensive care; Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine of Pirogov Russian National Research Medical University.

For citation: Gel'fand B.R., Babayants A.V., Belotserkovskiy B.Z., Gel'fand E.B., Ignatenko O.V., Kirienko P.A., Lapshina I.Yu., Linev D.V., Magomedov M.A., Mamontova O.A., Popov T.V., Protsenko D.N., Yaroshetskiy A.I. Anesthesiology and intensive care at the Surgical Clinic of Pirogov Russian National Research Medical University: achievements and prospects. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (5): 329-42 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-329-342

For correspondence: Gel'fand Boris Romanovich, MD, PhD, DSc, Professor, Academician of RAS, Chief of Chair, E-mail: [email protected]

Information about authors:

Gelfand B.R., http://orcid.org/0000-0003-3902-9233 Belotserkovskiy B.Z., http://orcid.org/0000-0002-5758-5703 Ignatenko O.V., http://orcid.org/0000-0002-6353-2552 Lapshina I.Yu., http://orcid.org/0000-0002-5366-7103 Magomedov М.А., http://orcid.org/0000-0002-1972-7336 Popov T.V., http://orcid.org/0000-0002-3953-8575 Yaroshetskiy A.I., http://orcid.org/0000-0002-1484-092X

Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 25 April 2016 Accepted 11 May 2016

Babayants A.V., http://orcid.org/0000-0003-3072-3237 Gelfand E.B., http://orcid.org/0000-0001-5531-1015 Kirienko P.A., http://orcid.org/0000-0002-9917-665X Linev D.V., http://orcid.org/0000-0002-0362-1932 Mamontova О.А., http://orcid.org/0000-0003-4742-7274 Protsenko D.N., http://orcid.org/0000-0002-5166-3280

Lecture

Традиции, передаваемые последующим поколениям врачей, образ клинического мышления и творческое начало, сочетание традиционных технических подходов и новаторства, постоянная требовательность в сочетании с доброжелательностью к ученикам, высокие морально-нравственные принципы — это краеугольные камни клинической школы.

В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд

История клиники факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ им. Н.И. Пиро-гова, ранее 2-й Московский ордена В.И. Ленина государственный медицинский институт, затем Российский государственный медицинский университет (РГМУ)) неразрывно связана со становлением и развитием отечественной анестезиологии и интенсивной терапии. Здесь А.Н. Бакулевым и его соратниками, понимавшими, что без общего обезболивания и надежной защиты организма от хирургической агрессии нельзя решить проблемы хирургии, были заложены основы современной анестезиологии в нашей стране. Именно в клинике факультетской хирургии (тогда 2-го Московского медицинского института) в конце 1940-х гг. прошлого века было проведено первое в Советском Союзе кардиохирургическое вмешательство в условиях эндотрахеальной анестезии — перевязка боталлова протока. Неудивительно, что одни из первых руководств по анестезиологии вышли из стен этой клиники: монография «Техника интубационного наркоза» (Е.Н. Мешалкин, 1953 г.), «Современный ингаляционный наркоз» (Е.Н. Мешалкин, В.П. Смольников, 1959 г.).

В середине 1950-х гг. XX в. академик А.Н. Бакулев создал в клинике первую в нашей стране лабораторию анестезиологии, которую возглавил один из пионеров этого нового направления клинической медицины — профессор Виктор Прокопьевич Смольников (доктор медицинских наук, почетный член Московского общества анестезиологов и реаниматологов, пожизненный член Королевского медицинского общества Великобритании, почетный член Общества анестезиологов Англии и Ирландии). Научно-практическая и научно-исследовательская деятельность анестезиологической службы была тесно связана с хирургическими направлениями, разрабатываемыми на кафедре. В сферу интересов первой лаборатории входили методики ингаляционного и неингаляционного наркозов, проблемы миоплегии, вопросы экстренной анестезиологии, анестезиологических аспектов кардиохирургии. Здесь проводились первые в стране исследования по фармакокинетике новых ингаляционных анестетиков и их клиническому применению (Б.Р. Гельфанд, 1969 г.), сравнительной оценке различных методов вентиляции легких и диффузионной оксигенации во время апноэ (В.М. Кошкин, 1969 г.).

С именем Виктора Сергеевича Савельева, возглавившего кафедру факультетской хирургии в 1967 г.,

связаны достижения не только в хирургии, но и в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. В начале 1970-х гг. в руководимой им клинике открыто отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии, что дало толчок к разработке проблемы критических состояний в хирургии, в частности хирургической инфектологии.

Значительный вклад школа В.С. Савельева внесла в изучение проблемы полиорганной недостаточности, антимикробной терапии и профилактики инфекционных осложнений в хирургии. По инициативе Виктора Сергеевича при кафедре были организованы проблемная научно-исследовательская лаборатория анестезиологии и реаниматологии (ПНИЛ) (профессор В.А. Гологорский) и курс анестезиологии и реаниматологии для последипломного обучения врачей (профессор Б.Р. Гельфанд), где впервые в стране начато преподавание основ и методов медицины критических состояний.

Бессменным руководителем ПНИЛ с 1971 по 2001 г. являлся Виктор Адольфович Гологорский — выдающийся ученый, легендарный анестезиолог-реаниматолог, один из основоположников анестезиологии и реаниматологии в нашей стране, учитель для многих поколений анестезиологов и ин-тенсивистов. В 1970—80-х гг. сотрудники ПНИЛ посвящали свою научно-исследовательскую деятельность вопросам оценки адекватности различных видов анестезии, изучению влияния анестетиков на различные функции организма, разработке методов оценки анестезиологического риска, методологическим аспектам клинической анестезиологии. Разрабатывались вопросы общей и частной анестезиологии. Сотрудниками лаборатории проведены фундаментальные исследования по фармакологии различных ингаляционных и внутривенных анестетиков (В.Е. Багдатьев, Т.Ф. Гриненко, Н.П. Соколова, С.М. Назарова) [1]. Большой вклад в изучение проблемы дыхательной недостаточности и искусственной вентиляции легких у хирургических больных внесли О.И. Горбатов и Д.Н. Вишневская. Совместно с сотрудниками лаборатории биохимии они одними из первых использовали метаболические показатели, показатели регуляции обмена и эндокринной реакции на стресс. Данные исследования позволили сформулировать концепцию адекватности не только анестезии, но и всего анестезиологического пособия в целом и определить пути ее достижения [2]. Особое значение имеет вклад школы В.А. Гологорско-го в изучение синдрома полиорганной недостаточ-

ности, септического шока, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), проблемы инфекции в хирургии и интенсивной терапии [3—10, 11].

После образования курса анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей (ФУВ) РГМУ при кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого в 1987 г., руководителем которого стал профессор Борис Романович Гельфанд, коллективы ПНИЛ и данного курса работают в тесном контакте. Приоритетным направлением их деятельности стала проблема сепсиса, концептуальные вопросы его этиопатогенеза и нозологической сущности, диагностики и многокомпонентного лечения. Докторская диссертация Б.Р. Гельфанда «Инфекционно-токсический шок при перитоните», защищенная еще в 1986 г., по сей день является одним из фундаментальных трудов по сепсису.

Результатом цикла исследований, проведенных с 1990 по 2000 г. сотрудниками курса анестезиологии и реаниматологии, ПНИЛ анестезиологии и реаниматологии и кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, явилось получение новых данных об этиологии, патогенезе и танатогенезе сепсиса [12—19]. Были выявлены новые закономерности взаимосвязи микроб-человек и общебиологических механизмов ответа на повреждение. Это позволило прийти к заключению, что в основе сепсиса как генерализованного процесса лежит общая, системная реакция организма, связанная с выбросом различных медиаторов воспаления в ответ на микробную инвазию. Исследования показали, что сепсис — это стадийный процесс, быстро приводящий к полиорганной недостаточности и глубоким нарушениям гемодинамики и транспорта кислорода в виде септического шока [14]. Под руководством академика В.С. Савельева были разработаны и внедрены в практику концепция абдоминального сепсиса, алгоритм диагностики и новые методы интенсивного лечения, антибактериальной профилактики и терапии. Установлена роль различных микроорганизмов, прослежена динамика микробного спектра и профиля антибиотикорезистентности ведущих возбудителей, определено значение инфицирования, реинфицирования и суперинфекции в развитии хирургических септических заболеваний [20, 21]. Получены данные о механизмах и путях транслокации бактерий [22], нарушениях гуморальной регуляции, что позволило разработать практически значимую концепцию системной воспалительной реакции, сепсиса и полиорганной недостаточности, унифицировать диагностические критерии сепсиса и создать алгоритм его дифференциальной диагностики. Такой подход к диагностике сепсиса создал основу для определения критериев его эффективности и стандартов лечения, оценки прогноза, а также позволил проводить

Лекция

эпидемиологические исследования в масштабах крупных регионов и всей Российской Федерации. С учетом особенностей приоритетного спектра возбудителей, путей инфицирования, динамики развития патологического процесса, сотрудниками кафедры факультетской хирургии и курса анестезиологии и реаниматологии была представлена классификация абдоминального сепсиса, которая имеет важное клиническое значение и позволяет обосновать стратегию и тактику основных направлений лечения [23].

В 2001 г. группе исследователей (В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бур-невич) во главе с академиком В.С. Савельевым присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники за разработку и внедрение в клиническую практику технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и осложнений.

2002 г. стал годом основания Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ). В состав рабочих групп РАСХИ вошли многие сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета дополнительного профессионального образования (ФДПО) РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Основным принципом, положенным в основу деятельности этой общественной организации, стал мультидисциплинарный подход к проблеме сепсиса. В этой ассоциации объединились хирурги, анестезиологи-реаниматологи, клинические фармакологи, микробиологи, эпидемиологи и ряд других специалистов с целью выработки единого подхода к диагностике и лечению сепсиса. С момента создания организации ее президентом был избран академик РАН и РАМН В.С. Савельев. В 2004 г., после двухлетней напряженной работы, экспертными группами были подготовлены практические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса. Они были обсуждены на состоявшейся в июне 2004 г. Калужской согласительной конференции, заложившей основы единой идеологической, клинико-диагностической и лечебной концепции сепсиса. Сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова под руководством академиков В.С. Савельева и Б.Р. Гельфанда были разработаны и опубликованы методические рекомендации «Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение». В 2008 г. на VII конференции РАСХИ рекомендации были переработаны и дополнены. Целью создания отечественных клинических рекомендаций была унификация подходов к лечению сепсиса на основе строгой доказательной базы для снижения летальности. Практическое руководство «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» выдержало три издания, причем последнее, дополненное и переработанное, увидело свет в 2013 г. [24].

Lecture

В течение последних 15 лет работа коллектива курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ при кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого (в 2008 г. курс преобразован в кафедру анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ) продолжалась в следующих направлениях:

— интегральная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе и тяжелой сочетанной травме;

— гемодинамическая поддержка и инфузион-ная терапия при сепсисе и ОРДС;

— оценка безопасности различных режимов респираторной поддержки, в том числе маневров открытия альвеол;

— изучение эффективности методик экстракорпоральной детоксикации в лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями брюшной полости;

— нозокомиальные инфекционные осложнения: эпидемиология, микробиологическая и нозологическая структура, динамика антибиотикоре-зистентности и оптимизация антимикробной терапии, определение роли ротации режимов антимикробной терапии в качестве одной из мер по сдерживанию резистентности госпитальной микрофлоры;

— профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях;

— профилактика и лечение синдрома интра-абдоминальной гипертензии;

— проблема безопасности больного в анестезиологии и интенсивной терапии, оптимизация анестезиологического пособия в различных областях хирургии, стратегия и тактика периоперационной аналгезии.

Прогнозирование результатов лечения — это возможность объективно выбрать лечебную тактику, оценить эффективность хирургического и лекарственного лечения, экономически обосновать целесообразность того или иного метода терапии, а также планировать ресурсы здравоохранения. Для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник необходимо использование унифицированного многофакторного многокомпонентного динамического мониторинга. Современным методом объективной оценки тяжести состояния является применение интегральных шкал. Масштабное исследование, осуществленное сотрудниками кафедры на рубеже XX и XXI вв. [13—16], было посвящено изучению клинической структуры абдоминального сепсиса у пациентов с распространенным перитонитом. Установлено, что клиническая симптоматика и органные нарушения у больных с перитонитом в различные сроки заболевания соответствуют синдромам сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока; впервые проведена их клиническая оценка при распростра-

ненном перитоните. Было показано, что абдоминальный сепсис при перитоните — динамический воспалительный процесс, а не «септическое состояние». С помощью интегральных систем APACHE II и SAPS представлена объективная характеристика каждого из клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните. Определена прогностическая значимость интегральных шкал оценки тяжести состояния при абдоминальном сепсисе. Впервые проведен анализ степени полиорганной дисфункции с помощью систем MODS и SOFA при абдоминальном сепсисе у больных с перитонитом.

Прогнозирование исходов и осложнений при тяжелой политравме является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения этой категории пациентов. В период с 2003 по 2004 г. на базе ОРИТ Городской клинической больницы № 7 города Москвы было выполнено исследование [25], целью которого явилась разработка систем прогноза исхода и осложнений тяжелой политравмы для оптимизации лечебной тактики. Впервые у больных с тяжелой политравмой при использовании современного статистического анализа (ROC-анализа — анализа рабочих характеристических кривых) оценена значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS для прогнозирования исходов и определена чувствительность и специфичность этих шкал. Для выбора эффективной стартовой терапии при политравме применена оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал. Разработаны оригинальные прогностические индексы для пострадавших с тяжелой политравмой — Multiple Trauma Prognostic Index: первых суток тяжелой травмы (MTPIj) и динамический (MTPIdyn), оценена их разрешающая способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа. Впервые рассмотрена прогностическая значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS в развитии легочных осложнений тяжелой политравмы (пневмонии, острого повреждения легких (ОПЛ) или ОРДС), выполнен расчет предполагаемой длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и общей продолжительности лечения в ОРИТ

В 2009 г. при участии сотрудников кафедры проведено исследование влияния объективной оценки прогноза на выбор тактики лечения повреждений живота при сочетанной травме. Анализ факторов риска неблагоприятного исхода при сочетанных повреждениях живота выявил удовлетворительную статистическую значимость прогнозирования летальности по шкалам SOFA и GCS у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при минимальной прогностической значимости шкал APACHE II и SAPS II. Установлено, что главными факторами риска летального исхода являются продолжительность операции и одномоментное радикальное,

независимо от степени тяжести состояния, устранение всех повреждений. Для принятия решения по хирургической тактике во время операции (одновременное или этапное хирургическое лечение) целесообразно применять интраоперационную оценку по шкале SOFA [26, 27].

Инфузионная терапия наряду с хирургической санацией очага инфекции и антимикробной терапией является краеугольным направлением лечения тяжелого сепсиса. Вместе с тем отсутствует единый методологический подход выбора средств инфузи-онной терапии. При участии сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова было выполнено многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование, в котором проведена оценка различных синтетических коллоидных растворов в целенаправленной терапии тяжелого сепсиса [28]. Результаты показали, что для инфузионной терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке практически с одинаковым результатом возможно применение как кристаллоидных, так и коллоидных инфузион-ных сред. В связи с этим качественный состав инфу-зионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, наличием периферических отеков и уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного повреждения. В 2011 г. завершено проспективное рандомизированное исследование, целью которого явилась оценка влияния двух режимов ин-фузионно-трансфузионной терапии на водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние у пациентов с хирургическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта [17]. Доказано, что использование сбалансированных кристаллоидов в составе инфузионной терапии в достоверно меньшей степени нарушает физиологический водно-электролитный и кислотно-основной статус, способствуя сохранению гомеостаза.

В 2009 г. под редакцией Б.Р. Гельфанда опубликовано практическое руководство «Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине» [29]. В нем отражены основные достижения и мировой опыт использования инфузионно-трансфу-зионной терапии в различных областях клинической практики. Изложены подходы и сформулированы основные возможности и ограничения инфузионно-трансфузионной терапии с позиций доказательной медицины. Основные вопросы, отраженные в руководстве: патофизиологические концепции и обоснование инфузионно-трансфу-зионной терапии, мониторинг адекватности и безопасности инфузионной терапии (возможности и ограничения, показания для трансфузии компонентов крови, применение препаратов альбумина в хирургии и интенсивной терапии, инфузионно-трансфузионная терапия операционного периода,

Лекция

особенности инфузионной терапии в кардиохирургии, детской кардиохирургии, у нейрохирургических больных при тяжелой травме, в акушерстве, при тяжелом сепсисе и септическом шоке, при остром респираторном дистресс-синдроме, а также особенности парентерального питания у больных с тяжелой хирургической инфекцией).

Большое внимание в работах сотрудников кафедры уделено вопросам респираторной поддержки при тяжелом сепсисе, остром респираторном дистресс-синдроме и политравме. Проблеме ОРДС был посвящен специальный симпозиум научно-практической конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям в 2006 г. В 2007 г. увидело свет практическое руководство «Острый респираторный дистресс-синдром» [30]. В подготовительной работе и обсуждении на конференции приняли участие специалисты из различных регионов нашей страны — анестезиологи-реаниматологи, хирурги, патологоанатомы, клинические фармакологи. Руководство явилось воплощением консенсуса представителей различных школ и научных сообществ, выработанного на основании тщательного анализа исследований, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе. В нем были изложены современные взгляды на концепцию, классификацию, диагностику, эпидемиологию и факторы риска, этиологию и патогенез, патологическую анатомию, прогноз при ОРДС. Освящены вопросы респираторной поддержки, мониторинга биомеханических свойств респираторной системы при ОРДС, представлена концепция безопасной ИВЛ и маневров открытия альвеол, вентиляции в прон-позиции, изложены методы настройки положительного давления в конце выдоха, особенности ИВЛ на различных стадиях ОРДС и алгоритмы прекращения респираторной поддержки при ОРДС. Нереспираторные методы терапии при ОРДС также нашли отражение в руководстве — особенности инфузионной терапии, применение глюкокортикоидов, препаратов сурфактанта, ингаляций оксида азота.

В 2015 г. сотрудники кафедры под руководством академика Б.Р. Гельфанда в составе группы экспертов приняли участие в создании клинических рекомендаций Федерации анестезиологов и реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Благодаря существенному углублению представлений о физиологии и патофизиологии внешнего дыхания, усовершенствованию аппаратов и методик ИВЛ в настоящее время протезирование функции дыхания проводится в условиях, максимально приближенных к физиологичным. Тем не менее в последние годы ИВЛ стали рассматривать как фактор агрессии по отношению к легочной ткани, который способен привести к патологическим изменениям

Lecture

даже в здоровых легких, вызывая их повреждение, и дальнейшее прогрессирование уже паренхиматозной дыхательной недостаточности. До недавнего времени оставались нерешенными вопросы о том, повреждает ли ИВЛ интактные легкие и снижается ли частота развития осложнений, связанных с ИВЛ, при применении протективной вентиляции легких. Это послужило побудительной причиной проведения проспективного сравнительного рандомизированного исследования, которое было выполнено в период с 2005 по 2007 г. сотрудниками кафедры [31] и целями которого явились изучение влияния различных режимов искусственной вентиляции на развитие повреждения легких и оценка связанных с ним осложнений у пациентов с тяжелой травмой. Впервые определена роль традиционного и протек-тивного режимов респираторной поддержки в развитии острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома, определена роль повреждающих факторов ИВЛ в увеличении частоты развития и тяжести нозокомиальной пневмонии. Установлено значение протективного режима ИВЛ в уменьшении длительности проведения респираторной поддержки и пребывания пострадавших в ОРИТ. Доказано, что использование длительной респираторной поддержки с повреждающими параметрами способствует более частому развитию нозо-комиальной пневмонии, что связано с увеличением длительности респираторной поддержки, а также срока пребывания больных в ОРИТ. На основании анализа материала сформулированы рекомендации по оптимизации режима респираторной терапии у больных с тяжелой травмой.

Одним из видов респираторной терапии, наиболее эффективным при внелегочном ОРДС, является методика мобилизации альвеол (рекрутмента). Использование этого маневра позволяет вовлечь кол-лабированные альвеолы в газообмен, увеличивает оксигенацию крови. В мобилизации альвеол имеются и отрицательные эффекты: влияние на центральную гемодинамику за счет увеличения внутри-грудного давления, снижение доставки кислорода, риск развития пневмоторакса. В моноцентровом рандомизированном исследовании [32] впервые в клинической практике определена частота развития гемодинамических нарушений у больных в критических состояниях с внелегочным ОПЛ/ОРДС при проведении маневра открытия альвеол по различным методикам. Доказана возможность и целесообразность применения в клинической практике эффективных и безопасных методик маневра открытия альвеол у больных в критических состояниях с внелегочным ОПЛ/ОРДС. Впервые в клинической практике проведено сравнение эффективности различных методик маневра открытия альвеол у таких пациентов.

Сотрудниками кафедры была выполнена сравнительная оценка прогностической значимости, эф-

фективности и безопасности настройки положительного давления конца выдоха (positive end-expiratory pressure — РЕЕР) с помощью нижней точки перегиба статической петли «давление—объем» и конечного экспираторного давления в пищеводе (end-expiratory esophageal pressure — EEEP) при паренхиматозной дыхательной недостаточности [33, 34].

В 2011 г. при участии коллектива кафедры инициировано исследование «РуВент», в задачи которого входила оценка реальной ситуации режимов и параметров пролонгированной респираторной поддержки в России [35].

В 2009 г. ведущими специалистами был критически осмыслен опыт лечения тяжелой респираторной вирусной инфекции, вызванной гриппом A (N1H1). При участии сотрудников кафедры в составе полидисциплинарной рабочей группы разработаны методические рекомендации по диагностике и лечению больных тяжелой высокопатогенной вирусной инфекцией, в которых представлены единые методические подходы к интенсивной терапии у этой популяции пациентов [36].

Единая концепция применения методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) у септических пациентов сводится к удалению факторов, запускающих септические каскады, и поддержанию функции жизненно важных органов. Несмотря на достаточно большой накопленный опыт применения экстакорпоральной детоксикации в комплексе лечения пациентов с сепсисом, четкие рекомендации в отношении сроков начала данной операции не разработаны. Ведутся дискуссии на предмет того, что именно считать ранним началом гемокоррек-ции, какие маркеры при этом определять как опорные. Выявление таких маркеров, которые позволяли бы на раннем этапе прогнозировать течение и исход сепсиса, является основой для выработки стратегии своевременного начала экстракорпоральной терапии. В 2014 г. сотрудниками кафедры было выполнено исследование [37], целью которого явилось определение показаний к проведению экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом. Результаты продемонстрировали, что динамика показателей инвазивно-го гемодинамического и волюметрического мониторинга (технология PiCCO) может быть использована как диагностический метод, отражающий прогрессирование септического процесса еще до появления выраженной клинической симптоматики. Выявленные чувствительные маркеры тяжелого течения абдоминального сепсиса могут быть применены в качестве показаний для своевременного начала вено-венозной гемодиафильтрации у данной категории больных. Доказана клиническая эффективность разработанного алгоритма принятия решения о начале ЭКД.

Развитие анестезиологии и реаниматологии, значительное расширение возможностей хирурги-

ческих методов лечения, внедрение новых инва-зивных методов диагностики и лечения в последние 40 лет позволили улучшить результаты лечения при целом ряде критических состояний. Однако появление новых медицинских технологий сопровождалось изменением течения самого патологического процесса, появлением новых форм осложнений, сопутствующих лечению, а также изменениями в структуре летальности; значительно возросла актуальность проблемы нозокомиальных инфекций [19, 38, 39]. Развитие нозокомиальных инфекционных осложнений в отделениях интенсивной терапии ведет к существенному увеличению продолжительности лечения пациентов и вероятности летального исхода. В 2002—2004 гг. в клинике факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (ныне РНИМУ) им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова было выполнено проспективное исследование по проблеме нозокомиальной инфекции в хирургии [40]. В ходе работы впервые в отечественной клинической практике определена частота развития внутрибольничных инфекционных осложнений в ОРИТ хирургического профиля. Выявлены факторы риска летального исхода у больных с нозокомиальными инфекционными осложнениями. Установлены наиболее значимые возбудители госпитальных инфекционных осложнений и спектр их антибиотикорезистентности. На основании клинических и микробиологических наблюдений разработаны практические рекомендации по тактике применения антибактериальных препаратов на этапах эмпирической и этиотропной антимикробной терапии.

Неослабевающий интерес к проблеме госпитальных инфекций побудил продолжить работу в этом направлении. С 2010 по 2012 г. было выполнено исследование заболеваемости нозокомиальными инфекциями пациентов ОРИТ смешанного профиля [41]. Впервые в отечественной клинической практике осуществлен полноценный эпидемиологический и микробиологический надзор за нозокомиальной инфекцией в ОРИТ смешанного профиля, установлена плотность инцидентности нозокомиальных инфекций, связанных с применением инвазивных приспособлений, выявлены ведущие инфекционные осложнения, которым наиболее подвержены пациенты различного профиля, сопоставлены результаты исследования чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам по критериям МССЬ8/СЬ81 и БиСЛ8Т, сформулированы конкретные предложения по оптимизации антимикробной терапии при различных видах нозокомиальных инфекций в условиях роста устойчивости их возбудителей к антимикробным препаратам.

Серьезной проблемой, оказывающей негативное влияние на результаты лечения пациентов с тяжелой травмой, также является нозокомиальная пневмония. Это частое и сопряженное с высокой леталь-

Лекция

ностью осложнение у хирургических больных, особенно при гнойно-септических заболеваниях [4]. В конце 1990-х гг. на нашей кафедре было выполнено исследование [42—44], в результате которого мы получили новые данные о его этиологии, патогенезе, факторах риска развития и прогнозе, разработали и внедрили алгоритм объективной диагностики, интенсивного и антибактериального лечения, эффективную программу профилактики нозокоми-альной пневмонии.

Этому вопросу было посвящено и следующее исследование [45, 46], по итогам которого были выявлены факторы риска развития нозокомиаль-ной и аспирационной пневмонии на фоне проведения ИВЛ, произведена оценка эффективности различных режимов антимикробной терапии у больных с тяжелой травмой, предложен алгоритм антимикробного лечения, позволивший улучшить результаты терапии.

Результаты многолетней работы коллектива кафедры в этом направлении были обобщены в методических рекомендациях «Нозокомиальная пневмония в хирургии», которые были обсуждены и приняты на согласительной конференции РАСХИ в июне 2003 г. [47]. Позднее, в 2009 г., эти рекомендации легли в основу российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых», которые были подготовлены специалистами Российского респираторного общества, Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и Российского общества патологоанатомов, и вышли под редакцией академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина и члена-корреспондента РАМН, профессора Б.Р. Гельфанда.

По руководством Б.Р. Гельфанда разработаны клиническая классификация ангиогенной инфекции и сепсиса [48, 49], алгоритм ранней диагностики, в том числе микробиологической, протокол лечения различных форм ангиогенного сепсиса («ка-тетерного» и связанного с имплантацией устройств в сердечно-сосудистую систему), формуляр антибактериальных средств, эффективных при ангио-генной инфекции, программа профилактики ангио-генных инфекционных осложнений.

С середины 1990-х гг. на кафедре анестезиологии и реаниматологии продолжались исследования, посвященные сравнительной оценке различных режимов антимикробной терапии абдоминального сепсиса и нозокомиальных инфекционных осложнений. Сотрудниками кафедры разработаны и внедрены в практику протоколы и алгоритмы адекватной и своевременной антимикробной терапии

Lecture

с учетом тяжести состояния больных, микробиологических и фармакокинетических характеристик антибактериальных средств [50—59]. Сформулированы основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии [54, 60—65]. По данным ряда исследований проведен анализ эффективности максимальной стартовой антимикробной терапии при нозокомиальных инфекциях у больных с политравмой [66].

В настоящее время очевидно, что разработка новых антимикробных препаратов, преодолевающих существующие механизмы резистентности, не может полностью решить проблему устойчивости возбудителей нозокомиальных инфекций, тем более что в последнее десятилетие на фармакологический рынок вышло лишь весьма небольшое количество вновь созданных лекарственных средств. Одним из способов снижения уровней антибиотико-резистентности является ротация антимикробных препаратов, которая подразумевает циклическую смену режимов эмпирического лечения определенных инфекций в отделении реанимации. Поскольку развитие антибиотикорезистентности напрямую связано с селективным давлением антимикробных препаратов, после временного ограничения применения некоторых классов антибиотиков или их отдельных представителей можно ожидать повышения чувствительности микрофлоры к ним, что позволило бы вновь успешно применять эти средства в дальнейшем. В 2007—2010 гг. выполнено исследование эффективности плановой ротации режимов эмпирической антимикробной терапии в ОРИТ для улучшения результатов лечения и сдерживания антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций [67]. По его результатам выявлено влияние циклической смены режимов эмпирической антимикробной терапии в ОРИТ на микробный спектр нозокомиаль-ных инфекций. Оценена клиническая и микробиологическая эффективность различных режимов эмпирической антимикробной терапии внеболь-ничных и нозокомиальных инфекций в отделении реанимации хирургического профиля и определена оптимальная продолжительность циклов ротации эмпирической антимикробной терапии в ОРИТ. На основании клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике применения антибактериальных препаратов на этапе эмпирической антимикробной терапии внебольничных и нозокомиальных инфекций у больных отделения реанимации хирургического профиля. В качестве одной из мер сдерживания ан-тибиотикорезистентности госпитальных возбудителей в отделении реанимации предложена циклическая замена (ротация) режимов антимикробной терапии.

Проблема широкого распространения нозоко-миальных штаммов микроорганизмов, характери-

зующихся устойчивостью к большинству (полирезистентность), а иногда и ко всем (панрезистент-ность) антимикробным препаратам, с одной стороны, и устойчивая тенденция к количественному снижению на рынке новых антимикробных препаратов, преодолевающих антибиотикорезистент-ность, с другой стороны, вынуждают идти по пути разработки и внедрения решительных и адекватных мер по сдерживанию антибиотикорезистент-ности. В 2012 г. при участии сотрудников кафедры были созданы российские национальные рекомендации — «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» [68]. В них представлен комплекс необходимых для стационара мероприятий по рационализации использования антимикробных препаратов, сдерживания антибиотикорезистентности, по контролю нозокомиальных инфекций в стационарах.

Эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникают у 40—100% больных, находящихся в критическом состоянии, в течение первых часов пребывания в стационаре, а клинически значимые кровотечения наблюдаются в 25—30% этих случаев. Кроме того, высокий уровень летальности, связанный с этим осложнением, требует применения профилактических мер с целью предупреждения его развития. Коллективом кафедры в 2004 г. были разработаны методические рекомендации «Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях», которые были обсуждены и утверждены на III Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ в июне 2004 г. Рекомендации дополнены и переработаны в 2010 г. [69].

Выполненное сотрудниками кафедры эпидемиологическое исследование частоты возникновения острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, обусловленных действием лекарственных средств, показало, что 41,7% всех случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ с высокой долей вероятности связаны с предшествующим приемом ульцерогенных препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных [70].

В 2008 г. коллективом кафедры под руководством Б.Р. Гельфанда были подготовлены методические рекомендации «Синдром интраабдоминаль-ной гипертензии». В работе сформулированы определения синдрома и патологических состояний, связанных с ним, а также алгоритм инструментального обследования пациента и разработаны рекомендации по профилактике и лечению [60, 71-74].

Сотрудники кафедры приняли участие в проведении многоцентрового эпидемиологического исследования «ЭВИДАНС». В исследование были включены 2516 больных ОРИТ, которым проводи-

лась профилактика тромбоза глубоких вен и венозных тромбоэмболических осложнений. Частота развития острой почечной недостаточности (ОПН) составила 19,8%. Летальность в группе больных с ОПН составила 34%, а в группе больных без ОПН — 17%. Анализ медикаментозных средств профилактики тромбоза глубоких вен и венозных тромбоэмболических осложнений в группе больных с ОПН продемонстрировал, что в большинстве случаев профилактика проводится без учета значимости этого осложнения [75].

До последнего времени, несмотря на большое количество опубликованных исследований, однозначного ответа на вопрос о месте глюкокортико-стероидов в лечении сепсиса не было. В 2003—2005 гг. сотрудниками кафедры было предпринято исследование, задачей которого стала оценка эффективности малых доз гидрокортизона в лечении больных с септическим шоком [76]. Установлено, что использование гидрокортизона в малых дозах (240—300 мг/сут) на протяжении 5—7 дней в комплексе терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью, а от необоснованного эмпирического назначения пред-низолона и дексаметазона необходимо отказаться.

Посттравматический период у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой всегда сопровождается развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). В пилотном исследовании [77] проведена оценка эффективности омега-3 жирных кислот в уменьшении степени выраженности и длительности ССВР у больных в острый период тяжелой травмы в сравнении со стандартным протоколом лечения. Результаты исследования продемонстрировали, что применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пострадавших с тяжелой травмой подавляет выброс провос-палительных медиаторов, в частности интерлейки-на-6, тем самым способствуя уменьшению степени выраженности ССВР, а также оказывает иммуно-модулирующий эффект, что клинически проявляется уменьшением частоты развития гнойно-септических осложнений и, как следствие, длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В течение более 30 лет академиком Б.Р. Гельфан-дом и его учениками проводились исследования, направленные на совершенствование методов анестезиологического пособия при различных хирургических операциях. Под руководством Б.Р. Гель-фанда была реализована работа, завершившаяся разработкой методики анестезиологического пособия, способствующего формированию компенсированной метаболической реакции организма на хирургическое вмешательство у больных с опера-

Лекция

ционно-анестезиологическим риском, обусловленным исходной симпатикотонией, снижением резервов объемного кровотока и синдромом системной воспалительной реакции [78].

Оперативные вмешательства являются одним из основных радикальных методов коррекции различной венозной патологии. В настоящее время в связи с созданием специализированных флебо-логических центров объем оперативной помощи при заболевании вен значительно увеличился. На кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ (ныне кафедра анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) выполнена сравнительная клиническая оценка различных видов регионарной анестезии (центральных сегментарных и периферических блокад) при флебохи-рургических вмешательствах [79]. Доказаны возможность, целесообразность и преимущества унилатеральной субарахноидальной блокады при вмешательствах по поводу варикозной болезни нижних конечностей. Впервые дана сравнительная характеристика периферического регионарного блока при применении различных анестетиков. Определен оптимальный анестетик для выполнения периферической блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей.

Учитывая необходимость в увеличении эффективности анестезиологической защиты и ее безопасности при операциях тотального эндопротези-рования тазобедренного сустава у геронтологичес-ких пациентов, сотрудниками кафедры было выполнено исследование, целью которого стал сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад при таких операциях [80]. Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях.

В последние годы в анестезиологической практике резко возросла доля центральных нейроакси-альных блокад как самостоятельных методик, так и используемых в качестве аналитического компонента сочетанной анестезии. Благодаря достижениям современной фармакологии, появлению местных анестетиков длительного действия использование эпидуральной аналгезии возможно не только во время операции, но и длительно в послеоперационном периоде. Болевой синдром после обширных операций является пусковым фактором, приводящим к развитию кардиальных, респираторных, тромботических осложнений, формированию хронических болевых синдромов. Использование таких вариантов упреждающей аналгезии,

Lecture

как эпидуральная блокада, включение современных нестероидных противовоспалительных препаратов в схему премедикации в определенной степени подавляет эндокринный и воспалительный стресс-ответ организма на хирургическую травму во время и после оперативного вмешательства, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациентов после операции. Это особенно актуально при анестезиологическом обеспечении обширных и травматичных вмешательств на органах брюшной полости.

Под руководством академика Б.Р. Гельфанда было выполнено исследование [81], по результатам которого впервые проведена комплексная оценка эффективности и безопасности эпидуральной анал-гезии как компонента анестезии и послеоперационного ведения после обширных абдоминальных операций. Разработана методика применения эпи-дуральной блокады как компонента сочетанной анестезии в интраоперационном периоде и как основного способа послеоперационной аналгезии после обширных абдоминальных оперативных вмешательств, что позволило значительно снизить риск возможных осложнений и создать условия для быстрой послеоперационной реабилитации больных.

С момента своего создания и до настоящего времени кафедра анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова остается центром разработки актуальных проблем анестезиологии и реаниматологии, а также подготовки профессиональных кадров. При участии сотрудников кафедры создана Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. Под эгидой РАСХИ издается журнал «Инфекции в хирургии», включенный в список Высшей аттестационной комиссии России.

Более 30 лет кафедра является одним из центров последипломного обучения и совершенствования анестезиологов-реаниматологов. Педагогическая работа сотрудников курса связана с постдипломным обучением и повышением квалификации врачей данной специальности из Российской Федерации и многих стран СНГ. Ежегодно на курсе проходят обучение до 300 слушателей. Организованы выездные лекционные циклы в различных регионах России (более 40 школ РАСХИ). За разработку актуальных проблем хирургической инфектологии коллектив кафедры и академик Б.Р. Гельфанд были удостоены Государственной премии РСФСР, премии Правительства Российской Федерации, премии города Москвы в области медицины 2007 г. и премии имени академика РАМН В.И. Бураковского.

Труды сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ обобщены в виде монографий, глав в руководствах по хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, справочниках по

анестезиологии, реаниматологии и антибактериальной терапии, методических рекомендаций и пособий для врачей [24, 29, 30, 47, 66, 68, 69, 73, 82-85]. Общее количество печатных работ превышает 700. На базе кафедры подготовлено и защищено 16 докторских и 60 кандидатских диссертаций по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. В настоящее время коллектив специалистов кафедры продолжает разрабатывать актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии хирургических больных. Основными темами этой работы являются: инфекционные осложнения в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, обеспечение безопасности операционного и послеоперационного периодов, новые методы анестезии и интенсивного лечения больных различного профиля, объективная оценка тяжести состояния и риска хирургических вмешательств, респираторная терапия, коррекция нарушений гемодинамики и транспорта кислорода, нутритивная поддержка, экстракорпоральные методы детоксикации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Богдотьев В.Б., Соколова Н.П. Сравнительная оценка влияния вводного наркоза кета-мином, таламоналом и тиопенталом натрия на сердечно-сосудистую систему. Анестезиология и реаниматология. 1979; 1: 34-8.

2. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности общей анестезии. Анестезиология и реаниматология. 1988; 2: 3-6.

3. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом. Хирургия. 1988; 2: 73-6.

4. Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Алексеева Е.А., Никольский В.Е. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 1999; 4: 38-46.

5. Гологорский В.А., Богдатьев В.Е., Нистратов С.Л. Измерение давления в легочных капиллярах окклюзионным методом у больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Анестезиология и реаниматология. 1993; 5: 59-61.

6. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. Нарушения фибринолитической функции легких при респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом. Анестезиология и реаниматология. 1991; 5; 9-12.

7. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Богдатьев В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Вестник интенсивной терапии. 1997; 1-2: 4-8.

8. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Лапшина И.Ю. Прекращение длительной искусственной вентиляции легких. Анестезиология и реаниматология. 1995; 6: 64-7.

9. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Нистратов С.Л. Влияние ин-фузионной терапии во время анестезии на объем циркулирующей крови, осмомоляльность и коллоидно-осмотическое давление. Анестезиология и реаниматология. 1993; 3: 7-19.

10. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Нистратов С.Л. Коллоидно-осмотическое давление и осмомоляльность перфузионных сред. Анестезиология и реаниматология. 1993; 2: 17-9.

11. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И., Лапшина И.Ю., Нистратов С.Л. Прекращение длительной ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание хирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 1997; 1: 4-10.

12. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. Русский медицинский журнал. 1998; 6 (11): 697-706.

13. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических

больных. Инфекции и антибактериальная терапия. 2000; 2 (1): 6-13.

14. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1999.

15. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных. Concilium Medicum. 2000; 1: 12-8.

16. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. Анестезиология и реаниматология. 2000; 3: 29-30.

17. Решетников С.Г., Проценко Д.Н., Бабаянц А.В., Гельфанд Б.Р. Оценка влияния различных режимов инфузионно-трансфузи-онной терапии на водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние в абдоминальной хирургии. Уральский медицинский журнал. 2011; 6: 105-9.

18. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Сепсис в хирургии. Врач. 2001; 10: 3-6.

19. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Алексеева Е.А. Госпитальная инфекция в сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1992; 5-6: 3-8.

20. Бурневич С.З., Подачин П.В., Алексеева Е.А. Микробиологическая характеристика перитонита в стадии полиорганной недостаточности. В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии (труды Всероссийской научно-практической конференции хирургов). Волгоград; 1993.

21. Сидоренко С.В., Шуркалин Б.К., Попов Т.В., Карабак В.И. Микробиологическая структура перитонита. Инфекции в хирургии. 2007; 5 (1): 15-7.

22. Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.В., Сергеева Н.А., Капранов СА., Лопухин С.Ю., Бурневич С.З. Роль портальной бактериемии и эн-дотоксинемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992; 1: 21-7.

23. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис - современная концепция и вопросы классификации. Анналы хирургии. 1999; 6: 14-8.

24. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. 3-е изд. М.: Медицинское информационное агентство; 2013.

25. Ярошецкий А.И. Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2006.

26. Багдасарова Е.А., Проценко Д.Н., Багдасаров В.В. (мл.), Тимошин П.Н., Тавадов А.В. Объективная оценка прогноза для выбора тактики лечения повреждений живота при сочетанной травме. Московский хирургический журнал. 2009; 3 (7): 65-9.

27. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Багдасаров В.В., Игнатен-ко О.В., Багдасарова Е.А., Гузоева Л.А. Оценка прогноза осложнений при закрытой сочетанной травме груди. Анналы хирургии. 2011; 3: 25-30.

28. Проценко Д.Н., Лейдерман И.Н., Григорьев Е.В., Кока-рев Е.А., Левит А.Л., Гельфанд Б.Р. Оценка эффективности и безопасности синтетических коллоидных растворов в лечении тяжелого абдоминального сепсиса: рандомизированное сравнительное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2009; 5: 9-13.

29. Гельфанд Б.Р. (ред.) Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство; 2009.

30. Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л. (ред.) Острый респираторный дистресс-синдром. Практическое руководство. М.: Литтерра; 2007.

31. Игнатенко О.В. Влияние различных режимов искусственной вентиляции на развитие синдрома острого повреждения легких при тяжелой травме. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2010.

32. Магомедов Р.М. Оценка изменений гемодинамики при проведении маневра открытия альвеол у больных в критических состояниях с ОПЛ/ОРДС. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2011.

33. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Резепов Н.А., Гельфанд Б.Р. Настройка положительного давления в конце выдоха при паренхиматозной ОДН: статическая петля «давление-объем» или транспульмональное давление? Анестезиология иреанимато-логия. 2014; 4: 53-9.

34. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Ларин Е.С., Гельфанд Б.Р. Роль оценки статической петли «давление-объем» в дифференциальной диагностике и оптимизации параметров респираторной поддержки при паренхиматозной дыхательной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2014; 2: 21-6.

35. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Суворов С.Г., Лекма-нов А.У., Гельфанд Б.Р. Применение искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии России: национальное эпидемиологическое исследование «РуВент». Анестезиология и реаниматология. 2012; 2: 64-72.

36. Евдокимов А.А., Малышев Н.А., Проценко Д.Н., Белев-ский А.С., Ярошецкий А.И., Муравьев О.Б. и др. Опыт лечения тяжелой респираторной вирусной инфекции, вызванной гриппом A (N1H1). Анестезиология и реаниматология. 2010; 3: 22-4.

Лекция

37. Саенко Л.С., Тюрин И.Н., Прямиков А.Д., Гельфанд Б.Р. Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом. Анналы хирургии. 2015; 1: 12-20.

38. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Алексеева Е.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 1992; 1: 52-7.

39. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 1997; 3: 4-8.

40. Попов Т.В. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хирургического профиля. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2005.

41. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Милюкова И.А., Гельфанд Е.Б. Эпидемиология и нозологическая структура нозоко-миальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 24-36.

42. Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Лысенко Г.В., Кара-бак В.И. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, у хирургических больных. Consilium Medicum. 2000; 1: 39-41.

43. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Лысенко Г. В., Карабак В.И. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных. Вестник интенсивной терапии. 1999; 4: 20-7.

44. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З, Гельфанд Е.Б., Карабак В.И., Алексеева Е.А. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных. М.; 2000.

45. Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В., Рамишви-ли В.Ш. Факторы риска развития и неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, у больных с тяжелой травмой. Инфекции и антимикробная терапия. 2002; 4 (5): 143-6.

46. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2003.

47. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. М.; 2004.

48. Гельфанд Б.Р., Алексеева Е.А. Инфекционные осложнения длительной катетеризации сосудов в практике интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 1996; 1: 37-40.

49. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Алексеева Е.А. Ангиогенная инфекция у хирургических больных. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995; 5: 18-23.

50. Гельфанд Б.Р, Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А., Гель-фанд Е.Б., Карабак В.И. Эффективность цефепима (максипи-ма) в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных. Антибиотики и химиотерапия. 1999; 44 (11): 17-22.

51. Гельфанд Б.Р, Карабак В.И., Алексеева Е.А., Гельфанд Е.Б., Брюхов А.Н. Эффективность меропенема в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных. Антибиотики и химиотерапия. 2000; 45 (5): 27-33.

52. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Саганов В.П. Эффективность пефлоксацина (абактала) в комплексном лечении панкрео-некроза. Антибиотики и химиотерапия. 2001: 45 (6): 24-7.

53. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей. М.: Зеркало М; 2000.

54. Гельфанд Б.Р., Лапшина И.Ю. Пиперациллин/тазобактам в лечении абдоминального сепсиса у больных перитонитом. Вестник интенсивной терапии. 1997; 42 (2): 17-20.

55. Гельфанд Е.Б., Лысенко Г.В., Бражник Т.В., Попов Т.В. Опыт применения цефоперазона/сульбактама (сульперазон) в лечении абдоминальной хирургической инфекции. Фарматека. 2003; 1: 8-12.

56. Гельфанд Б.Р., Карабак В.И., Гельфанд Е.Б., Белоцерков-ский Б.З., Попов Т.В. Фторхинолоны при лечении инфекций в хирургии и интенсивной терапии: место и эффективность левофлоксацина. Consilium Medicum. Хирургия. 2006; 2: 3-8.

57. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Белоцерковский Б.З., Мамонтова О.А. Эффективность колистиметата натрия в лечении «поздней» нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких. Инфекции в хирургии. 2009; 4: 16-9.

58. Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., Игнатенко О.В. и др. Цефопе-разон/сульбактам (сульперазон) в схемах ротации антибактериальных препаратов в ОРИТ. Consilium Medicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2005; 7 (4): 269-75.

59. Цветков Д.С., Проценко Д.Н. Применение тигециклина в стационарах Российской Федерации - первый опыт. Инфекции в хирургии. 2013; 11 (2): 38-43.

60. Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н., Бекбергенов Б.М. и др. Влияние рациональной тактики применения антибиотиков на чувствительность возбудителей хирургической инфекции к антибактериальным препаратам. Вестник хирургии. 1990; 12: 84-7.

Lecture

61. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных. Антибиотики и химиотерапия. 1999; 44 (7): 3-6.

62. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б., Цыденжапов Е.Ц. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций и абдоминального сепсиса. Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000; 2 (1): 16-20.

63. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Consilium Medicum. Хирургия. 2001 (Приложение): 12-5.

64. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Бражник Т.Б. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса. Consilium Medicum. Хирургия. 2001; 3 (6): 13-5.

65. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция. Национальные методические рекомендации. М.; 2011.

66. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Игнатенко О.В., Гель-фанд Б.Р. Максимальная стартовая антимикробная терапия нозокомиальной пневмонии уменьшает атрибутивную летальность у больных с тяжелой травмой. Consilium Medicum. Хирургия. 2009; 1: 3-7.

67. Краснов В.Г. Ротация режимов антимикробной терапии в отделении реанимации. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2010.

68. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. М.; 2012.

69. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Мамонтова О.А. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Методические рекомендации. М.; 2010.

70. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Бабаянц А.В., Каратеев А.Е. Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от эпидемиологии до формирования концепции консервативной терапии. Инфекции в хирургии. 2013; 4: 11-7.

71. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошец-кий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы). Consilium Medicum. Хирургия. 2005; 7 (1).

72. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной ги-пертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. Инфекции в хирургии. 2007; 5 (3): 20-9.

73. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Методические рекомендации. М.; 2008: 9-10.

74. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошец-кий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Concilium Medicum. Хирургия. 2005; 1: 20-5.

75. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Гельфанд Е.Б., Кириенко А.И. Российское национальное эпидемиологическое исследование «ЭВИДАНС». Анестезиология и реаниматология. 2014; 5: 33-6.

76. Шипилова О.С. Оценка эффективности малых доз гидрокортизона в лечении септического шока. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2006.

77. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Игнатенко О.В., Масолитин С.В., Туркова О.О. Применение омега-3 жирных кислот в качестве адъювантной терапии больных с тяжелой травмой. Инфекции в хирургии. 2011; 2: 50-5.

78. Гурьянов В.А. Современная многокомпонентная сбалансированная анестезия: оптимизация оценки операционно-анесте-зиологического риска, предоперационной подготовки и компонента анестезии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2003.

79. Борзенко А.Г. Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2005.

80. Бабаянц А.В. Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2009.

81. Черниенко Л.Ю. Аналгетический компонент анестезии и послеоперационное обезболивание при обширных абдоминальных хирургических вмешательствах. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2005.

82. Гельфанд Б.Р. (ред.) Анестезиология и интенсивная терапия. Практическое руководство. 2-е изд. М.: Литтерра; 2012.

83. Гельфанд Б.Р. (ред.) Анестезиология и интенсивная терапия. Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.

84. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

85. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.

References

1. Gologorskiy V.A., Grinenko T.F., Bogdot'ev V.B., Sokolova N.P. Comparative evaluation of the effect of induction of anesthesia with ketamine, thalamonal and sodium thiopental on the cardiovascular

system. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 1979; 1: 34—8 (in Russ.).

2. Gologorskiy V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. On the issue of the adequacy of general anesthesia. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 1988; 2: 3—6 (in Russ.).

3. Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R., Bagdat'ev V.E., Topazova E.N. Multiple organ dysfunction syndrome in patients with peritonitis. Khirurgiya. (Surgery, Russian journal). 1988; 2: 73—6 (in Russ.).

4. Gologorskiy V.A., Belotserkovskiy B.Z., Gel'fand E.B., Aleksee-va E.A., Nikol'skiy V.E. Nosocomial pneumonia in intensive care units. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 1999; 4: 38—46 (in Russ.).

5. Gologorskiy V.A., Bogdat'ev V.E., Nistratov S.L. Measurement of pressure in the pulmonary capillaries by occlusive method in patients with respiratory adult distress syndrome. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 1993; 5: 59-61 (in Russ.).

6. Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R., Bagdat'ev V.E. Violation of fibri-nolytic function of the lungs at respiratory distress syndrome in patients with peritonitis. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 1991; 5; 9-12 (in Russ.).

7. Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R., Bogdat'ev V.E. Respiratory adult distress syndrome. Vestnik Intensivnoy Terapii (The Bulletin of Intensive Therapy, Russian journal). 1997; 1-2: 4-8 (in Russ.).

8. Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R., Lapshina I.Yu. The cessation of prolonged artificial lung ventilation. Anesteziologiya i Reanimato-logiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 1995; 6:64-7 (in Russ.).

9. Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R., Nistratov S.L. Influence of fluid therapy during anesthesia on blood volume, osmolality and colloid osmotic pressure. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesio-logy and Reanimatology, Russian journal). 1993; 3: 7-19 (in Russ.).

10. Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R., Nistratov S.L. Colloid osmotic pressure and osmomolarity of perfusion environments. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimato-logy, Russian journal). 1993; 2: 17-9 (in Russ.).

11. Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R., Stamov V.I., Lapshina I.Yu., Nistratov S.L. Termination of prolonged artificial lung ventilation and transfer to spontaneous respiration of surgical patients. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimato-logy, Russian journal). 1997; 1: 4-10 (in Russ.).

12. Gel'fand B.R., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Abdominal sepsis. Russkiy Meditsinskiy Zhurnal (Russian Medical Journal). 1998; 6 (11): 697-706 (in Russ.).

13. Gel'fand E.B., Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R. Clinical characteristics of abdominal sepsis in surgical patients. Infektsii i Anti-bakterial'naya Terapiya (Infection and Antibiotic Therapy, Russian journal). 2000; 2 (1): 6-13 (in Russ.).

14. Gel'fand E.B. Abdominal sepsis in peritonitis: clinical characteristics and effectiveness of antibiotic therapy. Thesises of diss. ... cand. med. sci. M.; 1999 (in Russ.).

15. Gel'fand E.B., Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R. Clinical characteristics of abdominal sepsis in surgical patients. Concilium Medicum, Russian journal. 2000; 1: 12-8 (in Russ.).

16. Gel'fand E.B., Gologorskiy V.A., Gel'fand B.R. Abdominal sepsis: a global assessment of the severity of patients and multiple organ dysfunction. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2000; 3: 29-30 (in Russ.).

17. Reshetnikov S.G., Protsenko D.N., Babayants A.V., Gel'fand B.R. Assessment of the impact of different modes of infusion-transfusion therapy on fluid and electrolyte balance and acid-base status in abdominal surgery. Ural'skiy Meditsinskiy Zhurnal (Ural Medical Journal, Russian journal). 2011; 6: 105-9 (in Russ.).

18. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A. Sepsis in surgery. Vrach (The Doctor, Russian journal). 2001; 10: 3-6 (in Russ.).

19. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Alekseeva E.A. Hospital infection in cardiovascular surgery. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Thoracic and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 1992; 5-6: 3-8 (in Russ.).

20. Burnevich S.Z., Podachin P.V., Alekseeva E.A. The microbiological characteristics of peritonitis in the stage of multiple organ failure. In: Actual issues of modern surgery (proceedings of Russian Scientific-Practical Conference of Surgeons). Volgograd; 1993 (in Russ.).

21. Sidorenko S.V., Shurkalin B.K., Popov T.V., Karabak V.I. Microbiological structure of peritonitis. Infektsii v Khirurgii (Infection in Surgery, Russian journal). 2007; 5 (1): 15-7 (in Russ.).

22. Gel'fand B.R., Matveev D.V., Sergeeva N.A., Kapranov S.A., Lopukhin S.Yu., Burnevich S.Z. The role of portal bacteremia and endotoxemia in the pathogenesis of multiple organ failure in peritonitis. Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova (Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov, Russian journal). 1992; 1: 21-7 (in Russ.).

23. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. Abdominal sepsis: a modern concept and classification. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 1999; 6: 14-8 (in Russ.).

24. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R. Sepsis: classification, clinical-diagnostic concept and treatment. A practical guide. 3rd edn. Moscow: Meditsinskoe Informatsionnoe Agentstvo; 2013 (in Russ.).

25. Yaroshetskiy A.I. Integral assessment of the patients status and prognosis in severe polytrauma. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Moscow; 2006 (in Russ.).

26. Bagdasarova E.A., Protsenko D.N., Bagdasarov V.V. Jr, Timoshin P.N., Tavadov A.V. An objective assessment of the forecast of choosing the treatment tactics of abdomen injuries at combined trauma. Moskovskiy Khirurgicheskiy Zhurnal (The Moscow Surgical Journal). 2009; 3 (7): 65-9 (in Russ.).

27. Protsenko D.N., Yaroshetskiy A.I., Bagdasarov V.V., Ignaten-ko O.V., Bagdasarova E.A., Guzoeva L.A. Forecast evaluation of complications of the closed combined chest trauma. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2011; 3: 25-30 (in Russ.).

28. Protsenko D.N., Leyderman I.N., Grigor'ev E.V., Kokarev E.A., Levit A.L., Gel'fand B.R. Evaluation of the efficacy and safety of synthetic colloid solutions in the treatment of severe abdominal sepsis: a randomized comparative study. Anesteziologiya i Reanimato-logiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2009; 5:9-13 (in Russ.).

29. Gel'fand B.R. (ed.) Infusion-transfusion therapy in clinical medicine. A guide for physicians. Moscow: Meditsinskoe Informatsionnoe Agentstvo; 2009 (in Russ.).

30. Gel'fand B.R., Kassil' V.L. (eds) Acute respiratory distress syndrome. A practical guide. Moscow: Litterra; 2007 (in Russ.).

31. Ignatenko O.V. The effect of different modes of artificial ventilation on the development of the syndrome of acute lung injury in severe trauma. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Moscow; 2010 (in Russ.).

32. Magomedov R.M. Evaluation of hemodynamic changes in the conduct of maneuver to open alveoli in patients in critical states with ALI/ARDS. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Moscow; 2011 (in Russ.).

33. Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Rezepov N.A., Gel'fand B.R. Positive end-expiratory pressure adjustment in parenchimal respiratory failure: static pressure-volume loop or transpulmonary pressure? Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2014; 4: 53-9 (in Russ.).

34. Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Larin E.S., Gel'fand B.R. Significance of static pressure-volume loop for differential diagnostics and optimization of respiratory support in perenchimal respiratory failure. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2014; 2: 21-6 (in Russ.).

35. Protsenko D.N., Yaroshetskiy A.I., Suvorov S.G., Lekmanov A.U., Gel'fand B.R. ALV in intensive care units (ICU) in Russia: national epidemiological research. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2012; 2: 64-72 (in Russ.).

36. Evdokimov A.A., Malyshev N.A., Protsenko D.N., Belevskiy A.S., Yaroshetskiy A.I., Murav'ev O.B et al. Experience in the treatment of severe respiratory viral infection caused by the influenza A (N1H1). Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2010; 3: 22-4 (in Russ.).

37. Saenko L.S., Tyurin I.N., Pryamikov A.D., Gel'fand B.R. Criteria of the extracorporeal detoxication providing for the patients with abdominal sepsis. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2015; 1: 12-20 (in Russ.).

38. Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A., Alekseeva E.A. Hospital infection in surgery and intensive care. VestnikIntensivnoy Terapii(TheBulletin of Intensive Therapy, Russian journal). 1992; 1: 52-7 (in Russ.).

39. Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A. Nosocomial infection in intensive care medicine. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 1997; 3: 4-8 (in Russ.).

40. Popov T.V. Nosocomial infections in ICU surgical patients. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Moscow; 2005 (in Russ.).

41. Gel'fand B.R., Belotserkovskiy B.Z., Milyukova I.A., Gel'fand E.B. Epidemiology and nosological structure of nosocomial infections in the intensive care unit and intensive care multidisciplinary hospital. Infektsii v Khirurgii (Infection in Surgery, Russian journal). 2014; 4: 24-36 (in Russ.).

42. Belotserkovskiy B.Z., Gel'fand E.B., Lysenko G.V., Karabak V.I. Treatment of nosocomial pneumonia associated with artificial ventilation in surgical patients. Consilium Medicum, Russian journal. 2000; 1: 39-41 (in Russ.).

43. Gel'fand B.R., Belotserkovskiy B.Z., Gel'fand E.B., Lysenko G.V., Karabak V.I. Treatment of nosocomial pneumonia associated with artificial ventilation in surgical patients. Vestnik Intensivnoy Terapii (The Bulletin of Intensive Therapy, Russian journal). 1999; 4: 20-7 (in Russ.).

44. Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A., Belotserkovskiy B.Z, Gel'fand E.B., Karabak V.I., Alekseeva E.A. Nosocomial pneumonia associated with artificial ventilation in surgical patients. Moscow; 2000 (in Russ.).

45. Protsenko D.N., Gel'fand B.R., Yakovlev S.V., Ramishvili V.Sh. Risk factors of development and adverse outcome of nosocomial pneumonia associated with mechanical ventilation, in patients with severe trauma. Infektsii i Antimikrobnaya Terapiya (Infection and Antibiotic Therapy, Russian journal). 2002; 4 (5): 143-6 (in Russ.).

Лекция

46. Protsenko D.N. Nosocomial pneumonia in patients in the acute phase of severe trauma. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Мoscow; 2003 (in Russ.).

47. Gel'fand B.R., Belotserkovskiy B.Z., Protsenko D.N. et al. Nosocomial pneumonia in surgery. Guidelines. Мoscow; 2004 (in Russ.).

48. Gel'fand B.R., Alekseeva E.A. Infectious complications of prolonged vascular catheterization in the intensive care. Vestnik Intensivnoy Terapii (The Bulletin of Intensive Therapy, Russian journal). 1996; 1: 37-40 (in Russ.).

49. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Alekseeva E.A. Angiogenic infection in surgical patients. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Thoracic and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 1995; 5: 18-23 (in Russ.).

50. Gel'fand B.R, Belotserkovskiy B.Z., Alekseeva E.A., Gel'fand E.B., Karabak V.I. Efficacy of cefepime (maxipime) in the treatment of abdominal sepsis in surgical patients. Antibiotiki i Khimioterapiya (Antibiotics and Chemotherapy, Russian journal). 1999; 44 (11): 17-22 (in Russ.).

51. Gel'fand B.R, Karabak V.I., Alekseeva E.A., Gel'fand E.B., Bryukhov A.N. The effectiveness of meropenem in the treatment of abdominal sepsis in surgical patients. Antibiotiki i Khimioterapiya (Antibiotics and Chemotherapy, Russian journal). 2000; 45 (5): 27-33 (in Russ.).

52. Gel'fand B.R., Burnevich S.Z., Saganov V.P. The effectiveness of pefloxacin (abaktal) in the complex treatment of pancreonecrosis. Antibiotiki i Khimioterapiya (Antibiotics and Chemotherapy, Russian journal). 2001: 45 (6): 24-7 (in Russ.).

53. Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A., Burnevich S.Z, Gel'fand E.B., Topazova E.N., Alekseeva E.A. Antibacterial therapy of abdominal surgical infection. Manual for doctors. Мoscow: Zerkalo M; 2000 (in Russ.).

54. Gel'fand B.R., Lapshina I.Yu. Piperacillin/tazobactam in the treatment of abdominal sepsis in patients with peritonitis. Vestnik Intensivnoy Terapii (The Bulletin of Intensive Therapy, Russian journal). 1997; 42 (2): 17-20 (in Russ.).

55. Gel'fand E.B., Lysenko G.V., Brazhnik T.V., Popov T.V. The use of cefoperazone/sulbactam (sulperazone) in the treatment of abdominal surgical infections. Farmateka (Pharmateca, Russian journal). 2003; 1: 8-12 (in Russ.).

56. Gel'fand B.R., Karabak V.I., Gel'fand E.B., Belotserkovskiy B.Z., Popov T.V. Fluoroquinolones in the treatment of infections in surgery and intensive care: the place and efficacy of levofloxacin. Consilium Medicum. Khirurgiya (Consilium Medicum. Surgery, Russian journal). 2006; 2: 3-8 (in Russ.).

57. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Belotserkovskiy B.Z., Mamonto-va O.A. The effectiveness of the colistimethate sodium in the treatment of 'late' nosocomial pneumonia associated with artificial lung ventilation. Infektsii v Khirurgii (Infection in Surgery, Russian journal). 2009: 4: 16-9 (in Russ.).

58. Protsenko D.N., Gel'fand B.R., Ignatenko O.V. et al. Cefoperazone/sulbactam (sulperazone) in rotational schemes of antibacterial agents in ICU. Consilium Medicum. Infektsii i Antimikrobnaya Terapiya (Consilium Medicum. Infection and Antibiotic Therapy, Russian journal). 2005; 7 (4): 269-75 (in Russ.).

59. Tsvetkov D.S., Protsenko D.N. The use of tigecycline in hospitals of the Russian Federation - the first experience. Infektsii v Khirurgii (Infection in Surgery, Russian journal). 2013; 11 (2): 38-43 (in Russ.).

60. Gel'fand B.R., Kleymenov O.N., Bekbergenov B.M. et al. The impact of rational tactics of the use of antibiotics on the sensitivity of pathogens of surgical infections to antibacterially drugs. Vestnik Khirurgii (Bulletin of Surgery, Russian journal). 1990; 12: 84-7 (in Russ.).

61. Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A., Burnevich S.Z, Gel'fand E.B. The tactics of antibacterial therapy at abdominal sepsis in surgical patients. Antibiotiki i Khimioterapiya (Antibiotics and Chemotherapy, Russian journal). 1999; 44 (7): 3-6 (in Russ.).

62. Gel'fand B.R., Gologorskiy V.A., Burnevich S.Z, Gel'fand E.B., Tsydenzhapov E.Ts. Antibacterial therapy of complicated intraabdominal infections and abdominal sepsis. Klinicheskaya Antimikrobnaya Khimioterapiya (Clinical Antimicrobial Chemotherapy, Russian journal). 2000; 2 (1): 16-20 (in Russ.).

63. Gel'fand B.R., Filimonov M.I., Burnevich S.Z. et al. Evaluation of the effectiveness of different modes of antibiotic prophylaxis and therapy in pancreatic necrosis. Consilium Medicum. Khirurgiya (Consilium Medicum. Surgery, Russian journal). 2001 (Suppl.): 12-5 (in Russ.).

64. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Burnevich S.Z., Gel'fand E.B., Brazhnik T.B. Antibacterial therapy of abdominal sepsis. Consilium Medicum. Khirurgiya (Consilium Medicum. Surgery, Russian journal). 2001; 3 (6): 13-5 (in Russ.).

65. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R. Abdominal surgical infection. National guidelines. Мoscow; 2011 (in Russ.).

66. Protsenko D.N., Yaroshetskiy A.I., Ignatenko O.V., Gel'fand B.R. Maximum starting antimicrobial therapy of nosocomial pneumonia reduces the attributive mortality in patients with severe trauma. Consilium Medicum. Khirurgiya (Consilium Medicum. Surgery, Russian journal). 2009; 1: 3-7 (in Russ.).

67. Krasnov V.G. Rotation of modes of antimicrobial therapy in the intensive care unit. Thesises of diss. ... cand. med. sci. М.; 2010 (in Russ.).

Lecture

68. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R., Yakovlev S.V. Strategy and tactics of use of antimicrobial agents in medical institutions of Russia. The Russian National Recommendations. Мoscow; 2012 (in Russ.).

69. Gel'fand B.R., Filimonov M.I., Mamontova O.A. Prevention and treatment of stress injuries of the upper gastrointestinal tract in patients in critical states. Guidelines. Мoscow; 2010 (in Russ.).

70. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Babayants A.V., Karateev A.E. Acute bleeding from the upper gastrointestinal tract: epidemiology before the formation of the concept of conservative therapy. Infektsii v Khirurgii (Infection in Surgery, Russian journal). 2013; 4: 11—7 (in Russ.).

71. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V., Yaroshetskiy A.I. Intraabdominal hypertension syndrome (literature review). Consilium Medicum. Khirurgiya (Consilium Medicum. Surgery, Russian journal). 2005; 7 (1) (in Russ.).

72. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Chubchenko S.V., Ignatenko O.V., Yaroshetskiy A.I. Intraabdominal hypertension syndrome in surgical patients: state of the problem in 2007. Infektsii v Khirurgii (Infection in Surgery, Russian journal). 2007; 5 (3): 20-9 (in Russ.).

73. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Podachin P.V. et al. Intraabdominal hypertension syndrome. Guidelines. Мoscow; 2008: 9-10 (in Russ.).

74. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V., Yaroshetskiy A.I. Intraabdominal hypertension syndrome. Consilium Medicum. Khirurgiya (Consilium Medicum. Surgery, Russian journal). 2005; 1: 20-5 (in Russ.).

75. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V., Gel'fand E.B., Kirienko A.I. «EVIDANCE» - Russian national epidemiological study. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2014; 5: 33-6 (in Russ.).

76. Shipilova O.S. Evaluation of the effectiveness of low-dose hydrocortisone in the treatment of septic shock. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Мoscow; 2006 (in Russ.).

77. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Yaroshetskiy A.I., Ignatenko O.V., Masolitin S.V., Turkova O.O. The use of omega-3 fatty acids as adjuvant therapy in patients with severe trauma. Infektsii v Khirurgii (Infection in Surgery, Russian journal). 2011; 2: 50-5 (in Russ.).

78. Gur'yanov V.A. Modern multi-component balanced anaesthesia: optimization of the assessment of operational risk, preoperative preparation and anaesthetic component. Thesises of diss. ... doctor med. sci. Мoscow; 2003 (in Russ.).

79. Borzenko A.G. Regional anesthesia in the surgical treatment of varicose disease of lower extremities. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Мoscow; 2005 (in Russ.).

80. Babayants A.V. The choice of method of neuroaxial blockade at operations of total endoprosthesis of the hip joint in elderly patients. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Мoscow; 2009 (in Russ.).

81. Chernienko L.Yu. Analgesic component of anesthesia and postoperative analgesia for major abdominal surgeries. Thesises of diss. ... cand. med. sci. Мoscow; 2005 (in Russ.).

82. Gel'fand B.R. (ed.) Anesthesiology and intensive therapy. A practical guide. 2nd edn. Мoscow: Litterra; 2012 (in Russ.).

83. Gel'fand B.R. (ed.) Anesthesiology and intensive therapy. A practical guide. Мoscow: Litterra; 2006 (in Russ.).

84. Gel'fand B.R., Saltanov A.I. (eds) Intensive therapy. National guide. In 2 vol. Мoscow: GEOTAR-Media; 2009 (in Russ.).

85. Eryukhin I.A., Gel'fand B.R., Shlyapnikov S.A. Surgical infections. A practical guide. Мoscow: Litterra; 2006 (in Russ.).

Поступила 25.04.2016 Принята к печати 11.05.2016