CC BY
5
пузыря. Гистологическое заключение - хронический холецистит в фазе обострения по типу флегмонозно-гангренозного холецистита.
В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика по воспалительным изменениям. 12.04.2023 наложены швы на культи голеней, 27.04.2023 пациент выписан из стационара.
Обсуждение
Острый бескаменный холецистит является редким осложнением третьего периода травматической болезни, клиническая картина которого маскируется тяжестью первичной травмы, развивающимися осложнениями, обезболивающей и антибактериальной терапией. Тем не менее при наличии возможности бескаменного холецистита как вероятного источника сепсиса у пациентов со взрывными ранениями не следует забывать о более явных причинах генерализованного воспалительного процесса - недиагностированные повреждения, неадекватная хирургическая обработка, местные инфекционные осложнения (нагноившиеся гематомы, абсцессы, некротизирующий целлюлофасциомиозит, остеомиелит), висцеральные осложнения (пневмония, бактериальный эндокардит, синусит) и другие. Диагностика источника сепсиса должна включать последовательное исключение наиболее часто встречаемых причин, начиная от неинвазивных методов и до применения больших сложных вмешательств.
Заключение
Данные клинические случаи демонстрируют, что диагностика бескаменного холецистита у пациентов с тяжелыми сочетанными взрывными ранениями представляет собой сложную проблему Клиническая картина сглажена длительной антибактериальной терапией, обезболиванием, клиникой основных повреждений. Вместе с тем, когда какая-либо явная причина генерализованного инфекционного процесса исключена, настороженность хирурга в отношении данной патологии требует проведения полного диагностического комплекса, включая малоинвазивные технологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / Под ред. Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалова. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. 672 с. [Gumanenko E. K., Samokhvalov I. M., editors. Voenno-polevaya khirurgiya lokal'nykh voin i vooruzhennykh konfliktov: Manual. Moscow: GEOTAR-Media; 2011, 672 p. (In Russ.)]
2. Взрывные поражения: руководство для врачей и студентов / Под ред. Э. А. Нечаева. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. 656 с. [Nechaev E. A., editor. Vzryvnye porazheniya: Manual. St. Petersburg: Foliant; 2002, 656 p. (In Russ.)]
3. Буриев И. М., Мелконян Г. Г., Малюга Н. С. и др. Ультразвуковая и клинико-лабораторная диагностика истинных морфологических форм острого холецистита: необходимость смены классификации // Анналы хирургической гепатологии. 2020. Т. 25. № 3. С. 55-62. [Buriev I. M., Melkonyan G. G., Malyuga N. S. et. al. Ultrasound, clinical and laboratory diagnostics of the true morphological forms of acute cholecystitis: the need to change the classification. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2020; 25 (3): 55-62. (In Russ.)]
4. Федоров Н. Ф., Столяров И. С., Кокуркин Г. В. и др. Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 1. С. 63-67. [Fedorov N. F., Stolyarov I. S., Kokurkin G. V. et. al. Hemodynamic dysfunction as a result of a trauma and acute acalculous cholecystitis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2009; 14 (1): 63-67. (In Russ.)]
5. Pelinka L. E., Schmidhammer R., Hamid L. et al. Acute acalculous cholecystitis after trauma: a prospective study. J. Trauma. 2003; 55 (2): 323-329.
6. Гарбузенко Д. В., Белов Д. В. Острый холецистит как осложнение после кардиохирургических вмешательств // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 30-37. [Garbuzenko D. V., Belov D. V Acute cholecystitis as a complication of cardiac surgery. Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2017; 2: 30-37. (In Russ.)]
7. Hamp T., Fridrich P., Mauritz W. et al. Cholecystitis after trauma. J. Trauma. 2009; 66 (2): 400-406.
УДК 618.5 618.5-08 618.36-007.274 DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-108-116
АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ПАТОЛОГИЧЕСКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ И ПРИКРЕПЛЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
'Хлыбова С. В., 2Печенкина Н. С., 2Дворянский С. А., 2Дмитриева С. Л.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
2КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», Киров, Россия (610048, г. Киров, ул. Московская, 163), e-mail: doktor_nat@mail.ru
Цель: провести анализ ведения родов у пациенток с признаками инвазии плаценты. Приведены результаты ведения беременности и родов у 4 пациенток с центральным предлежанием и признаками врастания плаценты на основании данных амбулаторных карт и историй родов, проведенных в перинатальном центре г. Кирова в 2023 году. Выводы: 1. Врастание плаценты при ее предлежании является серьезной акушерской проблемой. 2. Ведущим фактором риска предлежания и врастания плаценты является КС в анамнезе, что ведет к росту частоты данной патологии. 3. С целью диагностики патоло-
гии расположения и прикрепления плаценты следует выполнять УЗИ с доплеровским картированием и МРТ. 4. Родоразрешение пациенток должно проводиться в ФГБУ либо в ЛПУ III уровня (КОКПЦ). 5. Внедрение органосохраняющих технологий при родоразрешении пациенток с предлежанием и врастанием плаценты позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, избежать гемотрансфузии и сократить продолжительность пребывания пациенток в стационаре.
Ключевые слова: кесарево сечение, ультразвуковое исследование, предлежание плаценты, врастание плаценты.
ANALYSIS THE LABOR MANAGEMENT IN PATIENTS WITH PLACENTA PREVIA AND PLACENTA ACCRETA SPECTRUM
Khlybova S. V., 12Pechenkina N. S., 12Dvoryansky S. A., 12Dmitrieva S. L.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112)
2Kirov Regional Clinical Perinatal Center, Kirov, Russia (610048, Kirov, Moskovskaya St., 163),
e-mail: doctor_nat@mail.ru
The aim is to analyze the labor management in patients with placenta previa and placenta accreta spectrum. The article presents the results of labor management in 4 patients with placenta previa and placenta accreta spectrum based on the study of outpatient charts and birth histories data. Deliveries carried out at the Kirov perinatal centre in 2023. Conclusions: 1. The ingrowth of the placenta during its presentation is a serious obstetric problem. 2. The leading risk factor for placenta previa and ingrowth is a history of CS, which leads to an increase in the frequency of this pathology. 3. In order to diagnose the pathology of the placenta location and attachment, ultrasound with Doppler mapping and MRI should be performed. 4. The delivery of patients should be carried out in FGBI or in a level III medical facility (COCPC). 5. The introduction of organ-preserving technologies in the delivery of patients with placenta previa and ingrowth makes it possible to reduce intraoperative blood loss, avoid hemotransfusion and shorten the length of stay of patients in the hospital.
Keywords: cesarean section, ultrasound examination, placenta previa, placenta accreta spectrum.
Введение
Одной из проблем в акушерстве, которая приобретает все большую актуальность с учетом вероятности развития массивной кровопотери при родоразрешении пациентки, является врастание плаценты при центральном предлежании плаценты. На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий, частота которых достигает 38% [1-3]. Частота приращения плаценты увеличивается. Так, в 1960-х годах она регистрировалась в 1 случае на 30 000 беременностей, а в 2000-х годах - в 1 случае на 533 беременности [1-3]. В настоящее время во всем мире введена новая и более точная терминология - расстройства спектра приращения плаценты (PAS - placenta accreta spectrum), охватывающая как аномально прикрепившуюся, так и инвазивную плаценту. Три категории представляют диапазон патологической инвазии плаценты [3-5]. Плотное прикрепление плаценты (ворсинки прикрепляются к поверхности миометрия без промежуточной децидуальной оболочки), плацента инкрета (ворсинки плаценты проникают в миометрий) и плацента перкре-
Патологическая Патологическая инвазия плаценты
адгезия плаценты (AIP - Abnormally invasive placenta)
Норма Прирлстание Врастание Прорастание
placenta accreta placenta increta placenta percreta
1 степень (Grade 1 ) 2 степень (Grade 2) 3 степень (Grade 3) (a,b,c)
abnormally adherent pl. abnormally invasive pi. abnormally invasive pi.
PAS1 PAS2 PAS3 (a,b,c)
Плацентарная адгезивно-ннвазивная патология (ПАИП)
(PAS - Placenta accrete spectrum)
Рис. 1. Классификация приращения плаценты (FIGO, 2018 г.) [2-6]
та (закрепляющая ворсинчатая ткань проникает через всю стенку матки, в том числе в окружающие органы) [4, 5]. Рекомендации по пренатальной диагностике и скринингу врастания плаценты были предложены FIGO в 2018 г. Классификация группы плацентарных нарушений адгезивно-инвазивного спектра (FIGO, 20l8 г.) представлена на рис. 1.
У пациенток с центральным предлежанием плаценты placenta increta встречается в 10 раз чаще [1-3, 6]. Течение беременности при предлежании плаценты может быть как бессимптомным, так и сопровождаться кровотечением, вероятность которого растет по мере увеличения срока гестации. Так, частота предлежания плаценты с кровотечением и без кровотечения (по данным за 2020 г.) составила 1,66 и 4,33 соответственно (на 1000 родов) [6-8]. Трудности диагностики приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) приводят к тому, что только у 1/3 пациенток удается заподозрить патологию до родоразрешения. В остальных случаях приращение плаценты было диагностировано только во время родов и даже после родов [9]. Основные ультразвуковые признаки врастания плаценты: плацентарные лакуны, исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря, расширение субплацентарного венозного комплекса, ускорение кровотока при цветовом доплеровском картировании [6, 9, 10, 11].
Систематический обзор диагностики врастания плаценты с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) продемонстрировал специфичность данного метода 84,0% и чувствительность -94,4% [9, 10]. МРТ - признаки врастания плаценты: усиление сосудистого рисунка, ретроплацентарная тень, выбухание стенки матки, истончение миометрия, «темные ленты» - нерегулярные внутриплацентарные
полосы, сосудистые лакуны, вовлеченность смежных органов, шеечно-тригональная гиперплазия, которая возникает в связи с усилением кровотока по бассейнам влагалищно-маточных анастомозов, отходящих от a. pudenda interna между треугольником мочевого пузыря и шейкой матки [10, 11]. Чувствительность и специфичность МРТ при врастании плаценты варьируется от 75 до 100% и от 65 до 100% соответственно [9, 12, 13].
На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистер-эктомий 38% [6-8].
В соответствии с клиническими рекомендациями при плановом оперативном родоразрешении применяется регионарная анестезия [6]. Переход на общую анестезию рекомендуется выполнять при наличии показаний: неэффективность регионарной анестезии, неуправляемая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока III-IV степени, большая продолжительность времени операции [6, 10, 11].
Стандартным подходом к лечению врастания плаценты является гистерэктомия [6, 10, 11]. За последние два десятилетия были достигнуты значительные успехи по сохранению матки [12]. Применяется комбинированный подход, включающий хирургический гемостаз, двустороннюю перевязку нисходящих ветвей маточных артерий и гемостатический наружный над-плацентарный шов [6,13].
Цель исследования: провести анализ ведения родов у пациенток с центральным предлежанием и признаками инвазии плаценты в миометрий.
Приведены результаты ведения беременности и родов у 3 пациенток с центральным предлежанием плаценты и 1 пациентки с нормальным предлежанием и признаками врастания плаценты на основании данных амбулаторных карт и историй родов, проведенных в перинатальном центре г. Кирова в 2023 году. Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии Кировского государственного медицинского университета и Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (КОГБУЗ КОКПЦ). В двух случаях выполнено плановое, и в одном случае - экстренное кесарево сечение (КС). Признаки врастания плаценты установлены по данным ультразвуковой диагностики, а затем диагноз подтвержден выполнением магниторезонансного исследования. Всем беременным было предложено родоразрешение в Федеральном государственном бюджетном учреждении (ФГБУ) «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова» МЗ РФ, но в результате изменения семейных обстоятельств роды у пациенток проведены в стационаре третьего уровня КОКПЦ. В КОКПЦ с 2022 года отмечается увеличение частоты выполнения реконструктивных операций при врастании плаценты.
Ниже приводим клинические примеры ведения беременности и родов у 4 пациенток с патологией расположения и прикрепления плаценты.
Клинический пример 1. Пациентка А. 36 лет.
Заключительный диагноз: роды 3-и преждевременные оперативные при беременности 33 недели. Центральное предлежание плаценты. Дородовое кровотечение. Врастание плаценты. Геморрагический шок III степени. Синдром диссеминированного внутрисо-
судистого свертывания, гипокоагуляция потребления. 2 рубца на матке. Лапаротомия по Джоэль-Кохену. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте. Экстирпация матки с трубами. Дренирование малого таза. Аутогемотрансфузия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Резус-отрицательная кровь без сенсибилизации. Гестационный сахарный диабет. Геста-ционный гипотиреоз.
Миопия средней степени.
Репродуктивный анамнез: Менструации с 14 лет по 4-5 дней через 28 дней. Половая жизнь с 16 лет.
1-я беременность (2011 г.) - роды оперативные, экстренное КС, мальчик, масса 4360 г, длина 55 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии домой с новорожденным.
2-я беременность (2021 г.) - роды срочные путем КС, девочка 3650 г, длина 53 см. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки с новорожденной.
3-я беременность (2023 г.) - настоящая. Наблюдалась в женской консультации с 8 недель.
Первое скрининговое УЗИ без особенностей. При втором скрининговом УЗИ (20,1 неделя беременности) поставлен диагноз центрального предлежания плаценты (рис. 2). Установлено наличие плацентарных лакун, аномальной структуры границы между маткой и стенкой мочевого пузыря, подозрение на вращение плаценты в шейку матки.
В 32 недели на МРТ диагноз вращения плаценты подтвержден. Пациентка получила направление в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова». Однако в 33 недели пациентка была доставлена из дома в КОКПЦ санитарным транспортом с жалобами на дородовое кровотечение объемом 500 мл.
Предоперационный диагноз: Беременность 33 недели. Центральное предлежание плаценты. Дородовое кровотечение. Два рубца на матке. Учитывая дородовое кровотечение, было принято решение выполнить КС под эндотрахеальным наркозом. Проведена подготовка к интраоперационной аутореинфузии с использованием аппарата Cell Saver.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование в 20,1 недели (личный архив Печенкиной Н. С.). Стрелкой отмечена плацента, перекрывающая внутренний зев шейки матки
Рис. 3, 4. Матка с плацентой -истинное приращение плаценты (личный архив Печенкиной Н. С.)
Протокол КС. В асептических условиях произведена лапаротомия по Джоэль-Кохену с иссечением старого рубца на коже. В рану предлежит беременная матка, по передней стенке в нижнем сегменте матки видны расширенные сосуды плаценты до 0,2 см. Пузырно-маточная складка фиксирована в области рубца. Положение плода продольное, головное предлежание. Разрез на матке произведен выше границы расширенных сосудов с острым разведением раны после надреза длиной 2 см. Околоплодные воды светлые в умеренном количестве. Через 5 мин. за головку без затруднений извлечена живая девочка с 1-кратным обвитием пуповины вокруг шеи. Масса новорожденной 2280 г, длина 47 см Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. - 7 баллов, на 5-й мин. - 8 баллов. С целью профилактики кровотечения внутривенно введено 100 мкг карбетоцина. Плацента расположена по передней стенке, перекрывает внутренний зев с переходом на заднюю стенку и врастанием в шейку матки. Матка в дне плотная, плацента от стенки матки не отделяется, отмечается полное врастание плаценты в области нижнего сегмента по передней стенке (рис. 3 и 4). С целью уменьшения кровопотери произведена билатеральная перевязка маточных артерий, наложен шов по Регета на нижний сегмент. Кровотечение продолжается. В операционной проведен консилиум. Выполнена экстирпация матки с придатками. Контроль гемостаза достаточный. Общая кровопотеря составила 2000 мл. Пациентка переведена в палату интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии.
Послеоперационный период протекал без особенностей (в табл. 1 представлены данные анализа крови до операции, на 1-е, 2-е и 5-е сутки после родов).
Таблица 1
Динамика анализа крови пациентки А.
Показатели 1 2 3 4 5
Гемоглобин г/л* 98 91 70 93 120-140
Эритроциты 106 3,4 2,9 2,4 3,0 3,9-4,7
Гематокрит 32 27 25 29 36-42
Тромбоциты 103 67 81 173 420 150-400
1. Анализ крови до операции; 2. Анализ крови через 1 час после операции; 3. Анализ крови на 2-е сутки послеоперационного периода; 4. Анализ крови на 5-е сутки послеоперационного периода; 5. Референтные значения; * гемоглобин г/л.
На 5-е сутки выполнено трансабдоминальное УЗИ малого таза. Установлено: культя влагалища
с четким контуром, несколько неоднородной внутренней эхоструктурой. Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется. Послеоперационные швы культи влагалища и передней брюшной стенки без особенностей. Параметрий без особенностей. Заключение: УЗ-картина соответствует суткам послеоперационного периода. В удовлетворительном состоянии на 7-е сутки пациентка выписана домой с новорожденной.
Клинический пример 2. Пациентка В. 42 года.
Заключительный диагноз. Роды 4-е преждевременные оперативные при беременности 35,4 недели. Центральное предлежание плаценты с врастанием плаценты в миометрий. Плановое кесарево сечение с гистерэктомией. Три рубца на матке. Хроническая никотиновая зависимость. Гестационный сахарный диабет.
Репродуктивный анамнез: Менструации с 14 лет по 4-5 дней через 28 дней. Половая жизнь с 17 лет.
1-я беременность (2003 г.) - гепатит А при беременности, преждевременные роды, ранняя амнио-томия, экстренное КС (упорная слабость родовой деятельности), интранатальная гибель плода. Роды в ЦРБ (стационар 1 уровня). Сведения о новорожденном отсутствуют. Послеоперационный период осложнился тяжелой анемией, проводилась гемотрансфузия.
2-я беременность (2007 г.) - плановое КС в КОКПЦ, девочка 3500 г. Выписана в удовлетворительном состоянии домой с новорожденной под наблюдение женской консультации.
3-я беременность (2009 г.) - медицинский аборт в 7 недель, без осложнений.
4-я беременность (2011 г.) - плановое КС, девочка 3500 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой с новорожденной под наблюдение женской консультации.
5-я беременность (2013 г.) - медицинский аборт в 7 недель, без осложнений.
6-я беременность (2018 г.) - медицинский аборт в 9 недель, без осложнений.
7-я беременность - настоящая. Наблюдалась в женской консультации с 10 недель.
В 32 недели беременности при УЗИ поставлен диагноз центрального предлежания плаценты с врастанием плаценты в миометрий (рис. 5). Установлено наличие множественных плацентарных лакун, отсутствие гипоэхогенного пространства между мио-метрием и плацентой, отсутствие базальной пластинки, подозрение на вращение плаценты в шейку матки. В 34 недели диагноз вращения плаценты подтвержден на МРТ. От родоразрешения в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова» пациентка отказалась. В 34 недели была госпитализирована в КОГБУЗ КОКПЦ.
Коллегиально решено завершить беременность путем планового кесарева сечения в сроке 35,4 недели. Проведена подготовка к выполнению аутореин-фузии с использованием аппарата Cell Saver.
Протокол операции КС. В асептических условиях произведена лапаротомия по Джоэль-Кохену с иссечением старого рубца на коже с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка с аневризмой нижнего сегмента до средней трети тела матки, по передней стенке матки видны расширенные сосуды плаценты до 0,2 см (рис. 6). Пузырно-маточная
ворительном состоянии на 7-е сутки пациентка выписана домой с новорожденным.
Таблица 2
Динамика анализа крови пациентки В.
Рис. 5. Ультразвуковое исследование в 32 недели беременности - признаки врастания плаценты в миометрий (личный архив Печенкиной Н. С.)
складка фиксирована в области рубца, матка с плодом выведена в разрез. Положение плода продольное, головное предлежание. Разрез на матке донный с последующим тупым разведением раны после надреза длиной 2 см. Околоплодные воды светлые в умеренном количестве. Через 10 мин. за тазовый конец без затруднений извлечен живой мальчик массой 3280 г длиной 53 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. - 7 баллов, на 5-й мин. - 8 баллов. С целью профилактики кровотечения внутривенно введено 100 мкг карбетоцина. Плацента расположена по передней и задней стенке, по правому ребру, перекрывает внутренний зев с врастанием в шейку матки. Нет четкой дифференцировки между грыжевым мешком и шейкой матки. С учетом объективных данных, результатов УЗИ (центральное предлежание плаценты) и МРТ (аномальная конфигурация плаценты, врастание по передней и задней стенке нижнего сегмента, подозрение на прорастание в шейку матки) выполнена экстирпация матки с трубами. С целью уменьшения объема кровопотери пуповина лигирована, опущена в полость матки. Ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом викри-лом. Придатки матки без особенностей. Контроль гемостаза достаточный. Произведено послойное ушивание раны брюшной стенки. Общая кровопотеря составила 1200 мл. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний согласно клиническому протоколу.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Трансабдоминальное УЗИ малого таза на 5-е сутки послеоперационного периода: культя влагалища без особенностей. Послеоперационные швы состоятельны. Параметрий без особенностей. Свободная жидкость не визуализируется. В табл. 2 представлены параметры анализа крови после операции. В удовлет-
Показатели 1 2 3 4 5
Гемоглобин г/л* 121 119 128 126 120-140
Эритроциты 106 4,2 4,0 4,4 4,2 3,9-4,7
Гематокрит 37 36 37 38 36-42
Тромбоциты 103 200 187 190 205 150-400
Рис. 6. В рану предлежит беременная матка с аневризмой (личный архив Печенкиной Н.С.)
1. Анализ крови до операции; 2. Анализ крови через 1 час после операции; 3. Анализ крови на 2-е сутки послеоперационного периода; 4. Анализ крови на 5-е сутки послеоперационного периода; 5. Референтные значения; * гемоглобин г/л.
Клинический пример 3. Пациентка К. 38 лет.
Заключительный диагноз: Роды 3-и преждевременные, оперативные при беременности 36 недель. Предлежание плаценты с врастанием плаценты. Кровотечение. Спинномозговая анестезия. Лапаротомия нижнесрединная. Донное кесарево сечение с субтотальной гистерэктомией (надвлагалищная ампутация матки). Дренирование брюшной полости. Постгеморрагическая анемия. Аутореинфузия. Гематрансфузия. Эпилепсия, генерализованная, генетическая, эпилептические приступы средней частоты. Хронический вирусный гепатит С, вне биохимической активности. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 0 степени.
Репродуктивный анамнез. Менструации с 12 лет по 5 дней через 28 дней. Половая жизнь с 15 лет.
1-я беременность (2003 г.) - экстренное КС в 35 недель в ЦРБ (стационар 1 уровня), менингоэн-цефалит. На 10-е сутки с новорожденным выписана домой.
2-я беременность (2014 г.) - плановое КС в 38 недель, послеоперационный период без осложнений.
3-я беременность (2017 г.) - медицинский аборт в 10 недель без осложнений.
4-я беременность (2017 г.) - медикаментозное прерывание беременности по медицинским показаниям в 19 недель (эпилепсия с учащением приступов тонико-клонических на фоне беременности; синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками).
5-я беременность (2018 г.) - медицинский аборт в 9 недель, остатки плацентарной ткани, повторное выскабливание полости матки.
6-я беременность (2019 г.) - медицинский аборт в 10 недель без осложнений.
7-я беременность - настоящая. Наблюдалась в женской консультации с 18 недель.
В 19 недель при УЗИ поставлен диагноз центрального предлежания плаценты. В 32 недели диагноз вращения плаценты подтвержден на МРТ. От предложенного родоразрешения в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова» пациентка отказалась. В 35 недель беременности была госпитализирована в КОГБУЗ КОКПЦ. Произведено плановое КС при беременности 36 недель.
Протокол КС. В асептических условиях произведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением рубца на коже с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка. По передней стенке матки видны
Рис. 7. Истинное приращение плаценты. Донный разрез матки при КС (личный архив Печенкиной Н. С.)
расширенные сосуды плаценты до 0,2 см. Пузырно-маточная складка фиксирована в области рубца. Матка с плодом выведена в разрез раны. Положение плода продольное, головное предлежание. Разрез на матке донный с последующим тупым разведением раны после надреза длиной 2 см (рис. 7). Околоплодные воды светлые в умеренном количестве. Извлечена живая девочка за тазовый конец без затруднений. Масса новорожденной 2520 г, длина 55 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. - 8 баллов, на 5-й мин. - 8 баллов. С целью профилактики кровотечения внутривенно введено 100 мкг карбетоцина. Для уменьшения объема кровопотери пуповина лигирована, опущена в полость матки. Ушивание раны на матке непрерывным, однорядным швом викрилом. Для снижения объема кровопотери выполнена перевязка маточных артерий. Сделан разрез на границе нижнего сегмента с телом матки. Плацента расположена по передней стенке и задней стенке матки, по правому ребру, перекрывает внутренний зев шейки матки. Учитывая врастание плаценты по боковой стенке в нижнем сегменте, принято решение об ампутации матки с трубами в пределах здоровой ткани до внутреннего зева. Контроль гемостаза достаточный. Поставлен улавливающий дренаж в задний свод. Послойное ушивание раны брюшной стенки. Общая кровопотеря составила 1500 мл. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний с учетом клинических рекомендаций.
Послеоперационной период протекал без осложнений. Трансабдоминальное УЗИ малого таза на 5-е сутки послеоперационного периода: культя шейки матки, параметрий и придатки матки, послеоперационные швы матки и передней брюшной стенки без особенностей. Свободная жидкость не визуализируется.
В табл. 3 представлены параметры анализа крови после операции. В удовлетворительном состоянии на 8-е сутки пациентка выписана домой с новорожденной.
Таблица 3
Динамика анализа крови пациентки К.
Показатели 1 2 3 4 5
Гемоглобин г/л* 145 98 100 112 120-140
Эритроциты 106 4.1 3,5 2,8 2,9 3,9-4,7
Гематокрит 38 31 30 34 36-42
Тромбоциты 103 201 145 152 202 150-400
1. Анализ крови до операции; 2. Анализ крови через
1 час после операции; 3. Анализ крови на 2-е сутки
послеоперационного периода; 4. Анализ крови
на 5-е сутки послеоперационного периода;
5. Референтные значения; * гемоглобин г/л.
Клинический пример 4. Пациентка М. 32 года.
Заключительный диагноз: Беременность 37,2 недели. Врастание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез.
Репродуктивный анамнез. Менструации с 14 лет по 6 дней через 30 дней. Половая жизнь с 18 лет.
1-я беременность (2011 г.) - самопроизвольный выкидыш в 6 недель с последующим выскабливанием полости матки.
2-я беременность (2013 г.) - неразвивающаяся беременность в 7 недель, выскабливание полости матки.
3-я беременность (2019 г.) - срочные роды, девочка массой 3420 г.
4-я беременность - настоящая. Наблюдалась в женской консультации с 7 недель.
В 29,4 недели при УЗИ заподозрено врастание плаценты. На МРТ в 29,5 недель диагноз подтвержден. Выявлено усиление сосудистого рисунка, истончение миометрия, «темные ленты» (нерегулярные внутри-плацентарные полосы), сосудистые лакуны. От госпитализации в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» пациентка отказалась.
В 38,1 недели поступила в отделение патологии беременности КОКПЦ, где было выполнено УЗИ. В полости матки визуализируется один плод в головном предлежании. Плацента расположена по правому ребру с переходом на переднюю стенку матки, высоко от края внутреннего зева. Чуть выше пупка ближе к правому ребру определяются участок субплацентарной гиперваскуляризации, сосудистые лакуны.
Выполнено плановое КС. Протокол операции. Лапаротомия по Джоэль-Кохену. В рану предлежит беременная матка. Пузырно-маточная складка вскрыта поперечным разрезом и низведена. Разрез на матке поперечный в нижнем сегменте с последующим тупым разведением раны после надреза длиной 2 см. Околоплодные воды светлые. Без затруднений извлечена девочка в головном предлежании массой 2680 г длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. -8 баллов, на 5-й мин. - 8 баллов. С целью профилактики кровотечения внутривенно введено 100 мкг карбетоцина. Плацента расположена по передней
Рис. 8. Метропластика в дне и рубец в нижнем сегменте (личный архив Печенкиной Н. С.)
стенке и в дне матки. Плацента отделилась частично. В центральной ее части обнаружен участок врастания плаценты в стенку матки 3x3 см. Из плацентарной площадки наблюдается кровотечение. С целью достижения адекватного гемостаза и уменьшения объема кровопотери выполнена билатеральная перевязка маточных артерий. Кровотечение прекратилось. Интраоперационно принято решение о выполнении органосохраняющей операции. Проведено иссечение части передней стенки матки с участком врастания плаценты. Метропластика представлена на рис. 8. Ушивание раны на матке непрерывным, двухрядным швом викрилом. Контроль гемостаза достаточный. Общая кровопотеря составила 800 мл.
В табл. 4 представлены параметры анализа крови в послеоперационном периоде. В удовлетворительном состоянии на 8-е сутки пациентка выписана домой с новорожденной.
Таблица 4
Динамика анализа крови пациентки М.
Показатели 1 2 3 4 5
Гемоглобин г\л* 118 102 108 119 120-140
Эритроциты 106 4.0 3,8 3,8 3,9 3,9-4,7
Гематокрит 36 35 33 36 36-42
Тромбоциты 103 298 220 222 210 15-400
1. Анализ крови до операции; 2. Анализ крови через 1 час поле операции; 3. Анализ крови на 2-е сутки послеоперационного периода; 4. Анализ крови на 5-е сутки послеоперационного периода; 5. Референтные значения; * гемоглобин г/л.
Послеоперационной период протекал без осложнений. Трансвагинальное УЗИ на 5 сутки послеоперационного периода: швы в области метропластики, в нижнем сегменте матки и передней брюшной стенки без особенностей. Параметрий и придатки не изменены. Свободная жидкость не визуализируется. В удовлетворительном состоянии на 6-е сутки пациентка выписана домой с новорожденной.
Анализ приведенных клинических случаев показал наличие у пациенток следующих факторов риска врастания плаценты: рубец на матке после планового и экстренного КС в анамнезе, внутриматочные манипуляции, старший репродуктивный возраст. По данным литературы, частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений, составляет 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, соответственно [4, 6, 7-9]. При экстренном КС вероятность возникновения врастания плаценты в будущем выше, чем при плановом [1, 6]. Внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), воспалительные заболевания органов малого таза также относятся к факторам риска врастания плаценты [6]. В анамне-
зе пациентки М. (клинический пример 4) отмечены два выскабливания полости матки (в 2011 и 2013 гг.) по поводу неполного самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности. Один из факторов риска - это старший репродуктивный возраст [6]. Возраст пациентки А. - 36 лет, пациентки В. - 42 года, пациентки К. - 38 лет.
Во всех случаях были применены современные методы диагностики врастания плаценты. При этом о врастании плаценты свидетельствовали следующие ультразвуковые признаки: плацентарные лакуны, исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацен-тарной зоны, аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря, патологический характер кровотока при цветовом допплеровском картировании [6]. При МРТ отмечалось усиление сосудистого рисунка, ретроплацентарная тень, выбухание стенки матки, истончение миометрия, «темные ленты» - нерегулярные внутриплацентарные полосы, сосудистые лакуны, вовлеченность смежных органов, шеечно-тригональная гиперплазия, которая возникает в связи с усилением кровотока по бассейнам влагалищно-маточных анастомозов, отходящих от a. pudenda interna между треугольником мочевого пузыря и шейкой матки.
Ведение беременности соответствовало действующим клиническим рекомендациям [6]. Женщинам с врастанием плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений во время данной беременности было выполнено плановое родоразрешение в 34-36 недель [6, 15]. При появлении дородового кровотечения (клинический пример 1) проведено экстренное оперативное родоразрешение. В соответствии с клиническими рекомендациями при плановом родоразрешении была применена региональная анестезия [6, 14-15].
Трем пациенткам (клинические примеры 1, 2 и 3) была проведена гистерэктомия (экстирпация либо надвлагалищная ампутация матки), так как органо-сохраняющую операцию не рекомендовано выполнять при инвазии плаценты в шейку матки и/или параметрий [6, 15].
При гистеротомии необходимо избегать рассечения плаценты, поэтому в двух случаях разрез на матке произведен выше края плаценты с учетом данных УЗИ. При врастании плаценты рекомендовано проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом [6, 14, 15], что было выполнено в случаях 2 и 3. Не рекомендовано рутинно производить гистерэктомию всем пациенткам с врастанием плаценты [6, 14, 15]. Пациентке М. (клинический пример 4) была выполнена органосохраняющая операция. Это позволило избежать гистерэктомии, снизить объем кровопотери, гемотрансфузии и сократить продолжительность госпитализации [6].
В табл. 5 представлены результаты патогистоло-гического исследования.
Результаты патогистологического исследования последа пациенток
Таблица 5
№ случая Заключения патогистологического исследования последа
1 Маточные трубы - отек стромы. Матка и шейка: миометрий с отечной стромой, эндометрий с выраженными децидуальными метаморфозами и врастанием ворсин хориона в эндометрий. Ткани плаценты, соответствующие сроку гестации.
№ случая Заключения патогистологического исследования последа
2 Склероз маточных труб. Базальный слой эндометрия с децидуальным метаморфозом и врастанием ворсин хориона. Истинное приращение плаценты, хронический цервицит, эндоцервикоз. Ткани плаценты, соответствующие сроку гестации.
3 Мышечные волокна матки и шейки гиперплазированы, строма между ними отечная, с кровоизлияниями. Неравномерное проникновение ворсин хориона в миометрий в виде «языков» или «бухт», окаймленных плодным фибриноидом. Ткани плаценты, соответствующие сроку гестации.
4 Участки миометрия с инвазией трофобласта в миометрий с признаками децидуального метаморфоза. Включения трофобласта (внутренний слой - синцитиотрофобласты, наружный слой - цитотрофо-бласты, содержащиеся исключительно в ворсинках хориона) в мышечные волокна эндометрия, выраженная гиперплазия, участки миометрия с кровоизлияниями. Ткани плаценты, соответствующие сроку гестации.
Выводы
1. Врастание плаценты при ее предлежании является серьезной акушерской проблемой.
2. Ведущим фактором риска предлежания и врастания плаценты является КС в анамнезе, что ведет к росту частоты данной патологии.
3. С целью диагностики патологии расположения и прикрепления плаценты следует выполнять УЗИ с доплеровским картированием и МРТ.
4. Родоразрешение пациенток должно проводиться в ФГБУ либо в ЛПУ III уровня (КОКПЦ).
5. Внедрение органосохраняющих технологий при родоразрешении пациенток с предлежанием и врастанием плаценты позволяет уменьшить интра-операционную кровопотерю, избежать гемотранс-фузии и сократить продолжительность пребывания пациенток в стационаре.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Morlando M., Collins S. Placenta accret spectrum Disorders: challenges, risks, and management strategies. Int. J. Womens Health. 2020; 12: 1033-1045
2. Boujida S., M. Hamdi O., Flissate F. et al. Placenta percreta as a cause of uterine rupture in the second trimester: Case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2022; 11: 326-358 94:107069. DOI: 10.1016/j.ijscr.2022.107069. Epub 2022 Apr. 11. PMID: 35462146.
3. Nardi E., Seravalli V., Abati I., Castiglione F., Di Tommaso M. Antepartum unscarred uterine rupture caused by placenta percreta: a case report and literature review. Pathologica. 2023; 115 (4): 232-236. DOI: 10.32074/1591-951X882.PMID:37711040
4. Liu X., Wang Y., Wu Y. et al. What we know about placenta accreta spectrum (PAS). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021; 259: 81-89.
5. Anderson-Bagga F.M., Sze A. Placenta Previa. 2023:12. In: Stat Pearls. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 30969640.
6. Клинические рекомендации. «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» C.72. [Patologicheskoe prikreplenie platsenty (predlezhanie i vrastanie platsenty). Clinical recommendations. P. 72. (In Russ.)]
7. De Oliveira Carniello M., Oliveira Brito L. G., Sarian L. O., Bennini J. R. Diagnosis of placenta accreta
spectrum in high-risk women using ultrasonography or magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2022; 59 (4): 428-436. DOI: 10.1002/uog.24861. Epub 2022 Mar 10. PMID:35041250.
8. Bhide A. Routine screening for placenta accreta spectrum. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2023 Aug; 90: 102392. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2023.102392. Epub 2023 Jul 22. PMID: 37541113.
9. Учеваткина П.В., Быченко В. Г., Кулабуко-ва Е. А. и др. Система унифицированного подхода к интерпретации магнитно-резонансной томографии при диагностике патологического прикрепления плаценты «maPI-raDs» (morbidly adherent placenta imaging reporting and data system) // REJR. 2021. T. 11. № 1. С. 174-190. [Uchevatkina P. V., Bychenko V. G., Kulabukhova E. A. et al. System of a unified approachto interpretation of magnetic resonance tomography in diagnostics of pathological placental attachment «maPI-raDs» (morbidly adherent placenta imaging reporting and data system). REJR. 2021; 11 (1): 174-190. (In Russ.)] DOI: 10.21569/2222-7415-2021-11-1-174-190.
10. Волков А.Е., Рымашевский М. А., Андру-сенко И. В. Placenta accreta spectrum. Актуальные вопросы диагностики // Медицинский вестник Юга России. 2022. T. 13. № 4. С. 58-65. [Volkov A. E., Rymashevsky M. A., Andrusenko I. V. Placenta accreta spectrum. Current diagnostic issues // Meditsinskii vestnik Yuga Rossii. 2022; 13 (4): 58-65. (In Russ.)]
11. DAntonio F., Iacovella C., Palacios-Jaraquemada et al. Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging: systematic review and metaanalysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 44 (1): 8-16.
12. Савельева Г. М., Курцер М. А., Бреслав И. Ю. и др. Врастание предлежащей плаценты (placenta accreta) у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Клинико-морфологическое сопоставление // Акушерство и Гинекология. 2015. № 11. С. 41-45. [Savelyeva G. M., Kurtzer M. A., Breslav I. Yu. et al. Ingrowth of the placenta accreta in patients with uterine scar after cesarean section. Clinical and morphological comparison. Obstetrics and Gynecology. 2015; 11: 41-45. (In Russ.)]
13. Баринова И.В., Кондриков Н. И., Воло-щук И. Н. и др. Особенности патогенеза врастания плаценты в рубец после кесарева сечения //Архив патологии. 2018. № 2. С. 18-23. [Barinova I. V., Kondrikov N. I., Voloshchuk I. N. et al. Advantages of the pathogenesis of ingrowth of plates into a shirt after cesarean section. Pathology Archive. 2018; 2: 18-23. DOI: org/10.17116/ patol201880218-23].
14. Barinov S.V., Gian Carlo Di Renzo A new technique to preserve the uterus in patients with placenta accreta spectrum disorders Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Aug 23: S0002-9378(23)00460-X. DOI: 10.1016/j. ajog.2023.07.012.
15. Feng J.P., Fan D. Z., Lin D. X. et al. Sandwich excision in patients with placenta percreta involving maternal bladder. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2022; 26 (12): 4252-4257. D01:10.26355/eurrev_202206_29062. PMID: 35776024.
УДК 616.617-007.271:616.61-089.844]-053.2 DOI 10.24412/2220-7880-2024-1-116-118
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ У РЕБЕНКА ПРИ ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕТОЧНИКА
Соловьев А. Е.
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9), e-mail: beerzombie@rambler.ru
Восстановление проходимости мочеточников является сложной проблемой в детской урологии. Протяженные стриктуры мочеточников после оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, ятрогенные ранения являются показанием к ликвидации дефекта мочеточников петлей кишки или червеобразным отростком. С учетом удовлетворительной функции почки и молодого возраста ребенка с протяженной послеоперационной стриктурой мочеточника возможно проведение аутотрансплантации почки. Авторы делятся описанием подобного клинического случая.
Ключевые слова: ребенок, аутотрансплантация почки, протяженная стриктура мочеточника.
AUTOTRANSPLANTATION OF A KIDNEY IN A CHILD WITH URETERAL OBLITERATION
Solovyov A. E.
Ryazan State Medical University named after academician I. P. Pavlov, Ryazan, Russia (390026, Ryazan, Vysokovoltnaya St., 9), e-mail: beerzombie@rambler.ru
Restoration of patency of the ureters is a difficult problem in pediatric urology. Extended strictures of the ureters after surgical interventions on the pelvic and abdominal organs, iatrogenic wounds are indications for the elimination of a defect of the ureters by a bowel loop or a vermiform process. Taking into account the satisfactory function of the kidney and the young age of a child with an extended postoperative ureteral stricture, it is possible to perform an autotransplantation of the kidney. The authors share a description of such a clinical case.
Keywords: child, kidney autotransplantation, extended ureteral stricture.
Введение
В СССР первая успешная аутотрансплантация почки была выполнена в 1975 г. В. С. Рябинским и И. С. Колпаковым при рубцовой стриктуре мочеточника. Большой вклад в определение показаний и оперативной технике при экстракорпоральных операциях на почке сделал в 1983 г. Н. А. Лопаткин. Аутотрансплантация почки требуется относительно редко и только при наличии строгих показаний [3-5]. Одним из них являются протяженные сужения мочеточника [6-9]. Нами в 1996 г. произведена аутотрансплантация почки у ребенка 12 лет с послеоперационной облитерацией мочеточника.
Приводим наше наблюдение.
Девочка К., 12 лет, поступила 04.02.1996 в клинику детской хирургии с диагнозом «блокада левой почки», состояние после двух операций по поводу мегауретера слева.
Из анамнеза известно, что родилась в срок с весом 3100 гр. Из роддома выписана на 7-е сутки. Перенесла ОРВИ, ветрянку, бронхит, ангину.
При поступлении состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной и брюшной полостей пато-
логии нет. На УЗИ и экскреторных урограммах функция правой почки хорошая, изменений со стороны чашечно-лоханочной системы нет. Слева - имеются пиелоэктазия, паренхима левой почки 15x17 мм, мочеточник на всем протяжении расширен до 1 см, удлинен и делает изгибы. На микционной цистограмме патологии не найдено. Заключение: левосторонный мегауретер.
12.03.86 девочка оперирована. Разрезом в левой пахово-подвздошной области произведена резекция нижней части левого мочеточника (5 см). Мочеточник выделен, выпрямлен, гофрирован и пересажен в мочевой пузырь по Политано - Лидбеттеру. В левый мочеточник и лоханку поставлена хлорвиниловая трубка, которая выведена над лобком. В мочевой пузырь поставлен катетер Фолея. Дренажная трубка оставлена забрюшинно.
В послеоперационном периоде проводились интенсивная и антибактериальная терапия. Страховой дренаж из забрюшинного пространства удален на 9-е сутки, хлорвиниловая трубка из левого мочеточника через 2 недели, катетер Фолея - через три недели. Швы сняты на 8-е сутки, заживление первичным натяжением.
