CC BY
88
Анемии беременных в современных экологических условиях Беларуси: альтернативный взгляд на проблему
Сорокина С.Э.,
доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, 10-я городская клиническая больница, Минск
Sorokina S.E.
10th City Clinical Hospital, Minsk
Anemia in pregnant women in modern environmental conditions of Belarus:
alternative view of the problem
Резюме. Обсуждается патогенез анемий беременных (без верифицированного патогенетического диагноза и без кровопотерь в период гестации), роль сидеропении и процессов пероксидации в нарушении кислород-транспортной функции крови
Ключевые слова: анемия беременных, железо, сидеропения, микроэлементы, гемоглобин, оксидативный (окислительный) стресс, процессы пероксидации, антиоксидантная защита, конформация макромолекул, ферритин, метгемоглобин, глутатион, витамины А, Е, С.
Медицинские новости. — 2014. — №9. — С. 19—24. Summary. In the article there is discussed the pathogenesis of anemia in pregnant women (without verified pathogenetic diagnosis and blood loss during gestation period), the role of sideropenia and peroxidation processes in disorder of oxygen-transport function of blood. Keywords: Keywords: anemia in pregnant women, iron, sideropenia, microelements, hemoglobin, oxidative stress, peroxidation processes, antioxidant protection, conformation of macromolecules, ferritin, methemoglobin, glutathione, vitamins A, E, C. Meditsinskie novosti. - 2014. - N9. - P. 19-24.
Роль кислородтранспортных процессов в организме и частота анемий во время беременности
Клеточный метаболизм, как и жизнедеятельность всего организма в целом, в значительной степени определяются состоянием кислородзависимых процессов. Доставку кислорода к органам и тканям выполняет кислородтранспортная система крови, представленная эритроцитами -безъядерными клетками с эластичной мембраной и высоким содержанием в цитоплазме гемоглобина. Последний представляет комплекс белка глобина с гемом, содержащим ионы двухвалентного железа. Функционирование системы зависит как от структуры и содержания гемоглобина, так и от состояния мембран эритроцитов. Оценка состояния кислородтранспортной системы крови у женщин во время беременности имеет особую актуальность, поскольку ее нарушение приводит не только к расстройствам жизненно важных функций материнского организма, но и к нарушению состояния плода, в первую очередь - внутриматочной гипоксии плода (hypoxia - снижение парциального напряжения кислорода). Внутриматочная гипоксия плода является основной причиной перинатальных потерь в Республике Беларусь в течение последних 20 лет, обусловливая 70-80% случаев гибели плода
в антенатальном периоде, более 50% случаев гибели плода во время родов, а также лидируя среди всех заболеваний новорожденных [1]. В 2010 г., согласно данным отчетов родовспомогательных учреждений, в Республике Беларусь внутриматочная гипоксия плода была причиной гибели 84% плодов в антенатальный и 59,5% плодов в интранатальный период.
Кислородтранспортную функцию крови связывают, прежде всего, с содержанием гемоглобина в крови. Согласно рекомендациям ВОЗ, снижение у беременных женщин уровня гемоглобина ниже 110 г/л считается анемией [2]. К анемиям приводит множество патологических факторов и заболеваний.
В рекомендациях американских центров по контролю за заболеваниями (CDC) учитывается физиологическая гемодилюция со снижением концентрации гемоглобина во время беременности. В связи с этим анемия беременных диагностируется при уровне гемоглобина менее 110 г/л с 1-й по 12-ю недели и после 29-й недели, во втором же триместре (с 13-й по 28-ю недели гестации) анемией считается снижение гемоглобина ниже 105 г/л. Это соответствует значениям гематокрита 33 и 32% соответственно [3].
Выделяют три основных группы анемий: дефицитные, апластические и гемо-
литические. Анемии беременных - одно из самых частых заболеваний периода гестации, они остаются серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, так как их частота в России неуклонно растет и составляет 35-40% [4]. В 1987 г. в Москве это заболевание зарегистрировано у 38,9% беременных [5]. Считается, что следствием анемий беременных являются плацентарная недостаточность (18-24%), угроза невынашивания и преждевременных родов (11-42%), гестоз (40-50%), преимущественно отечно-про-теинурической формы, слабость родовых сил (10-15%), несвоевременное излитие околоплодных вод (33%), гипотоническое кровотечение (7-10%), послеродовые септические осложнения (12%), эндометрит (12%), мастит (2%), гипогалактия (39%), многоводие [6].
Частота анемий беременных в Беларуси составляет 23-30% и не имеет тенденции к снижению. Распространенность анемии при беременности в выборочной совокупности составляет 45,9% по данным стационаров и женских консультаций [7]. Традиционный взгляд на железодефицитные анемии при беременности
К анемиям беременных относят все анемические состояния, возникающие во время беременности. У женщин в период
гестации может быть диагностирован любой вид анемии. В данной статье не обсуждаются анемии с четко верифицированным этиопатогенетическим диагнозом (наследственные нарушения гемопоэза, апластические, гемолитические, постгеморрагические и т.д.), которые могут иметь место и во время беременности, и без нее. Не обсуждаются и анемии у беременных женщин, имевших кровотечения в период гестации (желудочно-кишечные, при угрозе прерывания, травме, операциях и т.д.).
Традиционно считается, что причиной более 90-95% анемий является дефицит железа [3, 7, 8]. К лабораторным показателям, характеризующим кислородтран-спортную функцию крови и определяемым при скрининговом обследовании беременных, относятся концентрация гемоглобина, средний объем эритроцитов (МО) и содержание гемоглобина в 1 эритроците (МОИ) - аналог ранее использовавшегося цветового показателя. Считается, что все они обладают низкой чувствительностью и специфичностью для диагностики железо-дефицитных состояний [3, 7].
Основными критериями ЖДА считаются снижение уровня гемоглобина и цветового показателя, отражающего содержание гемоглобина в эритроците [9].
Во время беременности чаще всего регистрируется нормо- или гипохромная анемия с цветовым показателем 0,8-1,0, которую в большинстве случаев без проведения дополнительных биохимических исследований трактуют как железодефи-цитную [10, 11].
При классической железодефицитной анемии цветовой показатель ниже 0,8 [12].
При проведении биохимических исследований при анемиях беременных, как правило, не регистрируется значимого снижения концентрации сывороточного железа [7]. Еще в 70-80-е годы прошлого века было выдвинуто предположение, что дефицит железа нужно оценивать по снижению уровня ферритина [13, 14], Ферритин - глобулярный белковый комплекс, выполняющий роль растворимого депо железа. Ферритин - глобулярный белковый комплекс, состоящий из 24 субъединиц и выполняющий в том числе роль основного внутриклеточного депо железа. Благодаря ферритину цитозольные запасы железа поддерживаются в растворимой и нетоксичной форме. Обычный уровень растворимости железа низок: 10-18 М, ферритин увеличивает его до 10-4 М, что в сто триллионов раз выше [14].
Молекула ферритина состоит из двух компонентов: белковой оболочки - апоферритина, состоящего из двух
субъединиц, и кристаллического ядра в виде коллоидного гидроксида железа. Полностью насыщенная железом молекула ферритина содержит железа до 27% своей молекулярной массы [14, 22]. Для захвата железа необходим молекулярный кислород, причем ферритин выполняет ферроксидазную функцию, т.е. способен переносить электрон (по не известному пока механизму) с восстановленного железа Ре2+ на кислород, образуя окисленное железо Ре3+. Из-за того, что побочным продуктом этой реакции являются возникающие в результате одноэлектронного восстановления кислорода цитотоксичные свободные радикалы, ферритин считается белком с выраженной цитотоксической и цитотропной функциями. [13]. Уровень ферритина растет при инфекционных, воспалительных, деструктивных процессах, а также при голодании [7, 13], что не позволяет оценивать его как однозначный индикатор запасов железа в организме.
Нормальным уровнем ферритина у женщин фертильного возраста большая часть коммерческих тест-систем определяет концентрацию 10-90 мкг/л [13]. Для диагностики дефицита железа при беременности почему-то используют уровень 40 мкг/л как пороговый для определения состояния прелатентного дефицита железа [7].
Для профилактики и лечения анемий беременным женщинам традиционно назначают железосодержащие препараты. К сожалению, несмотря на широкую профилактику дефицита железа в период гестации, рекламу и безрецептурный отпуск железосодержащих препаратов, частота анемий беременных ни в Российской Федерации, ни в Республике Беларусь многие годы не снижается. Здесь же следует отметить, что количество родов у женщин за последние полвека уменьшилось, уровень жизни повысился, у беременных женщин имеется мотивация к приему корригирующих метаболизм препаратов в период гестации. По данным различных ученых, применение препаратов железа является традиционным методом лечения анемий беременных, как правило, длительным, и в значительной части случаев - безуспешным [7, 15].
Недостаточная эффективность традиционных этиопатогенетически обоснованных методов профилактики и лечения анемий беременных дают повод усомниться в однозначности традиционных взглядов на возникновение анемий беременных в современных условиях.
Являются ли анемии
беременных железодефицитными?
Геохимический состав почв на значительной части территории Республики
Беларусь характеризуется повышенным содержанием железа. Основной гигиенической проблемой качества питьевой воды в нашей стране, согласно данным санитарно-эпидемиологической службы Республики Беларусь и отчета Европейского бюро ВОЗ (1990), является высокое содержание солей железа: как двухвалентного из закрытых (подземных) источников, окисляющегося впоследствии при доступе кислорода и придающего воде «ржавый» цвет, так и трехвалентного в открытых водоемах [16, 17]. Именно повышенное содержание солей железа в воде ставит перед государством задачу строительства очистительных станций, снижающих содержание железа в воде. Следовательно, в Беларуси нет внешних условий, приводящих к развитию желе-зодефицитных анемий при отсутствии кровопотери.
О достаточном насыщении организма беременных женщин, в том числе в Гомельском регионе (самом неблагополучном по возникновению анемий), свидетельствует выявление высокого содержания железа (более 20 мг/л) в грудном молоке родильниц из различных регионов Беларуси (концентрация этого микроэлемента значительно превышала его предельно допустимые концентрации (0,35-0,72 мг/л), рекомендуемые ВОЗ/ МАГАТЭ (1991) для детского питания) [18].
В высокой роли железодефицита в патогенезе анемий беременных заставляет усомниться и то, что типичные для железодефицитной анемии маркеры общего анализа крови (средний объем эритроцитов (MCV), содержание гемоглобина в 1 эритроците (МОИ), цветовой показатель) при анемиях беременных обладают низкой чувствительностью и специфичностью [3, 19], т.е. при анемиях беременных отсутствуют и типичные для истинной железодефицитной анемии ги-похромия с цветовым показателем менее 0,8, и микроцитоз [12].
В то же время отмечается, что увеличение MCV сопровождается одновременным уменьшением диаметра эритроцитов и увеличением его толщины, т.е. эритроцит принимает более сферическую форму, что способствует снижению осмотической устойчивости клеток и продолжительности жизни клеток [3].
Нами было проведено исследование зависимости уровня гемоглобина от содержания железа в сыворотке крови беременных женщин с анемией. Средние значения концентрации сывороточного железа у обследованных беременных женщин (16,7±1,3 мкмоль/л) находилась
в пределах нормы (12-26 мкмоль/л). Не выявлено корреляции между уровнем гемоглобина и концентрацией сывороточного железа у беременных женщин (не обследовались женщины с кровотечениями во время беременности). При снижении гемоглобина содержание железа в сыворотке крови было в пределах нормы или выше среднестатистических значений, что связано, на наш взгляд, с назначением и приемом препаратов железа [20].
В литературе есть данные о возрастании концентрации железа и свинца с увеличением техногенной нагрузки [21] и о прямой корреляции их уровня в организме [21]. Незначительное снижение цветового показателя, имеющее место при анемиях в период гестации, отражает нарушение синтеза гемоглобина, причиной которого наряду с другими может быть воздействие радиоактивного излучения, повышение уровня свинца в организме, важным подтверждением которого является увеличение его выделения, в том числе с мочой у детей и с молоком у родильниц из радиа-ционно неблагополучных районов [18, 22]. Свинец оказывает на организм токсичное действие, способствует истощению анти-оксидантной защиты, может блокировать синтез ферментов, участвующих в синтезе гемоглобина, способствовать изменению структуры транспортных белков, а также активировать гемолиз [12].
Длительный необоснованный прием железосодержащих препаратов в повышенных дозах, особенно на фоне гиповитаминоза, имеющего место у беременных женщин Беларуси [23], может приводить к снижению концентрации меди [11, 21, 24, 25, 26, 27] у беременных женщин [28], а также уменьшению концентрации марганца, молибдена, алюминия, магния, фосфора и цинка [9, 21, 24],
Медь и марганец наряду с железом необходимы и для синтеза гемоглобина и эритроцитов, и для обеспечения анти-оксидантной защиты организма. Медь участвует в гемопоэзе и синтезе гемоглобина, способствует мобилизации и транспортировке железа из тканевого депо в костный мозг, необходима для поступления железа в митохондрии [9]. Следствием недостатка меди является нарушение функционирования медьсодержащих ферментов: супероксиддисмутазы, церулоплазмина, цитохромоксидазы и других [29], снижение активности глутатионпероксидазы [25], а также сокращение продолжительности жизни эритроцитов [9].
Изолированное введение железа уменьшает содержание марганца в крови. Марганец служит кофактором муль-
тиферментных систем, определяющих синтез нуклеиновых кислот, гемоглобина и метаболизм гормонов. Марганец входит в состав супероксиддисмутазы, играющей ключевую роль в регуляции свободнора-дикальных процессов клеточного метаболизма, в реализации функции тромбоцитов, обеспечении нормальной секреции инсулина, синтеза холестерина, регуляции хондрогенеза и т.д. [9, 27].
Цинк конкурирует с железом за места связывания как в ферритине, так и в транс-феррине [27].
Нарушения в обмене железа сказываются и на метаболизме таких важных микроэлементов, как йод, кобальт, молибден, селен, хром и фтор [27, 30], входящих в состав ферментов, витаминов, гормонов и других биологически активных веществ. В организме человека все микроэлементы находятся в конкурентном динамическом равновесии. Повышенное поступление в организм одного из них нарушает баланс других за счет потребления этим микроэлементом белков-переносчиков [9, 27, 30].
Избыток железа катализирует пере-кисное окисление липидов [31, 32]. При беременности баланс перекисного окисления макромолекул и антиоксидантной защиты легко сдвигается в сторону преобладания процесов пероксидации и приводит к развитию оксидативного стресса [32, 33]. Этому способствует высокая активность метаболических процессов, связанная с наличием большого количества митохондрий в плацентарной ткани. Состояние процессов пероксидации в крови беременных женщин и возможность их влияния на развитие анемического синдрома В проведенных нами совместно с кандидатом мед. наук А.М. Искрицким и доктором биол. наук Т.С. Морозкиной исследованиях доказано наличие значительной активации процессов пероксидации при воздействии даже низких доз ионизирующего излучения, сопровождающееся выраженным нарушением антиоксидант-ной защиты со снижением содержания витаминов А, Е, С, восстановленного глутатиона [23, 34].
Было выявлено, что у беременных женщин, проживающих в различных регионах Беларуси, имеется интенсификация процессов пероксидации с увеличением содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме крови (норма 2,5-3,7 мкмоль/л [35]). У беременных, длительно проживающих в районах даже с небольшим уровнем радионуклидного загрязнения территории (менее 1 Зв в год), отмечалась существенная активация процессов ПОЛ
на фоне истощения неферментативной антиоксидантной системы. На это указывает увеличение в крови содержания ТБК-активных продуктов (МДА) и снижение уровня витаминов А, Е, С в плазме крови и восстановленного глутатиона в эритроцитах. Средние значения концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови беременных обеих групп существенно не различались, но были ниже показателей нормальной обеспеченности организма (39,8 мкмоль/л и более [35]). Индивидуальный анализ показал, что у 27±5,4% беременных женщин из радиоактивно загрязненного района имелся гиповитаминоз А (концентрация ретинола в плазме крови ниже 1,05 мкмоль/л [35]) и у 11±3,7% - гиповитаминоз Е (содержание токоферола менее 18,6 мкмоль/л [35]). В условно чистом районе недостаточное содержание витамина А зарегистрировано у 5,8±3,1% беременных женщин и не обнаружено случаев дефицита витамина Е. Меньший дефицит витамина Е связан, по всей видимости, с частым профилактическим назначение витамина Е во время беременности. С-гиповитаминозное состояние (концентрация в плазме крови менее 39,8 мкмоль/л) наблюдалось у 86±4,8% беременных женщин основной и у 67±7,9% - контрольной группы (таблица).
У беременных женщин Беларуси, проживающих в регионе с радионуклидным загрязнением территории 1-5 Ки/км2, выявлено снижение концентрации восстановленного глутатиона и активности глутатионпероксидазы. Уровень восстановленного глутатиона в эритроцитах беременных женщин Беларуси, проживающих как в условиях воздействия малых доз радиации, так и в условно чистом регионе, был значительно ниже нормативного (1,85 мкг/г гемоглобина [36]), что может быть связано с образованием его комплексов с солями тяжелых металлов в местах сульф-гидрильных групп [36, 37]. Выявленный недостаток восстановленного глутатиона способствует развитию гемолитических анемий [36].
Ферменты окислительно-восстановительного превращения глутатиона глутатион-редуктаза (ГР) и глутатион-пероксидаза (ГП) связаны с мембраной эритроцитов, и интенсификация ПОЛ, нарушающего структуру клеточной стенки, может привести к изменению их активности. Недостаточная активация ГР при низком уровне восстановленного глутатиона, вероятно, связана с повреждением мембранных структур клеток и нарушением процессов образования восстановленного глутатиона.
ТабпицЛ Содержание малонового диальдегида (МДА), витаминов А, Е, С, восстановленного глутатиона, активности глутатион-пероксидазы (ГП) и глутатион-редуктазы (ГР) в крови беременных женщин из условно чистых и загрязненных радионуклидами (1-5 Ки/км2) регионов ^±1^
Ингредиенты или активность ферментов Содержание ингредиентов в крови беременных женщин Достоверность
В районах с загрязнением 1-5 Ки/км2 (n=78) В условно чистом регионе (n=63)
МДА, mcmol/l 7,8±0,57 4,0±0,36 Р< 0,0001
Витамин Е, mcmol/l 37,0±1,56 52,6±2,3 Р<0,001
Витамин А, mcmol/l 1,51±0,06 1,98±0,08 Р<0,001
Витамин С, mcmol/l 31,1±1,7 35,1±3,3 Р>0,05
Глутатион, ug/g Hb hour 0,88±0,21 1,15±0,28 Р<0,0001
ГП, umol/g Hb hour 231±8,1 305±9,4 Р<0,001
ГР umol/g Hb hour 169±5,8 158±5,2 Р>0,05
У женщин, проживающих в условиях воздействия ионизирующей радиации, выявлена более низкая глутатион-пер-оксидазная активность крови, отражающая снижение способности мембран эритроцитов и эндотелия противостоять пероксидной деструкции. Низкая активность глутатион-пероксидазы как селенсодержащего энзима может быть обусловлена недостатком в организме селена, обусловленным как образованием биологически недоступных соединений этого микроэлемента с солями тяжелых металлов [27], так и с первичной недостаточностью этого микроэлемента, связанной с геохимическим составом почв торфяников Полесья [16, 27].
При исследовании физико-химических свойств гемоглобина и мембран эритроцитов, проведенном нами совместно с доктором биол. наук А.А. Милютиным и кандидатом биол. наук С.Б. Бокутем, у жительниц районов с низким уровнем радионуклидного загрязнения территории по сравнению с женщинами из условно чистого региона выявлено снижение величины соотношения интенсивностей поглощения монохроматического света при длинах волн 575 и 540 нм: с 1,010±0,002 до 0,997±0,002 (Р<0,001). Снижение этого соотношения менее 1,0 является индикатором присутствия повышенных концентраций метгемоглобина в крови (более 4%) [38, 39], что свидетельствует об активации процесса аутоокисления гемоглобина, а также приводит к одновременной генерации свободных радикалов [36]. Кроме того, у женщин, проживающих в районах радионуклидного загрязнения, выявлено достоверное увеличение времени связывания кислорода гемоглобином с 1,9±1,6 до 77±3,0 мс [38, 39], что отражает изме-
нение конформации глобина в области гемовых карманов и свидетельствует об изменении структуры глобина - белковой части гемоглобина. При исследовании венозной крови этих женщин выявлено снижение микровязкости липидного би-слоя эритроцитов и повышение микровязкости анулярного липида в загрязненном радионуклидами районе, что указывает на изменение «жесткости» (текучести) липидного компонента мембран как в области бислоя, так и в области расположения в мембране белковых молекул, и способствует нарушению липид-липидных и липид-белковых взаимодействий. Структурно-функциональными нарушениями мембран эритроцитов можно объяснить и то, что при анемиях беременных, по данным [3], происходит увеличение среднего объема эритроцитов М^ с одновременным уменьшением диаметра эритроцитов и увеличением его толщины, т.е. эритроцит принимает более сферическую форму, что способствует снижению осмотической устойчивости клеток и продолжительности жизни клеток.
Патогенез анемий беременных в современных условиях Основываясь на результатах вышеописанных исследований, мы считаем, что патогенетически возникновение анемического синдрома у беременных женщин в Беларуси связано с активацией процессов ПОЛ под воздействием экологического фактора. Перекиси липидов, образующиеся в мембранах в местах двойных связей ненасыщенных жирных кислот, вызывают изменение конформации липидов и белков, приводящее к нарушению структуры и функции мембран, извращению межмолекулярных взаимодействий и рецепции, снижению потенциала клетки, изменению
проницаемости и мембранного транспорта [23, 34].
Являясь сильным антиоксидантным белком крови, гемоглобин одним из первых испытывает на себе действие свободных радикалов [39]. Процессы пероксидации вызывают окисление железа в геме с образованием метгемоглобина
[39], не способного к роли переносчика кислорода.
Изменение конформации глобина в области гемовых карманов со снижением сродства к кислороду также, вероятно, является следствием процессов перокси-дации с нарушением рецепции. Способствует изменению структуры гемоглобина и снижение функции щитовидной железы
[40]. Повреждающее действие перокси-дации, вероятнее всего, опосредовано нарушением состояния тиоловых групп. Важную роль в защите сульфгидрильных групп макромолекул играет антиоксидант-ная система глутатиона, которая также повышает резистентность мембран к пероксидной деструкции и предотвращает окисление железа в геме [39]. Выявленный нами недостаток восстановленного глутатиона при длительном воздействии ионизирующего излучения способствует окислению тиоловых групп белковых рецепторов, что приводит к конформаци-онным перестройкам липидов и белков с изменением межмолекулярных взаимодействий, а также к окислению гема [39].
В присутствии аномальных гемоглоби-нов увеличивается генерация свободных радикалов, изменяются ригидность и реологические характеристики мембран
[41]. Комплекс реакций ведет к нарушению кислородтранспортной функции крови как на уровне структуры гемоглобина, так и на уровне состояния мембран эритроцитов.
Таким образом, у беременных женщин Беларуси под воздействием радиоэкологического фактора выявлено нарушение кислородтранспортной функции крови, заключающееся в нарушении синтеза и структуры гемоглобина, уменьшении его сродства к кислороду, изменении вязкости и физико-химических свойств клеточных мембран и нарушении механизма транспорта кислорода. Это приводит к формированию анемического синдрома. При этом не было выявлено связи анемий беременных со снижением уровня железа в сыворотке крови.
Полученные результаты отражают механизмы развития анемического синдрома у беременных женщин Беларуси, а также причины роста состояний, связанных с ухудшением микроциркуляции вследствие изменения текучести эритроцитов, в том
числе сердечно-сосудистых и ишемиче-ских заболеваний.
О ферритине и приеме
железосодержащих препаратов
Активация свободнорадикальных реакций может приводить к изменению конформации других белков, в том числе ферритина и трансферрина, являющихся соответственно тканевым резервуаром и переносчиком ионов Ре2+, и приводить к нарушению метаболизма железа в организме [42]. Изменение этих белков под действием агрессивного экологического фактора (но не дефицита железа) объясняет и наличие изменений ферритина и трансферрина при отсутствии сидеропе-нии при анемиях беременных. Однако возникающие при этом анемии обусловлены не низкой концентрацией ионов железа в крови, и эффективность коррекции их железосодержащими препаратами будет минимальна.
Определение концентрации ферри-тина было предложено как более чувствительный маркер анемии вследствие отсутствия прямой связи между снижением уровня гемоглобина и содержанием железа при анемиях беременных. Однако ферритин даже при полном насыщении его железом содержит железа 27% [13]. Основная же часть его представлена белком. Ферритин выполняет ферроксидазную функцию, т. е. переносит электрон с восстановленного железа Ре2+ на кислород, образуя окисленное железо Ре3+. В ходе реакции образуются свободные радикалы, активирующие процессы пероксидации, поэтому ферритин считается белком с выраженной цитотоксической и цитотроп-ной функциями [13]. Есть сведения, что ферритин обладает антиоксидантными свойствами и ингибирует цитолиз, обусловленный кислородными радикалами [13]. Вполне логично предположить, что изменение уровня ферритина как белка, непосредственно участвующего в окислительно-восстановительных реакциях, может быть связано с активацией процессов пероксидации. В последние годы обнаружены другие физиологические функции ферритина, не связанные непосредственно с обменом железа. Плацента и фетальные ткани в своих изоферритинах содержат преимущественно Н-форму [13], которую называют фетоплацентарной или онкофетальной. Оказалось, что И-формы могут играть роль супрессоров в пролиферации клеток крови [13]. Механизм подавления пролиферации клеток прямо связан с ферроксидазной функцией фер-ритина, которая приводит к формированию цитотоксических радикалов кислорода.
По-видимому, цитотоксический эффект ферритина распространяется на многие типы клеток [13]. Кроме того, ферритин является острофазовым белком, содержание которого растет при инфекционных, воспалительных, деструктивных и опухолевых процессах, приводящих к повышению содержания фактора некроза опухолей [7, 13], т. е. очень зависит от активности иммунной системы. Поскольку в связи с необходимостью толерантности организма матери к развитию плода активируются процессы иммуносупрессии, роль и нормативные значения ферритина во время беременности не могут считаться однозначно ясными.
Впоследствии из-за отсутствия достоверной взаимосвязи между уровнем ферритина и анемией беременных было предложено использовать в качестве индикатора железодефицитной анемии беременных определение содержания трансферриновых рецепторов в плазме крови [13, 43]. С другой стороны, рецепторы же являются наиболее чувствительными структурами к действию повреждающих факторов, в том числе и процессов пере-кисного окисления макромолекул, и могут выступать как маркеры радиационного поражения.
Лечение анемии беременных
антиоксидантами
Учитывая активацию процессов пере-кисного окисления липидов у женщин Беларуси, проживающих в районах радио-нуклидного загрязнения, нами проведен курс укрепления антиоксидантной защиты у 28 женщин в третьем триместре беременности со сроком гестации от 28 до 34 недель антиоксидантным комплексом, содержащим витамины Е, А, С в следующей суточной дозировке: бета-каротин - 18 мг токоферол - 150 мг витамин С - 600 мг при одновременном приеме микроэлемента селена 60 мкг в сутки. Препараты железа в курс лечения не входили. Эффективность влияния терапии на коррекцию анемического синдрома оценивалась по концентрации гемоглобина в венозной крови. Через 3 недели приема антиоксидантного комплекса уровень гемоглобина в венозной крови беременных женщин увеличился с 16 до 20 мМ/л, при этом соотношение интенсивностей поглощения монохроматического света при длинах волн 575 и 540 нм увеличилось с 0,997 до 1,004, что свидетельствовало об уменьшении концентрации метгемоглобина в крови.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения антиоксидантов в терапию анемии беременных, особенно в
районах экологического неблагополучия.
Выводы:
1. Полученные данные свидетельствуют о невысокой роли железодефицита в возникновении анемий беременных при отсутствии фактора кровопотерь. За последние годы число и интенсивность факторов, способствующих росту желе-зодефицита, не увеличилось (паритет снизился, уровень жизни повысился, широко проводится ферропрофилактика, геохимический состав почв не изменился). В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, и в организме есть приспособительные механизмы для предотвращения ферродефицита, в частности повышение всасываемости железа в тонкой кишке [6]. Длительный же прием препаратов, содержащих большое количество железа, описан как возможная причина избытка железа [7]. Ввиду этого следует осторожно подходить к назначению препаратов железа для длительного применения во время беременности. Кроме их низкой эффективности [15], особенно при сочетании анемии с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями и гестозами [7], они могут привести к нарушению микроэлементного состава [11, 21, 24-30] и как к усугублению анемии, так и к дисбалансу метаболических процессов в целом.
2. Выявлена активация процессов пероксидации (увеличение малонового альдегида) при снижении антиоксидантной защиты (витаминов А, Е, С, восстановленного глутатиона, снижение активности глутатион-пероксидазы и недостаточная активность глутатион-редуктазы) у женщин, испытывающих действие малых доз ионизирующего излучения. У этих же женщин зафиксировано увеличение доли метгемоглобина, изменение конформации гемоглобина в области гемовых карманов со снижением сродства к кислороду, а также нарушение физико-химических свойств мембран эритроцитов. Указанные изменения свидетельствуют о преимущественной роли процессов пероксидации в генезе нарушений кислородтранспортной функции крови. Железо как металл с переходной валентностью, в большом количестве содержащийся в плацентарной ткани, имеет важное значение в образовании свободных радикалов [7, 30, 44]. Избыточное количество железа, особенно свободного железа, может приводить к развитию и усугублению оксидативного стресса [7] и еще большему нарушению кислородтранспортной функции крови.
Приведенные данные свидетельствуют о сложности патогенеза анемий бере-
менных, большом значении процессов пероксидации и неоднозначной роли сидеропении в возникновении анемий. Для улучшения кислородтранспортной функции крови целесообразна нормализация баланса процессов пероксидации и укрепление антиоксидантной защиты. Назначение препаратов железа следует проводить при верифицированном желе-зодефиците. Профилактический прием микроэлементов должен быть в виде сбалансированных комплексов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сорокина С.Э., Искрицкий А.М. // Мед. новости. -1999. - №10. - С.16-18.
2. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers, 2001.
3. Шехтман М.М. // Гинекология. - 2000. - №6. -С.164-70.
4. Демихов В.Г. Анемия беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Рязань, 2003.
5. Шехтман М.М, Тимофеева О.А. // Научные основы диспансеризации женщин: сб. науч. тр. - М., 1987. - С.42-44.
6. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И, Кочарян А.А. // Гинекология. - 2006. - №5, Т.8. - С.44-47.
7. Петухов В.С. // Охрана материнства и детства. -2009. - №1 (13). - С.68-77.
8. HuirellR.F, Reddy M.B, Juillerat M. et al. // J. Nutr. -2006. - N136. - P.2808-2812.
9. Сокур Т.Н., Дубровина Н.В, Федорова Ю.В. // Гинекология. - 2007. - №2, Т.9. - С.58-62.
10. Касабулатов Н.М. // РМЖ. - 2003. - №1. - С.18-21.
11. Шенец С.Г. Роль свинцовой интоксикации в структуре и патогенезе анемического синдрома у детей г. Минска: автореф. дис. ...канд. мед. наук. -Мн., 2002. - 19 с.
12. Иванов Е.П. Анемии // Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней; сост. Г.П. Матвейков. - Минск, 1990. - С.365-391.
13. Смирнова Л.А., Марцев С.П. // Мед. новости. -1996. - №7. - С.11-15.
14. Theil EC. // J. Nutr. - 2003. - Vol.133, N5, suppl. 1. - P.1549-1553.
15. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. -М., 1998. - 37 с.
16. Основы микробиологии и химии воды / Ю.М.Чернобережский, А.Н.Николаев, И.В.Вольф и др. - Л., 1988. - 84с.
17. Management of drinking problems / WHO. Regional Office for Europe, Copenhagen. - Copenhagen: WHO,
1990. - 168 p.
18. Искрицкий А.М. Лактация и состав грудного молока у женщин, проживающих в загрязненных радионуклидами районах Беларуси: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Мн., 1994. - 21 с.
19. Иванян А.Н., Никифорович И.И, Литвинов А.В. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2009. - №1. - С.17-20.
20. Сорокина С.Э., Искрицкий А.М. // Здоровье и питание: сб. тр. респ. науч.-практ. конф. 25-26 ноября 2005 г. / БелМАПО - Минск, 2005. - С.206-209.
21. Веккер ИР, Артемьева Е.К., Погребная И.А. // М-кы V Российского форума «Мать и дитя». - М.: Ин-т акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, 2003. - С.42.
22. Кенигсберг Я.Э., Петрова В.С, Терещенко Л.А. // Науч.-практ. аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС. - Гомель, 1992. - Ч.1. - С.37-39.
23. Искрицкий А.М, Сорокина С.Э., Морозки-на Т.С. // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 1999. - Т.44, №5. - С.16-20.
24. Сербенко А.Г. Изменение содержания некоторых биометаллов в фето-материнской системе и антиоксидантная активность крови матери и плода при нормальной и осложненной железодефицит-ной анемией беременности: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Минск, 1991. - 19 с.
25. Cousins R.J. // Physiol. Rev. - 1985. - Vol.65. -P.238-310.
26. Interactions between iron and copper metabolism during human pregnancy / C.Fosset, B.A.Gaw, D.Abramovich, H.J.Ardle // J. Physiol. Prac. - 2000. -C.528.
27. Микроэлементозы человека / А.П.Авцын, А.А.Жаворонков, М.А.Риш, Л.С.Строчкова. - М.,
1991. - 496 c.
28. Небышинец Л.М. // Медицина. - 2004. - №4. -С.36-38.
29. Обмен веществ у детей / Ю.Е.Вельтищев, М.В.Ермолаев, А.А.Ананенко, Ю.А.Князев. - M., 1989. - 464 c.
30. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Обычная ЕГ. // РМЖ. - 2004. - №12 (1) . - С.48-51.
31. Вельтищев Ю.Е, Капустян А.М. Проблемы патологии детского возраста в аспекте нарушения структуры и функции биологических мембран. - М., 1982. - 9с.
32. Presence of bleomycin-detectable free iron in the alveolar system of preterm infants / C.E.Gerber, G.Bruchelt, H.Stegmann, FSchweinsberg, C.P.Speer // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 1999. - Vol.257, N1. - P.218-222.
33. Oral repletion of iron induces free radical mediated alterations in the gastrointestinal tract of rat / K.Srigiridha, K.M.Nair, R.Subramanian, L.Singotamu // Mol. Cell. Biochem. - 2001. - N219. - Р.91-98.
34. Sorokina S.E., Iskrtsky A.M., Morozkina TS. // Prenatal and Neonatal Med. - 1999. - N4. - P.301-305.
35. Лившиц В.М., Сидельникова В.И. Биохимические анализы в клинике. - М., 1998. - 303 с.
36. Кушаковский М.С. Клинические формы повреждения гемоглобина. - Л.: Медицина, Ленингр. отд., 1968. - 325c.
37. Основы биохимии: в 3 т. / А.Уайт, Ф.Хендлер, Э.Смит и др.; пер. с англ. - М.: Мир, 1981.
38. Некоторые аспекты патогенеза и терапии анемий беременных женщин, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами / А.Н.Шилко, А.А.Милютин, С.Р. Мазитов и др. // Охрана материнства и детства в условиях воздействия последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. - Минск, 1996. - Ч.2. - C.155-163.
39. Сорокина С.Э., Искрицкий А.М, Морозки-на Т.С. // Мед.новости. - 1996. - №9. - C.40-41.
40. Искрицкий А.М, Сорокина С.Э. // Пробл. эндокринологии. - 1997. - №6. - C.20-22.
41. Rachmilewitz E.A., Lubin B.H., Shonet S.B. // Blood. - 1976. - Vol.47, N7. - P.495-505.
42. Комиссарова Л.Х., Реутов В.П., Комиссаров А.К. // Вопр. мед. химии. - 1994. - Т.40, №6. -С.25-26.
43. Baynes R.D. Assessment of iron status // Clin. Biochem. - 1996. - № 29. - Р.209-215.
44. Lund E.K., Fairweather-Tat S.J., Warf S.G., Johnson IT// J. Nutr. - 2001. - Vol.131. - P.2928-2931.
Поступила 27.01.2014г.
ж тшш знать
м ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ БЛАГОДАРЯ щш ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ РЕПРОДУКТИВНЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ
В статье представлен обзор литературы, посвященной здоровью и психоэмоциональному развитию детей, родившихся в результате преодоления бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Накопленные данные свидетельствуют, что в целом как в отношении ближайших, так и отдаленных исходов дети группы ВРТ не отличаются от детей, рожденных при спонтанно наступившей беременности. Работы посвящены состоянию детей при рождении, врожденным порокам развития, соматическому здоровью, умственно-психическому развитию и возможным связям выявленных отклонений с процедурами ВРТ. Общепризнано, что наибольшее отрицательное влияние на здоровье детей оказывают многоплодие и состояние здоровья родителей, которые прямо ассоциируются с увеличением перинатальных рисков. Несмотря на оптимистические результаты по-пуляционных исследований, авторы публикаций сходятся во мнении о необходимости дальнейшего наблюдения за состоянием здоровья и психоэмоциональным развитием данной группы детей.
Мосягина И.В., Барабанова Л.В., Корсак В.С. // Проблемы репродукции. - 2013. -№ 3 - C. 43-46.
мн ВОЗМОЖНО ЛИ СНИЗИТЬ щ ЧАСТОТУ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?
Цель. Определение показаний к операции кесарева сечения и выявление возможных путей снижения частоты этой операции. Паци-
енты и методы. Проведено ретроспективное изучение 1752 историй родов беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в родильном доме при ГКБ № 7 г. Москвы. Результаты. Общая частота операции кесарева сечения составила среди всех родов 29,9%, из них 26,1% операций были выполнены в плановом порядке, 57,2% - в экстренном, 16,7% - в срочном. Только 8,05% беременных были родораз-решены путем операции кесарева сечения по абсолютным показаниям (анатомически узкий таз 3-4-й степени, предлежание плаценты, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, клинически узкий таз). В остальных наблюдениях кесарево сечение было произведено по сумме относительных показаний. Основными показаниями к оперативному родоразрешению были: рубец на матке после операции кесарева сечения (15,6%), экстрагенитальная патология (13,2%), аномалии родовой деятельности (12,9%), гипоксия плода (11,8%), тазовое предлежание (8,16%), недоношенность (5,88%). Заключение. Снизить частоту операций кесарева сечения возможно за счет уменьшения числа первичного кесарева сечения у здоровых первородящих женщин старше 30 лет или повторнородящих с большим перерывом между родами при своевременной подготовке их к родам, у пациенток с бесплодием, беременность у которых наступила самостоятельно и протекала без осложнений, а также после ЭКО в связи с мужским фактором бесплодия. В сумме резерв для снижения частоты операций кесарева сечения составил лишь 5,5%.
Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Белоусова В.С. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. -2013. - Т. 12, № 3. - C 5-11.
