CC BY
8
УДК 618.11-007.415
Ф.Ф. МИННУЛЛИНА1- 2, Л.Р. АХМЕТШИНА2, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА2
1Республиканская клиническая больница, г. Казань 2Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань
Влияние поздней диагностики на исход эктопической беременности
Контактная информация:
Миннуллина Фарида Фоатовна — к.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующая отделением гинекологии, доцент кафедры хирургических болезней постдипломного образования
Адрес: 420064, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru
Цель исследования — поделиться опытом ведения беременности с врастанием и предлежанием плаценты в рубец на сроке гестации более 12 недель.
Рост оперативных родоразрешений сопряжен с увеличением числа женщин репродуктивного возраста, планирующих вторую и последующую беременность, с рубцом на матке. Нами описан редкий пример ведения пациентки с врастанием и предлежанием плаценты в рубец после консервативной и хирургической терапии.
Ключевые слова: рубец на матке, врастание и предлежание плаценты, консервативное лечение, мультидисциплинар-ное лечение.
(Для цитирования: Миннуллина Ф.Ф., Ахметшина Л.Р., Мухаметзянова Л.М. Влияние поздней диагностики на исход эктопической беременности. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 80-84)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-80-84
F.F. MINNULLINA1-2, L.R. AKHMETSHINA2, L.M. MUKHAMETZYANOVA1- 2
1 Republic Clinical Hospital, Kazan 2Kazan (Volga) Federal University, Kazan
The impact of late diagnosis on the outcome of ectopic pregnancy
Contact details:
Minnullina F.F. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, Leading Researcher, Head of the Gynecology Department Address: Orenburgskiy trakt 138, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru
The purpose — to share the experience of pregnancy management with the placenta presentation and incretion into the scar at a gestation period of over 12 weeks.
Main provisions: the growth of operative delivery is associated with an increase in the number of women of reproductive age planning a second and subsequent pregnancy with a scar on the uterus. We describe a rare example of the management of a patient with the placenta presentation and incretion into the scar after conservative and surgical therapy.
Key words: uterine scar, placenta incretion and presentation, conservative treatment, multi-speciality treatment.
(For citation: Minnullina F.F., Akhmetshina L.R., Mukhametzyanova L.M. The impact of late diagnosis on the outcome of ectopic pregnancy. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 80-84)
Ввиду широкой распространенности кесарева сечения, удельная частота которого при родораз-решении только возрастает в последние годы, все чаще мы начали встречаться с беременностью в послеоперационном рубце на матке [1, 2].
В Российской Федерации в последние годы наблюдается вместе со снижением перинатальной и материнской смертности рост абдоминальных родо-разрешений [3]. Так, в 2017 г. эта цифра составила 29,3% [4]. По данным ВОЗ, с 2015 г. подчеркивается необходимость приложения всех усилий, чтобы обеспечить КС нуждающимся женщинам, а не стремиться к достижению определенного показателя [5]. Рост оперативных родоразрешений сопряжен с увеличением количества женщин репродуктивного возраста, планирующих вторую и последующую беременность с рубцом на матке. Локализация плаценты в рубце после кесарева сечения в большинстве наблюдений сопровождается патологией прикрепления плаценты: приращением (placenta accretа), реже — в сочетании с ее врастанием (placenta accretа / increta) [6].
Большинство наблюдений предлежания (70%) и патологии прикрепления (75%) плаценты связано с кесаревым сечением в анамнезе беременных [7]. Структурные особенности формы патологического прикрепления — плаценты приросшей (placenta accreta), врастающей (placenta increta) и прорастающей (placenta percreta) известны, подробно описаны в [8] и на практике объединяются термином placenta ^eta [9]. При этом placenta ^eta является морфологической основой осложнений, которые могут стать причиной материнской и перинатальной смерти, — отслойки ворсинчатого хориона в любом сроке, профузного кровотечения с массивной до 2-7 л кровопотерей, разрыва матки. По данным МОНИИАГ, исходы беременности при локализации плаценты в рубце после кесарева сечения отличаются высоким уровнем репродуктивных потерь (41,9%) и радикальных операций с утратой репродуктивной функции (43,3%). Кроме того, нуждается в морфологическом обосновании стремление акушеров к уменьшению интраоперационной кро-вопотери путем эмболизации маточных артерий, отсроченной гистерэктомии, органосохраняющей операции с иссечением placenta ^eta с рубцом во время кесарева сечения или в отсроченном периоде с продолжительным нахождением плаценты в матке и применения цитостатиков [10-14].
В клинических рекомендациях от 2021 г. «Внематочная беременность» план ведения и лечения таких пациенток изложен, по нашему мнению, не в полном объеме. На примере клинического случая мы попытались показать тактику ведения пациенток с подобным случаем эктопической беременности.
Наиболее популярная теория возникновения этого состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца.
Предрасполагающими факторами являются:
- два и более КС в анамнезе (увеличение поверхности рубцовой ткани);
- послеродовый эндометрит;
- КС до начала родовой деятельности;
- КС после длительного безводного периода [15];
- консервативная миомэктомия в нижнем сегменте.
Симптомы БРКС, как правило, не специфичны, могут проявиться как на 5-6 неделе, так и на 16 [16]. В обзоре, в 107 случаях БРКС из 751 диагноз был пропущен, и, вероятно, такое же количество оста-
ется не диагностированными [17]. Наиболее распространенный клинический симптом — влагалищные кровотечения [18]. Легкое, безболезненное влагалищное кровотечение возникло у 39%. Около 16% женщин жаловалось на сопутствующую боль легкой или умеренной степени и 9% — только на абдоминальную боль. Однако примерно одна треть случайно диагностированных БРКС протекала бессимптомно (37%) [19]. При острой боли с профуз-ным кровотечением предполагается угрожающий разрыв. Симптомы коллапса или гемодинамических нарушений позволяют заподозрить разрыв матки.
УЗИ — первая линия диагностики для БРКС. На допплерографии плодное яйцо внедряется в руб-цовый дефект; перитрофобластический кровоток характеризуется высокой скоростью и низким сопротивлением потока крови.
МРТ помогает определить объем поражения и оценить показания к местному применению мето-трексата и его эффективность. Дополнительное преимущество — улучшение интраоперационной ориентации [20].
Варианты лечения варьируют от выжидательной тактики до хирургического подхода. Задачи: сохранение фертильности и предупреждение развития жизнеугрожающих осложнений, таких как массивное кровотечение и разрыв матки [21]. Лечение остается индивидуальным, в зависимости от множества факторов, в том числе клинической картины, уровня в — ХГЧ, результатов методов визуализации и навыков хирурга.
Приводим случай наблюдения за беременностью с локализацией и врастанием плаценты в послеоперационный рубец на сроке беременности 19 недель.
Клинический случай
Пациентка К., 33 года, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ по линии санитарной авиации.
Из анамнеза. Menses с 17 лет, по 4-5 дней, через 30 дней. В браке. Беременность четвертая (в анамнезе 2 родов оперативным путем и 1 выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности на сроке 8 недель), незапланированная, наступила спонтанно. Состоит на учете у кардиолога по поводу тетрады Фалло, корригированной оперативным путем. На учете по беременности не состояла. На сроке 19 недель произошел самопроизвольный выкидыш в районной больнице, массивное кровотечение, гематурия в раннем послеродовом периоде. Произведена плазмогемотрансфузия, установлен уретральный катетер. По результатам ультразвукового исследования обнаружены остатки плацентарной ткани. Для уточнения диагноза и выработки тактики ведения госпитализирована в гинекологическое отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Живот мягкий, не вздут при пальпации. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча окрашена в красный цвет, объемом 2500 мл. Стул не нарушен. Выделения из половых путей скудные, сукровичные.
Клинико-лабораторные анализы при поступлении: Hb — 79 г/л, Er — 3,09х1012/л, L — 6,7х109/л, общий белок — 60 г/л, креатинин — 64 ммоль/л, калий — 3,4 ммоль/л, натрий — 137 ммоль/л, СРБ — 16 ммоль/л, АСТ — 26 u/l, АЛТ 20 U/l, ПТИ — 73%, АЧТВ — 2,5 с, гематурия по анализу мочи.
Рисунок 1. Цистоскопия (стрелкой обозначена стенка мочевого пузыря с изъеденными краями, вокруг — слизистая отечная, гиперемирована). Фото авторов
Figure 1. Cystoscopy (an arrow marks a bladder wall with indented edges, around — oedema-tous hyperemic mucosa). Authors' photo
Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография органов малого таза пациентки К., 33 года
Figure 2. MRT of the pelvic organs of the patient K., 33 y. o.
Заключение УЗИ ОМТ при поступлении: матка размером 82 х 77 х 72 мм. Из нижнего сегмента в сторону мочевого пузыря выбухает плацента 64 х 43 мм, с усиленным кровотоком. В области правого угла рубца граница между плацентой и стенкой мочевого пузыря отсутствует, здесь визуализируется сосуд
из стенки мочевого пузыря с ПСС 45 см/сек, питающий аномальную лакуну предлежащей части плаценты. Граница между передней губой шейки матки и плацентой не определяется.
По результатам цистоскопии выявлены признаки прорастания плаценты в стенку мочевого пузыря, признаки хронического цистита (рис. 1).
По результатам МРТ (рис. 2) выявлены признаки прорастания плацентарной ткани в послеоперационный рубец на матке с выраженной его деформацией и истончением.
На основании жалоб, данных объективного осмотра, клинико-лабораторных и инструментальных видов осмотра выставлен диагноз: Аномалия прикрепления плаценты (врастание плаценты в стенку мочевого пузыря, в рубец, в переднюю губу шейки матки). Состояние после позднего самопроизвольного неполного выкидыша. Состояние после выскабливания полости матки. Маточное кровотечение после выкидыша. Плазмогемотрансфузия. Рубец на матке (2 кесарево сечения). ОАГА. Полная блокада ПНПГ. Тетрада Фалло, коррегированная в 1992 г. Стеноз ЛА 2-3 ст., недостаточность МК 2 ст., ТК 2 ст., легочная гипертензия. СДХА 72 мм рт. ст., ФВ 59% Постгеморрагическая анемия 2 ст. Варикоз вен малого таза.
Учитывая признаки врастания плаценты в переднюю губу шейки матки, в мочевой пузырь (рис. 3), высокого риска кровотечения, решено проведение ЭМА, в случае кровотечения или иных послеоперационных осложнений — простая экстирпация матки с маточными трубами.
Произведено оперативное лечение: 1 этап ТАГ ЭМА.
После проведенного оперативного лечения кровоток в плаценте сохранился, ХГЧ не снижался. Решено, с учетом неполной эффективности орга-носохраняющего лечения, проведение повторного ЭМА. Произведено оперативное лечение: 2 этап ТАГ ЭМА.
Рисунок 3. Матка — истонченный послеоперационный рубец с «выбухающей» плацентой
Figure 3. Uterine — thinned postoperative scar with a protruding placenta
Рисунок 4. Матка с вросшей плацентой Figure 4. Uterine with a placenta incretion
С учетом сохранения АВМ сосудов в правом углу послеоперационного рубца с усиленным кровотоком и ростом ХГЧ, признаков сохраняющейся гематурии в послеоперационном периоде, отсутствия репродуктивных планов пациентке предложена радикальная операция в объеме простой экстирпации матки с пластикой мочевого пузыря с участием мультидисциплинарной бригады. Согласие письменное пациентки получено.
Произведено оперативное лечение: 3 этап, нижнесрединная лапаротомия. ПЭМ с трубами с ушиванием задней стенки мочевого пузыря. Санация, дренирование малого таза.
Диагноз после операции: аномалия прикрепления плаценты (врастание плаценты в стенку мочевого пузыря, рубец, в переднюю губу шейки матки). Состояние после позднего самопроизвольного неполного выкидыша. Состояние после выскабливания полости матки. Маточное кровотечение после неполного выкидыша. Состояние после 2-х ТАГ ЭМА. Плазмогемотрансфузия. Рубец на матке (2 кесарево сечения). ОАГА. Полная блокада ПНПГ. Тетрада Фалло, коррегированная в 1992 г. Стеноз ЛА 2-3 ст., недостаточность МК 2 ст., ТК 2 ст., легочная гипертензия. СДХА 72 мм рт. ст., ФВ 59%. Постгеморрагическая анемия 2 ст. Варикоз вен малого таза.
Макропрепарат: в нижней трети тела матки определяется грыжеподобное выбухание с крупными сосудами по поверхности с дефектом наиболее выступающей части. При разрезе через дефект видно, что грыжеподобное выбухание состоит из плацентарной ткани, вросшей в миометрией, а участок максимального выпячивания представлен тканью плаценты, прорастающей в мочевой пузырь и ано-
мальными сосудами. При разрезе через заднюю стенку по средней линии было обнаружено, что нижняя половина полости матки заполнена измененной тканью плаценты, вросшей в область рубца и в миометрий выше области рубца (рис. 4). Полость нижнего сегмента деформирована, смещена кзади. Шеечно-перешеечный отдел перерастянут. Шейка укорочена из-за перерастяжения нижнего сегмента. Трубы отечные. Диагноз подтвержден гистологически.
В послеоперационном периоде отмечалось значительное снижение уровня ХГЧ. Уретральный катетер удален на 10 сутки. Гематурии не наблюдалось. Пациентка выписана на 14 сутки после оперативного вмешательства домой с рекомендациями.
Выводы
Таким образом, учитывая серьезный риск развития осложнений в случае пролонгирования рубцовой беременности, необходим ранний скрининг беременности у пациенток с рубцом на матке. Стоит отметить, что пациентки даже с одним рубцом на матке — в зоне риска, поэтому для профилактики развития осложнений необходимо тщательное диспансерное ведение: после подтверждения беременности первое УЗИ (локализация плодного яйца) должен проводить специалист, который имеет опыт работы с подобными случаями. Несвоевременная диагностика и позднее выявление увеличивают объем оперативного вмешательства. Необходимо проводить учебу «на местах», довести информацию до акушеров-гинекологов и врачей ультразвуковой диагностики о ранней диагностике рубцовой беременности, рассматривать данную патологию как вариант внематочной беременности и своевременно госпитализировать в стационар третьего уровня.
Список сокращений:
ХГЧ — хорионический гонадотропин человека.
ОАК — общий анализ крови.
ЭМА — эмболизация маточных артерий.
УЗИ — ультразвуковое исследование.
МРТ — магнитно-резонансная томография.
КС — кесарево сечение.
БРКС — беременность в рубце после кесарева сечения.
ОМТ — органы малого таза.
АВМ — артериовенозная мальформация.
Литература
1. Elson C.J., Salim R., Potdar N., Chetty M., Ross J.A., Kirk E.J. Diagnosis and management of ectopic pregnancy // BJOG. — 2016. Green-top Guideline No. 21 RCOG/AepU Joint Guideline / November 2016. — P. 1-41.
2. Zakut H., Achiron R., Schejter E. Ectopic pregnancy management by a noninvasive protocol // Clin Exp. Obstet. Gynecol. — 1985. — Vol. 12 (1-2). — P. 3-8.
3. Щукина Н.А., Благина Е.И., Баринова И.В. Причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарево сечения // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 37. — С. 85-92.
4. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ. МЗ РФ. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ. — 2018.
5. Вученович Ю.Д., Оленев А.С., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Кесарево сечение: границы риска и безопасности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2019. — Т. 7, № 3.
6. Баринова И.В., Кондриков Н.И., Волощук И.Н., Чечнева М.А., Щукина Н.А., Петрухин В.А. Особенности патогенеза врастания плаценты в рубец после кесарева сечения // Архив патологии. — 2018. — № 80 (2). — С. 18-23. DOI: 10.17116/patol201880218-23
7. Parra-Herran C., Djordjevic B. Histopathology of placenta creta: chorionic villi intrusion into myometrial vascular spaces and extravillous trophoblast proliferation are frequent and specific findings with implications for diagnosis and pathogenesis // Int J Gynecol Pathol. - 2016. - Vol. 35 (6). - P. 497-508. DOI: 10.1097/ pgp.0000000000000250
8. Popek E.J. Placenta accreta. In: Heerema-McKenney A., Popek E.J., De Paepe ME, eds. // Diagnostic pathology: placenta. — Elsevier, 2015. — Vol. 3 (6). — P. 2-7.
9. Mooney E.E., Doyle E.M. Non-neoplastic maternal gestational diseases. In: Mutter G.L., Prat J., eds. Pathology of the female reproductive tract. — 3-rd ed. — Churchill Livingstone Elsevier, 2014. — P. 775-776.
10. Комиссарова Л.М., Васильченко О.Н. Органосберегающая тактика родоразрешения при истинном приращении плаценты // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — № 9 (6). — С. 25-28.
11. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В., Штабницкий А.М., Алексеева Т.В., Платицын И.В., Землянская Е.А. Истинное врастание плаценты (placenta accreta) // Консервативная терапия. Акушерство и гинекология. — 2011. — № 4. — С. 118-122.
12. Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Бреслав И.Ю., Сонголова Е.Н. Placenta accreta: сохраняем матку // Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2013. — № 14 (3). — С. 14-19.
13. Войтюк Э.Г., Алтынник Н.А., Медведев М.В. Клиническое наблюдение истинного приращения плаценты при ультразвуковой диагностике // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2015. — № 11 (2). — С. 156-159.
14. Цхай В.Б., Яметов П.К., Брежнева Н.В., Леванова Е.А. Эффективность методов рентгеноэндоваскулярной окклюзии артериальных сосудов в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с предлежанием плаценты // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 10. - С. 5-10.
15. Maymon R., Svirsky R., Smorgick N., Mendlovic S., Halperin R., Gilad K., Tovbin J. Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy // J. Ultrasound Med. — 2011. — Vol. 30 (9). — P. 1179-1184.
16. Seow K.M., Huang L.W., Lin Y.H., Lin M., Tsai Y.L., Hwang J.L. et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2004. — Vol. 23. — P. 247-253.
17. Ko J.K., Li R.H., Cheung V.Y. Cesarean scar pregnancy: a 10-year experience // Aust N Z J Obstet Gynaecol. — 2015. — Vol. 55. — P. 64-69.
18. Riaz R.M., Williams T., Craig B., Myers D. Cesarean scar ectopic pregnancy: imaging features, current treatment options, and clinical outcomes // Abdominal Imaging. — 2015. — Vol. 40. — P. 2589-2599.
19. Rotas M.A., Haberman S., Levgur M. Cesarean Scar Ectopic Pregnancies: Etiology, Diagnosis, and Management // Obstet Gynecol. — 2006. — Vol. 107. — P. 1373-1381.
20. Einenkel J., Stumpp P., Kösling S., Horn L.-C., Höckel M. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy // Arch Gynecol Obstet. — 2005. — Vol. 271. — P. 178-181.
21. Zhang Y., Gu Y., Wang J.M., Li Y. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy // J Obstet Gynaecol Res. — 2013. — Vol. 39. — P. 195-202.
