CC BY
90
УДК 618.31:618.14-065.85
Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА13, А.Ю. ТЕРЕГУЛОВ23, М.Р. ХАЙРУТДИНОВА3, Д.Р. ГАЯЗОВ23, Н.Ю. САВУШКИНА3
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Ультразвуковая диагностика рубцовой беременности как основа дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению
Терегулова Лилиана Ефимовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением УЗ-диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: tereg@mail.ru
Терегулов Андрей Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом ангиографии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru
Хайрутдинова Марина Рустемовна — врач отделения гинекологии, тел. +7-951-896-25-97, e-mail: marina.gaifullina@gmai.com Гаязов Динар Рамилевич — врач-хирург отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-953-490-33-24, e-mail: minardinka@rambler.ru
Савушкина Наталия Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач отделения УЗИ, тел. +7-903-340-74-82, e-mail: Savushkina47@bk.ru
Для изучения возможности проведения малоинвазивного органосохраняющего лечения рубцовой беременности в зависимости от результатов ультразвукового исследования (УЗИ) обследованы 32 пациентки с диагнозом «рубцо-вая беременность» в возрасте от 25 до 45 лет. В анамнезе у всех беременных не менее 1 кесарева сечения. Всем беременным проводились трансвагинальное ультразвуковое исследование и анализ крови на ХГЧ. В зависимости от данных ультразвукового исследования и уровня ХГЧ пациенткам проводились разные виды малоинвазивного органосохраняющего лечения: вакуумаспирация плодного яйца или высокоселективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) с введением или без введения метотрексата эндоартериально, при необходимости после ЭМА дополнительно вводили метотрексат локально в плодное яйцо трансвагинально под контролем УЗИ. Показано, что существуют четкие ультразвуковые критерии врастания хориона при рубцовой беременности (отсутствие визуализации рубца, аномальное утолщение хориона с интенсивным кровотоком по типу артерио-венозного, выбухание плодовместилища кнаружи). Использование ультразвуковых критериев врастания хориона в рубец позволяет проводить дифференцированное малоинвазивное органосохраняющее лечение.
Ключевые слова: рубцовая беременность, УЗИ, эмболизация маточных артерий, метотрексат, ХГЧ.
L.E. TEREGUL0VA13, A.Yu. TEREGULOV23, M.R. KHAYRUTDINOVA3, D.R. GAYAZOV23, N.Yu. SAVUSHKINA3
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
3Republican Clinical Medical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy highway, Kazan, Russian Federation, 420064
Ultrasound diagnosis of cicatricial pregnancy as the basis for a differentiated approach to organ preservation treatment
Teregulova L.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. + 7-917-269-58-41, e-mail: tereg@mail.ru
ременные вопросы диагностики
Teregulov A.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of the Angiography Department, tel. + 7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru Khayrutdinova M.R. — Doctor of the Department of Gynecology, tel. +7 951-896-25-97, е-mail: marina.gaifullina@gmai.com
Gayazov D.R. — surgeon of the Unit of X-ray diagnostic methods of treatment and diagnostics, tel. + 7-953-490-33-24, e-mail: minardinka@rambler.ru
savushkina N.Yu. — Cand. Med. Sc., Doctor of the Department of ultrasound investigation, tel. +7 903-340-74-82S e-mail Savushkina47@bk.ru
To study the possibility of minimally invasive organ-preserving treatment of cicatricial pregnancy, depending on the results of ultrasound investigation, 32 patients with a diagnosis of"cicatricial pregnancy" aged 25 to 45 years were examined. In the anamnesis, all pregnant women have at least 1 cesarean section. All pregnant women underwent transvaginal ultrasound investigation and a blood test for hCG. Depending on the ultrasound data and the level of hCG, the patients underwent different types of minimally invasive organ-preserving treatment: vacuuming of the fetal egg or highly selective uterine artery embolization (UAE) with or without the administration of methotrexate endoarterially, if necessary after metastasis, methotrexate was locally administered to the fetal egg transvaginally under control of ultrasound investigation. It is demonstrated that there are clear ultrasonic criteria for chorionic ingrowth in cicatricial pregnancy (absence of rumen visualization, abnormal thickening of the chorion with intensive blood flow by arterio-venous type, bulging of the embryo to the outside). The use of ultrasonic criteria for the growth of chorion into the scar allows a differentiated, minimally invasive organ-preserving treatment.
Key words: cicatricial pregnancy, ultrasound investigation, uterine artery embolization, methotrexate, human chorionic gonadotropin (hCG).
Беременность в рубце на матке впервые была описана в 1978 г. Ларсеном и Соломоном [1]. В их случае пациентка поступила с диагнозом неполного аборта с остатками плодных тканей в области рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте. При выскабливании полости матки неожиданно развилось профузное кровотечение из огромных сосудов в рубце, возникших в результате инвазии хориона в миометрий, лишенный нормального децидуально-го слоя. Авторы впервые обозначили это состояние как беременность в рубце на матке после кесарева сечения.
С развитием ультразвуковой диагностики, появлением вагинальных датчиков значительно улучшилась диагностика беременности в рубце после кесарева сечения, в англоязычной литературе появилось устойчивое название такой беременности: «scar pregnancy» — рубцовая беременность. По данным литературы, рубцовая беременность встречается с частотой от 1/1800 до 1/2216 [2]. С увеличением частоты кесаревых сечений частота беременностей в рубце на матке неуклонно увеличивается.
Беременность в рубце после кесарева сечения является эктопической, она растет из нижнего сегмента кнаружи в сторону мочевого пузыря (рис. 1) и может достигать больших размеров. Австралийскими врачами опубликован случай рубцовой беременности, диагностированной только во время операции по поводу кровотечения при медикаментозном прерывании беременности в связи с множественными пороками развития плода на сроке 19 недель [3], в нашей практике был случай диагностики рубцовой беременности в 18 недель у пациентки с двойней после ЭКО. Как и другие формы эктопической беременности, рубцовая беременность никогда не станет маточной, более того, в случаях диагностики рубцовой беременности в конце I триместра — начала II триместра мы никогда не видели нормального плода, если плоды были живыми, у них было множество аномалий развития, это были плоды без признаков сердечной деятельности или это была анэмбриония. По нашему мнению, это связано с изначальной аномалией плодного яйца,
которое по своей природе должно было быть изгнано из полости матки, но задержалось на уровне неровности (выступа или ниши), образуемой рубцом в нижнем сегменте, где и происходила патологическая имплантация.
Единственным методом диагностики рубцовой беременности является ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагноз ставится при наличии плодного яйца или плодных структур в области рубца после кесарева сечения при наличии всех других признаков беременности (высокий уровень Хгч, аменорея, децидуальная реакция эндометрия при УЗИ). Однако в большинстве случае ни врачи УЗИ, ни гинекологи не готовы воспринять плодное яйцо в нижнем сегменте как рубцовую беременность. Обычно эту ситуацию расценивают как аборт в ходу с образованием ретрохориальной гематомы, или неполный аборт, или низкое расположение плодного яйца, которое, как считают многие гинекологи, сможет нормально дальше развиваться. Неправильная интерпретация приводит к неправильным действиям. Если расценивают рубцовую беременность как неполный аборт, проводится выскабливание плодного яйца с развитием профузного кровотечения, если считают, что это нормальное плодное яйцо, то выбирается выжидательная тактика с наблюдением за развитием плодного яйца, которая приводит к врастанию хориона в миометрий, в стенку мочевого пузыря, в переднюю губу шейки матки с образованием единого конгломерата хориона и окружающих тканей c развитием артерио-венозной малформации по типу «placenta percreta». Попытка удаления такого плодного яйца также может привести к смертельному кровотечению, а единственным методом спасения пациентки является экстирпация матки с массивными переливаниями крови.
За последние годы в научной литературе представлено множество методов лечения рубцовой беременности, методы условно можно разделить на медикаментозные и хирургические, применение их зависит от состояния пациентки в момент диагностики рубцовой беременности. Как было указано выше, при кровотечении и нестабильном состоянии больной проводится экстирпация матки с реанима-
ременные вопросы диагностики
ционными мероприятиями, при стабильном состоянии используются органосохраняющие методы лечения.
Медикаментозное лечение включает системное введение метотрексата [4], однако известно, что лечение метотрексатом может осложниться повторным кровотечением, которое приводит в результате к оперативному вмешательству [5, 6, 7]. Так, по результатам 5-летнего исследования, в крупном китайском университетском госпитале из 17 пациенток с рубцовой беременностью, которым было проведено лечение метотрексатом, 5 пациенткам была затем проведена экстирпация матки из-за начавшегося профузного кровотечения [8]. Тем не менее в большинстве случаев лечение метотрекса-том приводит к снижению уровня ХГЧ у беременных в течение 6-10 недель с исчезновением плодных масс в рубце в период от 2 до 12 месяцев [5]. Успех лечения метотрексатом, по мнению многих авторов, зависит от уровня ХГЧ в сыворотке беременной в момент диагностики рубцовой беременности. Считается, что при ХГЧ выше 5000МЕ вероятность кровотечения после медикаментозного лечения резко увеличивается [9, 10].
К хирургическим методам лечения относятся кю-ретаж матки, лапароскопическая или лапаротоми-ческая резекция нижнего сегмента матки с удалением рубцовой беременности и восстановлением рубца, к малоинвазивным хирургическим методам относятся эмболизация маточных артерий [8, 11] и введение метотрексата или других препаратов, останавливающих развитие эмбриона, в полость плодного яйца [5, 6, 11].
Выбор метода лечения часто зависит от клиники, куда поступила пациентка с рубцовой беременностью, и от навыков врачей. До сих пор не создан единый протокол лечения рубцовой беременности, и каждый раз вопрос о тактике лечения решается индивидуально. Мы представляем опыт диагностики и лечения пациенток с беременностью в рубце на матке. Основным его положением является различный подход к лечению эктопической беременности в рубце на матке в зависимости от ультразвуковых признаков врастания хориона в миометрий.
Рисунок 1.
Трансвагинальная эхограмма трехмерного изображения тела матки. Тонкой стрелкой показана полость матки, толстой стрелкой — беременность в рубце на матке, выбухающая кнаружи
Цель исследования — изучить возможности проведения малоинвазивного органосохраняющего лечения рубцовой беременности в зависимости от результатов ультразвукового исследования (УЗИ).
Материал и методы. С 2010 по 2016 г. обследованы и пролечены 32 пациентки с диагнозом «рубцовая беременность» (возраст беременных с 25 до 45 лет, задержка менструации от 15 до 126 дней). В анамнезе у всех беременных не менее 1 кесарева сечения. Всем беременным, кроме общеклинического обследования, проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование на аппарате Ш-22 фирмы «Филипс» и анализ крови на ХГЧ. В зависимости от данных ультразвукового исследования и уровня ХГЧ пациенткам проводились разные виды малоинвазивного органосохраняющего лечения: вакуумаспирация плодного яйца или высокоселективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) с введением или без введения метотрексата эндоартериально, при необходимости после ЭМА дополнительно вводили метотрексат локально в плодное яйцо трансвагинально под контролем УЗИ.
Результаты: диагноз «рубцовая беременность» устанавливался при УЗИ при визуализации обычного или аномального плодного яйца или опухолевидного образования в виде клубка в области рубца в нижнем сегменте матки у женщин с высоким уровнем ХГЧ и при задержке менструации. По результатам УЗИ беременные распределились на 4 группы.
1-я группа (19 пациенток) — с ультразвуковыми признаками врастания хориона в рубец (отсутствие визуализации рубца, резкое утолщение хориона за счет крупных, резко расширенных сосудов с интенсивным артериовенозным кровотоком, отсутствие границы между хорионом и миометрием или полное отсутствие миометрия в области имплантации плодного яйца, выбухание плодовместилища кнаружи в сторону мочевого пузыря, несоответствие размеров плодного яйца сроку беременности по аменорее, рис. 2).
Рисунок 2.
Трансабдоминальная эхограмма 7-недельной беременности в рубце на матке с признаками врастания хориона в миометрий. Черным пунктиром обозначены приблизительные контуры рубцовой беременности, прорастающий миометрий нижнего сегмента и верхняя треть передней губы шейки матки. Стрелкой обозначены полость и тело матки в ге^о-Аехю
ки|
Рисунок 3.
Трансвагинальная эхограмма беременности в рубце на матке без признаков врастания хориона. Толстой стрелкой обозначено плодное яйцо, токой стрелкой обозначена полость матки
Рисунок 4.
Трансвагинальная эхограмма артерио-веноз-ной малформации с интенсивным кровотоком, оставшаяся после выскабливания не диагностированной рубцовой беременности. Толстой стрелкой указана АВ-малформация, тонкой стрелкой указана полость матки
11171420 î 50В11 RKS Kazan
11/08(2016 14:23:25 TIS1.1 Ml 11 C9-5ee(Gyn Pelv
L •
f I
Ш
Рисунок 5.
Трансвагинальная эхограмма беременности в рубце на матке с врастанием хориона в миометрий со спонтанным тромбозом АВ-малформации. Черной линией обведена руб-цовая беременность, стрелкой указан церви-кальный канал
1 auui sïui 4uï1 J или Kazan
игаз/гом isoj.oj tisu mii.i LB-secn»vn filï
Аь .Ж- ' •*
k
2-я группа (6 пациенток) — без ультразвуковых признаков врастания хориона (рубец визуализируется, хорион нормальной толщины с единичными сигналами кровотока, граница между хорионом и миометрием четкая, плодное яйцо соответствует аменорее, располагается в рубце, рис. 3).
3-я группа (4 пациентки) — с ультразвуковыми признаками артериовенозной малформации в области рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте (рубец не визуализируется, на его месте гипер-васкуляризированное, опухолевидное образование в виде клубка диаметром от 3 до 9 см, с артерио-венозным типом кровотока, выбухающее в сторону мочевого пузыря, рис. 4). Этим пациенткам в других клиниках не был поставлен диагноз «рубцовая беременность», было проведено выскабливание полости матки, сопровождавшееся обильным кровотече-
нием с проведением реанимационных мероприятий и гемотрансфузий.
4-я группа (3 пациентки) — с ультразвуковыми признаками спонтанного тромбоза артериовеноз-ной малформации в области рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте (рубец не визуализируется, на его месте опухолевидное образование в виде клубка диаметром от 3 до 7 см, без кровотока, выбухающее из нижнего сегмента кнаружи в сторону мочевого пузыря, рис. 5). Двум пациенткам из 4-й группы также в других клиниках было проведено выскабливание полости матки, сопровождавшееся обильным кровотечением, с применением массивных гемотрансфузий и мощных кровоостанавливающих средств, 1 пациентка с признаками самопроизвольного тромбоза артериовенозной мал-формации рубцовой беременности.
Уровень ХГЧ в плазме крови беременных был в пределах от 1500 до 100 000 МЕ.
Всем пациенткам из 1-й группы проведена суперселективная эмболизация маточных артерий, мето-тресат 50 мг эндоартериально вводился пациенткам с уровнем ХГЧ 3000 МЕ и выше. При контрольном УЗИ кровоток в хорионе отсутствовал. Контроль ХГЧ через 2 дня — снижение уровня ХГЧ не менее чем на 25 %, при недостаточном снижении уровня ХГЧ и большом количестве околоплодных вод в амнионе в 3 случаях на 3-й день после эМа, при отсутствии кровотока в хорионе проводилось дополнительное введение метотрексата 5-10 мг в полость амниона под контролем трансвагинального УЗИ с предварительной аспирацией околоплодных вод.
У 5 пациенток 2-й группы проведена одномоментная вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗИ без осложнений. У 1 пациентки этой группы аспирировать плодное яйцо не удалось, в полость плодного яйца при отсутствии кровотечения ввели 5 мг метотрексата без осложнений. Через 2 дня уровень ХГЧ у всех пациенток снизился более чем на 25 %.
В 3-й группе в зависимости от уровня ХГЧ проводилась или просто эмболизация маточных артерий, или эмболизация маточных артерий с эндоартери-
ремеммые вопросы диагностики
альным введением метотрексата, в 3 случаях кровоток в АВ малформации удалось полностью остановить, в 1 случае произошло размывание эмболов высокоскоростным потоком из крупной веточки поврежденной маточной артерии, больная от повторной Эма отказалась в пользу экстирпации матки.
В 4-й группе проводили наблюдение за уровнем ХГЧ, который постепенно снижался, уровень ХГЧ у всех пациенток этой группы при поступлении был ниже 3000 МЕ.
Пациентки первых 2 групп выписаны на амбулаторное наблюдение на 4-6 день. Пациентки вторых 2 групп выписаны после стабилизации состояния, восстановления уровня гемоглобина на 10-е сутки. Амбулаторное наблюдение продолжалось до полной нормализации уровня ХГЧ во всех группах и до полного исчезновения плодного яйца и восстановления нормальной структуры рубца после кесарева сечения в 1-й, 3-й и 4-й группах в период от 6 до 18 месяцев.
Обсуждение. В последние десятилетия во всем мире увеличилось количество кесаревых сечений, в России это число достигает в среднем 18 %, а в некоторых клиниках 30 %. При последующих беременностях у женщин, перенесших кесарево сечение, одним из основных осложнений является имплантация плодного яйца в рубец после кесарева сечения с развитием так называемой рубцовой беременности. Опасность этой ситуации заключается в том, что имплантация плодного яйца происходит на участке, не имеющем адекватного децидуального слоя эндометрия, поэтому физиологический процесс имплантации, заключающийся в расплавлении участка эндометрия и его сосудов, приводит к расплавлению тканей и сосудов, не приспособленных для этого процесса, хорион очень быстро прорастает все слои, разрушает крупные сосуды с образованием патологических сосудистых коммуникаций. Артерии напрямую соединяются с венами или с ветвями артерий из других отделов матки, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях — всего малого таза. Особенность роста рубцовой беременности кнаружи часто приводит к прорастанию мочевого пузыря. Патологическая имплантация связана с аномалией развития эмбриона, в большинстве случаев наблюдается анэмбриония или гибель эмбриона на ранних сроках при продолжающейся персистенции хориона. Попытка удаления плодного яйца при рубцовой беременности в большинстве случаев приводит к профузному кровотечению. Таким образом, основная проблема рубцовой беременности — это быстрое врастание хориона в миометрий, расплавление сосудов, формирование артериовенозных коммуникаций, образование опухолевидных сосудистых малформаций, переполнение сосудистого русла матки. Для излечения этого состояния необходимо остановить патологический кровоток, селективная эмболизация маточных артерий позволяет это сделать достаточно безопасно. В настоящее время Эма широко используется в акушерско-гинекологической практике с целью уменьшения кровопотери во время кесарева сечения при вращении плаценты, при полном предлежании плаценты, при травмах матки с образованием ложных аневризм, при миомах матки с геморрагическим синдромом, при эктопических беременностях [12-16].
Yang Xy и соавторы показали, что комбинированное использование ЭМА с эндоартериальным введением метотрексата дает наилучший результат в группе из 39 пациенток с рубцовой беременностью у 38 (89,5 %) достигнуто полное излечение, в группе, где применялись выскабливание полости матки, успех был достигнут только в 27,3 % случаев, а в группе с изолированным введением метотрексата — в 58,8 % [8]. Совершенно очевидно, что органосохраняющее лечение оказалось успешным без применения ЭМА только в тех случаях, когда не было истинного врастания хориона в рубец с образованием АВ-малформаций. При проведении ЭМА авторы использовали эндоартериальное введение метотрексата вне зависимости от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков врастания хориона при рубцовой беременности во всех 39 случаях. Мы применяли ЭМА только при наличии признаков врастания хориона с образованием АВ-малформации, причем в комбинации с эндоартери-альным введением метотрексата только при высоких значениях ХГЧ (выше 3000 МЕ), при отсутствии ультразвуковых признаков врастания хориона мы ограничивались вакуум-аспирацией плодного яйца или введением метотрексата в плодное яйцо.
Выводы:
• существуют четкие ультразвуковые критерии врастания хориона при рубцовой беременности (отсутствие визуализации рубца, аномальное утолщение хориона с интенсивным кровотоком по типу артериовенозного, выбухание плодовместилища кнаружи);
• использование ультразвуковых критериев врастания хориона в рубец позволяет проводить дифференцированное малоинвазивное органосохраня-ющее лечение;
• необходима ранняя ультразвуковая диагностика рубцовой беременности при аменорее 1-3 недели с целью предотвращения врастания хориона;
• при обнаружении плодного яйца в рубце на матке необходима подтверждающая ультразвуковая диагностика и соответствующее дифференцированное лечение в клиниках, специализирующихся на диагностике и лечении рубцовой беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Larsen J.V. Pregnancy in a uterine scar sacculus — anunusual cause of postabortal haemorrhage / J.V. Larsen, M.H. Solomon // S Afr Med J. — 1978. — V. 53. — P. 142-143.
2. Jurkovic D. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment caesarean section scar / D. Jurkovic, K. Hillaby, A. Woelfer, R. Lawrence, R. Salim, CJ. Elson // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2003. — V. 21. — Р. 220-227.
3. Ebner F. Caesarean scar pregnancy at 19 weeks gestation / F. Ebner, N. Hanna, S. Petrich, H. Paterson // AJUM August. — 2011. — V. 14 (3). — Р. 31-33.
4. Shufaro Y. Implantation of a gestational sac in a caesarean section scar / Y. Shufaro, M. Nadjari // Fertil Steril. — 2001. — V. 75(6). — Р.1217.
5. Maymon R. Ectopic pregnancies in caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre. Hum Reprod / R. Maymon, R. Halperin, S. Mendlovic, D. Schneider, Z. Vaknin, A. Herman. — 2004. — V. 19. — Р. 278-284.
6. Макухина Т.Б., Поморцев А.В. Особенности ультразвуковой диагностики и лечебной тактики при ведении пациенток с беременностью в рубце после кесарева сечения / Т.Б. Макухина, А.В. Поморцев // REJR. — 2012. — Т. 2, No 3. — С. 95. — URL: www.rejr.ru.
7. Lai Y.M. An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous caesarean section scar / Y.M. Lai, J.D. Lee, C.L. Lee // Acta Obstet Gynecol Scand. — 1995. — V. 74. — Р. 573-576.
8. Yang X.Y. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy / X.Y. Yang,
со
ременные вопросы диагностики
H. Yu, K.M. Li, Y.X. Chu, A. Zheng // BJOG. - 2010. - V. 117. -P. 990-996.
9. Jurkovic D. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar / D. Jurkovic, K. Hillaby, B. Woelfer et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2003. - V. 21. - P.220-227.
10. Seow K.M. Cesarean scar pregnancy: issues in management / K.M. Seow, L.W. Huang, Y.H. Lin, et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. -2004. - V.23. - P. 247-253.
11. Teregulova L. Caesarean scar pregnancies, mini-invasive treatment based on diagnostics; 2 cases report Ultrasound in Obstetrics & Gynecology/ L. Teregulova, A. Teregulov. — 2014. — V. 44. — P. 343.
12. Teregulova L., Teregulov A. Diagnostics and treatment of uterine artery pseudoaneurysm, appeared after artificial abortion: a case report / L. Teregulova, A. Teregulov // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. — 2011. — V. 38 (Suppl. 1). — P. 280.
13. Hehenkamp W.J. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol / W.J. Hehenkamp, N.A. Volkers, P.F. Donderwinkel, et al. - 2005. - V. 193. - P. 1618-1629.
14. Hovsepian D.M. Quality improvement guidelines for uterine artery embolization for symptomatic leiomyomata. Cardiovasc Intervent Radiol / D.M. Hovsepian, G.P. Siskin, J. Bonn et al. — 2004. — V. 27. — P.307-313.
15. Maassen M.S.Complications and failure of uterine artery embolisation for intractable postpartum haemorrhage / M.S. Maassen, M.D. Lambers, R.P. Tutein Nolthenius et al. — 2009. — V. 116. — P. 55-61.
16. Teregulova L. Various approaches to conservative treatment of cervical pregnancy depending on color Doppler imaging of blood flow around fetal sac Ultrasound in Obstetrics & Gynecology / L. Teregulova. — 2012. — V. 40 (Suppl. 1). — P. 177.
