CC BY
25
ОБМЕН ОПЫТОМ
© В.П. Фейгин, В.И. Жихорев, М.Ю. Девятков, И.А. Якимов, А.Ю. Вавилов, П.А. Шибанов, 2004 УДК 340.6
В.П. Фейгин, В.И. Жихорев, МЮ. Девятков, И.А. Якимов, А.Ю. Вавилов, П.А. Шибанов АНАЛИЗ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ВРАЧЕБНЫМ ДЕЛАМ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Государственное учреждение здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" МЗУР (нач. бюро - В.И. Жихорев)
Одной из существенных особенностей профессиональной деятельности врача является то, что, встречаясь с бесконечным разнообразием болезненных проявлений, разобраться в происхождении которых далеко не просто, он должен принимать ответственные решения, не располагая даже достаточным временем для анализа сложившегося положения. Поэтому его деятельность, даже при самом добросовестном отношении к работе, не может быть застрахована в той или иной степени от ошибок и упущений. Как правило, допущенные ошибки объясняются недостаточным уровнем медицинских знаний или несовершенством методов диагностики и лечения. Вместе с тем, нередки случаи несоблюдения врачами необходимой осторожности в процессе диагностики и лечения больного, проявления небрежности и даже халатного отношения к выполнению своих прямых обязанностей, что может повлечь за собой тяжелые порой непоправимые последствия. В связи с этим, многие страны мира, имеют определенные деонтологические кодексы, законодательные документы, положения, регламентирующие профессиональную деятельность медицинских работников. В последние два десятилетия резко возросли требования не только к качеству оказания медицинской помощи, но и к повышению ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения. Кардинальные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения за последние 10 лет обусловили особую актуальность проблемы неблагоприятных исходов медицинской помощи, их судебно-медицинской экспертизы и ответственности медицинского персонала. Поэтому, одним из главных направлений деятельности судебно-медицинской службы по совершенствованию лечебно-профилактической помощи населению является анализ причин недостатков оказания медицинской помощи. Эта работа является завершающим этапом в диагностическом и лечебно-организационом процессе. За последние годы наметилась стабильная тенденция увеличения количества назначения правоохранительными органами таких экспертиз, в первую очередь за счет
гражданских дел по исковым заявлениям о возмещении ущерба как материального, так и морального.
В 2002 году из 171 комиссионных экспертиз проведенных в Бюро судебно - медицинской экспертизы Удмуртской Республики 10 экспертиз проведено по так называемым "врачебным делам" при этом 9 экспертиз проведено по исковым заявлениям и 1 по уголовному делу по постановлению прокуратуры. В 2003 году из 182 комиссионных экспертиз 11 по "врачебным делам", но по исковым заявлениям только 6, а по уголовным делам 5.
В текущем 2004 году проведено 169 комиссионных экспертиз, из них в 12 случаях экспертизы по врачебным делам. По уголовным делам - 7 экспертиз и 5 по гражданским. Хирургический профиль преобладал в 8 экспертизах, терапевтический в 3 и акушерско-гинекологический в 1 экспертизе. Количество экспертиз, по врачебным делам, из районов Республики составили: г. Глазов - 4 экспертизы; с. Каракулино - 2; г.Сарапул и с. Сюмси по 1 экспертизе. В отношении больниц г. Ижевска проведено 4 экспертизы по врачебным делам (МСЧ "Ижмаш", детская больница №2, Поликлиника Национального банка, Центральная больница УИТУ). Кроме того, проведена одна экспертиза из другого региона - Кабардино-Балкария.
Основанием для производства экспертиз по врачебным делам в 5 случаях явилась смерть больного и в 6 случаях причинение вреда здоровью. Ошибки в диагностике отмечены в 2 случаях, ошибки в оказании медицинской помощи в 4 случаях, деонтологические нарушения в 3 случаях, сложности диагностики в 1 случае. Необоснованные иски были отмечены в 3 случаях.
Преобладание случаев экспертиз в отношении врачей хирургов и акушеров-гинекологов может объясняться высокой операционной активностью с известным риском, а также применением на практике сложных диагностических и лечебных манипуляций.
Целью настоящего сообщения является анализ основных ошибок выявленных при экспертизе врачебных дел в Удмуртской Республике за 2004 год. Неблагоприятный исход лечения связан со следующими причинами:
- врачебными ошибками вследствие низкой квалификации врачей;
- небрежностью со стороны лечащих врачей (недостаточно собранный анамнез, неполное обследование больного, отсутствие соответствующего диагностического наблюдения за больным, неправильное ведение медицинской документации и др.);
- тяжесть самого заболевания;
- недостаточностью оказания медицинской помощи, а так же отсутствие необходимых условий для соответствующего оказания медицинской помощи в конкретном учреждении.
Приведенный перечень причин неблагоприятных исходов в лечении больных свидетельствует о значительных затруднениях медико-юридической оценки судебно-меди-цискими экспертными комиссиями. Как показывает практика, при проведении судебно-медициских исследований умерших и освидетельствовании потерпевших граждан почти в трети случаев используются медицинские документы лечебных учреждений, а при проведении экспертиз по врачебным делам медицинские документы являются единственным источником информации для экспертных комиссий. Следовательно, правильное и качественное оформление медицинских документов приобретает существенное значение при составлении судебно-медицинского заключения по вопросам лечебной деятельности. Из материалов экспертиз следует, что врачи часто не уделяют необходимого внимания ведению медицинской документации, забывая, что эти документы имеют, не только научно-практическое и лечебное, но и юридическое значение. Замечено, что истории болезни пишутся в спешке, больных много, дел еще больше, и не только связанных с врачеванием. Понятно, что лечить важнее, чем писать, но существующие учетные формы Министерства здравоохранения требуют внимательного их ведения, так как только медицинские документы позволяют судить о своевременности и правильности проведенных диагностических и лечебных мероприятий. Нельзя не обратить внимание на довольно распространенную причину "врачебных дел" - деонтологическую, а также правовую безграмотность. Порой почему-то у врача нет времени поговорить с больным или с родственниками о причинах неблагоприятного исхода. Отсюда неудовлетворенность родных и близких, жалобы, расследования, экспертизы, судебные дела. Существуют, к сожалению, и такая нередкая причина врачебных дел - утечка сугубо профессиональной, а зачастую искаженной информации из-за неколлегиальности и взаимоотношений врачей, а также среднего и младшего медицинского персонала. В нашей практике встретился случай правовой неграмотности одного из членов ведомственной комиссии, который в заключении указал, что причиной смерти ребенка явилось "жестокое обращение с ним родителей". Судебно-медицинской экспертной комиссией исправлена эта оплошность и дана иная медико-правовая оценка случая смерти.
Обращает внимание появление в экспертизах по общеуголовным делам (когда смерть наступает в медицинском учреждении от различных повреждений) вопросов следствия о правильности проведенного лечения и возможной связи выявленных недостатков с неблагоприятным исходом, даже в случаях причинения пострадавшим не совместимых с жизнью грубых и обширных повреждений. Это свидетельствует о возрастающем интересе об-
щества к состоянию медицинской службы, что отражается и в работе правоохранительных органов.
В текущем году не проводилось экспертиз по делам о привлечении врачей к ответственности за общеуголовные преступления, в том числе и за неоказание помощи больному.
Анализ врачебных дел показывает, что на территории Удмуртской Республики нарушения врачом своих профессиональных обязанностей совершается в подавляющем большинстве случаев по неосторожности, ввиду небрежности или самонадеянности, в отдельных случаях объясняется также недостаточной подготовкой и опытом и еще существующими в отдельных случаях грубыми нарушениями организационно-методического характера. Почти все случаи неблагоприятных исходов не относятся к разряду сложных, когда диагностика и лечение представляют особые трудности вследствие редко встречаемой патологии. Принципы их диагностики и лечения, организации медицинской помощи при этих состояниях хорошо разработаны, но на практике выявляется неподготовленность ряда врачей к этим случаям.
В качестве примера приводим следующее наблюдение:
Заключение (экспертиза по материалам дела) № 64 по постановлению прокуратуры города Г. Из постановления известно, что 12 августа 2003 года около 07 часов был доставлен гр. Б., 1931 г.р. Дежурный врач травматолог-ортопедА. в нарушении своих профессиональных обязанностей, осмотрев больного без снятия верхней одежды и применения медицинских приборов, дал указание транспортировать гр. Б. в отделение лучевой диагностики для рентгенографии черепа и грудной клетки, после чего, не проведя повторный осмотр, поставил диагноз: "Закрытый перелом хрящевой части носа, закрытый перелом 5 ребра справа, алкогольное опьянение" и дал указание медсестре приемного отделения отправить гр. Б. домой на машине скорой помощи. В тот же день, через несколько часов, гр. Б. скончался в приемном отделении ГБ от травматического шока, развившегося от множественных переломов ребер.
В материалах дела представлена запись врача приемного покоя А.: "гр. Б. Скорая помощь: Ушиб носа. Алкогольное опьянение. Травма бытовая, упал на улице. Диагноз: "Закрытый перелом хрящевой части носа, закрытый перелом 5 ребра справа, алкогольное опьянение". Рентгенография. Совет: лечение амбулаторное... По результатам судебномедицинской экспертизы трупа гр. Б. были установлены повреждения характера закрытой тупой травмы грудной клетки, сопровождающейся переломами грудины, 2,3,4,5ребер слева, 3,4,5, 6ребер справа по среднеключичным линиям, с повреждением пристеночной плевры, ушибами легких, левосторонним гемотораксом, кровоизлиянием в мягкие ткани грудной клетки; кровоподтеков и ссадин на лице и на руках... Комиссия пришла к выводу, что при выполнении всех рекомендуемых методов обследования и исследования, травма грудной клетки у больного, врачом приемного покоя не осталась бы незамеченной, тем более, по мнению комиссии, степень профессиональной подготовки врача А., его квалификация и опыт позволяли выявить у гр. Б. травму грудной клетки, оценить ее тяжесть и назначить соответствующее лечение.".
Заключение (экспертиза по материалам дела №65). Из постановления суда установлено, что около 18 часов 30 минут 21.11.03 г. Гр. З. причинил тяжкий вред здоровью, повлекший по неосторожности смерть потерпевшего Н. Од-
нако, по мнению защиты, причиной смерти потерпевшего Н. явилась неправильная диагностика телесных повреждений и несвоевременное оказание ему медицинской помощи... В медицинской карте записано, что потерпевший Н. госпитализирован в терапевтическое отделение в 01-50 минут 21.11.03 г. Доставлен ССМП с жалобами на боли в животе, рвоту. Заболел около 20 часов вечера, что пил и сколько сын сказать не может. Часто употреблял спиртные напитки, суррогаты алкоголя. Синяки налице. Из носа были кровянистые выделения, со слов больного упал. На вопросы отвечает адекватно. Тоны сердца глухие, АД не прослушивается. Живот болезненный при пальпации, напряжен. Не мочился. Выставлен диагноз: Острое отравление суррогатами алкоголя тяжелой степени. В "Скорой" сделано: ме-затон 1 мл с глюкозой 40% - 20 мл, внутривенно, баралгин 5,0; церукал 2,0. Отмечено, что пьет воду глотками, была рвота желчью. В 10-00 осмотрен хирургом. Отмечены жалобы на слабость, головные боли, боли вокруг пупка, вздутие живота. Была рвота. Выставлен диагноз: Частичная спаечная непроходимость. Алкогольная интоксикация. Назначено церукал 2,0. Очистительная клизма. Обзорная рентгенограмма не сделана, т.к. нет рентген-лаборанта. В 1130 повторно сделана очистительная клизма, вышли плотные каловые массы. В 13-30 сделана рентгенография брюш-
ной полости. Диагноз: Частичная кишечная непроходимость. В16 часов, записано, что у больного была рвота с каловым запахом. Повторно вызван хирург, и больной на носилках отправлен в ЦРБ. Хирургом в этот час записано: на рентгенограмме органов брюшной полости определяются чаши Клойбера... Диагноз заключительный: Острая кишечная непроходимость спаечного характера. Острое отравление суррогатами алкоголя... Экспертная комиссия, на основании представленного заключения № 371 судебно-медицинской экспертизы трупа Н. от 24.11.03 г. пришла к заключению, что у потерпевшего Н. имелись повреждения характера закрытой травмы живота в видеразрыва петли тонкой кишки и кровоизлияний в брыжейку, кровоподтеков на лице; тра.вма живота осложнилась серозно-фибринозным перитонитом. В данном случа.е имелись объективные трудности диагностики повреждений живота, диагностические ошибки и тактические просчеты...".
Из этого следует, что в большинстве случаев появление врачебных дел возможно предупредить. В Удмуртской Республике есть все условия для этого, и, прежде всего, развитая сеть медицинской помощи с возможностью получения консультаций квалифицированных специалистов и имеющейся базы для постоянного совершенствования уровня знаний и практических навыков.
© A.B. Фейгин, С.С. Япаров, С.А. Пойлов, 2004 УДК 340.6
A.B. Фейгин, С.С. Япаров, С.А. Пойлов ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ
Государственное учреждение здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" МЗУР (нач. бюро - В.И. Жихорев)
Вопросы идентификации личности, на сегодняшний день, остаются одной из актуальнейших проблем в судебной медицине. Отождествление личности основывается на индивидуальных признаках, с обязательным использованием данных медицинских документов, рентгенограмм и других материалов, предоставленных эксперту следственными органами. Для установления личности умершего или пропавшего без вести человека экспертами проводятся сравнительные исследования: раздельное изучение рентгеновских снимков, произведенных при жизни пропавшего человека и снимков соответствующих частей трупа неизвестного лица, затем их сравнение. Достоверность исследований по костным останкам зависит от количества объектов, их состояния, полноты используемых методов и объема, которым обладает эксперт.
В статье приведены результаты экспертизы костных фрагментов, проведенной медико-криминалистическим отделением БСМЭ г. Ижевска.
В качестве вещественных доказательств были представлены костные останки, обнаруженные при пожаре, происшедшем 17.12.03 в д. Кетул, где раньше проживал гр-н Ц-в., 1969 г.р. Фрагменты доставлены в морг 29.12.03 в картонной коробке. 19.01.04 была представленаамбулаторнаякартанаимя гр-на Ц-ва., по данным которой ".. .4.05.89г. Д-з: Закрытый перелом правой ключицы со смещением отломков. Травма при падении с велосипеда 1.05.89 г. Находился на стационарном лечении в травм. отделении. Произведена операция: остеосинтез спицей Илизарова".
Следствием выдвинуты следующие вопросы для разрешения: видовая принадлежность, определение пола, описание повреждений с определением прижизненности их нанесения.
На исследование были представлены: 11 фрагментов костей свода и основания черепа, 2 фрагмента нижней челюсти, 2 фрагмента верхней челюсти, 3 фрагмента ребер, грудины, фрагмент ключицы без эпифизов, лопатки, фрагменты трубчатых костей, 13 фрагментов позвонков.
При проведении экспертизы были использованы визуальные, рентгенологические методы исследования. На основании чего выявлено, что форма костных объектов, размеры, анатомическое строение, постоянные анатомические ориентиры свидетельствуют о том, что костные объекты принадлежат скелету человека. Для определения возраста так же были использованы визуальный и стереомикроскопические методы. Учитывая форму фрагментов исследуемых костей (свода черепа с сохранившимися неповрежденными участками швов, фрагментов позвонков, верхней и нижней челюсти, головок длинных трубчатых костей), наличие опознавательных анатомических образований, было установлено, что они принадлежат одному человеку, возраст которого составляет 30-39 лет. Фрагмент ключицы, представлен двумя костными отломками, плотно сопоставляющимися между собой и скрепленными между собой посредством металлического стержня длиной 8,9 см, диаметром 0,2 см. Концы стержня загнуты относительно его продольной оси и проходят в костномозговом канале.
