CC BY
73
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© ЛОБЗИН Ю.В., ЗАХАРЕНКО С.М. — 2008
АНАЛИЗ ВРАЧЕБНЫХ ПРЕДПОЧТЕНИЙ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Ю.В. Лобзин, С.М. Захаренко (Научно-исследовательский институт детских инфекций; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург)
Резюме. В опросе, целью которого явилось получение объективной информации о представлениях врачей-инфекционистов об этиологии и лечении острых кишечных инфекций, приняли участие 266 врачей из 72 регионов. В этиологической структуре острых кишечных инфекций, по мнению респондентов, основное место отводится сальмонеллам (32,7%), шигеллам (32,6%) и ротавирусам (14,1%). Наиболее важными критериями выбора антимикробных препаратов являются действие на основных возбудителей (35,5%), проникновение в кишечник (23,1%), хорошая переносимость (20,9%) и личный опыт (11,2%). Основными группами препаратов для лечения ОКИ названы нитрофураны и фторхинолоны. Если при легкой степени тяжести эпизода ОКИ 89,1% опрошенных проводят этиотропную терапию не более 4-5 дней, то при средней степени тяжести 26,3% респондентов, а при тяжелом течении 66,2% , проводят ее 6-10 дней. Комбинации антимикробных препаратов применяют 78,2% респондентов, а смена этиотропного препарата проводится в 83,3% случаев назначений. Одним из путей совершенствования диагностики и лечения острых кишечных инфекций может стать разработка национального стандарта по оказанию помощи этой категории больных.
Ключевые слова: антимикробные препараты, острые кишечные инфекции, врачебные предпочтения.
THE ANALYSIS OF PHYSICIANS'S PREFERENCES IN THE CHOICE OF ANTIMICROBIC PREPARATIONS IN TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL INFECTIONS
Ju. Lobzin, S.M. Zakharenko (Scientific and Research Institute for Children's Infections Investigation, St. Petersburg;
Military-Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russia)
Summary. There has been conducted a questioning in order to receive the objective information of understanding the physicians-infectionists of etiology and treatment of acute intestinal infections. 266 physicians from 72 regions participated in the questioning.
Key words: antimicrobic preparations, acute intestinal infections, physician's preferences.
Заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) на протяжении многих лет остается высокой. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в последние годы несмотря на некоторое снижение заболеваемости общего числа случаев ОКИ и острой дизентерией, в 2007 году зарегистрировано на 11,8% больше случаев сальмонеллезов и на 11% острых кишечных инфекций установленной и неустановленной этиологии. А в первые 5 месяцев 2008 года я рост общего числа ОКИ, вызванных установленным возбудителем, продолжался и составил 21,5% [1]. На протяжении последних 20 лет летальность при острых диарейных инфекциях не снижается, а при шигеллезе в конце ХХ века даже увеличилась [2].
Не вызывает сомнений необходимость адекватной регидратационной терапии в лечении ОКИ [3]. Особенно важным является своевременное восполнение потерь жидкости при секреторных диареях, характеризующихся быстрым развитием дегидратационного синдрома. Несколько иной подход к оценке значимости антимикробной химиотерапии [4]. Основными целями назначения антимикробных препаратов при острых кишечных инфекциях являются: уменьшение выраженности симптомов и общей продолжительности болезни; предупреждение тяжелых (жизнеугрожающих) осложнений и смерти больных; прерывание путей передачи возбудителя (элиминация патогена).
Для многих возбудителей кишечных инфекций, включая вирусы, до настоящего времени не показаны преимущества этиотропной терапии. Имеются клинические и микробиологические доказательства целесообразности антимикробной терапии при инфекциях, вызванных Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Shigella
и Salmonella typhi, энтротоксигенными и энтероинва-зивными Escherichia coli, в тоже время этиотропная терапия кишечных инфекций, вызванных Aeromonas, Campylobacter jejuni, Shiga toxin-producing E. coli (STEC), Yersinia enterocolitica и при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза считается нецелесообразной [5]. Вместе с тем, по мнению Н. Ющука и Л. Бродова (2000) антимикробная химиотерапия показана лишь при четырех диарейных инфекциях — холере, шигеллезе, иерсиниозе и кампилобактериозе, а при пищевых ток-сикоинфекциях, гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, вирусных кишечных инфекциях, носительстве патогенных или условно-патогенных микробов (шигел-лы, сальмонеллы и т.д.) антимикробные химиопрепараты вообще противопоказаны [2]. На необходимость исключения рутинного назначения антибиотиков при острой диарее указывает и ряд зарубежных исследователей [6].
Вместе с тем существующая практика назначения антимикробных препаратов при диарее не в полной мере соответствует этим рекомендациям. Так, на основании опросов медицинских работников во Франции установлено, что частнопрактикующие врачи в достаточно большом числе случаев помимо регидратаци-онной терапии назначают дополнительно различные препараты, в том числе антимикробные средства. По оценке авторов исследования данные назначения в значительной степени выполняются не для повышения эффективности терапии, а для «собственного спокойствия врача» [7, 8, 9, 10] .
Принципиальная важность выбора адекватной эмпирической этиотропной терапии при кишечных инфекциях связана с наличием у основных возбудителей ОКИ — шигелл, сальмонелл и патогенных эшерихий —
активных механизмов антимикробной резистентности [11, 12, 13, 14].
Целью настоящего исследования явилось получение объективной информации о представлениях врачей-инфекционистов из различных регионов об этиологии и лечении актуальных острых кишечных инфекций и сведений о реальной практике применения антибиотиков в наиболее типичных клинических ситуациях.
Материалы и методы
Исследование проводилось в 2003-2006 году в Санкт-Петербурге, Смоленске и Рязани. Каждый согласившийся принять участие в опросе самостоятельно заполнял индивидуальную регистрационную карту (ИРК), в которой указывались город, из которого прибыл респондент, специальность, по которой он работает и как давно он закончил медицинский ВУЗ. Далее респонденту предлагалось перечислить наиболее частых возбудителей ОКИ и наиболее важные критерии выбора антимикробных препаратов. Второй раздел ИРК включал вопросы, касающиеся выбора антимикробных препаратов при различной этиологии диарейной инфекции, смены препаратов в процессе лечения и использования комбинации антимикробных средств. В третьем разделе ИРК были собраны вопросы о длительности терапии в зависимости от тяжести переносимого заболевания, критериях завершения антимикробной терапии и применении других лекарственных препаратов в комплексной терапии ОКИ. Всего ИРК содержала 18 вопросов. Вся информация, внесенная в ИРК, вводилась в электронную базу данных и обрабатывалась с помощью компьютерной программы «Pharmacotherapeutical Data Analysis», разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows 2000, с использованием методов описательной статистики.
Результаты и обсуждение
В опросе согласили принять участие 266 врачей из 72 городов России, Беларуси и Украины. Большая часть участников опроса закончила ВУЗ более 10 лет назад (230 человек — 87,6%), существенно меньше респондентов закончили ВУЗ менее 5 лет назад — 15 (5,6%) и 5 — 10 лет назад — 18 (6,8%).
На вопрос о наиболее частых возбудителях ОКИ респондентам было предложено назвать не более 3 возбудителей, всего было получено 660 ответов. Наиболее частыми возбудителями ОКИ по мнению опрошенных являются сальмонеллы (32,7%), шигеллы (32,6%) и ротавирусы (14,1%). Существенно реже назывались такие возбудители как энтеровирусы (7,0%), атипичные эшерихии (6,2%), золотистый стафилококк (5,5%). В 7 картах в качестве наиболее частого возбудителя ОКИ указана гемофильная палочка (1,1%), в 5 — УПФ (0,8%) и в одной карте иерсинии (0,2%). Чаще всего назвались следующие сочетания возбудителей ОКИ: ротавирусы, сальмонеллы и шигеллы (24,8%), сальмонеллы и ши-геллы (19,2%), сальмонеллы, шигеллы и энтеровирусы (10,5%), атипичные эшерихии, сальмонеллы и шигеллы (9,8%).
Чем больше стаж работы респондентов, принявших участие в опросе, тем большее значение придается сальмонеллам и шигеллам как возбудителям. Обращает на себя внимание тот факт, что спектр вероятных патогенов, вызывающих ОКИ, существенно расширяется с увеличением стажа работы — 6 патогенов при окончании ВУЗа менее 10 лет назад и 11 (включая условнопатогенных) при окончании ВУЗа более 10 лет назад.
Таким образом, преставления инфекционистов стационаров о шигеллах и сальмонеллах как основных возбудителях острых кишечных диарейных инфекций в це-
лом соответствует официальной статистике, представляемой Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Вместе с тем, около 80% гастроэнтеритов в США и Западной Европе имеют вирусную природу и ведущим этиологическим агентом являются норовирусы, значительно реже обнаруживаются ротавирусы, астровирусы, аденовирусы и саповирусы [15]. Известно, что энтеровирусы (преимущественно Коксаки А и ECHO22) вызывают диареи у детей, а не у взрослых [16, 17]. Отсутствие в России современных диагностических тест-систем для диагностики вирусных инфекций, существующие методические трудности в обнаружении ряда вирусов существенно ограничивают возможности расшифровки диарей вирусной природы.
Наиболее важными критериями выбора антимикробных препаратов при лечении ОКИ по мнению опрошенных являются действие на основных возбудителей (35,5%), проникновение в кишечник (23,1%), хорошая переносимость (20,9%) и личный опыт (11,2%). В практической деятельности врачи не склонны учитывать влияние антимикробных препаратов на нормальную микрофлору кишечника, в редких случаях руководствуются рекомендациями коллег (0,1% и 1,3%, соответственно). Стоимость назначаемого препарата имеет значение для 7,7% респондентов.
С увеличением стажа работы возрастает значение личного опыта — 2,6% у закончивших ВУЗ менее 5 лет назад и 12,2% у закончивших ВУЗ более 10 лет назад. Мнение коллег при выборе оптимальной схемы терапии в большей мере склонны учитывать инфекционисты, закончившие ВУЗ 5 — 10 лет назад (4,1%). Чаще всего при выборе антимикробных препаратов респонденты используют сочетание нескольких критериев — действие на основных возбудителей, проникновение в кишечник и хорошая переносимость препаратов (33,1%) или действие на основных возбудителей, проникновение в кишечник и личный опыт (8,6%).
Препаратами выбора для лечения острой дизентерии по мнению опрошенных являются ципрофлоксацин (31,3% ответов) и фуразолидон (25,3%). Существенно реже предпочтение отдавалось гентамицину (12,6%), нифуроксазиду (9,5%), ко-тримоксазолу (5,6%), хлорам-фениколу (5,2%), амоксициллину (4,9%) и цефтриаксону (3,9%). Еще 6 препаратов назывались в единичных случаях, в том числе эритромицин указан в 6 картах (0,9%). Всего же в ответах на этот вопрос названы 14 АМП. Окончившие ВУЗ менее 5 лет назад отметили — 7 препаратов, в то время как окончившие ВУЗ более 10 лет назад — 13 антимикробных препаратов. Основными группами препаратов для лечения острой дизентерии респонденты считают нитрофураны (34,8%) и фторхи-нолоны (31,4%).
Препаратами выбора для лечения сальмонеллеза респонденты считают ципрофлоксацин — 31,5%, гента-мицин — 15,8%, фуразолидон — 11,3% и хлорамфени-кол — 11,1%. Всего названо 16 различных антимикробных средств, в том числе, такие как эритромицин (0,8%), полимиксин (0,2%), интетрикс (0,2%). Чем больше стаж работы инфекционистов стационара, тем чаще в качестве препаратов выбора для лечения сальмонеллеза отмечены фторхинолоны — 32,0% у закончивших ВУЗ более 10 лет назад и 26,3% — среди закончивших ВУЗ менее 10 лет назад. Обратная зависимость отмечена при выборе левомицетина — закончившие ВУЗ менее 5 лет назад указывали этот препарат в 21,1%, в то время как инфекционисты со стажем работы более 10 лет — в 11,0%.
Препаратами выбора для лечения ОКИ неустановленной этиологии по мнению опрошенных специалистов являются нитрофураны (32,4%). Второе место по частоте упоминания занимают фторхинолоны (28,3%) и
существенно реже назывались аминогликозиды (11,9%). У этой категории больных существенно реже предполагается использование левомицетина (4,0%) по сравнению с аминопенициллинами (8,7%) и ко-тримоксазолом (7,1%). Доля цефалоспоринов по мнению респондентов не превышает 5,6%.
Анализ выбора конкретных препаратов показал, что чаще всего в качестве препарата выбора инфекционисты стационаров рассматривают ципрофлоксацин — 28,1%, по-прежнему предпочитают использовать «старые» нитрофураны — фуразолидон (21,9%) в частности, а не более новые препараты из этой группы, например, нифуроксазид (10,5%). Гентамицин выбрали 11,7% респондентов. Эти четыре препарата составили 72,2% от всех ответов респондентов. В 8,7% респонденты считают возможным использование амоксициллина, в 7,1% ко-тримоксазола и в 5,6% цефтриаксона. Для лечения пациентов этой группы некоторые специалисты считают возможным использовать эритромицин (0,9%).
Следует отметить, что среди наиболее «популярных» у инфекционистов стационаров антимикробных препаратов часто упоминались потенциально токсичные или устаревшие препараты — хлорамфеникол, канамицин, гентамицин, ко-тримоксазол, фуразолидон, полимик-син, неграм.
Частота выбора фуразолидона колеблется от 11,3% при сальмонеллезе до 25,3% при острой дизентерии. При этом 16,9% респондентов поставили этот препарат на первой место наряду с гентамицином и ципрофлок-сацином при лечении дизентерии. В отдельных случаях респонденты предлагали использовать комбинацию фуразолидона и ципрофлоксацина для лечения дизентерии и сальмонеллеза, несмотря на то, что снижение активности нитрофуранов при совместном применении с хинолонами и фторхинолонами доказано [18].
Средняя продолжительность терапии ОКИ легкой степени тяжести по мнению респондентов составляет 4-5 дней (48,9% опрошенных) или менее 3 дней (40,2%). При этом, практически половина (43,8%) респондентов, закончивших ВУЗ более 10 лет назад, считает достаточным проводить этиотропное лечение в течение 3 дней, в то время как среди более молодых специалистов подавляющее большинство считает целесообразным продолжать лечение 4-5 дней.
Средняя продолжительность терапии ОКИ средней степени тяжести по мнению участников опроса также составляет 4-5 дней (65,0%). Тем не менее, каждый четвертый специалист (26,3%) считает необходимым продолжать лечение в течение 6-10 дней. Чаще всего продолжительный курс терапии склонны назначать инфекционисты, закончившие ВУЗ менее 5 лет назад (46,7%). Этиотропную терапию продолжительностью не более 3 дней считают возможным проводить лишь 3,0% опрошенных.
При тяжелом течении острых кишечных диарей-ных инфекций абсолютное большинство респондентов (80,5%) считают необходимым проводить длительные курсы этиотропной терапии, При этом продолжительность этиотропной терапии 6-10 дней указана в 66,2% ИРК и более 10 дней — в 14,3% ИРК. Чаще всего увеличивали продолжительность этиотропного лечения молодые специалисты, закончившие ВУЗ менее 5 лет назад. И лишь инфекционисты, закончившие ВУЗ более 10 лет назад считают возможным ограничить продолжительность лечении АМП 4-5 днями (15,5% респондентов).
Смену антимикробных препаратов во время лечения ОКИ производят 83,3% респондентов, чаще всего инфекционисты, закончившие ВУЗ 5-10 лет назад (94,4%). Среди причин смены этиотропного препарата первое место занимает неэффективность предшествующей антимикробной терапии 48,5%, далее следует появление нежелательных лекарственных реакций —
31,1%. Обращает на себя внимание, что в 12,0% случаев респонденты считают возможным смену препарата для профилактики нежелательных лекарственных реакций и в 7,3% для предупреждения “привыкания” микроорганизмов к антимикробным препаратам. Данные о чувствительности возбудителя данного эпизода диарейной инфекции являются основанием для изменения терапии только в 0,7% случаев, а непереносимость АМП — 0,2% случаев. При чем эти два фактора учитывают только инфекционисты, закончившие ВУЗ более 10 лет назад. Эта же группа специалистов чаще склонна менять антимикробные препараты для профилактики нежелательных лекарственных реакций (12,9%), в то время как инфекционисты, закончившие ВУЗ менее 5 лет назад, чаще всего производят смену антимикробного препарата для предупреждения привыкания возбудителя к антимикробному препарату — 15,8%.
Большинство респондентов (78,2%) применяют комбинации антимикробных препаратов при лечении ОКИ. При этом чаще всего комбинированную этиотропную терапию проводят инфекционисты стационаров, закончившие ВУЗ 5-10 лет назад — 83,3%, реже всего — закончившие ВУЗ менее 5 лет назад — 60,0%. Основной причиной выбора комбинации антимикробных препаратов является тяжелое течение основного заболевания (43,2%), неэффективность монотерапии (27,9%) или осложненное данного эпизода диареи (26,5%). С увеличением стажа работы инфекционисты придают все большее значение проведению комбинированной антимикробной терапии при тяжелом течении инфекции — 11,1% для закончивших ВУЗ менее 5 лет назад и 45,1% для закончивших ВУЗ более 10 лет назад. А неэффективность монотерапии как ведущую причину назначения комбинации антимикробных препаратов называют специалисты, закончившие ВУЗ менее 5 лет назад.
Основными целями комбинированной антимикробной терапии по мнению респондентов является расширение спектра активности антимикробного препарата (44,0%), ускорение санации кишечника (40,7%), предупреждение нежелательных реакций (9,3%) и уменьшение дозы препаратов (6,0%). Расширение спектра активности антимикробного препарата является главной целью комбинированной терапии по мнению инфекционистов, закончивших ВУЗ менее 5 лет назад (52,0%) и более 10 лет назад (43,9%). В то время как специалисты, закончившие ВУЗ 5-10 лет назад. считают главной целью назначения комбинации антимикробных препаратов ускорение санации кишечника (45,2%).
Наиболее частой комбинацией антимикробных препаратов для лечения острой дизентерии является сочетание ципрофлоксацина с различными препаратами — аминогликозидом (39,5%), цефалоспорином II (19,6%) или III поколения (19,0%). В 15,1% случаев предлагалось использовать сочетание ампициллина и гентамици-на и в 5,9% ИРК — ампициллина и хлорамфеникола. В большинстве случаев врачи используют только одну комбинацию (52,3%), на две возможных комбинации антимикробных препаратов ориентированы 31,6% респондентов, 3 альтернативных комбинации — 3,7%. Три возможных комбинации назвали только инфекционисты, закончившие ВУЗ более 10 лет назад.
Сочетание ципрофлоксацина и аминогликозида по мнению респондентов всех возрастных категорий является ведущей комбинацией для лечения сальмонеллеза (37,8%), несколько реже предпочтение отдается сочетанию ципрофлоксацина и цефалоспорина III (22,9%) или II поколения (14,9%). Комбинация ампициллина и гентамицина в ответах респондентов составляет 16,3%. Только одной комбинацией антимикробных препаратов предпочитают пользоваться 49,2% респондентов. несколько меньше — 36,5% специалистов, используют две комбинации препаратов, и только 3,0% используют 3
альтернативных комбинаций. Чем больше стаж работы специалиста, тем чаще инфекционисты используют две комбинации препаратов — 20% и 33,3% у закончивших ВУЗ менее 5 лет назад и 5-10 лет назад, в то время как для специалистов, закончивших ВУЗ более 10 лет назад этот показатель составляет 37,8%.
Не все предлагаемые для лечения острой дизентерии и сальмонеллеза комбинации антибиотиков имеют с микробиологической точки зрения преимущества перед монотерапией. Широкое разнообразие комбинаций (22 при острой дизентерии и 20 при сальмонеллезе) может свидетельствовать скорее об отсутствии должной системы и понимания целей комбинированной терапии.
Сегодня основными препаратами для лечения ОКИ являются фторхинолоны. По мнению В.П. Яковлева и С.В. Яковлева (2003), комбинации фторхинолонов с другими антимикробными лекарственными средствами не приводит в большинстве случаев к существенному изменению активности: обычно наблюдается аддитивный или индифферентный эффект. Реже — синергидный или антагонистический (в частности с тетрациклином и хлорамфениколом) [19]. Вместе с тем считается возможным применение фторхинолонов в комбинации с аминогликозидами, цефалоспоринами, метронидазо-лом и некоторыми другими группами препаратов.
Ампициллин длительное время использовался для лечения шигеллеза и сальмонеллеза. Однако в течение последних десятилетий отмечается стабильно высокий уровень резистентности к нему как шигелл и сальмонелл, так и патогенных эшерихий [20, 21]. Следовательно, рассматривать ампициллин как препарат, расширяющий спектр активности ципрофлоксаци-на не целесообразно.
Цефалоспорины практически не выводятся с желчью за исключением цефтриаксона и цефоперазона. Следовательно, с точки зрения фармакокинетики применение препаратов этой группы может быть оправдано при тяжелом течении ОКДИ и генерализации процесса. Среди показаний к применению цефалоспоринов II поколения [22] нет острых кишечных инфекций. В то же время авторы рекомендуют применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон) при генерализованном течении сальмонеллеза. В последние годы регулярно выделяются штаммы шигелл, продуцирующие в-лактамазы, разрушающие многие в-лактамные антибиотики, в том числе цефалоспорины II поколения и ряд ингибиторов в-лактамаз [23]. В связи с чем для лечения больных шигеллезом из в-лактамов рекомендуется использовать только цефалоспорины III поколения.
С точки зрения расширения спектра активности основного препарата — ципрофлоксацина — включение аминогликозидов (в частности гентамицина) не является обоснованным, так как активность препаратов этой группы в отношении внутриклеточно расположенных возбудителей низка. С точки зрения ускорения санации
кишечника, учитывая фармакокинетику аминогликози-дов, их включение в комбинацию с ципрофлоксацином или ампициллином так же не целесообразно.
Основными критериями завершения антимикробной химиотерапии при острых кишечных инфекциях по мнению респондентов являются: клиническое улучшение/выздоровление — 35,1%, нормализация стула — 27,6%, нормализация температуры тела — 22,1% и бактериологическая санация кишечника — 15,1%. Каждый четвертый специалист (25,6%) в качестве критериев завершения применения антимикробных препаратов назвал сочетание трех факторов — клиническое улучшение/выздоровление, нормализация стула и нормализация температуры тела. Вместе с тем, нормализация стула может наступать позже снижения температуры тела и улучшения общего самочувствия больного, а также санации кишечника от возбудителя. И в существующих рекомендациях по лечению ОКИ отсутствие оформленного стула не является основанием для продолжения антимикробной химиотерапии.
Выявленное многообразие мнений инфекционистов стационаров в отношении этиотропной терапии острых кишечных инфекций может быть объяснено отсутствием единого отечественного стандарта диагностики и терапии этой группы заболеваний. Действующие официальные документы федерального уровня разрабатывались еще в 1970-1990х годах. Анализ руководств по инфекционным болезням и учебных пособий (учебники, сборники лекции) показал, что существует отечественная достаточно четко сформулированная концепция терапии острых диарейных инфекций, по единой схеме излагаются принципы терапии отдельных нозологических форм [24, 25, 26, 27]. Вместе с тем имеется ряд расхождений в практических предложениях по реализации этих рекомендаций. Приводя схемы этиотропной терапии дизентерии, сальмонеллеза или эшерихиоза авторы обычно не выделяют препараты выбора (АМП первой линии) и препараты резерва, не детализируются вопросы комбинированной терапии. Среди рекомендованных препаратов фигурируют старые препараты (интетрикс, энтероседив, сульфаниламиды) и аминогликозиды. Редко указываются факторы, влияющие на продолжительность антимикробной терапии и критерии ее завершения. Прочтение всех этих рекомендаций позволяет читателю получить достаточно полное представление о различных аспектах комплексной терапии острых кишечных инфекций, однако четких приоритетов в этих монографиях все же нет.
Таким образом, региональные рекомендации по лечению острых кишечных инфекций, учебники и руководства по инфекционным болезням не отвечают на все вопросы, стоящие перед практикующим врачом. В настоящее время требуется разработка единого национального стандарта по диагностике и лечению острых кишечных инфекций.
ЛИТЕРАТУРА
1. http://www.rospotrebnadzor.ru/sanepid/
2. Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции: Указания по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ. — М.,
2000. — 197 с.
3. Медицинская микробиология / Под ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева. — М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИнА, 1999. — 1200 с.
4. Падейская Е.Н. Нитрофураны // Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей / В.П. Яковлев, С.В. Яковлев и др.; Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра, 2003. -Т.2. — С . 153-156.
5. Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики. — М.— СПб.: ССЗ. 1995. — 304 с.
6. Сидоренко С.В. Инфекции желудочно-кишечного тракта // Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М.: Боргес, 2002. — С. 234-238.
7. Инфекционные болезни: Учебник для мед. вузов / Под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: СпецЛит, 2001. — 543 с.
8. Сидоренко С.В., Козлов С.Н. Группа цефалоспоринов // Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., — М.: Боргес, 2002. — С. 56-63.
9. Ющук Н.Д., Бродов Л. Острые инфекционные диарейные болезни (Конспект врача) // Медицинская газета. — 21 апреля 2000. — № 31.
10. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — В 2 т. Т. 1. — М.: ВУНМЦ, 1999. — 454 с.
11. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Хинолоны и фторхинолоны. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей / В.П. Яковлев, С.В. Яковлев и др.; Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра, 2003. — Т.2. — С . 134-140.
12. Atmar R.L., Estes M.K. Diagnosis of Noncultivatable Gastroenteritis Viruses, the Human Caliciviruses // Clinical microbiology reviews. — 2001. — P. 15-37.
13. Fluit A.C. Towards more virulent and antibiotic-resistant Salmonella? // FEMS Immunol Med Microbiol. — 2005. — Vol. 1. — №43(1). P. 1-11.
14. Gill A.E. The Contribution of a Novel Ribosomal S12 Mutation to Aminoglycoside Resistance of Escherichia coli Mutants // J. Chemo Ther. — 2004. — Vol. 16. — №4. — P. 347-349.
15. Guerrant R.L., Van Gilder T., Steiner T.S., et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. // Clin Infect Dis — 2001. — Vol. 32. — P. 331-350.
16. Iwalokur B.A., Gbenle G.O., Akinrinmisi E.O., Smith S.I., Ogunledun A. Substrate profile variation and drug resistance patterns of P-lactamase producing Shigella species isolated from diarrhoeal patients in Lagos, Nigeria // Afr J Med Med Sci. — 2004. — Vol. 33. — № 1. P. 51-55.
17. Lopman B.A., Reacher M.H., van Duijnhoven Y., et al. Viral Gastroenteritis Outbreaks in Europe, 1995-2000 // Emerg Infect Dis. — 2003. — Vol. 9. — № 1. — P. 90-96.
18. Merino L.A., Hrenuk G.E., Ronconi M.C., Alonso J.M. Resistencia a antibioticos y epidemiologia molecular de Shigella spp. en el nordeste argentine // Pan American Journal of Public Health. — 2004. — Vol. 15. — № 4. P. 219-224.
19. Okeke I.N., Lamikanra A., Edelman R. Socioeconomic and Behavioral Factors Leading to Acquired Bacterial Resistance to Antibiotics in Developing Countries // Emerg Infect Dis. — 1999. — Vol. 5. — № 1. P. 18-27.
20. Oldfield E.C. 3rd, Wallace M.R. The role of antibiotics in the treatment of infectious diarrhea // Gastroenterol Clin North Am. —
2001. — Vol. 30. — №3. — P. 817-836.
21. Pickering L.K. Limitations of Antimicrobial Therapy for Enteric Infections // Clinical updates in Infectious Diseases. — 2003. — Vol. VI. — №3.
22. Pickering L.K., Cleary T.G. Therapy for diarrheal illness in children. In Infections of the Gastrointestinal Tract // MJ Blaser, PD Smith, JI Ravdin, et al, eds. Second edition. — New York: Raven Press. —
2002. — P. 1223-1240.
23. Podhipak A., Varavithya W., Punyaratabandhu P., et al. Impact of an educational program on the treatment practices of diarrheal diseases among pharmacists and drugsellers // Southeast Asian J Trop Med Public Health. — 1993. — Vol. 24 (1). — P. 32-39.
24. Torres J., Gonzalez-Arroyo S., Perez R., Munoz O. Inappropriate treatment in children with bloody diarrhea: clinical and microbiological studies // Arch Med Res. — 1995. — Vol. 26 (1). — P. 23-29.
25. Uhlen S., Toursel F., Gottrand F. Association francaise de pediatrie ambulatoire // Arch Pediatr. — 2004. — Vol. 11 (8). — P. 903-907.
26. Wingate D., Phillips S.F., Lewis S.J., et al. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhea // Aliment Pharmacol Ther. — 2001. — Vol. 15 (6). — P. 773-782.
27. Zhu J.Y., Duan G.C., Xi Y.L. Study on the molecular mechanism of quinolone resistance in Shigellae spp. // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. — 2004. — Vol. 25 (3). — P. 245-247.
Адрес для переписки: 195009 Санкт-Петербург, а/я 35; тел. (812) 234-1862 Лобзин Юрий Владимирович — директор ФГУ «Научно-исследовательского института детских инфекций» Росздрава, Санкт-Петербург, академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный деятель науки РФ.
© БАЯНОВА Т.А., ТЮТРИНА В.Д., СИЗЫХ Е.В., БРЕНЕВА Н.В., МИХЛИНА Ю.Ю., УГЛОВ А.Г., БОРОДИНА В.В.,
НУРСАЯНОВА Л.П., БОРИСОВ В.А., БОТВИНКИН А.Д. — 2008
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГОРОДА ИРКУТСКА
Т.А. Баянова, В.Д. Тютрина, Е.В. Сизых, Н.В. Бренева, Ю.Ю. Михлина, А.Г.Углов,
В.В. Бородина, Л.П. Нурсаянова, В.А. Борисов, А.Д. Ботвинкин (Иркутский государственный медицинский университет; Иркутская областная клиническая больница; Иркутская городская клиническая больница №1; Иркутская областная инфекционная больница; Управление Роспотребнадзора в Иркутской области)
Резюме. В лечебно-профилактических учреждениях г. Иркутска в 2006-2007 гг. выявлялось в среднем 3,4 пациента с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекция на 1000 обратившихся за медицинской помощью. В зависимости от профиля медицинского учреждения этот показатель изменялся от 0,1 до 30,6. В соматических стационарах ВИЧ-инфицированные пациенты наиболее часто выявлялись в хирургических отделениях. Основными причинами госпитализации таких пациентов были заболевания органов дыхания, травмы, гнойно-септические осложнения.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, Иркутск.
HIV-POSITIVE PATIENTS IN THE HOSPITALS OF IRKUTSK CITY
T.A. Bayanova, V.D. Tutrina, E.V Sizikh, N.V. Breneva, U.U. Mikhlina, A.G. Uglov, V.V. Borodina L.P. Nursayanova, V.A. Borisov, A.D. Botvinkin
(Irkutsk State Medical University, Irkutsk Region Clinical Hospital, Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1, Russia)
Summary. In 2006-2007 years in to average 3,4 HIV-infected patients per 1000 admitted patients were detected in the hospitals of Irkutsk city. This index was changed from 0,1 to 30,6 accordingly with the hospitals specialization. In somatic hospitals HIV positive patients most frequently were found in the surgical departments. The main reasons for hospitalization were the diseases of respiratory tract, traumas, septic or purulent complications.
Key words: HIV-infection, Irkutsk.
Иркутская область относится к числу наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией территорий Российской Федерации: к началу 2007 г. по данным официальной статистики в области зарегистрировано 21,2 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов с сохраняющейся тенденцией роста [3,10]. По мере роста показателей инци-дентости и превалентности увеличивается количество ВИЧ-инфицированных пациентов, обращающихся за медицинской помощью. В результате нагрузка на лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) города за счет данной категории населения возрастает [1,6,7,8]. Одновременно возрастает доля пациентов, у которых ВИЧ-инфекция впервые выявлена в поликлиниках или соматических стационарах. Для ВИЧ-инфекции характерен чрезвычайно широкий спектр вторичной инфекционной и органопатологии, и проблема оказания медицинской помощи таким пациентам становит-
ся все более актуальной по мере увеличения сроков от даты инфицирования [2,3,4,5]. Вместе с тем, краевые особенности вторичной заболеваемости на фоне ВИЧ-инфекции остаются недостаточно изученными. С практической точки зрения представляют интерес сведения по обращаемости ВИЧ-инфицированных пациентов в ЛПУ различного профиля и структуре диагнозов, по поводу которых проводилось лечение.
Цель исследования: оценить частоту выявления ВИЧ-инфицированных пациентов в ЛПУ разного профиля и спектр патологии, по поводу которой они обращались за медицинской помощью.
Материалы и методы
Пораженность населения ВИЧ-инфекцией Иркутской области и г. Иркутска приведена по данным
