Анестезиологическое обеспечение и респираторная поддержка при трахеобронхиальном стентировании у больных с поражением трахеи различной этиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.Ф. Хасанов, В.Р. Трифонов, В.Ю. Муравьев, Е.И. Сигал, Н.А. Хасанова, Н.А. Баишева, А.И. Иванов, 2013

УДК 616.231-007.271-08

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОМ СТЕНТИРОВАНИИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ТРАХЕИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

А.Ф. Хасанов, В.Р. Трифонов, В.Ю. Муравьев, Е.И. Сигал, Н.А. Хасанова, Н.А. Баишева, А.И. Иванов

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань

ANAESTHESIA AND RESPIRATORY SUPPORT WHEN TRACHEOBRONCHIAL STENTING IN PATIENTS WITH DISEASE TRACHEA OF VARIOUS ETIOLOGY

A.F. Khasanov, V.R. Trifonov, V.Yu. Murav'yov, E.I. Sigal, N.A. Khasanova, N.A. Baisheva, A.I. Ivanov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan

Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin RAMS, Kazan

Реферат. Эндоскопическое стентирование трахеи и бронхов может иметь быстрый терапевтический эффект или отсрочить проведение хирургического вмешательства для компенсации дыхательной недостаточности у больных с рубцовыми стенозами, а у онкологических больных, не подлежащих хирургическому лечению, может значительно улучшить качество жизни, создать возможность проведения паллиативной терапии и повысить выживаемость.

Возросшая доступность и повышенный интерес как к методу радикального или паллиативного лечения стенозов трахеи различной этиологии, целью сообщения является информирование о нашем опыте проведения анестезии при стентировании трахеи.

Материал и методы: Ретроспективно было исследовано 23 (8 женщин, 15 мужчин) пациента, которым под наркозом было выполнено 28 процедур, связанных со стентированием и реканализацией трахеи по поводу доброкачественных [9] и злокачественных [14] заболеваний. Выбор за внутривенной анестезией с миорелаксацией и высокочастотной вентиляцией легких при стентировании трахеи определялся тяжелым состоянием больных, протяженностью и локализацией стеноза, использованием эндоскопистами опорного ларингоскопа и отсутствием герметичности дыхательных путей. Результаты: После стентирования в 78,3% (18/23) случаев больные отметили значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки даже при физической нагрузке, в 8,7% (2/23) случаев — лишь незначительное улучшение, в 4,35% (1/23) случаев больной не отметил улучшения состояния и в 8,7% (2/23) случаев отмечалось ухудшение состояния (смерть). Осложнения после установки стента развились у 10 (43,5%) из 23 больных. Миграция стента произошла у четырех (17,4%) больных, гнойный трахеобронхит развился у двух (8,7%) больных, приступообразный кашель с болями в послеоперационном периоде развился у одного (4,35%) пациента. Один (4,35%) больной откашлял стент во время приступообразного кашля, на фоне отека голосовых связок и подсвязочного пространства. Двоим (8,7%) больным процедура стентирования успеха не принесла, и они скончались вследствие прогрессирования основного онкологического заболевания и выраженной дыхательной недостаточности.

Выводы: Анестезиологическая защита больных, являясь важным компонентом при эндоскопическом стентировании дыхательных путей саморасправляемыми стентами, имеет ряд особенностей, связанных с общим тяжелым состоянием больных и необходимостью проведения ИВЛ в условиях отсутствия герметичности дыхательных путей. Высокие анестезиологические риски оправданы существенным улучшением самочувствия больных, уменьшением одышки даже при физической нагрузке у подавляющего большинства пациентов.

Ключевые слова: обструкция дыхательных путей, стентирование трахеи, анестезия, высокочастотная вентиляция легких.

Abstract. Endoscopic stenting of the trachea and bronchi may be rapid therapeutic effect or to postpone the surgery to compensate for respiratory failure in patients with cicatricial stenosis, and in cancer patients, are not subject to surgery, can significantly improve the quality of life, create the possibility of palliative care and improve survival.

Material and methods: A retrospective was investigated 23 (8 women, 15 men) patients who underwent 28 procedures associated with recanalization and stenting for benign tracheal [9] and malignant [14] diseases under anesthesia. The choice is intravenous

anesthesia with muscle relaxation and high-lung ventilation with tracheal stenting was determined dire state of patients, extent and location of stenosis, reference endoscopists using a laryngoscope and a lack of tightness of the airways. Results: After stenting in 78.3% (18/23) of cases patients noted significant improvement of health, reduction of dyspnea on exertion, even in 8.7% (2/23) of cases — only a slight improvement, 4.35% (1/23) of cases the patient did not improve and noted in 8.7% (2/23) of cases worsened condition (death).

Complications after stent placement occurred in 10 (43.5%) of 23 patients. Stent migration occurred in four (17.4%) patients, purulent tracheobronchitis occurred in two (8.7%) patients, paroxysmal cough with pain in the postoperative period occurred in one (4.35%) patients. One (4.35%) patient coughed stent during paroxysmal cough, against swelling of the vocal cords and subglottic. Two of them (8.7%) patients in the stenting procedure was not successful, and they died due to progression of the primary cancer and severe respiratory failure.

Conclusions: Anesthesia protection of patients and is an important component of endoscopic stenting respiratory self-expanding stents, has a number of features associated with severe general condition of patients and the need for mechanical ventilation in the absence of integrity of the airways. High anesthetic risk being justified by the significant improvement of patients, decreased dyspnea on exertion, even the vast majority of patients.

Key words: airway obstruction, stenting of the trachea, anesthesia, high-frequency ventilation.

Эндоскопическая реканализация дыхательных путей с помощью установки стентов различной конструкции может иметь терапевтическое значение, или позволить отсрочить проведение хирургического лечения на период компенсации дыхательной недостаточности у больных с рубцовыми стенозами [1 — 5]. У онкологических больных, которые не подлежат хирургической реканализации, может значительно улучшить состояние и качество жизни, что позволит при отсутствии противопоказаний провести паллиативный курс химио- или лучевой терапии и повысить выживаемость больных данной категории [6, 7].

Пациенты со значительной обструкцией трахеи различной этиологии функционально ограничены из-за дыхательной недостаточности, обострения хронических обструктивных заболеваний, развития застойных воспалительных процессов, и относятся к категории больных с высоким риском развития осложнений и летального исхода. Анестезиологическое обеспечение пациентов с обструкцией дыхательных путей имеет ряд особенностей, связанных с дыхательной недостаточностью, а необходимость визуального контроля при установке стента в свою очередь требует неординарного подхода к проведению искусственной вентиляции легких [1, 8—10].

Учитывая возросшую доступность выполнения стентирования и интерес к нему как к методу радикального или паллиативного лечения, целью сообщения является информирование о нашем опыте проведения анестезии с респираторной поддержкой при стентировании трахеи.

Материал и методы

В период с 2007 по 2012 год в клинике 23 пациентам под наркозом было выполнено 28 процедур, свя-

занных со стентированием трахеи по поводу доброкачественных (9) и злокачественных (14) заболеваний. Женщин было 8 (34,8%), мужчин — 15 (65,2%). Медиана возрастного распределения больных составила 57 (диапазон от 22 до 73) лет. Четверым пациентам с доброкачественными заболеваниями потребовалась повторная госпитализация через 1,5—33 недели для рестентирования в одном случае и удаления ранее установленного стента троим больным из-за повторного развития рубцового стеноза трахеи. Еще одному больному раком легкого после пульмонэктомии потребовалось рестентирование под наркозом через 2 дня, из-за миграции билиарного стента в трахею. Одна пациентка была доставлена с интубационной трубкой из другой клиники и госпитализирована в отделение анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии (ОАРИТ), двое пациентов после госпитализации в торакальное отделение из-за выраженной дыхательной недостаточности, развившейся после прохождения диагностических процедур, сразу были переведены в ОАРИТ.

Причинами для стентирования трахеи при доброкачественных процессах были: рубцовые стриктуры (5), трахеомаляция (1), эзофаготрахеальный свищ (1), а также сочетание рубцовой стриктуры и эзофаготра-хеального свища (1), рубцовой стриктуры и трахео-маляции (1). Следует отметить, что из них у четырех были нарушения двигательного аппарата: у одного больного вследствие перелома шейных позвонков, у трех после политравмы из-за дорожно-транспортного происшествия.

Показаниями к стентированию трахеи были стеноз трахеи и свищи у больных раком пищевода (4), легкого или трахеи (4), щитовидной железы (1), с опухолями средостения (2), лимфогранулематозом (ЛГМ) (1), метастазами рака в средостение с неустановленным

Фото 1. Установка эндоскопистами катетера ВЧ ИВЛ и определение границ стеноза

Фото 2. Проведение доставляющего устройства стента

первичным очагом (1), злокачественной тимомой (1). У четверых больных был рецидив онкологического заболевания, а у остальных больных злокачественный процесс был впервые выявленный. Шестерым больным до стентирования в различные сроки была проведена дистанционная лучевая терапия или химиотерапия.

Подробный анамнез, данные о поражении трахеи, локализации, протяженности стеноза, по данным предоперационной фибробронхоскопии, оценка физического статуса по классификации ASA (American Society of Anesthesiology), а также оценка одышки по классификации Хью-Джонса [11] представлены в табл. 1 и 2. У четверых больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата оценка одышки не проводилась.

В одном случае больному удаление ранее наложенного стента проводили под местной анестезией, в

w«

Фото 3. Вид стентированного участка трахеи

остальных случаях все 27 процедур были выполнены в операционной под общей анестезией, с использованием чрескатетерного способа струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ). Бригада состояла из врачей-эндоскопистов и анестезиолога.

После вводного наркоза под миоплегией деполяризующими миорелаксантами (табл. 3) и масочной ИВЛ объемным методом эндоскопистами устанавливался опорный ларингоскоп для детального осмотра с определением границ стеноза и сразу проводился катетер диаметром около 2,0 мм за участок стеноза как можно дальше, устанавливался над бифуркацией трахеи и начиналась струйная ВЧ ИВЛ (фото 1).

После определения границ под визуальным контролем заводилось доставляющее устройство стента (фото 2).

Под визуальным контролем стент устанавливался на стенозированный уровень трахеи, затем оболочка доставляющего устройства снималась — стент расправлялся, а катетер для вентиляции удалялся (фото 3).

У больных с трахеостомой до установки опорного ларингоскопа ИВЛ проводилась через трахеостому объемным способом, а затем переходили к ВЧ ИВЛ, обеспечивая газообмен при установке стента в дис-тальные отделы трахеи, при этом перекрывая трахеостому. После имплантации стента эндоскопический контроль осуществлялся через сутки, перед выпиской и затем каждые 3 месяца.

Четверым пациентам была предпринята предварительная попытка бужирования дыхательного просвета трахеи подогретыми пищеводными бужами,

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с доброкачественными заболеваниями

№/пол

1/Ж

Возраст

36

2/Ж

65

3/М

22

4/Ж

51

5/М

6/М

6®/М

7/Ж

62

38

38

58

7®/Ж

60

8/М

42

Диагноз

Рубцовый стеноз трахеи

Рубцовый стеноз трахеи, тотальная трахеома-ляция

Эзофаго-трахеаль-ный свищ

Трахеома-ляция

Рубцовый стеноз трахеи

Рубцовый стеноз трахеи

Рубцовый стеноз трахеи

Рубцовый стеноз трахеи

Рецидив рубцового стеноза трахеи

Рубцовый стеноз трахеи

Анамнез

Анамнез длительный, около 15 лет (была трахе-остома), ухудшение 2 месяца

Анамнез 6 месяцев (шейный медиастинит/ имеется трахеостома)

Анамнез 9 месяцев (ДТП,

политравма/имеется трахеостома), ухудшение

2 недели

Анамнез длительный, около 12 лет (гнойно-воспалительные заболевания дыхательных путей), ухудшение

3 недели

Анамнез 14 месяцев (осложнения операции на сердце/была трахеосто-ма), ухудшение 2 месяца

Анамнез 5 месяцев (ДТП, политравма/была трахеостома), ухудшение 2 недели

См. выше, 1,5 месяца после стентирования трахеи

Анамнез 4 месяца (абдоминальный сепсис/была трахеостома), ухудшение 2 недели

См. выше, 33 месяца после стентирования трахеи

Анамнез 4 месяца (травма шеи/была трахеостома), ухудшение 2 недели

Предыдущее лечение

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Неудачное стентирова-ние

Нет

Стентирова-ние

Нет

Расположение процесса

В трахее 3,0 см ниже гортани и 2,0 см выше карины рубцовое сужение просвета до 0,7 см

В верхнем отделе трахеи над трахеостомой небольшие грануляционные разрастания, просвет трахеи уплощен с боков, стенки трахеи размягчены

Свищ расположен на 2,0 см выше трахеостомы

Просвет трахеи на 3,0 см ниже гортани и на 3,0 см выше карины уплощен с боков, стенки трахеи размягчены

Трахея на 3,0 см ниже гортани, циркулярно сужена до 0,7—0,8 см на протяжении 8,0 см

Трахея в верхней и средней трети циркулярно сужена до 0,8 см протяженностью 5,0—6,0 см

См. выше

В нижней трети циркулярная стриктура просвета трахеи до 0,5 см, протяженностью 2,5 см выше карины

Трахея значительно сужена на большом протяжении за счет грануляционных разрастаний выше и ниже стента

В средней трети трахеи циркулярная стриктура до 0,5 см и на протяжении 1,0 см

АБА

Дыхательный статус§

2

8®/М

9/М

22

Рецидив рубцового стеноза трахеи Рубцовый стеноз трахеи, эзофаго-трахеаль-ный свищ

См. выше, 19 месяцев после стентирования трахеи

рубцовою Стентирова-

43 „Г..„„„ после стентирования ни^ Нет данных

Анамнез 9 месяцев (ДТП, политравма/была трахеостома), клиника стеноза и свища 4 месяца

Рубцовая стриктура Нет верхней и средней

трети трахеи

9®/М

22

Рецидив рубцового стеноза трахеи

См. выше, 2 месяца после стентирования трахеи

4 кольца ниже голосовой щели стриктура до 0,4 см, ниже стриктуры Стентирова- стент до уровня карины, 3 ние выше/ниже грануляции,

а в дистальном отделе суживают левый главный бронх до 0,5 см

® — повторная госпитализация;

ДТП — дорожно-транспортное происшествие;

ASA (American Society of Anesthesiology) — оценка физического статуса пациента;

§ — классификация Хью-Джонса [11] для оценке одышки на основе обычной жизнедеятельности пациента: 1-й класс: дыхание пациента такое же хорошее, как у любого человека того же пола, возраста и состояния во время работы, прогулок или подъемов на возвышенности или по лестнице; 2-й класс: пациент может идти по прямой со здоровыми людьми того же пола, возраста, но не в состоянии идти в ногу при подъемах на возвышенности или по лестнице; 3-й класс: пациент не в состоянии идти по прямой в ногу со здоровыми людьми, но в состоянии пройти милю или больше, при более низкой своей скорости; 4-й класс: пациент не может ходить дальше чем на 100 метров без отдыха; 5-й класс: пациент задыхается при разговоре или раздевании и не в состоянии покинуть дом из-за одышки

2

Таблица 2. Клиническая характеристика больных со злокачественными заболеваниями

№/ пол Возраст Диагноз Анамнез Предыдущая терапия Расположение процесса ASA Дыхательный статус§

Анамнез В верхней трети тра-

10/Ж 57 Плоскоклеточный рак пищевода Т4ЫхМх, эзофаготра-хеальный свищ основного заболевания на протяжении 6 месяцев, ухудшение 2 недели ДЛТ хеи на задней левой стенке опухолевая инфильтрация с налетом фибрина, протяженностью 5,0 см, со свищем в центре 4 3

11/Ж 68 Плоскоклеточный рак пищевода Т4Ы0М0, рецидив с прорастанием в Анамнез основного заболевания 2 года, ухудше- ДЛТ, экстирпация пищевода с пластикой Прорастание опухоли пищевода в просвет трахеи на протяжении 3,0—4,0 см с явлением стеноза до 0,4 см 4 5

трахею ние 1 месяц

В средней трети

12/Ж 66 Плоскоклеточный рак пищевода Т4Ы0М0, рецидив в ложе опухоли Анамнез 14 месяцев, ухудшение 1 месяц ДЛТ, экстирпация пищевода с пластикой трахеи по передней стенке щелевидное сужение протяженностью 5,0 см за счет сдавления 3 4

Анамнез основного заболевания 3 месяца, ухудшение 2 недели Трахея в средней и нижней трети резко

13/М 63 Плоскоклеточный рак пищевода Т4ЫхМ0 Нет сдавлена по левой стенке до 0,4—0,5 см, на протяжении 6,0 см, рельеф хрящей сохранен 3 4

Анамнез Циркулярное по-

Муцинозная адено- заболевания ражение опухолью

14/М 66 карцинома левого легкого Т2Ы1М0, рецидив заболевания на протяжении 6 месяцев, ухудшение 1 месяц Пульмонэктомия слева трахеи со стенозом до 0,5 см на протяжении 6,0 см на 1—1,5 см выше карины 3 4

Анамнез

15/М 52 Медуллярный рак щитовидной железы Т4Ы1М1 заболевания на протяжении 4 месяцев, ухудшение 2 месяца Биопсия опухоли, химиотерапия Сдавление извне средней трети трахеи до 0,6 см на протяжении 5,0 см 3 4

16/М 59 Плоскоклеточный рак левого легкого Т2Ы2М0, бронхо-плевральный свищ Анамнез заболевания на протяжении 2 месяцев Пульмонэктомия слева Короткая культя левого главного бронха, в центре культи бронхоплевральный свищ 0,4 см 3 5

Анамнез Трахея на 3,0 см

17/М 36 Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), стеноз трахеи заболевания на протяжении 2 месяцев, Химиотерапия ниже гортани резко сдавлена извне по право передней 3 4

ухудшение 2 недели стенке до 0,4—0,5 см, на протяжении 3,0 см

Трахея со 2-го полу-

кольца и на протя-

Анамнез жении 8,0 см до 1,0

Плоскокле- основного см над кариной по

18/М 59 точный рак заболевания Видеоторакоско- правой стенке резко 3 4

средостенияТхЫхМ0, сдавлениетрахеи 2 месяца, ухудшение 2 недели пия, биопсия сдавлена бугристой опухолевой инфильтрацией, стенози-рующей просвет трахеи до 0,4 см

В средней трети

трахеи по заднебо-

Анамнез 4 месяца, ухудшение 3 недели ковой стенке слева

19/Ж 73 Плоскоклеточный рак трахеи ТхЫхМ0 Нет экзофитный компонент суживающий просвет до 0,3—0,4 см на широком основании 3 4

20/М 57 Метастазы рака в лимфоузлы средостения без первич- Считает себя больным 6 месяцев, ухудшение в течение 2 недель Нет В средней трети трахея на протяжении 8,0 см сужен просвет до 0,3 см за счет 3 5

ного очага ТхЫхМ1 сдавления извне по боковым стенкам

Анамнез основного заболевания 2 месяца, ухудшение 3 недели Торакотомия, биопсия опухоли Трахея на протя-

21/М 52 Карциносаркома средостения средостения, послеоперацион- жении 9,0—10 см, сдавлена практиче- 3 4

ная дыхательная ски до щелевидного

недостаточность, просвета

длительная ИВЛ

Торакотомия,

биопсия опухоли

22/М 39 Тимома, с очагами некроза, врастанием аорту, пищевод, трахею Т4ЫхМ0 Анамнез основного заболевания 2 недели средостения, прогрессирова-ние процесса, дыхательная недостаточность, длительная ИВЛ Сдавление трахеи извне до 0,4 см, на протяжении 6,0 см 4 4

Трахея б/о, карина

отекшая, набухшая,

представлена в виде

Анамнез опухолевого кон-

Немелкоклеточный основного гломерата, справа

23/М 58 рак левого легкого заболевания Пульмонэкто- циркулярная опухо- 4 5

Т3Ы1М0, рецидив заболевания 3 года, ухудшение 6 месяцев мия, ДЛТ левая инфильтрация главного бронха, суживающая просвет до 0,2—0,3 см на протяжении всего главного бронха

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия;

TNM (tumor, nodus, metastasis) — классификация злокачественных опухолей (рак, саркома)

Таблица 3. Типы стентов, препараты для анестезии и результаты лечения больных

№ Тип и размер стента Время операции (мин.) Препараты для наркоза (гипнотик/НА/ миорелаксант) Осложнения стентиро-вания (исход) Пребывание в ОАРИТ (койко-дней) Пребывание в клинике (койко-дней)

1 M.I.Tech (трахеаль-ный) NTS 12-060-050 20 Пропофол/проме-дол/листенон Нет (с улучшением) 6 7

2 M.I.Tech (трахеаль-ный) NTS 14-060-050/ NTS 14-060-050 40 Кетамин/морфин/ листенон Нет (с улучшением) 1 4

3 FerX - ELLA 03L (пищеводный) 20-90 30 Тиопентал Na/про-медол/листенон Нет (с улучшением) 1 15

4 M.I.Tech (трахеаль-ный) NTS 18-060-050 30 Тиопентал Na/про-медол/дитилин Нет (с улучшением) 0 5

5 M.I.Tech (трахеаль-ный) NTS 18-080-050 30 Пропофол/фента-нил/листенон Гнойный эндобронхит (с улучшением) 0 9

6 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 18-080-050 20 Пропофол/фента-нил/листенон Отек голосовых связок и подсвязочного пространства, приступообразный кашель, откашлял стент (практически без изменения) 0 11

6® M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 22-060-050 20 Тиопентал Na/про-медол/дитилин Нет (с улучшением) 0 8

7 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 18-060-050 40 Пропофол/проме-дол/листенон Гнойный эндобронхит (с улучшением) 4 14

7® Удаление стента 60 Кетамин/промедол/ дитилин Нет (с улучшением) 1 10

8 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS-18-060-050 20 Тиопентал Na/про-медол/дитилин Нет (с улучшением) 1 10

8® Удаление стента 20 Местная анестезия Нет (с улучшением) 0 6

9 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 18-080-050 20 Пропофол/фента-нил/листенон Миграция стента (с улучшением) 0 11

9® удаление стента 90 Тиопентал Na/про-медол/листенон Нет (с улучшением) 1 5

10 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-060-050 40 Кетамин/морфин/ дитилин Нет (с незначительным улучшением) 0 4

11 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-060-050 30 Тиопентал Na/про-медол/листенон Нет (с улучшением) 1 8

12 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS-20-060-050 10 Пропофол/фента-нил/листенон Нет (с улучшением) 0 4

13 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-080-050 10 Пропофол/проме-дол/листенон Нет (с улучшением) 0 13

14 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 12-060-050 30 Тиопентал Na/про-медол/дитилин Нет (с улучшением) 1 7

15 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 18-060-050 40 Пропофол/проме-дол/листенон Нет (с незначительным улучшением) 0 5

16 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-060-050 60 Тиопентал Na/про-медол/листенон Нет (без улучшения) 0 34

17 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-080-050 20 Пропофол/проме-дол/листенон Приступообразный кашель (с улучшением) 0 6

18 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-080-050 10 Пропофол/проме-дол/дитилин Миграция стента (с улучшением) 0 44*

19 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-060-050 40 Оксибат Na/мор-фин/ардуан Миграция стента (с улучшением) 1 8

20 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 18-080-050 40 Пропофол/проме-дол/листенон Нет (с улучшением) 0 4

21 M.l.Tech (трахеаль-ный) NTS 20-080-050 30 Пропофол/проме-дол/листенон Нет (с улучшением) 23** 52

НА — наркотический анальгетик; ® — повторная госпитализация;

* — сразу, без закрытия истории болезни начат курс лучевой терапии;

** — доставлялся на начальные сеансы лучевой терапии из ОАРИТ, после стентирования переведен для продолжения лечения в отделение радиологии

одной пациентке с опухолью трахеи удален элект-рокоагуляционной петлей большой экзофитный компонент опухоли в просвете трахеи и проведена диатермическая обработка пораженного просвета, с отметкой границ процесса лучевым терапевтам.

Всем больным был установлен один стент, а одной пациентке с рубцовым стенозом трахеи и тотальной трахеомаляцией было установлено одновременно два стента (стент в стент), один из которых перекрывал трахеостому с восстановлением дыхания через естественные пути [12].

Один больной был доставлен в операционную на ИВЛ через интубационную трубку в крайне тяжелом состоянии, с клиникой медиастинальной компрессии, и проведение ВЧ ИВЛ при стентировании старались «не затягивать» из-за нарастания гипоксемии с гиперкапническим ацидозом, затем переинтубиро-ван и переведен в ОАРИТ на объемной ИВЛ.

ВЧ ИВЛ осуществлялась чистым кислородом с помощью отечественных аппаратов «Вевылек-1» и JV 100 ZisLine. Режимы вентиляции в каждом случае устанавливались индивидуально; частота вентиляции в пределах 1 —4 Гц, соотношение фаз дыхательного цикла с инпульсивным эффектом (I:E <1), рабочее давление респиратора в пределах 1,5—2,5 кгс/см2.

Во время ВЧ ИВЛ у 10 (43,5%) из 23 больных было исследовано кислотно-основное состояние (КОС) периферической (капиллярной) крови — парциальное давление углекислого газа (рСО2), уровень истинного бикарбоната (НСО3) с определением избытка оснований (ВЕ) и оксигенация периферической (капиллярной) крови, путем измерения парциального давление кислорода (рО2) и насыщение кислородом гемоглобина крови (БрО2) анализатором газов крови и электролитов Rapidlab 865; Siemens (Германия). Ге-модинамический мониторинг в интраоперационном и послеоперационном периодах осуществлялся ап-

паратами Drager-XXL (Германия). Объемная ИВЛ при необходимости осуществлялась аппаратами Drager, моделями Primus, Fabius (Германия).

Результаты

Во время процедуры установки стента и при проведении анестезиологического обеспечения осложнений не наблюдалось. Медиана длительности процедуры реканализации дыхательных путей с установкой стента составила 30 (10—90) минут. После окончания процедуры реканализации и стентирования в 11 случаях пациентам была проведена интубация однопросветной трубкой, после чего они были направлены в отделение реанимации для динамического наблюдения и экстубированы через 60 (10—150) минут. В 9 случаях больные с самостоятельным дыханием через воздуховод или интубационную трубку, но с депрессией сознания, для раннего постнаркозного наблюдения были направлены в ОАРИТ, в 7 случаях пациенты после процедуры и наркоза сразу направлялись в хирургические отделения с восстановленным самостоятельным дыханием и сознанием.

У 10 пациентов, кому проводилось исследование КОС и оксигенации периферической крови при проведении ВЧ ИВЛ во время процедуры стентирования, был выявлен респираторный ацидоз с развитием компенсаторного метаболического алкалоза. Медианы показателей рН, рСО2, НСО3, ВЕ крови составили: 7,214 (диапазон 7,111—7,327); 83,6 (диапазон 50,3— 117,9) мм рт. ст.; 31,75 (диапазон 24,5—40,4) ммоль/л; 2,4 (диапазон 4,9—3,8) ммоль/л соответственно. При этом наблюдались высокие цифры оксигенации крови, медианы уровней рО2, БрО2 составили: 186,95 (диапазон 76,0—287,5) мм рт. ст.; 99,3% (диапазон 94,8—99,8%) соответственно.

Различные осложнения после установки стента развились у 10 (43,5%) из 23 больных. Гнойный тра-хеобронхит осложнил послеоперационное течение у двух (8,7%) больных, у четверых (17,4%) больных произошла миграция стента, у одного (4,35%) пациента в послеоперационном периоде развился приступообразный кашель с болями, и еще один (4,35%) больной откашлял стент во время приступообразного кашля, на фоне отека голосовых связок и подсвязоч-ного пространства. Двоим (8,7%) больным процедура стентирования успеха не принесла, и они скончались вследствие прогрессирования основного онкологического заболевания и выраженной дыхательной недостаточности.

После стентирования у 18 (78,3%) из 23 больных было значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки даже при физической нагрузке, у 2 (8,7%) больных отметилось лишь незначительное улучшение, у 1 (4,35%) больного не отмечалось улучшения состояния и у 2 (8,7%) больных отмечалось ухудшение состояния.

У больных с трахеопищеводными свищами стент перекрывал свищевой ход с последующим улучшением дыхательных функций и нутритивного статуса. После установки стента шести больным стало возможным проведение специального консервативного лечения (паллиативная лучевая терапия, химиотерапия) в специализированных профильных отделениях без риска возникновения внезапного рецидива стеноза дыхательных путей.

Медиана длительности пребывания в ОАРИТ и клинике составила 0 (от 0 до 23) и 8 (от 4 до 52) койко-дней соответственно. Типы и размеры установленных стентов, препараты для анестезиологической защиты пациентов, осложнения после стентирования с исходом, длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре в каждом конкретном случае представлены в табл. 3.

Обсуждение

Идея стентирования дыхательных путей, вероятно, возникла у Тренделенбурга и Бонда в конце XIX века [13]. Само слово «стент» происходит от фамилии британского стоматолога Charles Thomas Stent (1807—1885), который разработал пластичную стоматологическую смесь для снятия слепков полости рта у беззубых пациентов. Переход из стоматологии в хирургию связан с именем Johannes Fredericus Esser (1877—1946), голландского пластического хирурга,

который использовал инновационный метод в реконструктивной хирургии на солдатах с ранениями лица во время Первой мировой войны [14]. Хотя первое упоминание полиэтиленовых трубок, работающих в качестве стента, было в 1954 году, использование слова «стент» не нашло широкого распространения до 1980-х годов, когда они стали широко доступны для желчных, урологических, сосудистых процедур [14].

Развитие стентирования дыхательных путей началось с тех пор, как в 1965 году William W. Montgomery (1923—2003) представил силиконовые Т-трубки для использования у больных со стенозом трахеи [15]. В 1982 году Westaby S. et al. изменили Т-трубку с целью обеспечения проходимости у пациентов с трахеома-ляцией и гранулематозной обструкцией дистальной части трахеи и главных бронхов [16]. Основным недостатком данных трубок является необходимость наложения трахеостомы, для фиксации стента.

Первый дыхательный стент, установленный через бронхоскоп без трахеостомии, был представлен Jean-François Dumon в 1990 году [17]. Коллектив под его руководством установил 118 силиконовых протезов у 66 больных с доброкачественной и злокачественной обструкцией дыхательных путей с хорошими результатами. С того времени было немало различных конструкций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Идеальный стент должен соответствовать ряду требований: легко устанавливаться и удаляться; быть достаточной жесткости, чтобы удерживать дыхательные пути, но и обладать достаточной гибкостью, чтобы имитировать физиологические дыхательные пути и не препятствовать формированию и проведению секрета; обладать биологически инертными свойствами, чтобы свести к минимуму образование грануляционной ткани; и быть доступным в различных размерах [18].

Анестезиологическое обеспечение пациентов с обструкцией дыхательных путей является важным этапом в лечении и уходе за этой группой тяжелых больных. В нашем сообщении 87% больных при оценке физического статуса имели III или IV класс по ASA, что совпадает с сообщением Conacher I.D., в котором оценка физического статуса 115 больных, также чаще всего была III или IV класса из-за сопутствующих заболеваний, связанных со стенозом дыхательных путей, включая обструктивные и воспалительные заболевания легких, первичные онкологические заболевания, явления медиастинальной компрессии и признаки сердечной недостаточности [9].

При отборе пациентов для стентирования этот факт может быть полезным для рассмотрения затруднительных положений, с точки зрения потенциала моментальных последствий лечения для изменения статуса ASA положительно либо отрицательно. Например, если изменение в обратном порядке по классификации ASA считается достижимым, к примеру, от класса ASA IV к III как следствие немедленного (моментального) увеличения проходимости дыхательных путей и скорейшего восстановления функций легких, то риски, в частности анестезиологические, оправданы. Но необходимо учесть, если степень уверенности в улучшении состояния больного не ощущается, то нужно серьезно рассмотреть, стоит ли начинать процедуру.

В литературе имеются различного рода дискуссии о преимуществах ингаляционной анестезии у больных со стенозом трахеи по сравнению с внутривенным наркозом, однако потеря контроля над дыхательными путями и нарушение газообмена могут встречаться при использовании обоих типов индукции. Ряд специалистов широко использовали галотан для ингаляционной анестезии [19], но севофлюран, ингаляционный анестетик с низким коэффициентом растворимости и меньшим раздражением дыхательных путей, все чаще используется в качестве препарата для ингаляционной анестезии при стентировании трахеи [20, 21].

Стоит учесть, что имеется сообщение об использовании ингаляционной анестезии гелий/кислородной смесью, доставляемой адаптированным аппаратом Бойля (adapted Boyle's machine) при сохраненном самостоятельном дыхании во время стентирования трахеи [22], а также предложено применение смеси гелия и кислорода для предоперационной подготовки и терапии пациентов с обструкцией дыхательных путей в педиатрической практике [23, 24]. Можно подчеркнуть, что вне зависимости от способа анестезии пациентам с центральной обструкцией дыхательных путей необходима поэтапная, шаг за шагом, индукция в анестезию, с непрерывным контролем газообмена и гемодинамики.

Аргументы в пользу внутривенной анестезии включают более быструю и плавную индукцию, а также меньшее раздражающее воздействие на дыхательные пути, однако если индукция проводится слишком быстро, то контроль над дыханием и состоянием дыхательных путей больного может быть потерян [25]. У стабильных пациентов сочетание внутривенного анестетика короткого действия пропофола с мида-

золамом, фентанилом и векуронием обеспечивает эффективную и безопасную анестезию, обезболивание и мышечную релаксацию, что позволяет эндоскопистам, манипулируя у изголовья пациента во время анестезии, в случае срочной жесткой бронхоскопии осуществлять контроль за состоянием дыхательных путей [26].

При локализации поражения в верхней трети трахеи, менее чем 6,0 см от голосовой щели, положительно зарекомендовало себя использование ларин-геальной маски во время стентирования. Кроме того, отсутствие необходимости в миорелаксации позволило использовать ларингеальную маску у пациентов при самостоятельном дыхании [27].

В нашем сообщении в 27 из 28 случаев применение общей анестезии и ВЧ ИВЛ обусловлено тяжестью состояния больного, выраженностью стеноза и угрозой асфиксии. Мы могли следить за состоянием дыхательных путей во время всей процедуры с использованием опорного ларингоскопа, который позволял развернуть стент под контролем зрения и, если необходимо, вносить изменение в положение стента в трахее волоконно-оптическим бронхоскопом.

При использовании опорного ларингоскопа отсутствовала герметичность дыхательного контура, затрудняя проведение традиционной ИВЛ и ингаляционной анестезии. Соответственно, были использованы основные достоинства струйной ВЧ ИВЛ, которую можно (и следует!) проводить при негерметичном дыхательном контуре и с возможностью ее применения без интубации трахеи (чрескатетерный вариант) [28, 29].

И эндоскопист, и анестезиолог должны быть осведомлены о возможности динамического растяжения легких при ВЧ ИВЛ у больных со стенозом трахеи. Это может привести к увеличению давления в дыхательных путях, которое является более выраженным во время выдоха, нежели вдоха и может быть обнаружено при любой из техник ИВЛ.

Однако Biro P. et al. обнаружили, что кратковременная и практически полная обструкция дыхательных путей во время струйной ВЧ ИВЛ у пациентов с нормальной паренхимой легких увеличивала проксимальное пиковое давление в дыхательных путях и дистальное давление в конце выдоха. Эти значения зависели от рабочего давления, состояния дыхательных путей и степени обструкции, а также переплетения этих факторов, но никогда не были достаточно высокими, чтобы привести к перераздуванию легких и возникновению баротравмы [30].

В экспериментальном исследовании !Ьга G.C. а1. на модели трахеи и легких с имитацией стеноза дыхательных путей обнаружили, что давление в дыхательных путях будет зависеть от глубины расположения сопла инжектора ВЧ ИВЛ. Наибольшее давление в дыхательных путях создавалось, когда сопло инжектора располагалось около стеноза (2 см), по сравнению с соплом, расположенным на больших расстояниях (8 и 10 см) от стеноза. Этот эффект становился более выраженным, когда при имитации стеноза использовались разъемы меньшего диаметра [31].

Именно наша настороженность в отношении динамического растяжения легких и возникновения баротравмы при проведении ВЧ ИВЛ послужила поводом для применения невысокого рабочего давления респиратора (1,5—2,5 кгс/см2) и соотношения фаз дыхательного цикла с инпульсивным эффектом (!:Е = 1:2), что, возможно, привело к снижению дыхательного объема и нарушению альвеолярной вентиляции с элиминацией СО2. Гиповентиляция с развитием гиперкапнии была выявлена в конце эндоскопии при использовании ручного струйного вентилятора с рабочим давлением до 4 кгс/см2 [32]. Мы намеренно не снижали частоту вентиляции ниже 100 в минуту, учитывая, что при такой частоте пульсирующий поток выдоха становился почти непрерывным, что препятствует аспирации в дыхательные пути содержимого ротоглотки, несмотря на отсутствие герметизирующей манжеты [33].

В последнее время специалисты все чаще склоняются к мысли о том, что гиперкапния на фоне проведения искусственной вентиляции легких причиняет пациенту меньше вреда, чем гипервентиляция, направленная на нормализацию РаСО2. Умеренное повышение напряжения СО2 (50—70 мм рт. ст.), вероятно, не представляет опасности для пациента при условии отсутствия гипоксемии [34]. Мы согласны с авторами, что дыхательный (гиперкапнический) ацидоз (ГКА) не относится к числу желательных эффектов и уровень рН до 7,20 хорошо переносится большинством больных.

К тому же экспериментальные исследования выявили воздействие ГКА на многие физиологические процессы, а ряд из них показали положительные эффекты ГКА в нескольких моделях повреждения легких. Основные механизмы, посредством которых ГКА оказывает свое защитное действие, сложны, но смягчение воспалительной реакции, возможно, играет ключевую роль, и потенциал для «терапевти-

ческого» использования ГКА в ослаблении повреждения легких является перспективным и будет пересматриваться [35-37].

Одним из недостатков чрескатетерной струйной ВЧ ИВЛ является невозможность быстро возобновить ИВЛ в послеоперационном периоде после удаления катетера [29]. Использование деполяризующих мио-релаксантов короткого действия позволило нам в семи случаях восстановить самостоятельное дыхание пациентам в операционной и сразу перевести их в хирургическое отделение, еще в шести случаях, после наблюдения в ОАРИТ в течение часа, перевести в профильное отделение. Как решение проблемы миоре-лаксации при эндотрахеальных и эндоларингеальных вмешательствах, было предложено использование пары миорелаксант-антидот, что позволило создать глубокий нервно-мышечный блок рокуронием с последующей быстрой устойчивой декураризацией су-гаммадексом и восстановлением самостоятельного дыхания в операционной [38].

После первых обнадеживающих данных стали появляться сообщения о развитии осложнений после установок стентов [5, 7, 39—45]. Длительные слизи-сто-гнойные выделения с бактериальной колонизацией дыхательных путей, миграции и переломы стентов, развитие грануляционной ткани по краям и в просвет стента стали чаще сообщаться в осложнениях.

Миграция стента возникает в пределах 20—50% и чаще наблюдается при доброкачественных стриктурах, чем при злокачественных заболеваниях, но в нашем наблюдении при миграции стента в 21,7% (с учетом больного, который откашлял стент) этиологический фактор не имел значения.

Отмечено, что стенты ухудшают эвакуацию слизи и многие больные нуждаются в санационных бронхоскопиях. Накопление бронхиального секрета может либо создавать незначительные проблемы, либо приводить к серьезным осложнениям. Хотя колонизация и формирование биопленок на дыхательных стентах не обязательно означают, что есть инфекция, однако неприятный запах изо рта может создавать значительные неудобства для пациента.

Грануляционные ткани, образованные по краям стента, вплоть до проникновения в просвет стента, способны сузить внутренний диаметр дыхательных путей за короткий период времени, при этом одышка увеличивалась до такой степени, как была до установки стента. В нашем случае у трех больных с рубцовыми стриктурами трахеи после установки стента

в промежуток от 2 до 33 месяцев пришлось провести повторную реканализацию дыхательных путей с удалением стента.

Удаление гранулем может сопровождаться сильным кровотечением, и использование таких методов, как лазерная резекция с электрокоагуляцией, имеет свои особенности, учитывая возникновение ожогов дыхательных путей у пациентов этой группы. Возгорания и ожоги могут быть результатом использования воспламеняющихся анестетиков или, чаще всего, использования высоких концентраций кислорода в присутствии лазера или электрокоагулятора. Кроме того, сами эндотрахеальные трубки и стенты могут воспламениться от использования лазера или электроагулятора [29, 46, 47].

Fi02 должно быть меньше 0,4 при использовании этих методов, поэтому командный подход в работе анестезиолога и эндоскописта будет иметь свое значение при использовании 100% кислорода во время струйной ВЧ ИВЛ через опорный ларингоскоп или жесткий бронхоскоп. Анестезиологу необходимо осуществить вентиляцию и газообмен в течение нескольких секунд, пока эндоскопист использует аспирацию или вакуум для удаления избытка кислорода.

Заключение

Анестезиологическая защита больных с респираторной поддержкой является важным компонентом эндоскопического стентирования дыхательных путей. Имеет ряд особенностей, связанных с высокой степенью дыхательной недостаточности и тяжелым общим состоянием, а также необходимостью проведения ИВЛ в условиях отсутствия герметичности дыхательных путей.

Опираясь на собственный опыт, мы можем сказать, что высокие анестезиологические риски оправданы существенным улучшением самочувствия больных, уменьшением одышки даже при физической нагрузке у подавляющего большинства пациентов. Эндоскопическое стентирование трахеи является эффективным методом паллиативного лечения онкологических больных либо подготовительным этапом хирургического лечения больных с доброкачественными стенозами трахеи. Однако небольшой собственный опыт и недостаточное освещение особенностей анестезии при проведении стенти-рования ограничивают нас в предоставлении рекомендаций и указывают на необходимость изучения вопроса.

Литература

1. Паршин В.Д. Этиология, профилактика, лечение протяженных и мультифокальных рубцовых стенозов трахеи на стыке наук хирургии и анестезиологии / В.Д. Паршин, М.А. Выжигина, С.С. Черный [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2011. — № 2. — С. 18—22.

2. Grillo H.C. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results / H.C. Grillo, D.M. Donahue, D.J. Mathisen [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. — Vol. 109 (3). — P. 486—492; discussion 492—493.

3. Русаков М.А. Современные методы эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи / М.А. Русаков, В.Д. Паршин, А.А. Елезов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 3. — С. 11 — 17.

4. Леонтьев А.С. Самофиксирующийся стент в лечении стенозов трахеи / А.С. Леонтьев, А.Г. Ко-роткевич, Е.В. Серебренникова, И.А. Суворов // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 6. — С. 32—35.

5. Thornton R.H. Outcomes of tracheobronchial stent placement for benign disease / R.H. Thornton, R.L. Gordon, R.K. Kerlan [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 240 (1). — P. 273—282.

6. Razi S.S. Timely airway stenting improves survival in patients with malignant central airway obstruction / S.S. Razi, R.S. Lebovics, G. Schwartz [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2010. — Vol. 90 (4). — P. 1088—1093.

7. Yerushalmi R. Endobronchial stent for malignant airway obstructions / R. Yerushalmi, E. Fenig, D. Shitrit [et al.] // Isr. Med. Assoc. J. — 2006. — Vol. 8 (9). — P. 615—617.

8. Соколов В.В. Оптимальные варианты эндотра-хельной-эндобронхиальной хирургии и терапии при злокачественных опухолях трахеи и бронхов / В.В. Соколов, Л.В. Телегина, Н.А. Осипо-ва [и др.] // Вестник Московского онкологического общества. — 2006. — № 2. — С. 7—8.

9. Conacher I.D. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults / I.D. Conacher // Br. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 90 (3). — P. 367—374.

10. Nethercott D. Airway stents: anaesthetic implications / D. Nethercott, T. Strang, P. Krysiak // Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. — 2010. — Vol. 10 (2). — P. 53—58.

11. Hugh-Jones P. A simple standard exercise test and its use for measuring exertion dyspnoea / P. Hugh-Jones, A.V. Lambert // Br. Med. J. — 1952. — Vol. 1 (4749). — P. 65—71.

12. Трифонов В.Р. Применение высокочастотной искусственной вентиляции легких при двойном стентировании трахеи (случай из практики) / В.Р. Трифонов, В.Ю. Муравьев, А.Ф. Хасанов, А.И. Иванов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» 28 марта 2008 г. — Казань, 2008. — С. 133—136.

13. Monnier P.The use of the covered Wallstent for the palliative treatment of inoperable tracheobronchial cancers. Aprospective, multicenter study / P. Monnier, A. Mudry, F. Stanzel [et al.] // Chest. — 1996. — Vol. 110 (5). — P. 1161 — 1168.

14. Roguin A. Stent: the man and word behind the coronary metal prosthesis / A. Roguin // Circ. Cardiovasc. lnterv. — 2011. — Vol. 4 (2). — P. 206—209.

15. Montgomery W.W. T-tube tracheal stent / W.W. Montgomery // Arch. Otolaryngol. — 1965. — Vol. 82. — P. 320—321.

16. Westaby S. A bifurcated silicone rubber stent for relief of tracheobronchial obstruction / S. Westaby, J.W. Jackson, F.G. Pearson // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1982. — Vol. 83 (3). — P. 414—417.

17. Dumon J.F. A dedicated tracheobronchial stent / J.F. Dumon // Chest. — 1990. — Vol. 97 (2). — P. 328—332.

18. Ernst A. Central airway obstruction / A. Ernst, D. Feller-Kopman, H.D. Becker, A.C. Mehta // Am. J. Respir. Crit. Care Med.—2004.—Vol. 169 (12). — P. 1278—1297.

19. Mathisen D.J. Endoscopic relief of malignant airway obstruction // Mathisen D.J., Grillo H.C. // Ann. Thorac. Surg. — 1989. — Vol. 48 (4). — P. 469—473.

20. Watters M.P. lnhalational induction with sevoflurane in an adult with severe complex central airways obstruction / M.P. Watters, J.M. McKenzie // Anaesth. lntensive Care. — 1997. — Vol. 25 (6). — P. 704-706.

21. Kandasamy R. Use of sevoflurane in difficult airways / R. Kandasamy, P. Sivalingam // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2000. — Vol. 44 (5). — P. 627—629.

22. Strachan L.M. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults / L.M. Strachan, R.E. Patey, W.R. Casson // Br. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 91 (3). — P. 450; author reply 450.

23. Sauder R.A. Helium-oxygen and conventional mechanical ventilation in the treatment of large airway obstruction and respiratory failure in an infant / R.A. Sauder, J.F. Rafferty, A.L. Bilenki, I.D. Berkowitz // South Med. J. — 1991. — Vol. 84 (5). — P. 646—648.

24. Castelló Muñoz A. Usefulness of Heliox in the management of a serious airway obstruction caused by a subglottic hemangioma / A. Castelló Muñoz, N. Carreira Sande, M. Bouzón Alejandro [et al.] // An. Pediatr. (Barc). — 2007.—Vol. 67 (1). — P. 61—64.

25. McMahon C.C. Central airway compression: anaesthetic and intensive care consequences / C.C. McMahon, L. Rainey, B. Fulton, I.D. Conacher // Anaesthesia. — 1997. — Vol. 52 (2). — P. 158—162.

26. Ayers M.L. Rigid bronchoscopy in the twenty-first century / M.L. Ayers, J.F. Beamis Jr. // Clin. Chest Med. — 2001. — Vol. 22 (2). — P. 355—364.

27. Tanigawa N. Expandable metallic stent placement in upper tracheal stenosis: value of laryngeal masks / N. Tanigawa, S. Sawada, Y. Okuda [et al.] // Am. J. Roentgenol. — 2001. — Vol. 177 (6). — P. 1423—1426.

28. Зильбер А.П. Высокочастотная вентиляция легких: что, чем и как, кому и когда / А.П. Зильбер, И.А. Шурыгин. — Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997.

29. Кассиль В.Л. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжигина. — М.: Медицина, 1997.

30. Biro P. Influence of airway-occluding instruments on airway pressure during jet ventilation for rigid bronchoscopy / P. Biro, M. Layer, H.D. Becker [et al.] // Br. J. Anaesth. — 2000. — Vol. 85 (3). — P. 462—465.

31. Ihra G.C. Airway stenosis-related increase of pulmonary pressure during high-frequency jet ventilation depends oninjector's position / G.C. Ihra, A. Heid, T. Pernerstorfer // Anesth. Analg. — 2009. — Vol. 109 (2). — P. 461—465.

32. El-Dawlatly A. Anesthetic considerations of central airway obstruction / A. El-Dawlatly, S. Alnassar,

A. Abodonya [et al.] // Saudi J. Anaesth. — 2011. — Vol. 5 (3). — P. 326—328.

33. Кассиль В.Л. Высокочастотная вентиляция легких /

B.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, Х.Х. Хапий. — М.: Агрохо-лодпром, 1993.

34. Гесс Д.Р. Иску^твенная вентиляция легких / Д.Р. Гесс, Р.М. Качмарек. — М.; СПб: БИНОМ, Диалект, 2009.

35. O'Croinin D. Bench-to-bedside review: Permissive hypercapnia / D. O'Croinin, M. Ni Chonghaile, B. Higgins, J.G. Laffey // Crit. Care. — 2005. — Vol. 9 (1). — P. 51—59.

36. Curley G. Bench-to-bedside review: carbon dioxide / G. Curley, J.G. Laffey, B.P. Kavanagh // Crit. Care. — 2010. — Vol. 14 (2). — P. 220.

37. Ijland M.M. Bench-to-bedside review: hypercapnic acidosis in lung injury — from «permissive» to «therapeutic» / M.M. Ijland, L.M. Heunks, J.G. van der Hoeven // Crit. Care. — 2010. — Vol. 14 (6). — P. 237.

38. Горобец Е.С. Новое решение проблемы миорелак-сации при эндотрахеальных и эндоларингеаль-ных вмешательствах / Е.С. Горобец, В.Е. Груздев, М.А. Анисимов // Материалы XIII съезда федерации анестезиологов-реаниматологов. 22-25 сен. 2012 г. — СПб., 2012. — С. 58—59.

39. Noppen M. Bacterial colonization of central airways after stenting / M. Noppen, D. Pierard, M. Meysman [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999. — Vol. 160 (2). — P. 672—677.

40. Gaissert H.A. Complication of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents / H.A. Gaissert, H.C. Grillo, C.D. Wright [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 126 (3). — P. 744—747.

41. Zakaluzny S.A. Complications of tracheobronchial airway stents / S.A. Zakaluzny, J.D. Lane, E.A. Mair // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2003. — Vol. 128 (4). — P. 478—488.

42. Madden B.P. Medium-term follow-up after deployment of ultraflex expandable metallic stents to manage endobronchialpathology / B.P. Madden, J.E. Park, A. Sheth // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 78 (6). — P. 1898—1902.

43. Husain S.A. Long-term follow-up of ultraflex metallic stents in benign and malignant central airway obstruction / S.A. Husain, D. Finch, M. Ahmed [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83 (4). — P. 1251 — 1256.

44. Murgu S.D. Complications of silicone stent insertion in patients with expiratory central airway collapse / S.D. Murgu, H.G. Colt // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 84 (6). — P. 1870—1877.

45. Charokopos N. The management of post-intubation tracheal stenoses with self-expandable stents: early and long-term results in 11 cases / N. Charokopos, C.N. Foroulis, E. Rouska [et al.] // Eur. J. Cardiothorac Surg. — 2011. — Vol. 40 (4). — P. 919—924.

46. Macdonald A.G. A brief historical review of non-anaesthetic causes of fires and explosions in the operating room / A.G. Macdonald // Br. J. Anaesth. — 1994. — Vol. 73 (6). — P. 847—856.

47. Bruley M.E. Surgical fires: perioperative communication is essential to prevent this rare but devastating complication / M.E. Bruley // Qual. Saf. Health Care. — 2004. — Vol. 13 (6). — P. 467—471.