80
DOI: 10.31556/2219-0678.2020.39.1.080-089
Анализ затрат и эффективности различных сценариев лекарственного обеспечения пациентов с первичными иммунодефицитами в России
Т.С. Тепцова12, В.К. Федяева13, А.В. Никитина1
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия
2 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
3 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
Единственно возможным источником финансирования заместительной терапии иммуноглобулинами, необходимой пациентам с первичными иммунодефицитами (ПИД), в РФ является система обязательного медицинского страхования: оплата производится по клинико-статистическим группам, в которых предусмотрена оплата лечения иммуноглобулинами в дневном и круглосуточном стационаре. ПИД не включены ни в региональную программу редких заболеваний, ни в федеральную программу 12 высокозатратных нозологий, что приводит к ограничению охвата эффективным лекарственным лечением. Кроме того, в настоящее время в РФ не проводится неонатальный скрининг на ПИД, который мог бы способствовать раннему выявлению заболевания и своевременному началу лечения.
Цель исследования: провести анализ затрат и эффективности различных сценариев лекарственного обеспечения пациентов с ПИД, отличающихся по охвату пациентов терапией и наличием/отсутствием неонатального скрининга.
Материалы и методы. В модели проводилось сравнение трех сценариев лекарственного обеспечения пациентов с ПИД: а) текущая практика, при которой в соответствии с имеющимися данными заместительную терапию иммуноглобулинами в необходимом объеме получают не все пациенты, б) новый сценарий 1 - финансирование лекарственного обеспечения всех зарегистрированных пациентов с ПИД при отсутствии массового неонатального скрининга ПИД; в) новый сценарий 2 - финансирование лекарственного обеспечения всех зарегистрированных пациентов с ПИД при условии внедрения массового неонатального скрининга ПИД. В каждом сценария рассчитывались прямые медицинские затраты и число предотвращенных смертей. Сравнение сценариев друг с другом планировали проводить путем расчета дополнительных затрат, приходящихся на один случай предотвращенной смерти пациента вследствие ПИД, или путем оценки разницы в затратах и эффективности (числе предотвращенных смертей) при выявлении доминирующего сценария.
Результаты. Оба новых сценария, предусматривающих финансирование лекарственного обеспечения всех зарегистрированных пациентов с ПИД, по сравнению с текущей практикой приводят к предотвращению значительного количества смертей, а также к экономии затрат. Общие затраты для текущего, 1-го нового и 2-го нового сценариев составляли за 15 лет: 2285,53, 616,49 и 1318,61 млрд руб. соответственно. При этом при сравнении 1-го нового и 2-го нового сценариев с текущей практикой ожидается предотвращение 243 и 2076 смертей соответственно.
Заключение. Наиболее эффективным является внедрение массового неонатального скрининга ПИД при условии изменения источника финансирования лекарственного обеспечения пациентов с ПИД: этот сценарий экономит меньше средств, но позволяет предотвратить наибольшее число смертей по сравнению с текущей практикой. Этот сценарий может предотвратить случаи смерти пациентов, у которых диагноз не был бы установлен в отсутствии скрининга, а также сэкономить средства бюджета системы здравоохранения за счет централизации государственных закупок лекарственных препаратов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: первичные иммунодефициты, регистр ПИД, неонатальный скрининг ПИД, прямые медицинские затраты, анализ затрат и эффективности.
Для цитирования: Тепцова Т.С., Федяева В.К., Никитина А.В. Анализ затрат и эффективности различных сценариев лекарственного обеспечения пациентов с первичными иммунодефицитами в России. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020; (1):80-89. DOI: 10.31556/22190678.2020.39.1.080-089
Different Scenarios of Providing Drugs
for Patients with Primary Immunodeficiency
in Russia: Analysis of Costs and Effectiveness
T.S. Teptsova12, V.K. Fedyaeva13, A.V. Nikitina1
1 Centre for Healthcare Assessment and Quality Control of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia
2 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education (FSAEI HE) "First Moscow
State I.M. Sechenov Medical University" of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia
3 Research Financial Institute of the Ministry of Finances of Russian Federation, Moscow, Russia
The only source of financing for immunoglobulin replacement therapy needed by patients with primary immunodeficiencies (PID) in Russian Federation is the compulsory health insurance system: payment is based on diagnosis-related groups (DRG), including the DRG for immunoglobulin treatment at day care and inpatient setting. PID are not included either into regional program for rare diseases, or into federal program of 12 high-cost diseases. This leads to limited coverage of patients with effective drug treatment. Furthermore, currently in Russian Federation there is no neonatal screening for PID, which could facilitate early detection of the disease and timely start of treatment.
Goal of the study: to conduct the analysis of cost and effectiveness of different scenarios of drug provision for the patients with PID, which differ in coverage of patients with therapy and by presence/absence of neonatal screening.
Materials and methods. The model compared three scenarios of drug provision for patients with PID: a) current practice, when in accordance with available data not all patients get necessary immunoglobulin replacement therapy, b) new scenario 1 - financing of drugs for all registered patients with PID when large-scale neonatal screening for PID is absent; c) new scenario 2 - financing of drugs for all registered patients with PID when large-scale neonatal screening is implemented. In each scenario direct medical costs and number of prevented deaths was calculated. Comparison of scenarios was planned to be made by calculation of additional costs per prevented death due to PID, or by assessment of difference of costs and effectiveness (number of prevented deaths) with identification of a dominant scenario.
Results. Both new scenarios including financing of drugs for all registered patients with PID lead to the prevention of significant number of deaths and also to cost savings if compared with current practice. Total costs for current, 1st new and 2nd new scenario for 15 year wasA 2285,54, 616,49 and 1318,61 billions of rubles respectively. Also when comparing 1st and 2nd new scenarios with current practice we expect prevention of 243 and 2076 deaths respectively.
Conclusion. Most effective approach is the introduction of large-scale neonatal screening for PID combined with the new source of financing: this scenario saves less money, but helps to prevent highest number of deaths compared with current practice. This scenario can prevent deaths of patients who would not have been diagnosed with PID in the absence of screening, and also helps to save healthcare system budget by centralization of government procurement of drugs.
KEYWORDS: primary immunodeficiency, PID register, neonatal screening for PID, direct medical costs, cost and effectiveness analysis.
For citation: Teptsova TS, Fedyaeva VK, Nikitina AV. Different Scenarios of Providing Drugs for Patients with Primary Immunodeficiency in Russia: Analysis of Costs and Effectiveness. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2020; (1):80-89. DOI: 10.31556/2219-0678.2020.39.1.080-089
ВВЕДЕНИЕ
Первичные иммунодефициты (ПИД) представляют собой разнородную группу генетически обусловленных заболеваний, вызванных дефектами тех или иных компонентов иммунной системы [1]. ПИД - это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплимента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. В частности, ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител представляют собой генетически детерминированные заболевания, характеризующиеся нарушением процесса антителообразования в ответ на перенесенную инфекцию или вакцинацию [2]. В большинстве своем ПИД представляют собой тяжелые, ин-валидизирующие заболевания, очень часто приводящие к смерти пациента, особенно при отсутствии специфического лечения [3].
В настоящее время ведется регистр пациентов с ПИД, целью которого является улучшение качества диагностики и повышение эффективности терапии пациентов с ПИД в России с помощью получения достоверной информации об истинной эпидемиологии и оценки реальной потребности в лекарственных препаратах у взрослых и детей с диагнозом ПИД. Помимо этого, в долгосрочной перспективе регистр может послужить неоценимым инструментом для решения задач научного, клинического или общественно-значимого характера.
На 31 января 2019 года в регистр ПИД, в котором на момент анализа участвовали НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева, ГНЦИ Иммунологии ФМБА России, РДКБ и 43 региональных медицинских организаций, были включены 2385 пациентов, проживающих
в 83 регионах РФ [4]. Согласно данным регистра, российская популяция пациентов с ПИД представлена всеми возрастными группами: от 0 до 1 года - 72 пациента, от 1 года до 5 лет - 417 пациентов, от 5 до 10 лет -570 пациентов, от 10 до 18 лет - 618 пациентов. Группа взрослых пациентов (старше 18 лет) насчитывает 708 человек, что составляет около 30% от всех зарегистрированных случаев. Соотношение пациентов женского и мужского пола составило 1 : 1,5, что связано со значимой долей заболеваний Х-сцепленного рецессивного типа наследования среди всей выборки пациентов регистра ПИД [4].
Для пациентов с ПИД клиническая картина заболевания полиморфна и может проявляться в виде различных осложнений, наиболее частыми из которых являются: бактериальные инфекции, в том числе инфекции дыхательных путей, отиты, тяжелые системные инфекции, лечение которых, как правило,требует госпитализации пациента и назначения антибактериальной терапии.
Основным методом лечения пациентов с ПИД является заместительная терапия иммуноглобулинами, одной из целей которой является достижение контроля над инфекционными проявлениями, а в ряде случаев -трансплантация гемопоэтических стволовых клеток [4].
Для пациентов с ПИД критически важна ранняя установка диагноза, поскольку прогноз заболевания во многом зависит от своевременного начала заместительной терапии иммуноглобулинами: по данным публикации А. Мухиной и соавт., 2019 [4], в связи с тяжелыми инфекционными и другими осложнениями в отсутствии диагноза и надлежащего лечения в первые 5 лет умирают до 50% пациентов. В настоящее время в РФ неонатальный скрининг ПИД не применяется, однако существуют данные о применении данного скрининга
81
82
в некоторых странах (США, Франция) [5]. Также сообщается о внедрении скрининга ПИД в 9 государствах на уровне национальной программы и еще в 13 - на уровне пилотной программы путем анализа уровня побочного продукта рекомбинации гена Т-клеточного рецептора лимфоцитов (англ. T-cell Receptor Excision Circle, TREC) или анализа уровня TREC и побочного продукта рекомбинации гена В-клеточного рецептора лимфоцитов (англ. Kappa-deleting Recombination Excision Circle, KREC) в сухих пятнах крови на картах Гатри.
В исследовании С. Дерябиной и соавт., 2017 [6] оценивалась целесообразность проведения скрининга тяжелой комбинированной иммунной недостаточности методом определения кольцевых структур ДНК в сухих пятнах крови, взятой на тест-бланки (определение уровня TREC и KREC). Ретроспективно оценивались образцы крови пациентов, умерших от бактериальной или вирусной инфекции на первом году жизни, при этом низкое количество TREC и/или KREC было обнаружено в 37% случаев. В данном исследовании было сделано заключение о возможности применения данной технологии для массового неонатального скрининга новорожденных.
В Российской Федерации было клиническое исследование скрининга ПИД с определением уровня TREC и KREC, проведенное с участием 17 476 новорожденных, при этом контрольным лабораторным исследованием являлся анализ периферической крови методом проточной цитофлоуметрии [7]. Группа вероятного ПИД составила 0,09%, группа ПИД - 0,017% обследуемых, при этом авторы делают заключение, что такие показатели являются основанием для рекомендации внедрения массового неонатального скрининга в России.
Единственно возможным источником финансирования заместительной терапии иммуноглобулинами, необходимой пациентам с первичными иммунодефици-тами (ПИД), в РФ является система обязательного медицинского страхования: оплата производится по кли-нико-статистическим группам, к которым может быть отнесено лечение иммуноглобулинами как в дневном, так и в круглосуточном стационаре. ПИД не включены ни в региональную программу редких заболеваний, ни в федеральную программу «12 высокозатратных нозо-логий1», что приводит к ограничению охвата эффективным лекарственным лечением [8].
Цель исследования: провести анализ затрат и эффективности различных сценариев лекарственного обеспечения пациентов с ПИД, отличающихся по охвату пациентов терапией и наличием/отсутствием неона-тального скрининга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели построена модель, в которой рассмотрены следующие сценарии:
• Сценарий «текущая практика» - финансирование лекарственного обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), при этом заместительную терапию иммуноглобулинами в необходимом объеме получают не все пациенты (в соответствии с данными, представленными в [9]).
• Новый сценарий 1 - массовый неонатальный скрининг ПИД не проводится, все выявленные пациенты получают заместительную терапию иммуноглобулинами в необходимом объеме.
• Новый сценарий 2 - внедрен массовый неонаталь-ный скрининг ПИД, все выявленные пациенты получают заместительную терапию иммуноглобулинами в необходимом объеме.
Новые сценарии, в которых осуществляется полный охват лекарственным обеспечением пациентов с ПИД, основаны на допущении о том, что источник финансирования лекарственного обеспечения пациентов с ПИД изменится путем включения ПИД в программу 12 высокозатратных нозологий, то есть будет осуществляться централизованное лекарственное обеспечение данной категории пациентов.
Анализ затрат системы здравоохранения на лекарственное обеспечение пациентов с ПИД с учетом охвата всех нуждающихся в заместительной терапии пациентов проводился с позиции российской системы здравоохранения. Временной горизонт составил 15 лет (в соответствии с наличием прогнозных данных Федеральной службы государственной статистики о численности населения РФ и численности родившихся в РФ до 2035 г.) [10].
Построение и анализ сценариев проводился в несколько этапов:
1. Расчет численности популяции пациентов с ПИД.
2. Определение числа смертей, всего и связанных с ПИД.
3. Расчет затрат на заместительную терапию иммуноглобулинами для пациентов с ПИД (оценка финансовой потребности системы здравоохранения).
4. Сравнение сценариев друг с другом путем комплексного анализа затрат и эффективности.
5. Анализ чувствительности результатов моделирования к вариабельности исходных параметров модели.
Расчет численности популяции пациентов с ПИД
1 Постановление Правительства РФ от 26.04.2012 № 403 (ред. от 20.11.2018) «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента».
Численность популяции пациентов с ПИД определена на основании данных демографического прогноза Федеральной службы государственной статистики [10] и сведений о распространенности ПИД в России (1,35 на 100 тыс. населения по данным [4]). Поскольку данные об изменении численности популяции пациентов с ПИД в РФ отсутствуют в опубликованных источниках, на основании прогнозных данных о естественном изменении
численности населения страны в целом было рассчитано естественное изменение численности популяции пациентов с ПИД (смертность, не связанная с ПИД, а также прирост количества пациентов - количество вновь выявленных случаев заболевания).
Таким образом, итоговое количество пациентов для сценариев, в которых не предусмотрено внедрение массового неонатального скрининга ПИД, было рассчитано согласно формуле (1) для каждого календарного года отдельно:
* 1,35
N = —РФ-:-, (1)
100 000 ^ ;
где:
N - количество пациентов с ПИД,
N - численность населения РФ,
1,35/100000 - распространенность ПИД.
Количество пациентов в сценарии, предусматривающем внедрение массового неонатального скрининга ПИД, складывалось из количества пациентов, определенном на основании прогнозных данных о естественном изменении численности населения страны, и количества пациентов, выявленных с помощью нео-натального скрининга ПИД, последнее накапливалось с каждым годом.
Определение числа смертей
Данные о смертности пациентов, связанной с ПИД, в случае, если не все пациенты получают заместительную терапию иммуноглобулинами в необходимом объеме, были извлечены из публикаций по регистру пациентов с ПИД [4]: годовая смертность пациентов с ПИД в случае, если не все пациенты получают заместительную терапию иммуноглобулинами в необходимом объеме, будет составлять 3%.
Уровень смертности пациентов, связанный с ПИД, получающих заместительную терапию в необходимом объеме, на основании результатов клинических исследований [11-14], составил 0%, поэтому учитывалось только естественное изменение численности популяции пациентов на основании прогнозных данных о естественном изменении численности населения страны.
Кроме того, в настоящем исследовании учитывалась смертность пациентов в первый год в отсутствии диагноза (при отсутствии внедрения массового неонатального скрининга ПИД), которая по данным [4] составляет 30%. Смертность в первый год жизни в отсутствии диагноза была рассчитана для сценариев, не предусматривающих внедрение массового неонатального скрининга ПИД, как 30% от числа пациентов, которые при внедрении массового неонатального скрининга ПИД имели бы установленный диагноз ПИД. Смертность в последующие годы для пациентов, не имеющих установленного диагноза ПИД, в настоящем анализе не учитывалась, поскольку неизвестна структура смертности по годам, однако данный параметр учитывался в рамках анализа чувствительности.
Таким образом, показатель смертности складывался из следующих компонентов для каждого из рассматриваемых сценариев:
1. Сценарий «текущая практика» - количество пациентов, которые умрут в первый год жизни при отсутствии диагноза, и 3% от количества пациентов, имеющих установленный диагноз ПИД, которые умрут по причине ненадлежащего режима заместительной терапии.
2. Новый сценарий 1 (полное финансирование лекарственного обеспечения пациентов с ПИД при отсутствии массового неонатального скрининга) - количество пациентов, которые умрут в первый год жизни при отсутствии диагноза.
3. Новый сценарий 2 (полное финансирование лекарственного обеспечения пациентов с ПИД при условии внедрения массового неонатального скрининга) -количество пациентов, умерших в соответствии с естественным изменением численности населения, так как смертность от ПИД составила 0%, по данным исследований [11-14].
Расчет затрат на заместительную терапию иммуноглобулинами для пациентов с ПИД
Во всех сценариях были рассчитаны прямые медицинские затраты на лекарственное обеспечение пациентов с ПИД (законченный случай введения лекарственного препарата в условиях дневного стационара); для нового сценария 2 (внедрение массового неонаталь-ного скрининга ПИД) были также учтены затраты на скрининг.
Заместительная терапия иммуноглобулинами для пациентов с ПИД должна проводиться в условиях стационара. Оплата медицинской помощи в условиях стационара, в том числе дневного, производится за законченный случай, при этом в стоимость законченного случая уже включены все лекарственные препараты и медицинские услуги, оказываемые пациенту.
Для оценки затрат, связанных с оказанием пациентам медицинской помощи за счет средств ОМС (сценарий «текущая практика»), были использованы данные Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг.2 о среднем нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в условиях дневного стационара (19 266,1 руб. за счет средств ОМС).
Базовая ставка рассчитывалась как 60% от среднего норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в условиях дневных стационаров 3 4, и составляла 11 535,66 руб.
83
2 Правительство Российской Федерации, Постановление от 10 декабря 2018 г.№ 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».
3 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 г. .№ 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
4 Письмо Минздрава России N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
84
Клинико-статистическая группа (КСГ) для оплаты лечения пациентов с ПИД ^36.001 «Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина») была выбрана в соответствии с инструкцией по группировке случаев оказания медицинской помощи5. Данной группе соответствует единственная медицинская услуга (A25.05.001.001 - Назначение лекарственных препаратов группы иммуноглобулинов при заболеваниях системы органов кроветворения и крови) с коэффициентом затратоемкости, равным 7,86.
В результате перемножения базовой ставки и коэффициента затратоемкости КСГ ds36.001 стоимость одного законченного случая госпитализации в дневном стационаре за счет средств ОМС для пациентов с ПИД составила в модели 90670,29 руб.
В новых сценариях при изменении источника финансирования лекарственного обеспечения (включение ПИД в программы 12 высокозатратных нозоло-гий) целесообразно было выделить расходы только на лекарственные средства, поскольку за счет программы осуществляется только закупка лекарственных препаратов. Вместе с тем в структуре тарифа ОМС учтены не только лекарственные средства, но и заработная плата работников медицинской организации, коммунальные расходы и другие затраты, однако структура тарифа на федеральном уровне не определена. Некоторые субъекты РФ самостоятельно в тарифных соглашениях выделяют доли расходов на различные статьи. Так, по данным тарифного соглашения на 2019 год Мурманской области6, доля стоимости лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения в тарифе КСГ ds36.001 равнялась 16,4%, что составляет 14 869,93 руб. для одного законченного случая введения препарата. Для выполнения расчетов было сделано допущение, что структура тарифа Мурманской области не отличается от структуры федерального тарифа.
Существуют различные причины, по которым объем заместительной терапии иммуноглобулинами может быть признан недостаточным: сниженная дозировка препарата и недостаточное количество введений. Поскольку дозировка препарата не оказывает влияния на стоимость заместительной терапии (оплата в рамках системы ОМС производится за законченный случай, при этом стоимость законченного случая превышает стоимость разовой дозы препарата; для сценариев, предполагающих изменение источника финансирования, был использован размер затрат, используемых непосредственно для закупки лекарственных препаратов, при этом данный показатель является средневзвешенным исходя из всех случаев оказания медицинской помощи пациентам), учитывалась только
5 Письмо ФОМС от 03.12.2018 № 15031/26-1/и (о направлении инструкции по группировке случаев оказания специализированной медицинской помощи).
6 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области. Тарифное соглашение на 2019 год от 14.01.2019 года.
доля пропусков введений (доля от необходимой частоты введений препаратов заместительной терапии иммуноглобулинами). Для расчетов доля от необходимой частоты введений препаратов заместительной терапии иммуноглобулинами, которую получают пациенты, не получающие необходимый объем терапии, была принята равной 50%. Поскольку данный параметр может значительно варьировать в популяции, он являлся одним из компонентов анализа чувствительности результатов расчетов.
Затраты на скрининг рассчитывались как стоимость скринингового исследования, умноженная на количество родившихся в каждый год. Количество проводимых скрининговых исследований было принято равным количеству родившихся в каждый год, количество выявленных случаев ПИД при проведении массового неонатального скрининга было принято равным 0,017% от всех прошедших скрининг (согласно данным [7]). Стоимость одного скринингового исследования в рамках проведения массового неонатального скрининга была принята равной 500 руб. в соответствии с имеющимися данными [15].
Анализ чувствительности
Был проведен детерминированный анализ чувствительности результатов расчетов к вариабельности следующих исходных параметров в рамках ±20% от базового значения, использованного в модели:
• распространенность ПИД в РФ;
• доля пациентов, которые нуждаются в постоянной заместительной терапии иммуноглобулинами;
• доля пациентов, которым проводится заместительная терапия иммуноглобулинами в необходимом объеме;
• доля пациентов, которые не получают заместительную терапию иммуноглобулинами в необходимом объеме;
• доля пропущенных введений препарата;
• доля пациентов, которые нуждаются в заместительной терапии иммуноглобулинами, однако им не проводится заместительная терапия иммуноглобулинами;
• смертность вследствие отсутствия заместительной терапии иммуноглобулинами в необходимом объеме;
• доля стоимости ЛП в тарифе ОМС;
• индекс потребительских цен.
При сравнении сценария «текущая практика» и нового сценария 2, предполагающего внедрение массового неонатального скрининга, в анализ чувствительности были включены также дополнительные параметры: стоимость одного скринингового исследования в рамках неонатального скрининга ПИД; количество выявляемых с помощью скрининга случаев ПИД; смертность пациентов в первый год при условии отсутствия диагноза ПИД.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Стоимость лекарственного обеспечения пациентов с ПИД при различных источниках финансирования
Численность популяции пациентов с ПИД при отсутствии неонатального скрининга в первый год моделирования составила 1982 человек, а с учетом прогнозируемого естественного изменения численности популяции пациентов с ПИД в 15-й год моделирования - 1948 пациентов. При наличии неонатального скрининга численность популяции пациентов с ПИД в первый год моделирования составила 2244 человек, а на 15-й год моделирования - 5717 (для нового сценария 2). Потребность в заместительной терапии ПИД на одного пациента (при условии надлежащего режима лечения) составляет 789 435 г иммуноглобулинов ежегодно. В соответствии с расчетами затраты на ведение одного пациента (при условии полного доступа пациента к заместительной терапии) составят 1 360 054,31 руб. ежегодно (в соответствии с действующими нормативом стоимости оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара за один законченный случай за счет средств ОМС).
При условии изменения источника финансирования расходы на лекарственное обеспечение одного пациента в год могут составить 223048,91 руб. (при условии выполнения сделанных допущений о доле затрат на лекарственное обеспечение в структуре тарифа). Общие прямые медицинские затраты при разных сценариях приведены в табл. 1.
Сравнение сценариев по показателям эффективности и затрат
Оба новых сценария приводят к предотвращению значительного количества смертей у пациентов с ПИД, а также к экономии затрат, то есть к экономии бюджетных средств системы здравоохранения (табл. 2 и 3). В связи с этим не было необходимости производить запланированный расчет дополнительной стоимости предотвращенной смерти.
Таблица1 Table 1
Общие прямые медицинские затраты на терапию ПИД при различных сценариях
Total direct medical costs for PID therapy in different scenarios
Сценарий/ Затраты, руб. / Costs, rubles
Scenario всего за 15 лет / total for 15 years в т.ч. за 1-й год / for the 1st year
Сценарий «Текущая практика» / Current Practice Scenario 2 285 529 866,21 105 547 839,77
Новый сценарий 1 / New scenario 1 616 491 608,65 28 470 140,99
Новый сценарий 2 / New scenario 2 1 318 611 637,32 32 364 600,60
Таблица 2
Table 2
Результаты сравнения двух сценариев: «текущая практика» vs «новый сценарий 1 (отсутствие скрининга, изменение источника финансирования)»
Comparison of two scenarios: "current practice" vs "new scenario 1 (absence of screening, new source of financing)"
85
Год / Year Разница затрат, руб. / Cost difference, rubles Накопленная разница затрат, руб. / Accumulated cost difference, rubles Количество предотвращенных случаев смерти/ Number of prevented deaths Накопленное количество предотвращенных случаев смерти/ Accumulated number of prevented deaths
2020 -77 077 698,78 -77 077 698,78 59 59
2021 -80 120 362,33 -157 198 061,11 59 118
2022 -83 283 114,65 -240 481 175,76 59 177
2023 -86 570 694,56 -327 051 870,32 59 236
2024 -89 942 533,44 -416 994 403,77 59 295
2025 -93 492 920,55 -510 487 324,31 59 354
2026 -97 134 223,77 -607 621 548,08 59 413
2027 -100 917 242,58 -708 538 790,66 59 472
2028 -104 847 488,13 -813 386 278,79 59 531
2029 -108 875 334,78 -922 261 613,57 59 590
2030 -113 057 653,18 - 1 035 319 266,75 59 649
2031 -117 400 356,52 - 1 152 719 623,27 59 708
2032 -121 909 583,88 - 1 274 629 207,15 59 767
2033 -126 591 708,86 - 1 401 220 916,00 59 826
2034 -131 386 005,60 - 1 532 606 921,60 59 885
2035 -136 431 335,96 - 1 669 038 257,56 58 943
Таблица 3
Table 3
Результаты сравнения двух сценариев «текущая практика» vs «новый сценарий 2 (внедрение скрининга, изменение источника финансирования)»
Comparison of two scenarios "current practice" vs "new scenario 2 (introduction of screening, new source of financing)"
Год / Year Разница затрат, руб. / Cost difference, rubles Накопленная разница затрат, руб. / Accumulated cost difference, rubles Количество предотвращенных случаев смерти/ Number of prevented deaths Накопленное количество предотвращенных случаев смерти/ Accumulated number of prevented deaths
2020 -73 183 239,18 -73 183 239,18 138 138
2021 -72 315 755,59 -145 498 994,76 135 273
2022 -71 320 316,45 -216 819 311,21 133 406
2023 -70 177 149,19 -286 996 460,40 133 539
2024 -68 833 015,96 -355 829 476,36 132 671
2025 -67 386 472,58 -423 215 948,95 130 801
2026 -65 755 889,93 -488 971 838,88 129 930
2027 -63 961 761,92 -552 933 600,80 128 1058
2028 -61 977 023,67 -614 910 624,47 127 1185
2029 -59 694 958,32 -674 605 582,79 127 1312
2030 -57 152 206,46 -731 757 789,24 126 1438
2031 -54 309 802,51 -786 067 591,75 126 1564
2032 -51 124 885,73 -837 192 477,48 127 1691
2033 -47 525 387,63 -884 717 865,11 127 1818
2034 -43 388 729,33 -928 106 594,44 129 1947
2035 -38 811 634,45 -966 918 228,89 129 2076
86
Результаты анализа чувствительности
Результаты анализа чувствительности итогового значения экономии затрат к вариабельности исходных параметров представлены на рисунках 1 и 2. Наибольшее
влияние на размер экономии оказывает параметр «Доля пациентов, которые нуждаются в заместительной терапии иммуноглобулинами». Следует отметить, что при колебании всех анализируемых параметров модели в рамках выбранного значения процента отклонения от
-1 800 000 -1 400 000 -1 000 000 -600 000 -200 000
Потребность в терапии / Need for treatment
(0,77, 0,97, 1,16)
Неадекватная терапия ИГ / Inadequate IG treatment Доля пропущенных введений / Proportion of missed injections Адекватная терапия ИГ / (0,22 Adequate IG treatment Доля ЛП в тарифе / (0,13, 0,16 Share of the drug cost in the payment rate Распространенность на 100 000 / (1,08 Prevalence per 100 000 Отсутствие терапии ИГ / Absence of IG treatment Стоимость скрининга / Cost of screening
(0,53, 0,67, 0,80) (0,40, 0,50, 0,60) 0,27, 0,33) 0,20)
1,35, 1,62) (0,05, 0,06, 0,07) (400,00, 500,00, 600,00)
1 1 ■
1
Рисунок 1 Figure 1
Нижняя граница значения / Lower limit of value
Верхняя граница значения / Higher limit of value
Диаграмма «торнадо»: разница в затратах между сравниваемыми сценариями («текущая практика» vs «новый сценарий 1, изменение источника финансирования, отсутствие массового неонатального скрининга»).
Tornado chart: cost difference between compared scenarios ("current practice" vs "new scenario 1, absence of screening, new source of financing").
-700 000
-500 000
-300 000
-100 000
Потребность в терапии / (0,77, 0,97, 1,16) Need for treatment
Неадекватная терапия ИГ / (0,53, 0,67, 0,80) Inadequate IG treatment
Доля пропущенных введений / (0,40, 0,50, 0,60) Proportion of missed injections Адекватная терапия ИГ / (0,22, 0,27, 0,33) Adequate IG treatment
Распространенность на 100 000 / (1,08, 1,35, 1,62) Prevalence per 100 000
Доля ЛП в тарифе / (0,13, 0,16, 0,20) Share of the drug cost in the payment rate
Стоимость скрининга / (400,00, 500,00, 600,00) Cost of screening
Отсутствие терапии ИГ / (0,05, 0,06, 0,07) Absence of IG treatment
Нижняя граница значения / Lower limit of value
Верхняя граница значения / Higher limit of value
Рисунок 2 Figure 2
Диаграмма «торнадо»: разница в затратах между сравниваемыми сценариями («текущая практика» vs «новый сценарий 2, внедрение скрининга, изменение источника финансирования»).
Tornado chart: cost difference between compared scenarios ("current practice" vs "new scenario 2, introduction of screening, new source of financing").
базового сценария (20%) результаты расчетов остаются устойчивыми, то есть в рамках всех проведенных сравнений сценария «текущая практика» с новыми сценариями наблюдается экономия затрат.
ОБСУЖДЕНИЕ
Настоящее исследование является первым, ориентированным на оценку потребности в финансовом обеспечении лекарственной терапии пациентов с ПИД в РФ, а также первым сравнением эффективности и затрат сценариев с отсутствием и внедрением неонатального скрининга ПИД с позиции российского здравоохранения.
Следует отметить, что в связи с отсутствуем объективных данных при построении и обработке модели авторы были вынуждены использовать ряд допущений. Так, например, стоимость скрининга удалось найти только в единственном источнике, где не описана методика расчета, поэтому включенную в модель стоимость в настоящее время можно считать ориентировочной. Данные о количестве зарегистрированных пациентов с ПИД, а также о частоте смертности были взяты из публикаций, в которых использовались данные федерального регистра пациентов с ПИД.
ВЫВОДЫ
1. Рассчитанная потребность в заместительной терапии ПИД на одного пациента составляет 789 435 г иммуноглобулинов ежегодно, при этом для обеспечения
лечения в надлежащем режиме одного пациента требуется 1 360 054,31 руб. в год.
2. Общие прямые медицинские затраты на терапию пациентов с ПИД при сценарии «текущая практика» в первый год моделирования составили 105,5 млн руб., а за 15 лет - 2,29 млрд руб. Общие прямые медицинские затраты на терапию пациентов с ПИД при новом сценарии 1 в первый год моделирования составили 28 млн руб., а за 15 лет - 616 млн руб. Общие прямые медицинские затраты на терапию пациентов с ПИД при новом сценарии 2 (внедрение неонатального скрининга) в первый год моделирования составили 32 млн руб., а за 15 лет - 1,32 млрд руб. Общее количество предотвращенных смертей при внедрении неонатального скрининга по результатам моделирования составило 2 076 случаев.
3. Изменение источника финансирования лекарственного обеспечения пациентов с ПИД в соответствии с проведенными расчетами может предотвратить 59 случаев смерти с первого года за счет обеспечения доступа к заместительной терапии всех пациентов в полном объеме. К 15-му году количество предотвращенных случаев смерти может составлять 943 случая. Изменение источника финансирования лекарственного обеспечения пациентов с ПИД (включение ПИД в программу 12 ВЗН) может сэкономить более 77 млн руб. за счет централизации государственных закупок лекарственных препаратов. К 15-му году размер экономии может достигать 1,6 млрд руб.
4. Внедрение массового неонатального скрининга ПИД при условии изменения источника финансиро-
87
88
вания лекарственного обеспечения пациентов с ПИД (включение ПИД в программу 12 ВЗН) может предотвратить в первый год внедрения скрининга 138 случаев смерти пациентов, у которых диагноз не был бы установлен в отсутствии скрининга, и далее от 127 до 135 смертей в каждый год из последующих лет наблюдения. К 15-му году количество предотвращенных случаев смерти может составлять более 2 тыс. случаев. Внедрение массового неонатального скрининга ПИД при условии изменения источника финансирования лекарственного обеспечения пациентов с ПИД в соответствии с проведенными расчетами может позволить сэкономить более 73 млн руб. в первый год за счет централизации государственных закупок лекарственных препаратов. К 15-му году размер экономии может достигать более 900 млн руб.
5. При колебании всех анализируемых параметров модели в пределах выбранного интервала ±20% от исходного результаты расчетов остаются устойчивыми: сохраняется экономия затрат при сравнении обоих новых сценариев с текущей практикой.
Дополнительная информация
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила: 17.03.2020 г. Принято к публикации: 24.03.2020 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузьменко Н. Б., Щербина А. Ю. Классификация первичных имму-нодефицитов как отражение современных представлений об их патогенезе и терапевтических подходах. Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2017; 3:51-57.
2. Федеральное государственное бюджетное учреждение «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА РФ. Клинические рекомендации. Первичные иммунодефициты преимущественно с недостаточностью антител. 2018. 41 с.
3. Нусинов Е. В. Введение в клиническую иммунологию и аллергологию. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Методические рекомендации для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. 2012. 12 с.
4. Мухина А. А., Кузьменко Н. Б., Родина Ю. А. и др. Характеристика пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями в Российской Федерации: от рождения до старости. Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. 2019; 3(98):24-31.
5. Корсунский И. А., Гордукова М. А., Смирнова А.С. и др. Целесообразность неонатального скрининга первичных иммунодефицит-ных состояний. РМЖ. 2018; 9: 29-32.
6. Дерябина С.С., Тузанкина И.А., Власова Е.В. и др. Неонатальный скрининг на тяжелую комбинированную иммунную недостаточность в России: прекрасное далеко или завтрашняя реальность? Вопросы современной педиатрии. 2017; 1(16):59-66.
7. Корсунский И.А., Продеус А.П., Румянцев А.Г. и др. Скрининг новорожденных на первичные иммунодефициты и группу риска иммунорегуляторных расстройств, требующих диспансерного наблюдения. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2019; 3(98):49-54.
8. Латышева Е.А. Первичные иммунодефициты: состояние проблемы на сегодняшний день. JMF-центры в России. Вопросы современной педиатрии. 2013; 6(12):73-77.
9. Латышева Е.А., Латышева Т.В., Пащенков М.В. и др. Первичные иммунодефициты у взрослых-анализ регистра Института иммунологии. Российский аллергологический журнал. 2018; 4(15):17-25.
10. Федеральная служба государственной статистики. Демография [Электронный ресурс]. URL: https://www.gks.ru/folder/12781#. Дата обращения: 10.02.2020.
11. Eijkhout HW, van der Meer JW, Kallenberg CG et al. The effect of two different dosages of intravenous immunoglobulin on the incidence of recurrent infections in patients with primary hypogammaglobulinemia: a randomized, double-blind, multicenter crossover trial. Ann. Intern. Med. American College of Physicians. 2001; 3(135):165-174.
12. Krasovec S, Ornani A, Oleastro M et al. Efficacy and tolerability of an Argentine intravenous immunoglobulin in pediatric patients with primary immunodeficiency diseases. J. Clin. Immunol. Springer. 2007; 2(27):227-232.
13. Viallard JF, Brion JP, Malphettes M et al. A multicentre, prospective, non-randomized, sequential, open-label trial to demonstrate the bioequivalence between intravenous immunoglobulin new generation (IGNG) and standard IV immunoglobulin (IVIG) in adult patients with primary immunodeficiency (PID). La Rev. Med. interne. Elsevier. 2017; 9(38):578-584.
14. Bleasel K, Heddle R, Hissaria P. et al. Pharmacokinetics and safety of Intragam 10 NF, the next generation 10% liquid intravenous immunoglobulin, in patients with primary antibody deficiencies. Intern. Med. J. Wiley Online Library. 2012; 3(42):252-259.
15. Российские ученые открыли новый способ находить врожденные патологии у младенцев [Электронный ресурс]. URL: https:// letidor.ru/novosti/rossiiskie-uchenye-otkryli-novyi-sposob-nakhodit-vrozhdennye-patologii-u-mladencev-08-11-2019.htm. Дата доступа: 10.02.2020.
REFERENCES
1. Kuzmenko NB, Shcherbina AYu. Classification of primary immunodeficiencies as a reflection of modern ideas about their pathogenesis and therapeutic approaches. Rossijskij zhurnal detskoj gematologii i onko-logii. 2017; 3:51-57 (In Russ.).
2. Federal State Budgetary Institution "Institute of Immunology" of the Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation. Clinical guidelines "Primary immunodeficiencies mainly with antibody deficiency". 2018 (In Russ.).
3. Nusinov EV. Introduction to clinical immunology and allergology. Primary and secondary immunodeficiency states. Guidelines for students of medical, pediatric and dental faculties. 2012. (In Russ.).
4. Mukhina AA, Kuzmenko NB, Rodina YuA et al. Characteristics of patients with primary immunodeficiency states in the Russian Federation: from birth to old age. Pediatriya named after G. N. Speransky. 2019; 3(98):24-31 (In Russ.).
5. Korsunskiy IA, Gordukova MA, Smirnova AS et al. Feasibility of neonatal screening in primary immunodeficiency diseases. RMJ. 2018; 9:29-32 (In Russ.).
6. Deryabina SS, Tuzankina IA, Vlasova EV et al. Neonatal Screening for Severe Combined Immune Deficiency in Russia: Glorious Future or Tomorrow's Reality? Voprosy sovremennoi pediatrii. 2017; 1(16):59-66 (In Russ.).
7. Korsunsky IA, Prodeus AP, Rumyantsev AG. et al. Screening of new-borns for primary immunodeficiencies and risk groups for immunoregu-latory disorders requiring follow-up. Pediatria named after G. N. Speransky. 2019; 3(98): 49-54.
8. Latysheva EA. Primary Immunodeficiency: Status of a Problem Today. Russian Network of JMF-Centers. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2013; 6(12):73-77 (In Russ.).
9. Latysheva EA, Latysheva TV, Pashenkov MV et al. Primary immunodeficiency - analysis of registry of Institute of Immnunology. Rossijskij allergologicheskij zhurnal. 2018; 4(15):17-25 (In Russ.).
10. Federal State Statistics Service of Russia. Demography [Electronic resource] URL: https://www.gks.ru/folder/12781#. Accessed: 10.02.2020.
11. Eijkhout HW, van der Meer JW, Kallenberg CG et al. The effect of two different dosages of intravenous immunoglobulin on the incidence of recurrent infections in patients with primary hypogam-maglobulinemia: a randomized, double-blind, multicenter crossover trial. Ann. Intern. Med. American College of Physicians. 2001; 3(135):165-174.
12. Krasovec S, Ornani A, Oleastro M et al. Efficacy and tolerability of an Argentine intravenous immunoglobulin in pediatric patients with primary immunodeficiency diseases. J. Clin. Immunol. Springer. 2007; 2(27):227-232.
13. Viallard JF, Brion JP, Malphettes M et al. A multicentre, prospective, non-randomized, sequential, open-label trial to demonstrate the bio-
equivalence between intravenous immunoglobulin new generation (IGNG) and standard IV immunoglobulin (IVIG) in adult patients with primary immunodeficiency (PID). La Rev. Med. interne. Elsevier. 2017; 9(38):578-584. 14. Bleasel K, Heddle R, Hissaria P et al. Pharmacokinetics and safety of Intragam 10 NF, the next generation 10% liquid intravenous immuno-
globulin, in patients with primary antibody deficiencies. Intern. Med. J. Wiley Online Library. 2012; 3(42):252-259.
15. Russian scientists have discovered a new way to find congenital pathologies in infants [Electronic resource]. URL: https://letidor.ru/no-vosti/rossiiskie-uchenye-otkryli-novyi-sposob-nakhodit-vrozhdennye-patologii-u-mladencev-08-11-2019.htm. Accessed: 10.02.2020.
89
Сведения об авторах:
Тепцова Татьяна Сергеевна
Аспирант кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России, главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России
Федяева Влада Константиновна
Заместитель начальника отдела медицинского обеспечения стандартизации Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, эксперт Центра финансов здравоохранения ФГБУ НИФИ Минфина РФ ORCID ID0000-0002-7730-1237 SCOPUS Author ID57189502826
Никитина Анна Владимировна
Главный специалист отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация Тел.: +7 (495) 783-19-05 E-mail: tatteptsova@gmail.com
Authors:
Teptsova Tatyana Sergeevna
Graduate student of pharmacology department in educational department of the Institute of Pharmacy at First Moscow State I. M. Sechenov Medical University (Sechenov's University) of the Ministry of Health of Russian, chief specialist of department of methodological support of complex health technologies assessment of Centre for Healthcare Assessment and Quality Control of the Ministry of Health of Russia
Fedyaeva Vlada Konstantinovna
Deputy head of the department of medical provision of standardization in the Centre for Healthcare Assessment and Quality Control of the Ministry of Health of Russia, expert at the Centre for Healthcare Finances of FSBI Research Financial Institute of the Ministry of Finances of Russian Federation ORCID ID0000-0002-7730-1237 SCOPUS Author ID57189502826
Nikitina Anna Vladimirovna
Chief specialist of department of methodological support of complex health technologies assessment of Centre for Healthcare Assessment and Quality Control of the Ministry of Health of Russia
Address for correspondence:
Khokhlovskiy lane 10, bldg. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: +7 (495) 783-19-05 E-mail: tatteptsova@gmail.com