CC BY
48УДК 621.373.826:616-089.87:611.786 DOI: 10.24412/1999-6780-2021-4-30-33
ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ НОГТЕВОГО ВАЛИКА - ОДИН ИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ
Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*, Ша-тохина A.B. (дерматовенеролог), Вашкевич A.A. (доцент)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: кафедра дерматовенерологии; НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, Санкт-Петербург, Россия
Вросший ноготь (онихокриптоз) — это патологический процесс, возникающий в ответ на врастание свободного края ногтя стопы в боковой валик. При лечении вросшего ногтя чагце всего прибегают к хирургическому лечению. Этот метод травматичен и часто даёт рецидивы. В настоягцее время классические хирургические способы удаления ногтя сочетаются с использованием лазера. За период с 2018 по 2021 гг. удаление ногтевых валиков полупроводниковым лазером «Jlamyc» было проведено 7 больным, из которых у 4 был односторонний вросший ноготь большого пальца стопы, у 2 — двустороннее поражение 1 пальца стопы и у 1 — онихокриптоз 1-3 nanbifee стопы. Чагце всего наблюдали вросший ноготь /-// стадии. Двое пациентов ранее получали хирургическое лечение. Период заживления составил 4 недели. Все пациенты остались довольны косметическим результатом, осложнения отсутствовали. При наблюдении за больными от 6 месяцев до 3 лет рецидива вросшего ногтя не отмечено. Лазерное удаление гипертрофированного околоногтевого валика является эффективным методом лечения при вросшем ногте I- II стадии.
Ключевые слова: вросший ноготь, онихокриптоз, полупроводниковый лазер «Латус»
LASER REMOVAL OF A NAIL FOLD IS ONE OF THE METHODS OF TREATING AN INGROWN TOENAIL
Kornisheva V.G. (professor of the department), Shatokhina A.V. (dermatovenerologist), Vash-kevich A.A. (associate professor)
North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov: Department of Dermatovenerology; Kashkin Research Institute of Medical Mycology, St. Petersburg, Russia
An ingrown toenail (onychociyptosis) is a pathological process that occurs in response to the ingrowth of the free edge of the toenail into the lateral ridge. When treating an ingrown toenail, surgical treatment is most often used. This method is traumatic and often gives relapses. Currently, the
* Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, e-mail: v.g.kornisheva@gmail.com
classic surgical methods for nail removal are combined with the use of a laser. From 2018 to 2021 removal of nail fold with a semiconductor laser «Latus» was performed in 7 patients, of whom 4 had a unilateral ingrown nail of the big toe, 2 — had a bilateral lesion of 1 toe and 1 — had onychociyptosis of 1-3 toes. Most often, an ingrown nail of stage I-II was observed. Two patients had previously received surgical treatment. The healing period was 4 weeks. All patients were satisfied with the cosmetic result, there were no complications. When monitoring patients from 6 months to 3 years, there was no recurrence of ingrown nail. laser removal of the hypertrophied nail fold is an effective method of treatment for ingrown toenail of stage I- II.
Key words: ingrown toenail, onychocryptosis, semiconductor laser «Latus»
ВВЕДЕНИЕ
Вросший ноготь (онихокриптоз) — это патологический процесс, возникающий в ответ на врастание свободного края ногтя в боковой валик и проявляющийся воспалением, присоединением вторичной инфекции и разрастанием гипергрануляций. Причины развития онихокриптоза: неправильная обработка ногтей (срезание углов ногтя по косой), деформация стопы, чрезмерная длина большого или среднего пальца, перекрещивающиеся пальцы, некоторые виды обуви (узкая модельная обувь или на высоких каблуках, туфли на платформе) [1].
При лечении вросшего ногтя чаще всего прибегают к хирургическому лечению с частичным или полным удалением ногтевой пластины и имеющихся грануляций. В настоящее время активно применяют методы неоперационной ортопедической коррекции роста ногтевой пластинки (ортониксия), которые позволяют с помощью специальных скоб и пластин исправить её рост [2].
Хирургическое лечение нередко дает рецидивы (20-50%), что побуждает к поиску новых технологий терапии [3]. Наиболее перспективным направлением в хирургическом лечении вросшего ногтя является использование лазерного луча [4].
В дерматологии и косметологии лазер применяют последние 20 лет, и за это время он уже доказал высокую эффективность в терапии дерматологических заболеваний. Для усиления антимикотиче-ского эффекта при лечении онихомикоза используют две лазерные технологии: Q-Switched 1064/532 нм и длинноимпульсный Nd:YAG: 1064 нм лазер [5, 6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В НИИ медицинской микологии с 2018 по 2021 гг. лазерное удаление ногтевых валиков с помощью полупроводникового лазера «Латус» было проведено 7 больным в возрасте от 42 лет до 61 года (3 мужчин, 4 женщины), из которых у 4 был односторонний вросший ноготь большого пальца стопы, у 2 — двустороннее поражение 1 пальца стопы и у 1 — они-
хокриптоз 1-3 пальцев стопы. Чаще всего наблюдали вросший ноготь I-II стадии. Два человека ранее получали хирургическое лечение. Период заживления составил 4 недели. Все пациенты остались довольны косметическим результатом, осложнения отсутствовали. При наблюдении за больными от 6 месяцев до 3 лет рецидива вросшего ногтя ни у одного больного не отмечено. В качестве примера приводим клиническое наблюдение.
Описание случая
Пациентка Т., 60 лет, считает себя больной в течение последних трех лет, когда в результате деформации стопы на фоне имеющегося сахарного диабета 2 типа стала врастать ногтевая пластина 1 пальца левой стопы. В течение последнего года начался онихокриптоз II и III пальцев левой стопы. Сначала женщина не придавала должного значения данному поражению, считала, что причиной является ношение тесной неудобной обуви и ушиб пальцев. Занималась самолечением, которое первое время помогало. Пациентка решилась обратиться к врачу, только когда боль стала беспокоить постоянно, и на коже вокруг ногтя появились видимые изменения.
Периодически обращалась за помощью к дерматологу, врачу-подологу, но проводимая консервативная терапия была неэффективна. При осмотре в клинике выявлен онихокриптоз I- III пальцев левой стопы (фото 1).
Фото 1. Пациентка, Т. Вросшие ногти 1-Ш пальцев левой стопы.
Под местной анестезией 2% раствором лидока-ина больной проведена лазерная вапоризация гипертрофированных околоногтевых валиков 1-Ш пальцев левой стопы с помощью полупроводникового лазера «Латус» (длина волны излучения — 810нм) с выходной оптической мощностью 7 Вт в непрерывном режиме (фото 2, 3).
Фото 2. Пациентка, Т. 11-111 пальцы левой стопы после лазерной вапоризации боковых валиков.
Фото 3. Пациентка, Т. 1-11 пальцы левой стопы после лазерной вапоризации боковых валиков.
Далее в течение 10-14 дней форма околоногтевых складок формировалась турундами с мазями, содержащими антибиотики и диоксометилтетрагид-ропиримидин (метилурацил). Перевязки проводили 2-3 раза в неделю, перед которыми раны обрабатывали 5% раствором перманганата калия с последующим применением порошка с цинк-бацитрацином (250 МЕ) и сульфатом неомицина (5000 МЕ). Процесс заживления составил 4 недели (фото 4).
Через 4 недели после вапоризации для профилактики повторного врастания валиков была проведена постановка коррекционных пластин. В течение последующего года рецидива вросших ногтей не отмечено.
Фото 4. Пациентка, Т. II-III пальцы левой стопы спустя 4 недели после лазерного лечения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Боковое врастание ногтя является конечным результатом воздействия таких факторов, как:
- глубокое срезание свободного и латерального края ногтевой пластинки (непрофессиональный педикюр);
- гипергидроза стоп, следствием которого является размягчение ногтевой пластинки, размягчение кожи ногтевого валика;
- изменение структуры ногтя вследствие онихо-микоза и гипергидроза;
- функциональная слабость стопы, которая приводит к уплощению поперечного свода с последующим формированием вальгусного положения пальца;
- перераспределение и увеличение нагрузки на 1 палец стопы (ношение узкой обуви или на высоком каблуке, ожирение) [1, 3,7].
Из вышеперечисленных факторов у представленной пациентки предрасполагающими причинами развития онихокриптоза 1 пальца стопы были непрофессиональный педикюр, ношение тесной обуви и ожирение. Распространению онихогрифоза на другие пальцы способствовала прогрессирующая деформация стопы на фоне сахарного диабета второго типа. На момент лечения сахарный диабет был компенсирован (уровень глюкозы в крови — 6,1 ммоль/л), несмотря на это кровоснабжение мягких тканей пальцев нарушалось.
В результате вышеперечисленных факторов при неправильном подрезании ногтей дистальные части ногтевых валиков гипертрофируются. Свободный край отрастающего ногтя начинает упираться в боковой валик, тем самым стимулируя его разрастание и формирование на поздних стадиях патологическо-
го процесса грануляций с присоединением вторичной инфекции. Самостоятельные подрезания уголка ногтя дают кратковременный положительный эффект, и вскоре врастание начинается вновь. Из оставшегося участка ногтя может образовываться шип, пронзающий боковой ногтевой валик (что является причиной вторичной инфекции) и стимулирующий образование избыточной ткани, сопровождающийся болью. На 1 стадии онихокриптоза боковой валик гиперемирован и отечен, но не перекрывает границу с ногтевой пластинкой. Для второй стадии характерно присоединение вторичной инфекции, появляется серозное отделяемое, и ногтевой валик перекрывает поверхность ногтя не более чем на 3 мм. В третьей стадии симптомы становятся более интенсивными, и гипертрофия ногтевого валика покрывает большую часть поверхности ногтя [8]. Особенностью представленного клинического случая является двустороннее поражение боковых валиков I-III пальцев левой стопы на разных стадиях развития — I-II (фото 1), что редко встречается.
Метод лечения вросшего ногтя зависит от стадии поражения, а также наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Тяжелые формы требуют хирургического вмешательства [3, 7-9].
На начальных этапах развитии онихокриптоза применяют простые меры, включающие исправление неподходящей обуви, лечение гипергидроза или онихомикоза. Обязательная гигиеническая мера — дезинфицирующие ножные ванночки с последующим нанесением на околоногтевой валик топического кортикостероида средней или высокой активности и подведение зубной нити под вросший боковой край ногтя [9]. Ортониксия — это современная методика, позволяющая безболезненно при помощи скоб выровнять ноготь и перераспределить давление ногтя на ногтевое ложе и боковой валик [9]. По данным H.H. Потекаева и A.A. Цыкина (2010), эффективность комбинированного метода лечения вросшего ногтя с применением банеоцина и ортониксии составила 93,3% [2].
Для лечения вросших ногтей применяется большое количество хирургических методов, часть из которых направлена на удаление ногтя (или его части) или сужение ногтевой пластинки. Процедуры, направленные на уменьшение размера ногтей, включают химическое прижигание или частичную мат-риксэктомию. После удаления ногтя нередко бывает рецидив онихокриптоза. Другие методы ориентированы на устранение взаимодействия между ногтевой пластинкой и околоногтевым валиком, проводится удаление гипертрофированного ногтевого валика или удаление и ногтевого валика, и ногтя [3, 7-10]. В настоящее время классические хирургические способы удаления ногтя сочетаются с использованием лазера [4, 10]. Лазерная терапия обладает рядом пре-
имуществ: низкая травматичность, короткий срок восстановления и снижение риска повторного врастания (рецидива) ногтя. С помощью лазера возможно безболезненное удаление ногтевого валика, ногтевой пластинки, части ногтя, гипергрануляций, воспалительных и гнойных образований [4]. Эффективно применение высокоинтенсивного излучения уг-лекислотного лазерного аппарата Ланцет, с помощью которого бесконтактным способом проводились резекция ногтевой пластины, вапоризация гипергрануляций и деструкция матрикса с хорошим гемостатическим эффектом, без наложения швов на послеоперационную рану. Рецидив заболевания отмечали в 6,5% случаев [10]. Оптимальность использования лазера обусловлена дезинфицирующим действием на окружающие ткани, минимальностью кровотечения и удовлетворительными отдаленными результатами [7].
В нашем клиническом наблюдении применение полупроводникового лазера «Латус» позволило выполнить вапоризацию гипертрофированных около-
ногтевых валиков с хорошим гемостатическим эффектом. Раны после лазеротерапии заживали в течение 4 недель. Таким образом, при вросшем ногте I- II стадии лазерное удаление гипертрофированных ногтевых валиков стоп было эффективно. Рецидивиро-вание онихокриптоза отсутствовало.
Для профилактики вросшего ногтя, помимо соблюдения гигиены стоп и своевременного лечения микотической инфекции у дерматолога, необходимо соблюдать правильную технику подрезания ногтей. Ногтевые пластинки стоп следует подстригать по прямой линии, проходящей не ниже верхушки пальца, острыми прямыми маникюрными ножницами. Края ногтя надо подпиливать пилочкой по углам, чтобы они были гладкими и не травмировали кожу [1,3,9].
Таким образом, лазерная терапия, обладая рядом преимуществ (низкая травматичность, короткий срок восстановления и снижение риска повторного рецидива), является перспективным методом лечения вросших ногтей 1-П стадии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Родионов А.Н., Смирнова И.О., Корнишева В.Г. Дерматология для косметологов. Изд-во «Наука и Техника». 2014; 565-595. [Rodionov A.N., Smimova I.O., Kornisheva V.G. Dermatology for cosmetologists. Publishing house "Scienceand Technology". 2014; 565-595 (In Russ)].
2. Потекаев H.H., Цыкин A.A. Лечение вросшего ногтя с применением метода ортониксии и наружной анти-биотикотерапии. Клиническая дерматология и венерология. 2010; 3: 52-59. [Potekayev N.N., Tsykin A.A. Ingrown nail treatment using the method of orthonyxia and topical antibiotic therapy. Clinical dermatology and venereology. 2010; 3: 52-59 (In Russ)].
3. Сонис А.Г., Столяров E.A., Суслин С.А. и др. Вросший ноготь — история вопроса, актуальность и современные подходы к лечению. Наука и инновации в медицине. 2018; 3 (3): 64-72. [Sonis A.G., Stolyarov Е.А., Suslin S.A., et al. Ingrown toenail - the history of the issue, relevance and modern approaches to treatment. Science and innovation in medicine. 2018; 3 (3): 64-72 (In Russ)]. doi.org/10.35693/2500-1388-2018-0-3-64-72
4. Листратенков K.B., Лелянов А.Д., Логоватовский О.В. Способ оптимизации лазерохирургического лечения вросшего ногтя. Мед. Альманах.2013; 3: 114-115. [Listratenkov K.V., Lelyanov A.D., Logovatovsky O.V. Method of optimization of laser surgical treatment of ingrown toenail. Med. Almanac. 2013; 3: 114-115 (In Russ)].
5. Олисова О.Ю., Пинсон И.Я., Акмаева A.P. Лазерные технологии в лечении онихомикозов. РМЖ. 2014; 8: 635. [Olisova O.Yu., Pinson I.Ya., Akmayeva A.R. Laser technologies in the onychomycosis treatment. RMZH. 2014; 8: 635 (In Russ)].
6. Корнишева В.Г., Шепило C.A. Лазеротерапия онихомикозов (обзор). Проблемы медицинской микологии. 2017; 19 (3): 8-12. [Kornisheva V.G., Shepilo S.A. Laser therapy of onychomycoses (review). Problems in Medical Mycology. 2017; 19 (3): 8-12 (In Russ)].
7. Haneke E. Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatol. Res. Pract. 2012; 2012: 783924. doi: 10.1155/2012/783924
8. Correa J., Magliano J., Agorio ('., Bazzano C. Super U technique for ingrown nails. Actas Dermosifiliogr. 2017; 108 (5): 438-444. doi: 10.1016/j.ad.2017.01.010
9. Mayeaux E.J., Carter C., Murphy Т.Е. Ingrown toenail management. Am. Fam. Physician. 2019; 100 (3): 158-164. PMID: 31361106
10. Пантелеев B.C., Заварухин В.А., Баязитова Г.Р. Хирургическое лечение с применением лазера при вросшем ногте первого пальца стопы, осложненного гнойным воспалением. Мед.вест. Башкортостана.2015; 10 (58).4: 86-88. [Panteleev V.S., Zavarukhin V.A., Bayazitova G.R. Surgical treatment with laser for ingrown toenail of the first toe complicated by purulent inflammation. Midwest, of Bashkortostan. 2015; 10 (58). 4: 86-88 (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 10.01.2022 Рецензент: Р.А. Раводин
