CC BY
6
УДК 61
Nurilloyeva Sh.N.
Masters
Bukhara state medical Institute ANAMNESTIC, CLINICAL AND LABORATORY CRITERIA OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF THE OBSTRUCTIVE AND NONDESTRUCTIVE FORM OF CHOLESTASIS
Annotation: The present work discusses findings of differential diagnostics in patients with cholestasis syndrome who come to consult a doctor to a polyclinic unit. Nonobstructive cholestasis is meet in the majority of patients (76.3%); a leading place in this group belongs to hepatitis of various etiology (87.8%). While analyzing the course of obstructive cholestasis it has been found out that cholelithiasis and postcholecysectomic syndrome are seen in the majority of cases (83%). In 6% of patients the course of cholestasis was not found. It took place because of not sufficient diagnostic tools in the polyclinic unit and in such cases patients were hospitalized.
Rey words: obstructive cholestasis, nonobstractive cholestasis.
Нуриллоева Ш.Н. магистрант
Бухарский государственный медицинский институт
Узбекистан, г. Бухара АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОБСТРУКТИВНОЙ И НЕОБСТРУКТИВНОЙ ФОРМА ХОЛЕСТАЗА
Аннотация: В работе представлены результаты дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом холестаза, в поликлинической практике. Выявлено значительное преобладание необструктивного холестаза - 76,3%, в структуре которого ведущее место занимают гепатиты различной этиологии (87,8%). Анализ причин обструктивного холестаза показал, что в большинстве случаев - это желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (83%). Причину холестаза установить не удалось в 6% случаев в связи с трудностью диагностики в амбулаторных условиях, что потребовало стационарного обследования.
Ключевые слова: обструктивный холестаз, необструктивный холестаз.
Холестаз — тяжелый, плохо поддающийся лечению синдром, характеризующийся уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку. Холестаз может быть внепеченочным и внутрипеченочным. В первом случае речь идет о механической желтухе, то есть об обструкции и/или механическом повреждении внепеченочных
желчных путей. При отсутствии таких обструкции и повреждения холестаз является внутрипеченочным; он обусловлен нарушением образования и транспорта желчи в гепатоцитах или повреждением внутрипеченочных желчных протоков (или сочетанием этих механизмов) [15]. В зависимости от степени холестаза может происходить «обратное поступление» в печень (а в большинстве случаев - и в кровь) веществ, которые должны поступать с желчью в кишечник. Функционально обструктивный холестаз означает снижение секреции, канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот). Морфологически холестаз характеризуется накоплением желчи в гепатоцитах (внутрипеченочный холестаз) или желчных путях (внепеченочный холестаз).
По механизму развития холестаз подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный, по срокам развития - на острый и хронический, клинически - на желтушный и безжелтушный [15]. Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока.
Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков и является следствием нарушения метаболизма желчных кислот при таких заболеваниях, как гепатит, первичный билиарный цирроз и др. По данным ЦНИИ гастроэнтерологии, при хронических заболеваниях печени другой этиологии наибольшая частота развития внутрипеченочного холестаза выявляется при лекарственном гепатите - 78,1%, наименьшая - при неалкогольном стеатогепатите - 17,9% [4]. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что холестаз может встречаться при многих заболеваниях (табл. 1). Дифференциальная диагностика холестаза (по W. Gerok, H.E. Blum, 2009; с изменениями)
Обструктивный холестаз Необструктивный холестаз
Внепеченочная обструкция • Холелитиаз • Холангиокарцинома • Сдавление желчных путей (лимфатические узлы, опухоли поджелудочной железы) • Холангит, перихолангит Первичные холестатические поражения • Вирусные гепатиты • Лекарственные гепатиты
Более редкие • Панкреатит, кисты поджелудочной железы • Паразитарные инфекции • Кисты общего желчного протока • Дивертикулы двенадцатиперстной кишки • Атрезия желчных протоков Более редкие • Идиопатический холестаз беременных • Наследственно обусловленные формы холестаза (синдром Байлера, синдром Аладжиля, синдром ТНСА, синдром Дабина-Джонсона, синдромРотора)
Внутрипеченочная обструкция • Внутрипеченочные опухоли или метастазы • Гепатолитиаз Вторичные холестатические поражения • Первичный билиарный цирроз • Другие формы цирроза
Более редкие • Первичный склерозирующий холангит • Воспаление и фиброз в области портальных полей Более редкие • Правожелудочковая сердечная недостаточность • Протопорфиринурия • Полное парентеральное питание • Сепсис • Болезни накопления • Инфильтративные поражения печени (саркоидоз, злокачественные опухоли
Любой патологический процесс в печени (с поражение гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом (гепатоцеллюлярным или канальцевым) и иметь различную степень выраженности [22].
Основными клиническими проявлениями холестаза являются зуд кожи, желтуха и нарушение пищеварения.
Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении функции гепатоцитов (>80%) и не всегда являются ранними признаками. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (локализуются вокруг глаз, в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине). Туберозные ксантомы обнаруживаются на разгибательных поверхностях крупных суставов, ягодицах, местах, подвергающихся трению, в рубцах. Недостаточное содержание желчных кислот в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием стеатореи, похуданием, дефицитом жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е) и соответствующими клиническими симптомами [24].
Дефицит витамина D является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (при хроническом холестазе) и проявляется остеопорозом, остеомаляцией, кифозами, переломами. Проявлением дефицита витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свертывания) служит геморрагический синдром. При недостатке витамина А возможно нарушение
темновой адаптации.
Дефицит желчи приводит к нарушению пищеварения и абсорбции жиров. У больного появляется метеоризм, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, тошнота, рвота. Стеаторея характеризуется значительным увеличением объема каловых масс (200 г) и увеличением экскреции жира (>7 г/сут). Это состояние коррелирует с тяжестью холестаза. Стеаторея и диарея приводят к развитию мальабсорбции и последующему снижению массы тела [9].
Лабораторными маркерами холестаза являются: повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы. При хроническом холестазе может повышаться уровень липидов, в основном за счет фракции низкой плотности. Билирубин сыворотки (конъюгированный) повышается в течение первых 3 нед холестаза, затем колеблется, сохраняя тенденцию к увеличению. При разрешении холестаза уровень билирубина постепенно снижается. Инструментальная диагностика:
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости -выявляет ряд признаков, объединенных в понятие эхографического синдрома «билиарной гипертензии». К ним относятся: расширение общего желчного протока (более 8 мм), расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых структур, «желчных озер» [16];
• рентгенологические методы исследования - позволяют установить такие характерные признаки, как разворот подковы двенадцатиперстной кишки, деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка, симптом Фростберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме буквы Е), сужение просвета кишки и замедленную эвакуацию желудочного содержимого при раке поджелудочной железы, а также возможны выявление парафатеральных дивертикулов, оценка их размеров. Компьютерная томография (КТ) проводится в случае недостаточной информативности УЗИ. КТ визуализирует расширение желчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в печень и внепеченочное распространение первичной опухоли. В настоящее время применяются более современные методики, позволяющие получать более четкое изображение опухоли (спиральная КТ, динамическая КТ с высоким разрешением), обладающие 74-96% чувствительностью и 90-94% специфичностью в диагностике холестаза [19]. В сложных случаях выполняется магнитнорезонансная томография (МРТ);
• эндоскопическое исследование - верифицирует патологию фатерова соска и рафатеральной зоны;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - достаточно информативныйметод диагностики изменений желчных протоков и протока поджелудочной железы (стриктуры холедоха, стеноз большого дуоденального соска, холедохолитиаз и др.). Важно
отметить, что ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в лечебную (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при желчной гипертензии и др.)
• пункционная биопсия печени проводится с целью морфологического, гистохимического и других методов изучения биоптатов. Важнейшая задача при холестазе - разграничить внутри и внепеченочные формы этого состояния, и в этом отношении выявление билиарной гипертензии является решающим. Все остальные исследования дают возможность уточнить конкретную причину холестаза.
Анамнестические, клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форм холестаза (по W. Gerok, H.E. Blum, 2009; c изменениями)
Необструктивный холестаз Обструктивный холестаз
Анамнез: • Прием алкоголя и лекарственных препаратов • Хроническое заболевание печени • Желтуха после поездок • Профессиональный контакт с инфекционными агентами, экзотоксинами • Случаи желтухи в семье или среди окружающих • Возраст моложе 40 лет Анамнез: • Боли по типу желчной колики • Потеря массы тела • Наличие желчных камней в анамнезе или их оперативное лечение • Опухоли желчных протоков в анамнезе или их оперативное лечение • Возраст старше 40 лет
Данные обследования: • Кожные «печеночные знаки» (телеангиоэктазии) • Признаки портальной гипертензии (спленомегалия, асцит) Данные обследования: • Увеличение печени и ее бугристая поверхность • Пальпируемый желчный пузырь • Пальпируемая опухоль в верхней половине живота • Лимфома
Лабораторные данные: • Значительное повышение уровней АСТ, АЛТ ( >300 ЕД/л) Лабораторные данные: • Значительное увеличение уровня билирубина и активности ЩФ при незначительно повышенных уровнях АЛТ и АСТ( >200 ЕД/л)
Материалы и методы
В исследование включено 100 больных (47 мужчины, 53 женщин, в соотношении 1:1,12, средний возраст 58,9±9,3 года). Критериями включения в исследование были наличие маркеров холестаза по результатам био химического анализа крови (увеличение значений ГГТП и ЩФ в 1,5 раза и более по сравнению с нормой). Клиническое обследование включало: анализ жалоб и анамнеза, физикальные данные, общий и биохимический анализы крови (липидный профиль, протромбин, глюкоза, белок, электрофорез белков, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ и др.), общий анализ мочи, кала, пределение
маркеров вирусных гепатитов А, В, С, D, TTV, G, ЕВ, CMV методами иммуноферментного анализа и/или ПЦР; спектра аутоиммунных антител -антинуклеарных (ANA), к гладкой мускулатуре (SMA), антимитохондриальных (АМА), печеночно-почечных (LKM) микросомальных, онкомаркеров.
Из инструментальных методов использовались ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), фиброколоноскопия, эхокардиография (при наличии отягощенного кардиологического анамнеза), по показаниям - КТ или МРТ брюшной полости, МР-холангиография, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, пункционная биопсия печени и ЭРХПГ (в стационаре).
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования, как видно из представленных данных (рис. 1), у подавляющего большинства больных был диагностирован необструктивный холестаз - 76,3% (n=76), удельный вес обструктивного холестаза составил 17,7% (n=18). У 6% (n=6) больных на поликлиническом этапе причины холестаза установить не удалось, что обусловлено трудностью диагностики в амбулаторных условиях, отказом больных от госпитализации с целью проведения пункционной биопсии печени для уточнения диагноза. Независимо от причины, вызвавшей холестаз, клинические и биохимические проявления внутри- и внепеченочного холестаза во многом были идентичны. Однако имелись некоторые отличия. Так, клиническим признаком внутрипеченочного холестаза, помимо желтухи у 4,4% (n=10) больных, был кожный зуд, который возник у 10% (n=23) больных до появления желтухи и имел постоянный характер. При внепеченочном холестазе кожный зуд часто носил преходящий характер - у 13,2% ^=7),нередко вообще тсутствовал - у 81,1% (n=43), а если появлялся, то уже на фоне имеющейся желтухи - у 5,7% (n=3), а не предварял ее, как это имело место при внутрипеченочном холестазе. Биохимические исследования, направленные на выявление холестаза и повреждения паренхимы печени, проводились неоднократно, поскольку в начальных стадиях, в частности при механической желтухе, эти тесты были в пределах нормы в 9,4% (n=5), что не противоречит данным литературы [20].
Анализ причин возникновения обструктивного холестаза показал, что у подавляющего большинства преобладали желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).
ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Распространенность среди взрослого населения в Европе составляет 15-18%. По эпидемиологическим данным, в России ЖКБ выявляется у 13-20 % населения, что соответствует распространенности заболевания в развитых странах мира [17, 18].
Таким образом, установление причины синдрома холестаза в
амбулаторных условиях - нелегкая задача. Данные поликлиники как многопрофильного лечебно профилактического учреждения, обслуживающего относительно постоянный контингент, более точно отражают характер распределения причин холестаза в популяции по сравнению с материалами, полученными в специализированных центрах. Поэтому своевременная его диагностика в амбулаторных условиях имеет большое практическое значение для адекватной оценки состояния больного, прогнозирования риска осложнений и дифференцированного подхода к лечению. На основании проведенного нами исследования диагностика лабораторно-клинического симптомоком плекса холестаза требует включения следующй программ мы дообследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, по показаниям КТ, МРТ; МР-холангиография и др.; эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта; определение маркеров вирусных гепатитов, спектра аутоиммунных антител, онкомаркеров; пункционная биопсия печени и ЭРХПГ (в стационаре). Выводы
1. Основным методом диагностики синдрома холестаза является биохимическое исследование крови при обязательном включении тестов холестаза (ЩФ, ГГТП, билирубина).
2. В структуре синдрома холестаза необструктивный вариант составил 76,3%, обструктивный - 23,7%.
3. Лабораторно-инструментальный комплекс обеспечивает этиологическую и патогенетическую диагностику в 94% случаев; 6% больных подлежит стационарному обследованию для проведения пункционной биопсии с целью морфологического изучения биоптата.
4. Установление этиологической причины холестаза позволяет адекватно составить программу лечения и наблюдения больных.
Использованные источники:
1. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко // Практ. врач. — 1998. — № 13. — С. 20-23.
2. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. — М.: М-Вести, 2001. — 102 с.
3. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Урсодезоксифолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium Medicum. — 2002. — Прил., Вып. 2. — С. 10-14.
4. Надинская М.Ю. Заболевания печени, протекающие с синдромом внутрипеченочного холестаза // Consilium Medicum. — 2001. — № 6. — С. 286-292.
5. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.
6.Подымова С.Д. Первичный билиарный цирроз // Болезни органов
пищеварения. — 2002. — № 2. — С. 57-61.
7. Яковенко Э.П. Нарушения желчеобразования и методы их коррекции // Consilium Medicum. — 2002. — Экстра-выпуск. — С. 3-5.
8. Efficacy and safety of intravenous S-Adenosyl-L-Methionine therapy in the management of intrahepatic cholestasis of pregnancy / F. Catalino, S. Scarponi, F. Cesa et al. // Drug Invest. — 1992. —Vol. 4 (Suppl. 4). — P. 78-82.
9. Glutation kinetics in normal man and in patients with liver cirrhosis / G. Bianci, E. Bugianesi, M. Ronchi et al. // J. He-patol. — 1997. — Vol. 26, № 3. —P. 606613.
10. Gores G.J. Mechanisms of cell injury and death in cholestasis and hepatoprotection by ursodeoxycholic acid // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 32 (Suppl. 2). — P. 11-13.
11. Kaplan M.M. Primary biliary cirrhosis // N. Engl. J. Med. — 1996. —Vol. 355. — P. 1570-1580.
12. Абдурахманов Д.Т. Алкогольный гепатит: клиническая характеристика, течение и прогноз. // Фарматека. - 2008.- №2. - С.28- 29.
13. Буеверов А.О. Возможности патогенетической терапии внутрипеченочного холестаза при лекарственных поражениях печени //Российские медицинские вести. - 2010. - №4 Том XV. - С.3 - 4.
14. Вольфган Герок, Хуберт Е. Блюм. Заболевания печени и желчевыделительной системы //Прак. рук.: пер. с нем., под общ. ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, проф. А.А. Шептулина. - М. МЕДпресс-информ. -2009. - С.33 - 37.
15. Голованова Е.В. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени. //Дисс....д-ра мед. наук. - Москва -2008. - С. 275.
16. Горшкова З.А. Внутрипеченочный холестаз беременны/ZMedicus Amicus. - 2008.- №5. - С.2 - 3.
17. Ильченко А. А. Тактика ведения больного с постхолецистэктомическим синдромом. //Гастроэнтерология, приложение consilium medicum -2009. -№2. - С. 17.
18. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. //М.: Анахарсис, 2006.
19. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н., Применение Гепабене у больных хроническим холециститом. //Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001». Гастробюллетень. - 2001. - С.2 20. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. //М.: Медицина. -2005.
21. Кан В.К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза. //Русский медицинский журнал. - 1998. - №7.- С.460- 472.
22. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Ковязина И.О., Шапошникова Н.А. Эссенциальные фосфолипиды в терапии неалкогольных стеатогепатитов. //^milium Mеdicum. - 2007. - Том 09. - N 7. - С.24. И др. авторы.
