CC BY
44
УДК 616-006.487-08-036.2
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОБЛАСТОМЫ
A.C. Бегимкулова
Национальный центр онкологии Республики Кыргызстан (720064 г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92)
Ключевые слова: ретинобластома, дети, лечение, рецидив.
Проведен анализ уточненной заболеваемости ретинобласто-мой в Кыргызстане, изучена эффективность ее комплексного и комбинированного лечения за 1994-2008 гг. (78 случаев). Показано, что комбинированное лечение с использованием послеоперационной полихимиотерапии показывает лучшие результаты на 1-111А стадиях опухоли (5-летняя выживаемость - 83 %). Подчеркивается, что улучшение выживаемости больных ретинобластомой зависит от своевременной диагностики и лечения на ранних стадиях заболевания в специализированных учреждениях.
Ретинобластома (РБ) составляет 2-5 % от всех злокачественных новообразований у детей, и заболеваемость РБ колеблется в среднем от 0,2 до 0,7 на 100 000 детского населения [1, 7, 8]. В США на 1 млн детей в возрасте до 5 лет приходится 11 случаев РБ, или 1 случай на 18 тысяч новорожденных [7]. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована на Филлипи-нах и в Мали [4, 8]. В Москве за год выявляется 3-13 новых случаев РБ [2]. В Великобритании за этот же период регистрируется 40-50 заболевших детей, из которых у 1/3 имеется одностороннее поражение [5]. По данным НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, односторонний процесс наблюдается в 62 %, двусторонний - в 38 % случаев. Частота поражения - 1 на 20 000 новорожденных, удельный вес в структуре солидных новообразований у детей - 7,5 % [6].
За последние годы отмечается рост заболеваемости РБ. Эта опухоль может развиться вследствие спорадической мутации или генетического детерме-нирования [7]. Смертность при РБ обусловлена инт-ракраниальным распространением новообразования и метастазированием [10].
Материал и методы. Проведен анализ уточненной заболеваемости РБ в Кыргызстане и особенностей распространения заболеваемости по регионам. Изучена эффективность комплексного и комбинированного лечения РБ за 1994-2008 гг. Прослежены отдаленные результаты лечения в срок от 11 месяцев до 10 лет у 78 детей, прошедших лечение в детском отделении Национального центра онкологии. Во всех случаях диагноз РБ установлен на основании морфологического исследования.
Результаты исследования и обсуждение полученных данных. За последние 15 лет (1994-2008) в детском отделении Национального центра онкологии находились на лечении 78 детей (47 мальчиков и 32
Бегимкулова Айнура Сурановна - врач высшей категории, офтальмолог-онколог отделения опухолей головы и шеи НЦО РК; e-mail: nco_kg@mail.ru
девочки) с впервые установленным диагнозом РБ, что составило 4,3 % от всех детей со злокачественными новообразованиями. В подавляющем большинстве случаев (70) диагноз РБ был установлен в Национальном центре онкологии. Городских жителей среди заболевших было 23 (29,4 %), сельских - 55 (70,6 %). Пик заболеваемости пришелся на период 2-5 лет жизни -42 ребенка (53 %). Довольно часто РБ развивалась в первые 2 года жизни (19 случаев) и в возрасте 5-10 лет (10 случаев). Меньше всего детей с РБ зарегистрировано в возрасте старше 10 лет (10 %). В целом заболеваемость РБ по республике за анализируемый период составила 0,4 на 100 000 детского населения. Следует отметить, что пики заболеваемости в отдельные годы наблюдались в основном среди мальчиков. Так, частота РБ у них в 1997-1998 гг. достигла 1 на 100 000. У девочек подобных подъемов не зарегистрировано.
Наибольшее число больных за весь исследуемый период выявлено в Ошской области - 27 детей (34,7 %) и в г. Бишкеке - 14 детей (17,9 %). В Джалалабадской и Чуйской областях зарегистрировано по 10 случаев, в Иссык-Кульской области - 9 случаев. Наименьшее количество случаев РБ отмечено в Нарынской (3 больных) и в Таласской (4 больных) областях.
Тактика специального лечения определялась в зависимости от стадии заболевания и распространенности процесса (табл.). Ввиду поздней обращаемости родителей 70 % детей при поступлении имели распространенные стадии болезни, в том числе двустороннее поражение глаз. I стадия РБ диагностирована только у одного больного, II и III стадии - у 28 больных каждая (41,1 %) и IV стадия заболевания - у 8 больных (10,2 %). У большинства детей выявлена односторонняя РБ, двустороннее поражение диагностировано в 22,1 % наблюдений.
Радикальное лечение включало комбинацию хирургического, химиотерапевтического и лучевого методов в ШБ стадии РБ и комбинацию хирургического и химиотерапевтического методов на II стадии болезни. Из 47 случаев после энуклеации глаза рецидив заболевания через 9 месяцев отмечен в 1 случае, продолженный рост опухоли в орбите удаленного глаза - в 4 случаях. Необходимо отметить, что все наблюдения продолженного роста опухоли в орбите и рецидив заболевания выявлены у детей, перенесших энуклеацию в неспециализированных учреждениях.
Радикальное лечение проведено 41 ребенку (52,5 %), из них в срок от 5 месяцев до 1 года от прогрессирования основного заболевания умерли 3.
40
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 3
Таблица
Методы лечения РБ в зависимости от стадии процесса
Метод лечения Стадия РБ
I IIA Iffi IIIA ШБ IV I-IV
Хирургическое и Х/Т - 8 18 5 4 - 35
Хирургическое и Л/Т - - - 2 1 - 3
Хирургическое, Х/Т, Л/Т - 1 1 7 4 - 13
Хирургическое 1 - 2 - 1 1 5
Паллиативная Х/Т и Л/Т - - - 1 - 1 2
Паллиативная Х/Т - - 2 - - 4 6
Паллиативная Л/Т - - - - 2 - 2
Отказ от лечения - 2 4 - 4 2 12
Всего: 1 11 27 15 16 8 78
Примечание. Х/Т - химиотерапия, Л/Т - лучевая терапия.
Один больной наблюдался в течение 6 лет, затем сменил место жительства, и дальнейшая его судьба неизвестна.
Условно-радикальное лечение проведено 17 больным (22 %). Из них у 10 диагностирована 111Б стадия РБ, у 3 - IV стадия, у 2 - 11Б стадия и у 2 - двустороннее поражение. Условно-радикальное лечение включало частичную экзентерацию орбиты в комплексе с химиолучевой терапией. При продолженном росте опухоли в орбите и рецидиве заболевания после энуклеации глаза проводилась химиолуче-вая терапия. В 14 случаях зарегистрирован отказ от специального лечения, в основном при запущенных стадиях заболевания (ШБ-^), а также при двусторонней РБ. Как отмечено выше, продолженный рост опухоли в культе обнаружен у 5 из 47 больных, перенесших энуклеацию (10,6 %), все эти дети умерли в течение 1 года.
Только хирургическое лечение проведено в 4 случаях. Один больной оперирован в Национальном госпитале, через 5 месяцев в НЦО обнаружен продолженный рост опухоли в орбите, метастазы в головной мозг. Смерть наступила через 6 месяцев после операции. 1 больной после энуклеации глаза на 11Б стадии РБ наблюдается на протяжении 15 лет. 2 детей с 111Б стадией заболевания, перенесшие энуклеацию глаз в Ошской областной больнице и не получившие в дальнейшем химиотерапию, умерли через 3-6 мес от прогрессирования основного заболевания. Паллиативная химиолучевая терапия выполнена в 2 случаях: у пациента с IV стадией заболевания и у пациента с двусторонней РБ. При двустороннем поражении практически в 70 % случаев специальное лечение не проводилось из-за крайней запущенности опухолевого процесса (прорастание опухоли за пределы глаза, кахексия, опухолевая интоксикация).
Из 41 больного с РБ, получившего радикальное лечение, прожили 5 лет и более 34 человека. Умерли в течение 1-го года жизни 5 больных, в течение 2-го
года жизни - 2 больных. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 82 % (при расчете выживаемости не учтены 6 больных, получивших радикальное лечение в 2006-2008 гг.). В группе пролеченных условно-радикально (17 детей) в течение 1-го года после лечения умерли 13 человек (76 %), 2 больных умерли в течение 2-го года. Как было отмечено выше, в эту группу входили в основном лица с запущенными формами заболевания.
Таким образом, анализ результатов лечения детей с РБ показывает, что использование комплексного лечения с комбинацией различных методов позволяет добиться хороших результатов в начальных стадиях заболевания. По нашим данным, комбинированное лечение с использованием послеоперационных курсов полихимиотерапии показывает лучшие результаты на I-IIIA стадиях РБ (5-летняя выживаемость - 83 %).
По данным литературы, дети с односторонней РБ, пережившие 5 лет после установления диагноза, могут считаться выздоровевшими [2]. Это положение не относится к случаям с двусторонней РБ: пациенты здесь могут умереть и в более отдаленные сроки от эктопических интракраниальных и вторых опухолей [1, 3, 5, 9]. Все пациенты с РБ должны проходить регулярные осмотры глазного дна через каждые 3 месяца, а после 5-летнего возраста - каждые 6 месяцев. Необходимо проведение магнитно-резонансной томографии орбит и головного мозга один раз в год (что, к сожалению, могут позволить себе не все), ультразвуковой томографии орбит, а при наличии других жалоб - полного клинического обследования. Важным является своевременное выявление метастазов, которые манифестируют в первые 12-18 мес после постановки диагноза, и выявление вторичных опухолей, которые могут развиться через годы и десятилетия после окончания лечения [4, 7].
Успех лечения, улучшение показателей выживаемости больных РБ в первую очередь зависят от своевременной диагностики и лечения на ранних стадиях заболевания в специализированных учреждениях. Литература
1. Белкина Б.М., Голдобенко Г.В., Поляков В.Т. Совершенствование методов лечения двусторонних ретинобластом // Злокачественные опухоли головы и шеи: мат. симп. М., 1993. С. 50.
2. Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Результаты лечения ре-тинобластомы // Злокачественные опухоли головы и шеи: мат. симп. М., 1993. С. 49.
3. Саакян С.В. Отдаленные результаты лечения детей с ре-тинобластомой при помощи неоадъювантной химиотерапии // Достижения и перспективы офтальмоонкологии: сб. тр. науч.-практ. конф. М., 2001. С. 156-158.
4. Eng C., Li F.P., Abramson D.H. et al. Mortality from second tumors among long-term survivors of retinoblastoma // J. Natl. Cancer Inst. 1993. Vol. 85. P. 1121-1128.
5. Goddard A., Kingston J.E., Hungerford J.L. Delay in diagnosis of retinoblastoma, risk factors and treatment outcome // Br. J. Ophthalmol. 1999. Vol. 83. P. 1320-1323.
6. Heander C., Fu L.C., Pena A. et al. Impact of an education program on late diagnosis of retinoblastoma in Hondures // Pediatr. Blood Cancer. 2007. Vol. 46, No. 6. P. 817-819.
7. Kingston J.E., Hungerford J.L. Retinoblastoma // Pediatric Oncology. Clinical Practice and Controversies / eds. P.N. Plowman, C.R. Pinkerton. London; New York; Tokyo: Chapman & Hall Medical, 1992. P. 268-291.
8. Nouvelles strategies de traitments conservateurs dans le retino-blastome. Project Curie 98. Curie Institute, France, 1998.
9. Shields J.A., Shields C.L., De Potter P. Enucleation technique for children with retinoblastoma // J. Pediatr. Ophtalmol. Strabismus. 1992. Vol. 29. P. 213-215.
10. Woods W.G., Gao R.N., Shuster J.J. et al. Screening of infants and morrtality due to neuroblastoma // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 1041-1046.
Поступила в редакцию 15.12.2010.
analysing morbidity and results of treatment of retinoblastoma
A.S. Begimkulova
National Oncological Centre of the Kyrgyz Republic (92 Akhunbaeva St. Bishkek 720064 Kyrgyz Republic)
Summary - The paper analyses revised disease rate for retinoblastoma in the Kyrgyz Republic, studies efficiency of its integrated and combined treatment during 1994-2008 (78 cases) and summarises that the combined treatment using post-operative polychemother-apy appears to have better results at I-IIIA tumour stages (5-year survival rate is 83 %). The increasing survival rate of patients with retinoblastoma depends on timely diagnostics and early treatment in specialized medical departments. Key words: retinoblastoma, children, treatment, recurrence.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 3, p. 39-41.
УДК 617.7-007.681-02:612.017
ЗНАЧЕНИЕ МАТРИКСНОЙ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ в ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРвИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Д.А. Рукина, А.В. Кириенко
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: глаукома, патогенез, металлопротеиназы.
В слезной жидкости и сыворотке крови исследовано содержание матриксной металлопротеиназы-9 и ее тканевого ингибитора у 21 пациента с первичной открытоугольной глаукомой и у 9 человек из группы риска развития данной патологии (миопия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет). Определен высокий уровень исследуемых показателей, особенно на локальном уровне, что свидетельствует о выраженных нарушениях системы тканевых протеаз/антипротеаз. Изменения локальной концентрации (слезная жидкость) изучаемых показателей оказалось более информативным по сравнению с системным уровнем (сыворотка крови). Выявленный иммунный дисбаланс может быть ключевым фактором в механизмах нарушения регуляции процессов ремоделирования в структурах трабекулярной сети, решетчатой пластинке склеры и диске зрительного нерва.
Глаукома - хроническое заболевание глаз, сопровождающееся триадой признаков: постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, характерными изменениями полей зрения, краевой экскавацией зрительного нерва. Глаукома является одним из наиболее социально-значимых заболеваний, характеризуется широким распространением и высокой частотой инвалидизации. Кроме того, в последнее время наблюдается «омоложение» глаукомной патологии с поражением населения трудоспособного возраста [1].
Несмотря на достаточно интенсивные научные исследования, многие вопросы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы остаются открытыми. Известно, что к повышению внутриглазного давления приводит нарушение оттока водянистой
Рукина Дарья Александровна - заочный аспирант кафедры патологической физиологии ВГМУ; e-mail: rukina-daria@mail.ru
влаги, которое обусловлено недостаточностью тра-бекулярной сети (уменьшение межтрабекулярного пространства, увеличение толщины структур трабе-кулы). Повышенное внутриглазное давление приводит к механической компрессии, запуская сложный механизм глаукоматозного поражения структур глаза, исходом которого является атрофия зрительного нерва. Известно, что факторами риска глаукомы и усугубления ее течения являются определенные физиологические условия (возраст, наследственность, раса) и системные нарушения (сосудистые заболевания и др.). Гипертензия и гипотензия приводят к нарушению перфузии клеток сетчатки и диска зрительного нерва, результатом чего является ишемия и оксидативный стресс, формирующие глаукоматозное поражение [4, 5].
В последнее время все больше исследований посвящается иммунным механизмам развития первичной открытоугольной глаукомы. В частности, некоторые недавние публикации касаются роли матриксных металлопротеиназ в повреждении трабекулы, значения апоптотических процессов и нейродегенерации в зрительном нерве [7, 8].
Матриксные металлопротеиназы (МПП) являются цинк- и кальцийзависимыми эндопептидазами, участвующими (в зависимости от принадлежности к тому или иному семейству) в «разборке» компонентов внеклеточного матрикса и регулирующие тем самым характер его структурно-функциональные свойства в норме и патологии [2]. Особенности этой регуляции во многом зависят от наличия или отсутствия того или иного патологического процесса:
