Анатомическое обоснование выбора оперативного вмешательства при вросшем ногте

Махмудов Шагид Адильсолтанович; Фоминых Евгений Михайлович; Зубрицкий Владислав Феликсович; Каниболоцкий Александр Алексеевич; Варфоломеева Полина Дмитриевна; Платонова Галина Александровна; Роговая Ольга Сергеевна

Научная статья

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-667-675

Анатомическое обоснование выбора оперативного вмешательства при вросшем ногте

ША. Махмудов1 *, Е.М Фоминых2,3, В.Ф. Зубрицкий2, А.А. Каниболоцкий4,5, П.Д. Варфоломеева3, ГА. Платонова3, О.С. Роговая6

Хирургическое отделение

1 ГБУЗ «Городская поликлиника № 46 ДЗМ»

Российская Федерация, 105005, Москва, ул. Казакова, д. 17 А

2 ФГБОУ ВО «Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)» Российская Федерация, 125080, Москва, Волоколамское ш., д. 11

3 ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по г. Москве» Российская Федерация, 127521, Москва, ул. Веткина, д. 9, стр. 1

4 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

5 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ» Российская Федерация, 115184, Москва, Большая Татарская ул., д. 30

6 ФГБУН «Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН» Российская Федерация, 119334, Москва, ул. Вавилова, д. 26

Н Контактная информация: Махмудов Шагид Адильсолтанович, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «Городская поликлиника № 46 ДЗМ». Email: drmahmudov@mail.ru

м

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦЕЛЬ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Ключевые слова: Ссылка для цитирования

Конфликт интересов Благодарность, финансирование

Вросший ноготь является одной из причин хирургического вмешательства: на ее долю приходится до 20% всех операций в поликлиниках. При этом консервативные и хирургические подходы к лечению недостаточно надежны: до 70% случаев осложняются рецидивами.

Изучение топографического расположения и соотношения клеток ростковой зоны ногтевой пластинки, необходимое для планирования объема вмешательства при лечении вросшего ногтя пальцев ног.

Материалом для проведения собственных исследований были образцы кадаверного ногтевого комплекса, без выявленных патологий от 20 объектов разного возраста и пола. Исследования проводили с использованием гистологических, иммунофлуоресцентных и микроскопических методов.

Результаты сопоставляли с имеющимися литературными данными, уточняя наиболее важные особенности строения. Полученные данные позволят обоснованно планировать объем вмешательства при проведении операций по поводу вросшего ногтя, а также снизить число неудовлетворительных результатов операций на ногтевом комплексе при травме и заболеваниях ногтей.

ногтевая пластина, вросший ноготь, анатомия, ногтевой матрикс

Махмудов Ш.А., Фоминых Е.М., Зубрицкий В.Ф., Каниболоцкий А.А., Варфоломеева П.Д., Платонова Г.А. и др. Анатомическое обоснование выбора оперативного вмешательства при вросшем ногте. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2023;12(4):667-675. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-4-667-675

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Работа завершена в рамках раздела Государственного задания ИБР РАН № 0088-2021-0016

ВВЕДЕНИЕ

Вросший ноготь (инкарнация ногтя) на пальцах ног является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. По разным данным, операции по данному поводу составляют от 2,5 до 20% всех операций в поликлиниках [1-3].

Консервативные, ортопедические и даже хирургические подходы недостаточно надежны, в связи с чем от 10 до 70% случаев осложняются рецидивами [1, 4, 5].

Учитывая распространенность, частоту рецидивов после оперативного лечения, продолжительность утраты трудоспособности, вросший ноготь и в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди заболеваний в амбулаторной хирургии [1, 2, 4].

Основными целями оперативного вмешательства являются расширение ногтевого ложа, удаление ногтевой пластинки и иссечение зоны роста. В разных модификациях операций реализуется одна из перечис-

ленных целей или все сразу [6, 7]. Очевидно, что для планирования и выполнения таких операций крайне важно знание анатомии, однако в доступной литературе эти вопросы освещены недостаточно, в частности, нет указаний на размеры ростковой зоны. При этом неполная деструкция приводит к рецидиву роста ногтя и неудовлетворительным результатам операции [2, 5]. Несмотря на наличие специализированной литературы, полный дифференцированный алгоритм диагностики и лечения указанной патологии отсутствует.

Целью настоящей работы было изучение топографического расположения и соотношения клеток ростковой зоны ногтевой пластинки, необходимое для планирования объема вмешательства при лечении вросшего ногтя пальцев ног.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Образцы ногтевого комплекса для исследования забирали в ходе патолого-анатомического исследования у людей разного возраста, пола и анатомических внешних данных (учитывали возраст, пол, наружные размеры пальца и ногтевой пластинки). Всего для изучения анатомии ногтевого комплекса было проведено изучение строения мягких тканей и ногтевого ложа большого пальца стопы у 20 случайных объектов.

Ни в одном случае не было расслоения ногтевой пластинки, врастания ногтя или паронихия. Забор производили с помощью фрезы (в 2 случаях) вместе с сектором кости ногтевой фаланги и с помощью острого скальпеля (во всех прочих случаях). При заборе скальпелем костная часть не иссекалась (рис. 1).

Подготовка гистологических препаратов: выделенные образцы ногтевого ложа вместе с ногтевой пластинкой фиксировали в растворе 10% формалина 3-5 суток, учитывая плотность ногтевой пластинки. В двух случаях проводили декальцинацию, остальные пробы выполняли без декальцинации. Далее кассеты с образцами тканей помещали в гистопроцессор карусельного типа, где после стандартной процедуры дегидратации и заливки парафином формировали парафиновые блоки. Из подготовленных блоков было изготовлено 88 продольных серийных срезов толщиной 8-10 мкм, включая ногтевое ложе, ногтевые валики, корень и фрагменты трубчатой кости. Окрашивание депарафинизированных срезов гематоксилин-эозином проводили по стандартной методике.

Иммунофлуоресцентные исследования проводили на депарафинизированных срезах с использованием первичных антител производства компании Abcam: кроличьи моноклональные антитела к кератинам 14, 15 и мышиные моноклональные антитела к кератину 10. Обработку антителами проводили в соответствии с рекомендациями производителя, после чего для визуализации участков связывания срезы инкубировали с раствором вторых антител, конъюгированных с флуо-рохромами: anty-rb Alexa Fluoro 488 и anty-mouse Alexa Fluoro 555 в течение часа в темноте. Ядра окрашивали красителем DAPI.

Фотосъемку и исследования препаратов проводили на флуоресцентном микроскопе (Olympus) при длине волны 380, 480-495 и 540-595 нм.

Так как в доступной литературе отсутствовали данные о размерах элементов ногтевого комплекса (в частности — толщина матрикса), давать обоснованные рекомендации о глубине деструкции при операциях анатомических структур невозможно. В этой связи

при микроскопических исследованиях гистологических препаратов были проведены морфометрические измерения наиболее важных, с точки зрения хирурга, структур ногтевого комплекса, с использованием оптического микрометра. Полученные результаты сопоставляли с имеющимися литературными данными, уточняя необходимые сведения. Поэтапно были рассмотрены элементы ногтевого комплекса и отмечены наиболее важные данные, необходимые для выполнения оперативного вмешательства (рис. 2).

Источники данных. Поиск литературных источников в PubMed был проведен путем тематических запросов с использованием ключевых терминов «вросший ноготь», «онихокриптоз» и «воплощенный ноготь». Поиск включал мета-анализы, рандомизированные контролируемые испытания, клинические испытания и обзоры.

ОБЗОР ИЗВЕСТНЫХ ДАННЫХ ОБ АНАТОМИЧЕСКОМ СТРОЕНИИ НОГТЕВОГО КОМПЛЕКСА И РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под термином «ногтевой комплекс пальца» понимают совокупность ногтевой пластинки и окружающих ее мягких тканей (ногтевые валики и ложе) (рис. 3).

Рис. 1. Схема забора с материала для гистологического изучения (закрашенная область). А — вид с тыльной поверхности; B — объем иссекаемых для исследования тканей

Fig. 1. The collection of material for histological study (shaded area).

A — back surface view; B — volume of tissue excised for examination -^

Ложе ногтя: вентральный матрикс

Ногтевая пластина

■^mj I",5-0-95 мм х_foT-H]м

}0,12-0,3мм ^—i—1

' 0,05-0,2 мм 0,1 мм 2,2-3,5 мм

: .О 0,15-1,1 мм

Промежуточный матрикс

Дорсальный матрикс

Рис. 2. Морфометрия тканей ногтевого комплекса (схема) Fig. 2. Morphometry of tissues of the nail (scheme)

Проксимальный ногтевой валик

Кутикула

Лунула

Ногтевая пластина Боковые ногтевые валики

Рис. 3. Схема строения ногтевого комплекса Fig. 3. The nail unit structure

1

Ноготь, являясь производным ростковых слоев эпидермиса кожи (базальный и шиповатый), представляет собой пластинку, лежащую на ногтевом ложе дисталь-ной фаланги пальца. Его прочность обусловлена тем, что он образован роговыми чешуйками, в которых содержится твердый альфа-кератин. Толщина ногтевой пластинки меняется: в проксимальной части — 0,35-0,6 мм, а в дистальной части становится более толстой — 0,5-1,1 мм [8].

Ногтевая пластина гетерогенна и состоит из трех слоев: тонкого дорсального слоя, который растет из наиболее проксимального отдела матрикса, толстого промежуточного слоя, который формируют клетки среднего (промежуточного) слоя матрикса и тонкого вентрального слоя — формируется в области клеток ногтевого ложа (рис. 4) [9].

Проксимальная часть ногтевой пластины спрятана под кожным валиком (эпонихий или проксимальный ногтевой валик), по боковым краям ограничена боковыми ногтевыми валиками и заканчивается свободным (дистальным) краем, не спаянным с ногтевым ложем.

Проксимальный валик представляет собой клиновидную складку кожи на тыльной стороне дистального отдела пальца, из-под которой выступает ногтевая пластина [7, 9]. Проксимальный ногтевой валик состоит из двух поверхностей (частей): дорсальной и вентральной. Около четверти общей поверхности ногтевой пластины находится под вентральной частью проксимального ногтевого валика (рис. 5).

Дорсальная часть проксимального ногтевого валика состоит из продолжения эпидермиса и дермы дорсального пальца с потовыми железами, но без фолликулов или сальных желез.

Вентральная часть утолщенная, без придатков, плотно прилегает к дорсальной поверхности ногтевой пластины (рис. 6). Эпителий вентральной поверхности проксимального ногтевого валика получил название эпонихия [10, 11]. Заболевания, поражающие вентральную часть проксимального ногтевого валика, могут поражать и новообразованную ногтевую пластину. По этой причине некоторые авторы считают, что проксимальный ногтевой валик способствует формированию поверхностного слоя ногтевой пластины [12]. В частности, появление ямок и бороздок (линия Бо) на ногте связано с паракератотическим феноменом и феноменом задержки роста, соответственно, в вентральной части проксимального ногтевого валика. Роговые слои эпидермиса проксимального валика наползают на тело ногтя, образуя кожицу ногтя (кутикулу), которая изолирует пространство между ногтевой пластинкой и проксимальным ногтевым валиком от попадания инородных тел (рис. 6). Его функция — защита ногтевой основы, особенно зародышевого матрикса. Потеря кутикулы часто ведет к поражению матрикса ногтя острым и хроническим воспалительным и инфекционным процессами (паранихий), что приводит к вторичным дистрофиям ногтевых пластинок.

Боковые валики ограничивают ногтевую пластинку, но не связаны с ней. В связи с наличием пространства между ногтевой пластинкой и боковыми валиками возможна фиксация за боковые края ногтевой пластинки. Зацепляя фиксаторами (например, проволокой) края, можно изменить направление роста ногтевой пластины.

Рис. 4. Эпителий ногтевого ложа и ногтевая пластинка. 1 — дорсальный слой ногтевой пластинки; 2 — промежуточный слой ногтевой пластинки; 3 — вентральный слой ногтевой пластинки; 4 — эпителий ногтевого ложа. Увеличение *100, окраска гематоксилин эозин

Fig. 4. Epithelium of the nail bed and nail plate. 1 — dorsal layer of the nail plate; 2 — intermediate layer of the nail plate; 3 — ventral layer of the nail plate; 4 — epithelium of the nail bed. Magnification *100, hematoxylin-eosin staining

плоскости

Fig. 5. The nail unit structure, sagittal plane

Рис. 6. Проксимальный валик и кутикула. Увеличение *40, окраска гематоксилин-эозин. 1 — проксимальный валик вентральная (а) и дорсальная (б) часть, 2 — кутикула, 3 — ногтевая пластинка, 4 — матрикс

Fig. 6. Proximal ridge and cuticle. Magnification *40, hematoxylin-eosin staining. 1 — proximal ridge, ventral (a) and dorsal (b) part, 2 — cuticle, 3 — nail plate, 4 — matrix

Ноготь на всей своей площади плотно фиксирован к матриксу и ногтевому ложу, и отделение его достаточно травматично. Удаление ногтевой пластинки при отсутствии патологии роста возможно только после отслоения ее от подлежащего ногтевого ложа с помощью плоского и острого инструмента (часто используют браншу ножниц Купера).

Скорость роста ногтевой пластины известна: в месяц она увеличивается на 1,9-4,4 мм [3, 6]. Рост ногтевой пластинки на разных пальцах неравномерен: ногти на руках растут быстрее, чем на ногах. В то время как ногтевая пластинка на руке полностью

вырастает примерно за 6 месяцев, ногтевой пластинке на ноге, чтобы вырасти до края ногтевого ложа, требуется от 12 до 18 месяцев [13].

Матрицей ногтя (матриксом или «материнской тканью») называют зону ногтевого комплекса, где происходит формирование ногтевой пластинки. Матрикс делится на три части: дорсальную, промежуточную и вентральную (рис. 5) [9, 11, 12]. Для хирургов этот отдел ногтевого комплекса является наиболее анатомически значимым, так как удаление этой зоны определяет, будет ли возобновление роста ногтя. Считается, что промежуточная матрица вносит основной вклад в формирование вещества ногтевой пластины. По этой причине в большинстве работ, обсуждая гистологию матрицы, в основном имеют в виду ее промежуточную часть, используя термин «истинная матрица» [9]. В связи с этим становится понятна важность определения границ матрицы, однако сделать это не очень просто, так как макроскопически эти отделы не отличаются.

При наружном осмотре ногтевой пластины хорошо заметен участок в форме белого полумесяца, выступающий из-под проксимального ногтевого валика. Это пятно называется лунула. Считается, что лунула определяет границу наиболее дистальной части росткового слоя и определяет форму свободного края ногтевой пластины [14] (рис. 3). Белесоватый цвет ногтевой пластины в области лунулы вызван наличием в ней несформированного кератина [13, 15]. В связи с тем, что цвет лунулы вызван цветом ногтевой пластинки, а не ногтевого ложа, после удаления ногтевой пластинки визуально определить границы истинной матрицы невозможно.

Гистологически матрица представляет собой легко идентифицируемый толстый плоский эпителий, расположенный непосредственно под вентральной частью проксимального ногтевого валика (рис. 7). Матрица обладает очень активным зародышевым базальным слоем незрелых базалоидных клеток, производящих кератиноциты, которые дифференцируются, затвердевают, умирают, образуя роговые плоские клетки и способствуют формированию ногтевой пластины [14]. Главная особенность матрицы — наличие от 8 до 15 участков внедрения эпителиальных клеток в глубжеле-жащие слои, в виде своеобразных «лакун» или «ямок». Данные образования гистологи обозначают термином «акантотические отростки» (рис. 8-10). Волнистость эпителиального слоя матрикса видна всего на несколько миллиметров в локациях дорсального и промежуточного матрикса. Глубина акантотических отростков постепенно убывает в направлении к вентральному матриксу (или ногтевому ложу) (рис. 11). По протяженности — проксимальный матрикс находится в проекции торца ногтевой пластины на протяжении 0,4-0,6 мм. Промежуточный матрикс занимает все пространство матрикса, прикрытое проксимальным валиком, на протяжении 2,2-3,5 мм.

Таким образом тезис о совпадении границы лунулы и границы промежуточного матрикса неверен — почти всегда промежуточный матрикс оканчивался на уровне края проксимального валика.

Общая толщина клеток матрикса в проксимальном и вентральном отделе составляет от 0,05 до 0,2 мм, однако за счет акантотических отростков (которые прибавляют еще глубины до 0,2 мм) они достигают 0,15-0,4 мм.

Рис. 7. Корень ногтя. Увеличение *40, окраска гематоксилин-эозин. 1 — проксимальный валик; 2 — дорсальный матрикс; 3 — промежуточный матрикс; 4 — акантотические отростки Fig. 7. Nail root. Magnification *40, hematoxylin-eosin staining. 1 — proximal ridge, 2 — dorsal matrix, 3 — intermediate matrix, 4 — acanthotic processes

Рис. 8. Корень ногтя. Увеличение *100, окраска гематоксилин-эозин. Представлены проксимальная часть ногтевой пластинки и эпителий дорсального и промежуточного матрикса. Хорошо заметно, что основная часть ногтя формируется из эпителия промежуточного матрикса. 1 — проксимальный валик; 2 — дорсальный матрикс; 3 — промежуточный матрикс; 4 — акантотические отростки Fig. 8. Nail root. Magnification *100, hematoxylin-eosin staining. The proximal part of the nail plate and the epithelium of the dorsal and intermediate matrix are shown. It is clearly visible that the main part of the nail is formed from the epithelium of the intermediate matrix. 1 — dorsal matrix, 2 — intermediate matrix, 3 — intermediate matrix, 4 — acanthotic processes

Рис. 9. Промежуточный матрикс. Увеличение *400, окраска гематоксилин-эозин

Fig. 9. Intermediate matrix. Magnification *400, hematoxylin-eosin staining

Обычно для деструкции матрикса ткани обрабатывают ложкой Фолькмана. Наличие акантотических отростков приводит к выводу о необходимости более глубокой деструкции тканей матрикса в этих отделах с целью прекращения роста ногтевой пластины.

Как уже было отмечено — эпителиальные клетки производят кератин ногтевой пластинки, однако сведений о том, какое участие в этом принимают клетки в акантотических отростках — нам найти не удалось.

Следует также указать, что непосредственно к ямкам промежуточного эпителия прилежит сухожилие разгибателя пальцев, в связи с чем возможно его повреждение.

Дистальнее промежуточной располагается вентральная часть матрикса (или ногтевое ложе) [11, 15]. Гистологически участок, где заканчивается промежуточная матрица и находится начало ногтевого ложа, хорошо заметен — исчезают акантотические отростки и изменяется вид эпителия. Эпидермальный слой ногтевого ложа, в отличие от промежуточного отдела, представляет собой плоский эпителий толщиной не более 3 или 3 клеток и без меланоцитов.

Общая толщина вентрального матрикса ногтевого ложа, включая камбиальные и ороговевшие клетки, составляет от 0,12 до 0,3 мм (рис. 2). Зона перехода от живых кератиноцитов к мертвым клеткам вентральной ногтевой пластинки является резкой и происходит в пространстве одного горизонтального клеточного слоя [16]. Пролиферация эпителия вентральной части менее активна, с более длительным временем обновления, чем в других отделах матрицы и кожи [16]. Клетки эпителия вырабатывают тонкий паракератоти-ческий кератин, который, вместе с верхними слоями эпидермальных клеток, вытягивается ногтевой пластиной, растущей над ним. Вероятно, по этой причине гематома, которая образуется под ногтевой пластинкой, двигается вместе со слущенным эпителием по ходу роста ногтя.

В области ногтевого ложа также имеются множественные «карманы» из базальных клеток эпителия — так называемые «эпителиальные гнезда» или «крипты» (рис. 12). Данные структуры ответственны за быструю эпителизацию ногтевого ложа при удалении ногтевой пластинки. Они располагаются еще на 0,15-1,1 мм глубже камбиального слоя. Если учитывать крипты в составе вентрального матрикса, то общая его глубина составляет от 0,3 до 1,5 мм.

Самая дистальная часть ногтевого ложа — гипони-хий, представляющий собой соединение между ногтевым ложем и кончиками пальцев. Функция этого анатомического образования, так же как и эпони-хия — изоляция ногтевого ложа от инородных тел и возбудителей инфекций [8].

Так как анатомическое строение не всегда характеризует метаболическую активность, были проведены исследования по определению содержания белков в камбиальных клетках матрикса.

Известно, что 90% ногтевой пластины состоит из кератинов и белков, ассоциированных с кератинами [17]. Однако для каждого отдельного пула кератино-цитов характерен свой специфический набор цито-кератинов, позволяющий оценить направленность и стадию их дифференцировки. С целью определения границ отделов матрикса и ростковых зон эпителиальных слоев нами проведено иммунофлуоресцентное выявление цитокератинов 10, 14 и 15 (дале К10, К14 и К15 соответственно).

В дорсальном матриксе было обнаружено значительное количество клеток, содержащих К15 (рис. 13). Он характерен для стволовых и ранних прогнитивных клеток [18]. В нашем исследовании К15 локализован в

Рис. 10. Промежуточный матрикс. Увеличение *400, окраска гематоксилин-эозин

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Fig. 10. Intermediate matrix. Magnification *400, hematoxylin-eosin staining

Рис. 11 Эпителий ногтевого ложа. Увеличение *400, окраска гематоксилин-эозин

Fig. 11. Epithelium of the nail bed. Magnification *400, hematoxylin-eosin staining

Рис. 12. Эпителиальные гнезда в области матрикса. Увеличение *100 Fig. 12. Epithelial nests in the matrix area. Magnification *100

наиболее проксимальной части матрикса, на протяжении нескольких миллиметров. Его следы обнаружены исключительно в проекции торца корня ногтевой пластинки (дорзальном матриксе). Таким образом, дорзальный участок матрикса вырабатывает кератин, который преимущественно формирует основную часть ногтевой пластинки. Становиться ясно, что для прекращения роста ногтевой пластинки требуется деструкция не только «истинной» (промежуточной) матрицы, но и проксимальной. Более дистально на ногтевом ложе К15 не обнаружен, там преобладал К14. Этот белок характерен для базальных и супрабазаль-ных кератиноцитов и эпителиальных крипт ногтя [18].

W

ч*

N.

№

13»

Рис. 13. Иммуногистологическое исследование ногтевого ложа. Увеличение «400. Синим цветом окрашены ядра клеток; зеленый цвет — окрашенный цитокератин 15. На фото хорошо заметно, что данный цитокератин выделяется только с торцевой части ногтевой пластинки, при этом присутствует в акантотических отростках. Ногтевая пластинка удалена

Fig. 13. Immunohistological examination of the nail bed. Magnification *400. Cell nuclei are stained blue; cytokeratin 15 is stained green. The photo clearly shows that this cytokeratin is released only from the end part of the nail plate, while it is present in the acanthotic processes. The nail plate is removed

Рис. 14. Иммуногистологическое исследование ногтевого ложа. Увеличение *200. Синим цветом окрашены ядра клеток; красный цвет — окрашенный цитокератин 10. На фото хорошо заметно, что данный цитокератин образуется на вентральной части проксимального валика, участвуя в формировании кутикулы. Ногтевая пластинка удалена

Fig. 14. Immunohistological examination of the nail bed. Magnification *200. Cell nuclei are stained blue, cytokeratin 10 is stained red. The photo clearly shows that this cytokeratin is formed on the ventral part of the proximal ridge, participating in the formation of the cuticle. The nail plate is removed

Клетки, содержащие К14, формируют вентральную часть ногтевой пластинки — слущиваясь, они фиксируются к ногтевой пластинке и следуют за ростом ногтя. По этой причине вентральная часть утолщается в дистальном направлении.

Как известно, К10 является зрелым белком, который содержится в поверхностных слоях ороговевающего эпителия [19]. При анализе препаратов мы выявили его присутствие преимущественно в вентральной части проксимального кожного валика. Клетки, содержащие К10, формируют кутикулу и дорсальную часть ногтевой пластинки (рис. 14).

В результате исследования возникает общая схема распределения типов цитокератинов в тканях ногтевого комплекса (рис. 15, 16), которая указывает на зоны, где образуется ногтевая пластина: дорсальная часть ногтя формируется вентральной поверхностью проксимального валика, основная часть ногтевой пластины формируется в проксимальной и промежуточной части матрикса, а вентральная часть матрикса (ногтевое ложе) формирует только вентральную часть ногтевой пластинки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие методы хирургической коррекции роста ногтя предусматривают удаление зоны роста ногтевой пластины.

На практике большинство хирургов с целью удаления эпителия выполняет обработку только промежуточного матрикса острой ложкой Фолькмана. Как показали исследования, данная обработка удаляет только поверхностный эпителий. Однако рост ногтя после такой обработки возобновляется в большинстве случаев, так как эпителий остается в дорсальном матриксе, акантотических отростках и эпителиальных ямках. Восстановленный эпителий начинает опять вырабатывать кератин ногтевой пластинки и цели операции не достигаются. Для удаления эпителия в области промежуточного и дорсального матрикса

Рис. 15. Иммуногистологическое исследование ногтевого ложа. Увеличение *100. Общий вид. Синим цветом окрашены ядра клеток; зеленый цвет — окрашенный цитокератин 14; голубоватый — цитокератин 15; красный — цитокератин 10

Fig. 15. Immunohistological examination of the nail bed. Increase *100. Overall view. Cell nuclei are colored blue; cytokeratin 14 is stained green; cytokeratin 15 is stained blue; cytokeratin 10 is stained red

cO

о

Рис. 16. Схема фотографии иммуногистологического исследования ногтевого ложа. Увеличение *100. Зеленый цвет — окрашенный цитокератин 14, голубой — цитокератин 15; красный — цитокератин 10

Fig. 16. Scheme of a photograph of an immunohistological examination of the nail bed. Increase x100. Cytokeratin 14 is stained green, cytokeratin 15 is stained blue; cytokeratin 10 is stained red

требуется удаление тканей на глубину не менее 0,4 мм (максимальная длина эпителия, включая наиболее глубокие части акантотических отростков) не только под проксимальным валиком, но и в наиболее глубокой части операционной раны.

Устоявшееся мнение состоит в том, что ногтевая пластина формируется только из промежуточной и частично вентральной матрицы. По полученным данным вентральная матрица не принимает активного участия в формировании ногтевой пластины, по этой причине общепринятое название «ногтевое ложе» вполне корректно.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании проведенных гистологических и иммуногистохимических исследований было установлено, что в производстве кератина основное значение имеют проксимальный и промежуточный отделы матрикса. Для предупреждения повторного роста ногтевой пластины следует производить деструкцию указанных отделов матрикса на глубину более 0,4 мм.

2. Вероятно, более технически удобным будет иссечение тканей радиоволновым или лазерным диссектором.

3. При выполнении операции следует избегать повреждения сухожилия разгибателя пальца.

4. Ногтевое ложе (она же вентральная часть ногтевого ложа) имеет возможность сравнительно быстрой эпителизации. Источником эпителия являются эпителиальные гнезда (крипты) ногтевого ложа.

Полученные данные позволяют обоснованно планировать объем вмешательства при проведении операций по поводу вросшего ногтя, а также снизить число неудовлетворительных результатов операций на ногтевом комплексе при травмах и заболеваниях ногтей.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Сонис А.Г., Столяров Е.А., Суслин С.А., Алексеев Д.Г., Безрукова М.А. Вросший ноготь - история вопроса, актуальность и современные подходы к лечению. Наука и инновации в медицине. 2018;3(3):64-72. https://doi.org/10.35693/2500-1388-2018-0-3-64-72

2. Усик С.Ф., Братийчук А.Н., Иванов С.А., Романов В.Е., Миняй-лов Н.А. Хирургические заболевания конечностей в работе войскового врача: учебное пособие. Самара: Содружество; 2006.

3. Cho SY, Kim YC, Choi JW. Epidemiology and bone-related comorbidities of ingrown nail: A nationwide population-based study. J Dermatol. 2018;45(12):1418-1424. PMID: 30264897 https://doi.org/10.1111/1346-8138.14659

4. Малков И.С., Коробков В.Н., Филиппов В.А., Тагиров М.Р. Рецидивы вросшего ногтя: причины и особенности лечения. Амбулаторная хирургия. 2021;18(1):135-143. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2021-18-1-135-143

5. Moellhoff N, Polzer H, Baumbach SF, Kanz KG, Bocker W, Bogner-Flatz V. Unguis incarnatus - conservative or surgical therapy? A practical treatment algorithm. Unfallchirurg. 2021;124(4):311-318. (In German). PMID:33111185 https://doi.org/10.1007/s00113-020-00903-6

6. Chambers D. Ingrown toenails. Aust Fam Physician. 2015;44(7):438. PMID: 26922824

7. Mayeaux EJ Jr, Carter C, Murphy TE. Ingrown Toenail Management. Am Fam Physician. 2019;100(3):158-164. PMID: 31361106

8. Haneke E. Anatomy, biology, physiology and basic pathology of the nail organ. Hautarzt. 2014;65(4):282-290. (In German). PMID: 24718505 https://doi.org/10.1007/s00105-013-2702-2

9. Mills SE. Histology for Pathologists. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

10. de Berker DA, Andre J, Baran R. Nail biology and nail science. Int J Cosmet Sci. 2007;29(4):241-275. PMID: 18489354 https://doi. org/10.1111/j.1467-2494.2007.00372.x

11. de Berker D. Nail anatomy. Clin Dermatol. 2013;31(5):509-515. PMID: 24079579 https://doi.Org/10.1016/j.clindermatol.2013.06.006

12. André J, Sass U, Richert B, Theunis A. Nail pathology. Clin Dermatol. 2013;31(5):526-539. PMID: 24079581 https://doi.org/10.1016/j.clinder matol.2013.06.005

13. Bean WB. Nail growth: 30 years of observation. Arch Intern Med. 1974;134(3):497-502. PMID: 4137073

14. Drapé JL, Wolfram-Gabel W, Idy-Peretti I, Baran R, Goettmann S, Sick H, et al. The lunula: a magnetic resonance imaging approach to the subnail matrix area. J Invest Dermatol. 1996;106(5):1081-1085. PMID:8618043 https://doi.org/10.1111/1523-1747.ep12339306

15. Kamrani P, Pillarisetty LS. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb: Toe Nails. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 31335058

16. Zaias N, Alvarez J. The formation of the nail plate. An autoradiographic study in squirrel monkeys. J Invest Dermatol. 1968;51(2):120-136. PMID: 4980328 https://doi.org/10.1038/jid.1968.103

17. Rice RH, Xia Y, Alvarado RJ, Phinney BS. Proteomic analysis of human nail plate. J Proteome Res. 2010;9(12):6752-6758. PMID: 20939611 https://doi.org/10.1021/pr1009349

18. Shi J, Lv Z, Nie M, Lu W, Liu C, Tian Y, et al. Human nail stem cells are retained but hypofunctional during aging. J Mol Hist. 2018;49(3):303-316. PMID: 29633149 https://doi.org/10.1007/s10735-018-9769-0

19. De Berker D, Wojnarowska F, Sviland L, Westgate GE, Dawber RP, Leigh IM. Keratin expression in the normal nail unit: markers of regional differentiation. Br J Dermatol. 2000;142(1):89-96. PMID: 10651700 https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2000.03246.x

REFERENCES

1. Sonis AG, Stolyarov EA, Suslin SA, Alekseev DG, Bezrukova MA. Ingrown Toenail - Historical Background, Actuality and Modern Approaches to Treatment. Science and Innovations in Medicine. 2018;3(3):64-72. (in Russ.) https://doi.org/10.35693/2500-1388-2018-0-3-64-72

2. Usik SF, Bratiychuk AN, Ivanov SA, Romanov VE, Minyaylov NA. Khirurgicheskie zabolevaniya konechnostey v rabote voyskovogo vracha. Samara: Sodruzhestvo Publ.; 2006. (in Russ.)

3. Cho SY, Kim YC, Choi JW. Epidemiology and bone-related comorbidities of ingrown nail: A nationwide population-based study. J Dermatol. 2018;45(12):1418-1424. PMID: 30264897 https://doi.org/10.1111/1346-8138.14659

4. Malkov IS, Korobkov VN, Filippov VA, Tagirov MR. Relapses of ingrown toenail: causes and treatment features. Ambulatory Surgery (Russia). 2021;18(1):135-143. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/1995-1477-2021-18-1-135-143

5. Moellhoff N, Polzer H, Baumbach SF, Kanz KG, Böcker W, Bogner-Flatz V. Unguis incarnatus - conservative or surgical therapy? A practical treatment algorithm. Unfallchirurg. 2021;124(4):311-318. (In German). PMID:33111185 https://doi.org/10.1007/s00113-020-00903-6

6. Chambers D. Ingrown toenails. Aust Fam Physician. 2015;44(7):438. PMID: 26922824

7. Mayeaux EJ Jr, Carter C, Murphy TE. Ingrown Toenail Management. Am Fam Physician. 2019;100(3):158-164. PMID: 31361106

8. Haneke E. Anatomy, biology, physiology and basic pathology of the nail organ. Hautarzt. 2014;65(4):282-290. (In German). PMID: 24718505 https://doi.org/10.1007/s00105-013-2702-2

9. Mills SE. Histology for Pathologists. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

10. de Berker DA, André J, Baran R. Nail biology and nail science. Int J Cosmet Sci. 2007;29(4):241-275. PMID: 18489354 https://doi. org/10.1111/j.1467-2494.2007.00372.x

11. de Berker D. Nail anatomy. Clin Dermatol. 2013;31(5):509-515. PMID: 24079579 https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2013.06.006