CC BY
14
10. Singh, J. A. Chondroitin for osteoarthritis / J. A. Singh, S. Noorbaloochi, R. MacDonald, L. J. Maxwell. - Text: unmediated // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2015. - Issue 1. - Art. - No.: CD005614. - DOI: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.
УДК 616.89-053.9
_
Е. Б. ЧАЛАЯ1, В. Г. БУДЗА1, В. А. ЧАЛЫЙ1, И. В. ЧАЛАЯ2
АНАЛИЗ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ В ПОСТИНСУЛЬТНЫЙ ПЕРИОД У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1»
E. B. CHALAYA1, V. G. BUDZA1, V. A. CHALY1, I. V. CHALAYA2
ANALYSIS OF THE INTERNAL PICTURE OF THE DISEASE IN THE POST-STROKE PERIOD IN PATIENTS WITH IMPAIRED MOTOR FUNCTION
1 - Orenburg state medical University of the Ministry of health of the Russian Federation
2 - Orenburg regional clinical psychiatric hospital No. 1»
ш резюме
На основании комплексного анализа проведенных исследований: клинико-психопатологического, клинико-неврологического, клинико-анамнестического, экспериментально-психологического 161 больного (109 мужчин, 52 женщины) определена значимость пси-хотравмирующего влияния двигательной депривации (в зависимости от степени нарушений двигательной функции) на формирование типов внутренней картины болезни в этой фазе инсульта. Установлено влияние типов внутренней картины болезни на синдромо-образование в различные этапы хронической фазы инсульта. Рассмотрено взаимовлияние органических и психогенных, а также других (возраст, преморбид) факторов в становлении типов внутренней картины болезни у данных больных.
ключевые слова: ПОСТИНСУЛЬТНЫЙ ПЕРИОД,
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ, ДВИГАТЕЛЬНАЯ
у
ДЕПРИВАЦИЯ.
и summary
Based on a comprehensive analysis of the research: clinical-psychopathological, clinical-neurological, clinical-anamnestic, experimental-psychological 161 patients (109 men, 52 women), the significance of the psychotraumatic effect of motor deprivation (depending on the degree of motor function disorders) on the formation of types of internal picture of the disease in this phase of stroke was
determined. The influence of the types of internal picture of the disease on the syndrome formation in various stages of the chronic phase of stroke is established. The interaction of organic and psychogenic, as well as other (age, premorbid) factors in the formation of types of internal picture of the disease in these patients is considered.
key words: POST-STROKE PERIOD, INTERNAL О -
PICTURE OF THE DISEASE, MOTOR DEPRIVATION.
Нарушения двигательной функции (НДФ), возникающие вследствие инсульта, приводящие к глубокой ин-валидизации больных, меняют структуру личности [1], а личностно-компенсаторные реакции больных на собственное соматическое неблагополучие и социально-психологические последствия обладают не только адаптивными, но и патогенными влияниями на психику и организм в целом [1, 3, 4]. Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) включает не только знание о болезни, ее осознание личностью, но и понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью, стратегию адаптивного или дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем [5, 6, 7]. С точки зрения современной парадигмы психиатрической патологии -биопсихосоциальной, изучение динамики и взаимозависимости типов ВКБ, особенности их формирования у постинсультных больных в условиях двигательной депривации представляет важную задачу.
цель работы - исследовать типы ВКБ, их зависимость от нарушения двигательной функции, а также влияние ВКБ на синдромообразование и выраженность дезадаптации больных в различные периоды хронической фазы инсульта.
материал и методы исследования Обследован 161 пациент (109 мужчин, 52 женщины, средний возраст - 55 лет) в различные периоды ишемического инсульта: от 2 месяцев до 1 года (поздний восстановительный этап) - 66 больных, от 1 года до 3 лет (ранний резидуальный этап) - 56 больных, более 3 лет (поздний резидуальный этап). Основная группа включала 131 пациента с нарушениями двигательных функций (НДФ), 30 человек не имели их (контрольная группа). Диагноз ишемического инсульта основывался на клинических данных и данных рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Оценка когнитивных функций и их выраженность проводилась в соответствии с критериями Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) и классификации Н. Н. Яхно [8]. Диагноз психических расстройств устанавливался на основе клинического обследования психиатром. Изучение ВКБ проводилось с помощью психологической диагностики типов отношения к болезни [2]. Закономерности формирования ВКБ изучались во взаимосвязи с психопатологическими синдромами, степенью выраженности НДФ, преморбидными особенностями личности, возрастом больных. В зависимости от преморбидных личностно-типологических особенностей все исследуемые больные подразделялись на лиц: с возбудимыми чертами характера (39 больных, 24,2 %), тревожно-мнительными (54 больных, 33,5 %), синтонными (68 больных, 42,3 %). Статистическую обработку данных проводили с помощью метода парного сравнения групп пациентов. При нормальном распределении для сравнительного анализа между группами использовали критерии Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05. Рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение, а также ошибку средних величин. результаты и обсуждение ВКБ у больных позднего восстановительного этапа определялась преобладанием «чистых» типов, что свидетельствовало о сохранности критической оценки больными своих переживаний. У больных основного контингента установлено почти равное число
адаптивных (54,5 %) и дезадаптивных (45,5 %) типов реагирования на болезнь. В контрольном контингенте адаптивные типы в два раза превышали дезадаптив-ные. Преморбидные личностные особенности играли предрасполагающую роль в формировании адаптивного блока ВКБ (синтонные - 52,4 %, р < 0,05) и сензи-тивного дезадаптивного типа (66,7 %, р < 0,05 больных с тревожно-мнительным преморбидом). В формировании дезадаптивных типов интрапсихической направленности с выраженным аффективным напряжением (кроме апатического) выявлялась неадекватность преморбида с превалированием синтонных (41,7 % больных), а предрасполагающий тревожно-мнительный преморбид соответствовал только 1/3 пациентов этого блока ВКБ. Это объяснялось психотравмирующим воздействием двигательной депривации, обусловившей выраженность эмоционального компонента ВКБ. Психотравмирующее влияние двигательного дефекта обусловило нарушение произвольной регуляции эмоций, что проявилось в преимущественном развитии в интерпсихическом блоке ВКБ сензитивного и эгоцентрического типов у большинства больных (63,6 %) с левополушарной локализацией очага деструкции. Пресенильный возраст, с одной стороны, в силу возрастной адаптации к «недугам» старости способствовал формированию гармоничного отношения к болезни; с другой стороны, обострение присущих этому возрасту психологических черт (повышенная тревожность, ипохондричность, сензитивность) играло определенную роль в развитии дезадаптивного сензитивного типа реагирования на болезнь. Психогенное воздействие двигательного дефекта подтверждалось и тем, что у больных с наиболее грубыми НДФ (гемиплегии) формировались только дезадаптивные типы ВКБ, а с наиболее легкими (сенсо-пирамидные дефициты) - только адаптивные.
ВКБ у основного контингента больных раннего рези-дуального этапа характеризовалась превалированием смешанных и диффузных типов и дезадаптивных (60,7 %) над адаптивными (39,3 %), что отражало прогредиент-ность сосудистой патологии (снижение критической самооценки), а также состояния фрустрации (отсутствие эффекта в улучшении двигательной функции). Адаптивным типам ВКБ соответствовал предрасполагающий к адекватной реакции на болезнь синтонный (44,4 % больных) и выраженности волевых компонентов, возбудимый (38,9 % больных) преморбид. Дезадаптивные
блоки демонстрировали тенденцию к «нивелированию» специфического влияния преморбидных черт (примерно у 1/3 больных основного контингента - синтонный преморбид). Это подчеркивало обусловленность становления типов реагирования на болезнь не столько особенностями инсультного течения сосудистого процесса, сколько эмоционально-стрессовым воздействием НДФ, так как у контрольного контингента выявлялось соответствие предрасполагающего к дезадаптивным типам ВКБ тревожно-мнительного преморбида. Отчетливая тенденция увеличения неврастенического и сензитивного типов реагирования свидетельствовала о большей эмоциональной лабильности, эмоциональном дискомфорте, обусловленном субъективным восприятием и пониманием больными ситуации болезни, необратимости утраты двигательной активности. Преобладание больных пресенильного возраста при адаптивном (66,7 %) и дезадаптивных (53,3 % и 66,7 %) блоках ВКБ интра- и интерпсихической направленности подтверждало наше предположение о разностороннем влиянии возрастного фактора на формирование ВКБ, обусловливая как более адаптивное отношение к болезни, так и выраженность эмоционального компонента (дезадаптивные типы ВКБ). Психогенным влиянием двигательной депривации, а также прогрессирующим органическим процессом, видимо, было обусловлено отсутствие прямой зависимости между тяжестью дефекта и представлением больных о своей болезни, поскольку, в отличие от позднего восстановительного этапа, при выраженных НДФ у больных раннего рези-дуального этапа формировались как адаптивные, так и дезадаптивные (без явного преобладания) типы отношения к болезни.
В позднем резидуальном этапе «чистых» типов выделено не было, что отражало прогредиентность сосудистой патологии, а значительное превалирование дезадаптивных типов (71,8 %) - влияние двигательной депривации на формирование неблагоприятного для реабилитации отношения к болезни. Приоритетное (по отношению к органическому процессу) значение психоэмоционального стресса (НДФ) обусловило нивелировку преморбидных черт и инверсию реагирования: адаптивные типы преимущественно формировались у тревожно-мнительных (45,5 %) и возбудимых (27,3 %) лиц, а дезадаптивные с интра- и интерпсихической направленностью - у синтонных (69,2 % и 54,6 % больных).
Таблица 1
- Психопатологические синдромы при различных типах ВКБ на позднем восстановительном этапе последствий инсульта
Типы ВКБ (блоки)
Синдромы А Д/А интра Д/А интер Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Аст. 9 42,86* 1 8,33 0 0 17 38,64
Невр. 9 42,86 3 25 4 36,36 14 31,82
Аст. Депр. 1 4,76 6 50* 5 45,45* 7 15,91
Психоп. 2 9,52 2 16,67 2 18,18 6 13,63
Итого 21 100,0 12 100,0 11 100,0 44 100,0
Примечания: * - р < 0,05; сокращения: А - адативный, Д/А интра - дезадаптивный интрапсихической направленности, Д/А интер - дезадаптивный интерпсихической направленности, Аст. - астенический, Невр. -неврозоподобный, Аст. Депр. - астено-депрессивный, Психоп. - психопатоподобный синдромы. В следующих таблицах условные сокращения те же.
Таблица 2
■ Частота психопатологических синдромов в зависимости от типов ВКБ на раннем резидуальном этапе последствий инсульта
Синдромы Типы ВКБ (блоки)
А Д/А интра Д/А интер всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Аст. 9 50* 2 13,33 3 20 14 29,17
Невр. 4 22,22 1 6,67 1 6,67 6 12,5
Аст. Депр. 3 16,67 10 66,67* 7 46,67* 20 41,66
Психоп. 2 11,11 2 13,33 4 26,66 8 16,67
Итого 18 100,0 15 100,0 15 100,0 48 100,0
Примечание - * - р < 0,05.
Таблица 3
- Частота психопатологических синдромов в зависимости от типов ВКБ на позднем резидуальном этапе последствий инсульта
Типы ВКБ (блоки)
Синдромы А Д/А интра Д/А интер Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Невр. 5 45,45 0 0 3 20 8 20,51
Аст. Депр. 2 18,18 6 46,14 9 60* 17 43,59
Психоп. 4 36,36 7 53,86* 3 20 14 35,9
Итого 11 100,0 13 100,0 15 100,0 39 100,0
Примечание - * - р < 0,05.
Нарастание органических изменений в позднем резидуальном этапе в определенной мере обусловило снижение возрастной адаптации, что проявлялось преимущественным формированием адаптивного отношения к болезни у большинства больных (63,6 %) зрелого и позднего зрелого (а не пресенильного, как на предыдущих этапах) возраста. В случаях формирования ипохондрического и сензитивного типов возрастной фактор сохранил свою актуальность (соответственно 80,0 % и 63,6 % больных
пресенильного возраста). Установленные, как и на раннем резидуальном этапе, достаточно высокие значения шкал эргопатического (62,5 %) и сензитивного (81,8 %) типов у больных с выраженными НДФ (гемипарезы) свидетельствовали о заострении сензитивных характеристик личности и выраженной мобилизации мотивации на преодоление болезни (как компенсаторной, так и гиперкомпенсаторной).
Соотношение психопатологических синдромов с типами ВКБ показало у больных восстановительного и раннего резидуального этапов соответствие адаптивного отношения к болезни наиболее легкой психопатологической симптоматике (85,7 % и 72,2 % больных - астенический и неврозоподобный синдромы). У больных позднего резидуального этапа при адаптивных типах ВКБ развивались и более тяжелые синдромы - психопатоподобный и астено-депрессивный с некоторым преимуществом перед неврозоподобным (соответственно 54,5 % и 45,5 %), что отражало до некоторой степени прогрессирующую динамику сосудистого процесса, но, с нашей точки зрения, дополнительную роль психогении по отношению к органическому процессу.
Дезадаптивное отношение к болезни, с осознанием собственной беспомощности при наличии двигательного дефекта, способствовало преимущественному развитию астено-депрессивного синдрома на всех этапах последствий инсульта (50,0 % больных восстановительного, 66,7 % больных раннего резидуального, 46,2 % больных позднего резидуального этапов). Нарастание при сензи-тивном типе ВКБ в раннем резидуальном этапе (26,7 % больных против 18,2 % в позднем восстановительном этапе) психопатоподобного, а в позднем резидуальном этапе - астено-депрессивного синдрома (60,0 % больных) свидетельствовало о роли психотравмы (двигательной
депривации) в формировании как психопатологических синдромов, так и отношения к болезни. Это предположение подтверждалось и сравнением с контрольной группой больных.
У контрольного контингента больных с адаптивными и дезадаптивными типами ВКБ на всех этапах диагностировались астенический и неврозоподобный синдромы, за исключением больных с интрапсихическим блоком ВКБ раннего резидуального этапа, у которых выявлена астено-депрессивная симптоматика, соответствующая как тревожно-мнительным преморбидным особенностям личности этих больных, так и меланхолическому типу ВКБ.
Выявленные закономерности развития ВКБ у больных с НДФ (основной группы) демонстрируют таблицы 1, 2, 3.
заключение
В результате проведенного исследования установлена существенная роль психотравмирующего влияния двигательной депривации у больных с дефектом двигательной функции в восстановительный и приоритетная (по отношению к органической патологии) в резиду-альный периоды инсульта на развитие и динамику пограничных нервно-психических расстройств и ВКБ. Фрустрирующее влияние длительного (хронического) психоэмоционального стресса, обусловленного нарушениями двигательной функции, вызывало нивелирование и даже инверсию роли преморбида в развитии внутренней картины болезни. Выявленные типы ВКБ и механизмы развития психической патологии в совокупности с психопатологической симптоматикой оказывают существенное влияние на степень адаптации/ дезадаптации, а отсюда и на эффективность реабилитационных мероприятий, что должно обусловить дифференцированный подход в их разработке для больных хронической фазы инсульта.
и литература:
1. Будза, В. Г. Патогенез психосоматических расстройств у пациентов с постинсультными двигательными нарушениями / В. Г. Будза, Е. Ю. Антохин, Е. Б. Чалая. - Текст: непосредственный//Психические расстройства в общей медицине. - 2016. -№ 1-2. - С. 15-21.
2. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: методические рекомендации/Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс. - Санкт-Петербург, 2001. - 33 с. - Текст: непосредственный.
3. Дамулин, И. В. Двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты /И. В. Дамулин, Е. В. Кононенко - Текст: непосредственный // Consilium medicum. - 2007. - № 5 (2). - С. 64-70.
4. Кутлубаев, М. А. Симптомы патологической усталости, апатии и депрессии у пациентов после церебрального инсулье та / М. А. Кутлубаев, Л. Р. Ахмадеева. - Текст : непосредственный // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2015. - № 7 (2). - С. 16-21.
5. Парфенов, В. А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение / В. А. Парфенов. -Текст: непосредственный // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - № 4 (4). - С. 84-88.
6. Потапов, О. В. Эпидемиология нарушений и искажения внутренней картины болезни у пациентов с расстройствами адаптации макросоциального генеза / О. В. Потапов, И. Г. Ульянов. - Текст: непосредственный // Неврология, нейропсин хиатрия, психосоматика. - 2013. - № 5 (3). - С. 24-27.
7. Преображенская, И. С. Сосудистые когнитивные нарушения : клинические проявления, диагностика, лечение / И. С. Преображенская, Н. Н. Яхно. - Текст: непосредственный // Неврологический журнал. - 2007. - Т. 12, № 5. -С. 45-50.
8. Яхно, Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике /Н. Н. Яхно. - Текст: непосредственный // Неврологический журнал. - 2011. - Т. 11. - Приложение № 1. -С. 4-12.
УДК 616.8
_
А. Ю. РЯБЧЕНКО, Е. Н. ДЕНИСОВ, А. А. ТИХОМИРОВА, А. С. ЗОЛОТАРЕВА, А. О. МЕЩЕРЯКОВ, А. В. КЛИМОВ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ)
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
A. YU. RYABCHENKO, E. N. DENISOV, A. A. TIKHOMIROVA, A. S. ZOLOTAREVA, A. O. MESHCHERYAKOV, A. V. KLIMOV COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF SOME LABORATORY PARAMETERS FOR PATIENTS WITH HEMORRHAGIC STROKE AND UNCOMPLICATED HYPERTENSION (ESSENTIAL HYPERTENSION)
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
ш резюме
Цель - сравнение лабораторных показателей крови у пациентов с диагнозом «геморрагический инсульт», «гипертоническая болезнь».
Методы исследования. Произведен анализ данных 152 историй болезни. Применялись параметрические и непараметрические методы.
Результаты и выводы. Существуют лабораторные показатели, которые являются предикторами развития инсульта: повышение глюкозы крови, холестерина, креатинина, наличие у пациента лейкоцитоза и моноцитоза. Некоторые показатели крови являются неблагоприятными прогностическими признаками инсульта: рост ас-партатаминотрансферазы при нормальном уровне аланинаминотрансферазы, а также сдвиг в сторону гипокоагуляции.
ключевые слова: ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ, БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, КОАГУЛОГРАММА.
и abstract
Goals: Comparison of laboratory blood parameters in patients with a diagnosis of hemorrhagic stroke, hypertension.
Materials and methods: the data of 152 case histories were analyzed. Parametric and nonparametric methods were used.
Results and conclusions: There are laboratory indicators that predict stroke development: an increase in blood glucose, cholesterol, creatinine, the presence of leukocytosis and monocytosis in the patient. Some blood counts are unfavorable prognostic signs: the growth of aspartate aminotransferase with a normal level of alanine aminotransferase, as well as a shift towards hypocoagulation.
key words: HEMORRHAGIC STROKE, HYPERTENSION,
-
BIOCHEMICAL BLOOD TEST, GENERAL BLOOD TEST,
COAGULATION TEST.
введение
На сегодняшний день острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают лидирующее место
