CC BY
21УДК 616.24-002-07 DOI: 10.26442/22187332.2019.1.52-56
Анализ течения внебольничных пневмоний у детей
г. Ростова-на-Дону
О.Е. Семерник, А.А. Лебеденко, Е.Б. Тюрина, С.Х. Луспикаян
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Ростов-на-Дону, Россия
Аннотация
Цель исследования - изучить особенности клинической картины внебольничных пневмоний у детей г. Ростова-на-Дону.
Материалы и методы. Для реализации поставленной цели был проанализирован 261 случай заболевания у детей в возрасте от 1 мес до 17 лет, поступивших в стационар с подозрением на внебольничную пневмонию. Всем пациентам проведен тщательный анализ анамнестических данных, результатов клинического обследования больных, лабораторной диагностики, рентгенологического исследования органов грудной клетки. Результаты. Проведенное исследование показало, что наибольшая частота встречаемости внебольничных пневмоний отмечалась у детей в возрасте от 8 до 12 лет. Причем мальчики болеют чаще девочек. Чаще отмечались поражения легочной паренхимы, локализованные с правой стороны, - 66%, тогда как двусторонний процесс был зарегистрирован лишь в 10%. По морфологической форме наиболее часто регистрировались сегментарные - 42% и очаговые - 34% поражения, полисегментарные составили 17%, а долевые - 1%. Результаты рентгенологического обследования больных позволили подтвердить диагноз внебольничной пневмонии у большинства пациентов. Выводы. 1. Наиболее распространенной клинико-морфологической формой пневмонии у детей остаются очаговая и сегментарные формы. 2. Отмечается высокая распространенность правосторонних пневмоний. Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети, клиника, диагностика, лечение.
Для цитирования: Семерник О.Е., Лебеденко А.А., Тюрина Е.Б., Луспикаян С.Х. Анализ течения внебольничных пневмоний у детей г. Ростова-на-Дону. Сеченовский вестник. 2019; 10 (1): 52-56. DOI: 10.26442/22187332.2019.1.52-56
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Семерник Ольга Евгеньевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры детских болезней №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 Тел.: +7 (918) 569-26-81 E-mail: semernick@mail.ru Статья поступила в редакцию: 16.11.2018 Статья принята к печати: 01.03.2019
The analysis of the community-acquired pneumonia course
in children of Rostov-on-Don
Olga E. Semernik, Alexander A. Lebedenko, Elena B. Tyurina, Svetlana Kh. Luspikayan
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Abstract
Objective - to study the clinical features of community-acquired pneumonia in children of Rostov-on-Don. Materials and methods. To achieve this goal, 261 cases of children aged 1 month to 17 years who were admitted to the hospital with suspected community-acquired pneumonia were analyzed. All patients underwent a thorough analysis of anamnestic data, the results of clinical examination of patients, laboratory diagnostics, and X-ray chest examination. Results. The study showed that the highest incidence of community-acquired pneumonia was observed in children aged 8 to 12 years. Boys get sick more often than girls. More often, pulmonary parenchyma lesions were observed, localized on the right side of 66%, while the bilateral process was registered only in 10%. According to the morphological form, segmental - 42% and focal - 34% lesions were most often registered, polysegmental were 17%, and equity - 1%. The results of X-ray examination of patients allowed to confirm the diagnosis of community-acquired pneumonia in most patients.
Conclusion. The most common clinical and morphological form of pneumonia in children remains focal and segmental
forms with a high prevalence of right-sided pneumonia.
Key words: community-acquired pneumonia, children, clinic, diagnosis, treatment.
For citation: Semernik O.E., Lebedenko A.A., Tyurina E.B., Luspikayan S.Kh. The analysis of the community-acquired pneumonia course in children of Rostov-on-Don. Sechenov Medical Journal. 2019; 10 (1): 52-56. DOI: 10.26442/22187332.2019.1.52-56
CONTACT INFORMATION:
Olga E. Semernik, PhD, assistant, Department of Childhood Diseases №2, Rostov State Medical University
Address: 29, Nakhichevansky lane, Rostov-on-Don, 344022, Russia
Tel.: +7 (918) 569-26-81
E-mail: semernick@mail.ru
The article received: 16.11.2018
The article approved for publication: 01.03.2019
введение
В повседневной практике врачу-педиатру постоянно приходится сталкиваться с проблемой диагностики пневмоний у детей. Согласно данным академика А.Г. Чучалина (2015 г.), в России ежегодно заболевают пневмониями около 1,5 млн человек [1]. По данным Роспотребнадзора, за январь—апрель 2018 г. в Российской Федерации зарегистрирован 295 281 случай внебольничных пневмоний (201,32 на 100 тыс. населения), что на 25,1% выше показателя прошлого года [2]. В научной и учебной литературе описывается классическая картина заболевания: острое начало, длительная фебрильная температура, симптомы интоксикации, смешанная одышка, кашель, характерные перкуторные и аус-культативные данные и т.д. [3]. Однако ряд авторов в последние годы отмечают изменение этого «классического стандарта» течения пневмонии, повышение частоты малосимптомных, стертых форм болезни, затрудняющих раннюю постановку диагноза, а следовательно, и своевременное начало лечения [4, 5]. По нашему мнению, это связано не только с многочисленными возбудителями, но и с воздействием на организм ребенка неблагоприятных экологических факторов, необоснованным применением легко доступных лекарственных препаратов, не всегда безопасных для ребенка. Поэтому знание особенностей течения пневмоний в современных условиях необходимо врачу, чтобы своевременно диагностировать это заболевание, а значит, свести риск осложнений к минимуму.
Цель работы — изучение особенностей клинической картины внебольничных пневмоний у детей г. Ростова-на-Дону.
материалы и методы
Для реализации поставленной цели был проанализирован 261 случай заболевания у детей в возрасте от 1 мес до 17 лет, поступивших в стационар с подозрением на внебольничную пневмонию в период с января 2017 г. по сентябрь 2018 г. Из включенных в исследование пациентов диагноз подтвер-
дился у 163 человек. Диагноз «внебольничная пневмония» был поставлен на основании комплексного клинико-инструментального обследования пациентов согласно клиническим рекомендациям «Вне-больничная пневмония у детей» [1]. Пациенты с подтвержденным диагнозом были разделены на 4 группы в зависимости от возраста: 1-я — от рождения до 3 лет (раннего возраста), 2-я — от 4 до 7 (дошкольники), 3-я — от 8 до 12 (школьники) и 4-я — от 12 до 17 лет (подростки).
Был проведен тщательный анализ анамнестических данных, результатов клинического обследования больных, лабораторной диагностики, рентгенологического исследования органов грудной клетки, а также особое внимание уделялось объему терапевтических мероприятий до госпитализации и на этапе стационарного лечения.
Этическая экспертиза
Исследование проводили с соблюдением всех этических норм (у всех родителей детей и подростков старше 15 лет было получено информированное письменное согласие на участие в исследовании, одобренное Локальным этическим комитетом Ростовского государственного медицинского университета).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Microsoft ОШсе и компьютерной программы Statistica 6.0.
результаты и обсуждение
Проведенное исследование показало, что наибольшая частота встречаемости внебольничных пневмоний отмечалась в 3-й группе обследованных пациентов (см. таблицу). Причем мальчики болеют в 1,5 раза чаще девочек. По нашему мнению, это связано как с адаптацией детей к новому коллективу, так и с их относительной самостоятельностью, что зачастую может приводить, например, к переохлаждению. Косвенно это подтверждается тем, что максимальный подъем заболеваемости приходится на январь, март и ноябрь, а спад — в летнее время.
Таблица. Распределение больных в зависимости от возраста и пола Table. The distribution of patients depending on age and gender
Группы пациентов Девочки Мальчики Всего
абс. % абс. % абс. %
1-я (от рождения до 3 лет) 11 45,83 13 54,17 24 14,72
2-я (от 4 до 7 лет) 18 46,15 21 53,85 39 23,93
3-я (от 8 до 12 лет) 24 33,80 47 66,20 71 43,56
4-я (от 12 до 18 лет) 10 34,48 19 65,52 29 17,79
Анализируя клиническую картину пневмоний, мы установили, что большинство из них протекало с повышением температуры тела до фебрильных цифр более 3 дней, что составляет 64%, и кашлем — 90%. Это явилось поводом для широкого применения антибактериальных средств родителями и участковыми педиатрами, предпочтение отдавалось антибиотикам пенициллинового ряда, чаще назначался амоксицил-лин. Важно отметить, что у пациентов 1 и 2-й групп наиболее часто регистрировалось повышение температуры до фебрильных цифр (79,16 и 71,79%), тогда как в 3 и 4-й возрастных группах чаще отмечался субфебрилитет (63,38 и 65,52%).
Все это способствовало более позднему обращению в стационар, где при осмотре отмечался частый малопродуктивный кашель в 88% случаев, а одышку и цианоз выявляли редко — 22%, что не совпадает с мнением многих авторов, указывающих на одышку как один из основных симптомов заболевания [3—5]. При рассмотрении выраженности проявлений дыхательной недостаточности в зависимости от возраста оказалось, что наиболее часто дыхательная недостаточность 1 и 2-й степени регистрировалась у пациентов 1-й группы (45,83 и 20,83% соответственно), тогда как среди детей 3 и 4-й возрастных групп ее клинические проявления отсутствовали.
Вместе с тем локальные аускультативные изменения в легких отмечались в подавляющем большинстве случаев (88%), наиболее часто регистрировались мелкопузырчатые хрипы (48%) и ослабленное дыхание (39%), а, казалось бы, характерная крепитация встречалась лишь у 1% больных. Укорочение же перкуторного звука наблюдали у 69 (42%) из 163 детей, это свидетельствует о том, что отсутствие перкуторных изменений не исключает наличия инфильтративных изменений в легочной паренхиме. По нашему мнению, это связано с ограниченным объемом поражения легких, при котором практически трудно определить изменение перкуторного тона по причине имеющейся викарной эмфиземы. Косвенно это подтверждается тем, что у таких детей также определялся коробочный оттенок перкуторного звука.
Для подтверждения клинического диагноза и уточнения формы внебольничной пневмонии всем больным было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В результате
3-я группа г-н группа 1-я группа
О 5 10 15 20 25 30 »5 40
Долевые ■ Подисегмечтурные ■ Сегментарные ■ Очаговые
РИС. Морфологическая структура пневмоний у детей разных возрастных групп.
FIG. Morphological structure of pneumonia in children of différent age groups.
односторонность процесса была выявлена в 90% случаев. При этом чаще отмечались поражения легочной паренхимы, локализованные с правой стороны, — 66%, тогда как двусторонний процесс был зарегистрирован лишь в 10%, что подтверждает бронхогенный путь распространения инфекции как основной и предрасположенность к развитию правосторонних пневмоний из-за особенности строения правого бронха. По морфологической форме наибольшее число пневмоний были очаговые — 34%, сегментарные встречались у 48% обследованных детей. Это подтверждает предположение, что отсутствие изменения перкуторного звука связано с малым объемом поражения. В то же время частота встречаемости полисегментарных пневмоний составила всего 17%, а долевых — 1% (см. рисунок).
При этом у детей раннего возраста чаще на рентгенограммах выявлялись полисегментарные и долевые формы с локализацией преимущественно в нижних и средних долях, а также именно у пациентов этой группы были отмечены двусторонние поражения легочной паренхимы. Во 2 и 3-й группах чаще регистрировались очаговые и сегментарные формы. У подростков преобладали сегментарные пневмонии с прикорневой локализацией (62,07%).
По данным лабораторных методов исследования были выявлены изменения в гемограмме в виде лейкоцитоза (37%) и повышения СОЭ (27%) у 1/3 обследованных больных, при этом лимфоци-тоз составил 27%, а нейтрофилез — 54%, что может свидетельствовать о преобладании вирусно-бакте-
риальной этиологии заболевания. Статистически значимых отличий гематологических показателей у детей разных возрастных групп выявлено не было (р>0,05). Таким образом, отсутствие выраженных изменений со стороны крови, к сожалению, затрудняет этиологическую расшифровку пневмоний и достоверно лишь в незначительном проценте случаев, в основном при подозрении на атипичную пневмонию. Поэтому наиболее информативным и доступным на данный момент методом диагностики внебольничных пневмоний является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Однако исследования, проведенные в последние годы, показали, что разработка современных неин-вазивных методов диагностики данного заболевания не стоит на месте [6, 7] и внедрение их в клиническую практику может помочь врачу не только вовремя поставить правильный диагноз, но и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
При проведении антибактериальной терапии в стационаре чаще назначались антибиотики пени-циллинового ряда — 38%, второе место занимали цефалоспорины — 33%, из них наиболее часто применялись цефалоспорины III поколения (цефтри-аксон), третье место заняли макролиды — 22% (кла-ритромицин). Антибиотики чаще назначались парентерально, средняя продолжительность лечения составляла 10—14 дней.
Также применялись нестероидные противовоспалительные средства, отхаркивающие препараты, витамины, аэрозоли с физраствором.
Повторное рентгенологическое исследование после исчезновения физикальной симптоматики было выполнено в 86% случаев. Из них больше 1/2 случаев пневмоний закончилось полным разре-
литЕрАтурА / REFERENCES
1. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет, 2015. [Community-acquired pneumonia in children. Clinical guidelines. Moscow: Original-maket, 2015 (in Russian).]
2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-апрель 2018 г. (по данным формы №1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»), 2018 г. http://rospotrebnadzor.ru/activities/sta-tistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID= 10158
[Infectious morbidity in the Russian Federation in January-April 2018. (according to form № 1 "Information on infectious and parasitic diseases"), 2018. http://rospotrebnadzor. ru/acti-vities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ ID=10158 (in Russian).]
3. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей). Под ред. А.А.Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
[Clinical guidelines. Pediatrics (Pneumonia in children). Red. M.: GEOTAR-Media, 2005 (in Russian).]
4. Шашель В.А., Подпорина Л.А., Первишко О.В. Эффективность программы реабилитации школьников с синдро-
шением процесса в легких, в 11% случаев сохранилась остаточная инфильтрация при положительной динамике и в 34% — усиление и сгущение легочного рисунка, что потребовало дальнейшего применения противовоспалительных средств.
Результаты повторной рентгенографии, а также тот факт, что осложнение в виде плеврита развилось только у 2 пациентов, свидетельствуют об адекватности и эффективности проводимой терапии.
заключение
Проведенное нами исследование показало, что наиболее часто внебольничные пневмонии возникают у детей школьного возраста, при этом среди пациентов больше мальчиков. Установлено, что повышения температуры выше фебрильных цифр и явления дыхательной недостаточности при данном заболевании чаще отмечаются у пациентов раннего возраста, для них характерны полисегментарные и долевые формы с локализацией в нижних и средних долях легких. Среди пациентов других групп в морфологической структуре доминируют очаговые и сегментарные формы, локализующиеся преимущественно с правой стороны. Для подростков характерно малосимптомное течение заболевания с сегментарным поражением легочной паренхимы.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-37-20045\18.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
мом вегетативной дисфункции после перенесенных респираторных инфекций. Детская и подростковая реабилитация. 2017; 2 (30): 27-30.
[Shashel V.A., Podporina L.A., Pervichko O.V. The effectiveness of the program of students with vegetative dysfunction syndrome after suffering respiratory infections rehabilitation. Child and adolescent rehabilitation. 2017; 2 (30): 27-30 (in Russian).]
5. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Волков И.К. и др. К вопросу о дальнейшем развитии научно-практической программы по внебольничной пневмонии у детей. Рус. мед. журн. 2014; 22 (3): 188-93.
[Geppe N.A., Malakhov A.B., Volkov I.K. et al. On the further development of the scientific and practical program on community-acquired pneumonia in children. Russian medical journal. 2014; 22 (3): 188-93 (in Russian).]
6. Semernik I.V., Dem'yanenko A.V., Semernik O.E., Lebedenko A.A. Non-invasive method for bronchopulmonary diseases diagnosis in patients of all ages based on the microwave technologies. В сб.: Proceedings of the 2017 IEEE Russia Section Young Researchers in Electrical and Electronic Engineering Conference, ElConRus, 2017; p. 78-81.
7. Семерник И.В., Семерник О.Е., Демьяненко А.В., Лебе-денко А.А. Методика неинвазивной диагностики бронхиальной астмы на основе микроволновых технологий. Мед. техника. 2017; 2 (302): 35-8.
[Semernik I.V., Semernik O.E., Demyanenko A.V., Lebe-denko A.A. Methods of non-invasive diagnostics of bronchial asthma on the basis of microwave technology. Medical equipment. 2017; 2 (302): 35-8 (in Russian).]
информация об авторах / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Семерник Ольга Евгеньевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры детских болезней №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России
ОЯСШ http://www. orcid. org/0000-0002-3769-8014
Лебеденко Александр Анатольевич, д-р мед. наук, зав. кафедрой детских болезней №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России
ОШт https://orcid.org/0000-0003-4525-1500
ТОорина Елена Борисовна, врач-педиатр педиатрического отделения клиники ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России ОЯСШ https://orcid.org/0000-0002-2328-7273
Луспикаян Светлана Хугасовна, канд. мед. наук, врач-педиатр педиатрического отделения клиники ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России
ОВ.СШ: https://orcid.org/0000-0001-5364-2478
Olga E. Semernik, PhD, assistant, Department of Childhood Diseases №2, Rostov State Medical University ORCID: http://www.orcid.org/0000-0002-3769-8014
Alexander A. Lebedenko, MD, Head of the Department of Children's Diseases №2, Rostov State Medical University ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4525-1500
Elena B. Tyurina, pediatrician, Pediatric Department of Clinic,
Rostov State Medical University
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2328-7273
Svetlana Kh. Luspikayan, PhD, pediatrician, Pediatric Department of Clinic, Rostov State Medical University ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5364-2478
