Анализ случаев немассивных и субмассивных ТЭЛА у больных, оперированных по поводу инфекционных спондилитов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



s

щ

1

о

<-J

о

X

s

<-J щ

s

^

о

LO

s

m

о

LO

S

О

о_

1—

<

s

1—

<

s

е

о

о_

о

о

I—

со

го

-О

s

.ср

Анализ случаев немассивных и субмассивных ТЭЛА у больных, оперированных по поводу инфекционных

спондилитов

А.А.Вишневский Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт МЗ РФ, Санкт-

Петербург

В статье обсуждаются клинические проявления и причины развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с инфекционными спондилитами. Частота ТЭЛА у больных, оперированных по поводу неспецифического остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита, составила 0,56%. Представлен алгоритм диагностики немассивных и субмассивных ТЭЛА, где компьютерной томографии органов грудной клетки определена ключевая роль. Обсуждается клинический пример туберкулезного спондилита, осложненного сепсисом и нераспознанным эпизодом ТЭЛА. При планировании хирургического вмешательства при инфекционных спондилитах, необходима периоперацион-ная профилактика ТЭЛА, а в группах риска следует проводить антикоагуляционную терапию под контролем свертываемости крови.

Ключевые слова: инфекционные спондилиты, неспецифический остеомиелит позвоночника, тромбоэмболия легочной артерии, туберкулезный спондилит.

Analysis of Nonmassive and Submassive Pulmonary Embolism Cases after Infectious Spondylitis

Surgery

A.A.Vishnevsky

St. Petersburg Science and Research Institute

The article discusses signs and reasons for the development of pulmonary embolism (PE) in patients with infectious spondylitis. PE morbidity in patients after surgery due to nonspecific spine osteomyelitis and tuberculous spondylitis estimates as 0,56%. The paper presents algorithms for the nonmassive and submassi-

ve PE diagnostics; key role belongs to computed tomography of the chest. The paper reviews the clinical case of tuberculous spondylitis complicated with sepsis and unrecognized PE. Surgery for infectious spondylitis requires perioperative PE prevention; at high risk patients anticoagulation under blood clotting control is required.

Key words: infectious spondylitis, nonspecific spine osteomyelitis, pulmonary embolism, tuberculous spon-dylitis.

У больных с инфекционными поражениями кост-но-суставной системы существует высокий риск тромбозов вен таза, нижних конечностей и ветвей легочных артерий. Основным звеном в тромбогене-зе является гиперкоагуляция, которая часто встречается у септических больных [1, 2]. В 70-80% случаев тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) непосредственно связана с возникновением тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза [3-5]. Значительно реже источником эмболии служат тромбы, локализующиеся в системе верхней полой вены и правых камерах сердца [6].

Массивная ТЭЛА (более 50% легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Смертность от данного тяжелейшего осложнения вследствие отсутствия адекватной терапии составляет около 40-50% больных [7, 8]. В тоже время немассивные и субмассивные ТЭЛА зачастую остаются нераспознанными и могут быть для пациента своеобразной «миной замедленного действия». Если больной переживает острую ТЭЛА, ему угрожают повторные эпизоды эмболии, может развиваться тяжелая хроническая гипертензия малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью.

Многие клиницисты недооценивают риски возникновения ТЭЛА при выполнении оперативных пособий или анестезиологических манипуляций, особенно у септических больных. Зачастую тром-боэмболические осложнения характеризуются бессимптомным течением или проходят под «маской» другого заболевания. По данным патологоанатоми-ческих исследований, ТЭЛА не диагностируется в 50-80% случаев [9, 10], а в ряде случаев симптомы заболевания развиваются после выписки из стационара [11].

Целью исследования явилось изучение случаев ТЭЛА у пациентов с неспецифическим остеомиелитом позвоночника (НОП).

Материал и методы

Проведен ретроспективно анализ 10 случаев ТЭЛА у пациентов с НОП и туберкулезным спондилитом (ТС), проходивших лечение в отделении фти-зиовертебрологии Санкт-Петербургского НИИ Фтизиопульмонологии МЗ РФ (СПб НИИФ) в период с 2013 по 2014 гг. Частота выявляемости заболевания составила 0,56%. Средний возраст пациентов с неспецифическим остеомиелитом позвоночника -68,2 лет.

Острая форма ТЭЛА (с внезапным началом, с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого легочного сердца) выявлена у 2 пациен-

Сведения об авторе:

Аркадий Анатольевич Вишневский - д.м.н., руководитель отделения фтизиовертебрологии, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург

тов. Подострая форма (с прогрессирующей дыхательной и правожелудочковой недостаточностью, признаками инфаркта легкого, кровохарканьем) обнаружена у 2 пациентов. У 6 пациентов ТЭЛА была выявлена анамнестически (давностью заболевания от 3 до 25 мес). Из них у 3 больных была рецидивирующая форма ТЭЛА (с повторными эпизодами одышки, обмороками, признаками инфаркта легкого). В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА [11] диагностированы как субмассивные (30-50%) - у 4 больных и немассивные -у 6 больных. Массивных ТЭЛА (с объемом поражения) более 50% выявлено не было.

В большинстве случаев ТЭЛА может быть осложнением некоторых соматических заболеваний и послеоперационных состояний. В проведенном исследовании выявлена провоцирующая роль онкологических и системных заболеваний, длительного постельного режима, хирургических манипуляций и др. У 2 больных в анамнезе было указание на пневмонию, у 3 - диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, у 1 больного была выполнена операция по поводу удаления плоскоклеточного рака левого легкого, у 1 пациента - ревматоидный артрит. Все больные до операции получали антибиотикотерапию и длительно находились на постельном режиме.

9 больным выполнены радикально-восстановительные операции на позвоночнике, 1 пациент прошел консервативное лечение с благоприятным исходом. Бактериологическое исследование посевов крови, послеоперационного материала позволили обнаружить микрофлору у 8 больных. В посевах преобладала грамположительная флора - у 6 больных (Staphylococcus spp., в том числе у 3 - MRSA), у 2 пациентов выявлена грамотрицательная микрофлора (Klebsiella pneumoniae), в 2 случаях была выявлена микс-инфекция.

Приводим пример немассивной ТЭЛА (до 30% от объема поражения сосудов легких) у больного М., 39 лет, поступившего 22.09.2014 в клинику СПб НИ-ИФ для хирургического лечения по поводу спондилита грудного отдела позвоночника неясного генеза.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на выраженную простреливающую, изнуряющую боль в грудном отделе. Из-за болей и слабости в ногах с июля 2014 г. не может ходить. Имеется нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.

Из анамнеза: считает себя больным с мая 2014 г., когда впервые появились боли в грудном отделе позвоночника и повышение температуры до 40°С в течение 2 нед. Лечился в терапевтическом отделении по месту жительства с диагнозом «Пневмония». После снижения температуры боли в спине усилились. Лечился в неврологическом отделении с диагнозом «Остеохондроз грудного отдела позвоночника. 17.07.2014 при МРТ грудного отдела выявлена контактная деструкция тел позвонков на уровне Th6-7 с абсцессом. Проходил консервативное лечение в нейрохирургическом отделении с 18.07.14 по 29.07.14. На фоне проводимого лечения развилась слабость в ногах (нижний параперз, тип С по Френкелю). Консультирован в СПб НИИФ, заподозрен туберкулезный спондилит.

При осмотре обращала на себя внимание бледность кожных покровов. В неврологическом статусе клинические проявления нижнего спастического парапареза (тип С по Френкелю (1986). Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале - 7 баллов, Индекс Освестри - 94 балла, индекс Цунга - 72.

Сухожильные рефлексы на нижних конечностях повышены (Ашфорт 3 ст). Гипостезия проводниковая с уровня D7. Сила в проксимальных дистальных отделах ног до 2-3 баллов. ASIA - 62 балла. Имеется нарушение мочеиспускания по типу задержки (выводится катетером). Стул 1 раз в 2 дня.

При дополнительном обследовании в анализе крови выявлен лекоцитоз до 11х109, СОЭ - 45 мм/ч, СРБ - 126 ммоль/л.

В посеве из крови - MRSA чувствительный к ри-фампицину, ванкомицину, линезолиду.

При КТ 29.09.2014 - глубокая контактная деструкция плоскостного типа тел Th6-7 с выраженной зоной склероза по контуру деструкции. Тело позвон-ка^6 разрушено на 1 /2 высоты тела с переходом на дуги и головки 6 ребра с обеих сторон. Тело Th7 разрушено на 2/3. Имеются эпидуральный и паравер-тебральные абсцессы. Утолщены контуры паравер-тебральных тканей (рис. 1).

КТ легких - инфаркт-пневмония средней и нижней доли правого легкого на фоне цилиндрических бронхоэктазов (легкое уменьшено в объеме за счет частичных ателектазов S4-10, на фоне которых определяется расширенные просветы бронхов с утолщенными стенками и признаками перибронхи-ального воспаления). При котнрастировании (опти-рей - йоверсол) в просвете средней и нижнедолевой артерий имеются пристеночные тромбы.

В связи с болями и нарастающими признаками па-рапареза в нижних конечностях, признаками эпиду-рита выполнена операция. Операция N 248 (13.10.2014) - Торокотомия справа. Абсцессотомия, резекция тел Th6-7. удаление эпидурального абсцесса, резекция головки 7-го ребра, декомпрессия позвоночного канала, переднебоковой спондилодез 4 аутотрансплантатами из ребра. До операции и после в течение 6 дней больной получал клексан под контролем свертываемости крови (МНО, АПЧВ), затем переведен на варфарин по стандартной схеме.

В посеве послеоперационного материала (ПЦР, жидкие и твердые среды) - высева нет. Гистологический материал - пролиферативно-некротическая стадия туберкулезного процесса.

В послеоперационном периоде в связи с выявленным туберкулезным поражением позвоночника получал специфический курс антибиотикотерапии по 1-му режиму. На фоне лечения отмечал нарастание силы в ногах (до 4 баллов), купирование болевого синдрома, нормализовалось мочеиспускание. Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале - 2 балла, Индекс Освестри - 46 баллов, индекс Цунга - 26.

Таким образом, у больного за 2 мес до выявления деструкции тел позвонков на фоне НОП имелся эпизод немассивной ТЭЛА с формированием инфаркт-пневмонии средней и нижней доли правого легкого на фоне цилиндрических бронхоэктазов.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) в результате развития ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого. В среднем инфаркт легкого развивается в течение 2-3 сут от момента закупорки сосуда тромбом. В мае 2014 г. врачами не было распознано ТЭЛА. Со временем у больного развился сепсис (в крови выявлен MRSA) и НОП.

Огромное значение в своевременной диагностике ТЭЛА имеет настороженность врача, основанная на оценке факторов риска и клинических симптомах заболевания. Клинические проявления ТЭЛА включали симптомы легочной гипертензии, острого легочного сердца, инфаркта легкого, некоторых рефлекторных и гуморальных нарушений. Самым

о

со т-н

Ж.

Р

го

го

-О

.CP

н

е

а

.а

н

нду р

Рис. 1. Сагиттальная (А), аксиальная (Б) и фронтальная КТ больного М

На сагиттальной томограмме имеется разрушение на 1/2 высоты тел позвонков Т11 YI и Т11 YII (обозначение стрелками). Тень превертебрального и эпидурального абсцесса. На аксиальной томограмме с контрастированием стрелкой обозначен пристеночный тромб в правой нижней сегментарной артерии. Фронтальная томограмма - стрелкой обозначены цилиндрические бронхоэктазы нижней доли правого легкого. На уровне Т11У1 и ТР^Ш имеются 2-сторонние паравертебральные абсцессы.

А

МАиьНЕУ Л.Д.

4355

"Ч (ffi.07.197S М N11 РК^5юпи1топо1оду , 1 21002

1 J______

1т: 141/401 5е: 3

>9. £^.2014 11:06:36

МА1.15КВ/ А. А.

4355 05.07.1975 М 5РЬ N1! Р11йзюри1топо1оду 21002

40 ИМ; 400 [Э] Т: 1.0тт -120.5тгг

29.09.2014 11:06:32

частым симптомом при ТЭЛА была одышка, которая очень редко носила характер ортопноэ (таблица). Выраженность одышки находилась в прямой зависимости от величины эмболической обструкции легочной артерии. Однако иногда даже при массивной ТЭЛА одышка может быть незначительной [12].

Патогномоничная для ТЭЛА боль в грудной клетке (одна или в комбинации с одышкой), которая встречалась у 8 из 10 больных. Ее необходимо диф-

Б

В

Частота регистрации основных клинических симптомов ТЭЛА у больных инфекционными спондилитами

Клинические симптомы Частота (п=10)

Одышка 6

Боль в грудной клетке 8

Тахипноэ 4

Гемодинамические нарушения 3

Кашель 3

Кровохарканье 3

ференцировать с опоясывающими болями, характерными для инфекционных спондилитов [13]. Значительно реже (приблизительно у каждого десятого пациента) боль локализовалась за грудиной и могла быть связана с ишемией миокарда. ТЭЛА в остром периоде может проявляться тяжелыми гемо-динамическими последствиями, такими как стойкое снижение артериального давления, тахикардия, олигурия и др. Кровохарканье, свидетельствующее об инфаркте легкого или альвеолярной геморрагии без развития истинного инфаркта легкого, встречалось лишь у 3 из 10 больных.

Таким образом, выраженная одышка, коллапс, потеря сознания и цианоз указывают на тяжелую, жизнеопасную ТЭЛА и массивное поражение артериального русла, а «плевральная» боль, кровохарканье чаще являются симптомами небольшой эмболии периферической ветви ЛА.

Современная диагностика ТЭЛА базируется преимущественно на использовании ЭхоКГ и мульти-спиральной КТ. Этот алгоритм состоит из последовательности действий, каждое из которых позволяет четко и быстро отбирать пациентов, избегая лишних и дорогостоящих методов исследования (рис. 2).

Среди лабораторных показателей при ТЭЛА имеет значение увеличение общего количества лейкоцитов, СОЭ, концентрации острофазовых белков и продуктов деградации фибриногена в плазме крови. Однако все эти показатели могут быть значительно повышены при инфекционных спондилитах или эпидуритах [13]. Более характерны для ТЭЛА изменения газового состава крови (гипоксемия и ги-покапния). Диагностика повышенной наклонности к тромбозу проводится на основе выявления молекулярных маркеров тромбофилии: комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагментов 1+2 протромбина, продуктов деградации фибрина/фибриногена, в том числе Д-димера. Так, повышение уровня D-димера свыше 500 мкг/л позволяет заподозрить возможность возникновения ТЭЛА. Вместе с тем следует помнить о ложноположительных ре-

зультатах, особенно у пациентов, недавно перенесших оперативное вмешательство, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и др., когда повышение содержания D-димера связано с основной патологией или операцией, которые приводят к активным тромботическим процессам и реактивному фибринолизу.

Следующим шагом у пациентов с повышенным уровнем D-димера должно быть проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей на предмет выявления тромбоза глубоких вен. При реализации такого алгоритма из всего количества больных с подозрением на ТЭЛА эта патология подтверждается лишь у 23%, а из всех больных с повышенным уровнем D-димера - у 40% [7].

У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА диагностику целесообразнее начать с ЭхоКГ, которая в большинстве случаев позволяет обнаружить непрямые признаки легочной ги-пертензии и перегрузки правого желудочка, а также исключить другие причины нестабильности (острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит). Согласно международным рекомендациям последних лет, систолическое давление в легочной артерии свыше 50 мм рт. ст. рассматривается как признак тромбоэмболии при наличии соответствующей клинической симптоматики [8]. УЗИ также незаменимо для определения вегетаций на сердечных клапанах (при инфекционном эндокардите) или флотирующих тромбов в полости сердца, крупных венах или в самих легочных сосудах.

В диагностике ТЭЛА следует учитывать различные рентгенологические синдромы, отражающие поражение сосудов определенного уровня (симптом Вестермарка - одностороннее повышение прозрачности части легочного поля, обусловленное уменьшением кровенаполнения сосудов соответствующей части легкого, субплевральная клиновидная тень над диафрагмой симптом Хемптона - признак инфаркта легкого, расширение нисходящей части правой легочной артерии, легочное сердце, расширенные корни легких, жидкость в грудной клетке), однако эти симптомы не являются специфическими. Определить точную локализацию и размеры тромба, который вызвал ТЭЛА, позволяет ЭХО- кардиография.

Характерными для ТЭЛА являются признаки закупорки сосудов при КТ с контрастированием (см. рис. 2) и метод перфузионной сцинтиграфии легких [8]. Ангиопульмонография - «золотой стандарт» при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают симптом внезапного обрыва ветви легочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза - резкое сужение ветви легочной артерии и медленное вымывание контрастного вещества. Сцинтиграфия позволяет получить картину поражения сосудов легких (четко ограниченная зона нарушения кровообращения).

Обсуждение

Выраженный полиморфизм клинических симптомов ТЭЛА, отсутствие специфических признаков заболевания при общедоступных исследованиях (ЭКГ, рентгенография, лабораторные показатели) свидетельствуют о необходимости проведения дифференциальной диагностики с целым рядом патологических состояний: инфарктом миокарда, пневмонией, раком легких, первичной легочной гипертензи-ей, расслаиванием грудного отдела аорты, застой-

ной сердечной недостаточностью, пневмотораксом, перикардитом, мышечными болями, переломом ребер. Однако об инфекционном поражении позвоночника врачи, как правило, меньше всего думают, и деструкция позвонков выявляется случайно при КТ или МРТ исследовании. Ошибки в диагностике НОП составляют 70-80% [13].

Клинические проявления ТЭЛА многообразны и могут скрываться под масками обострения ишеми-ческой болезни сердца, пневмонии, септического состояния (в 40% случаев при тромбоэмболии наблюдается температурная реакция, хотя в большинстве случаев это субфебрильная температура) и др.

В проведенном исследовании ТЭЛА в большинстве случаев регистрировалась у пациентов старшей возрастной группы. Риск заболевания у этой категории пациентов возрастает в 10-20 раз. По данным литературы, если ТЭЛА регистрируется с частотой от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, то у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 в год [11, 15, 16]. Это обстоятельство заставляет врача более тщательно собирать, обращая внимание на, казалось бы, малозначимые эпизоды пароксизмальной одышки, кратковременных потерь сознания (или головокружений), преходящих аритмий и пр. Важно обнаружить и возможный источник эмболов: патологию глубоких вен нижних конечностей, заболевания органов малого таза, оперативные вмешательства (особенно в области правого подреберья), травмы. Причиной ТЭЛА может быть правожелудочковый инфекционный эндокардит, зачастую развивающийся вследствие инвазивных внутрисосудистых процедур. У молодых людей к ТЭЛА могут привести воспаление и тромбоз внутренней яремной вены, обусловленные орофарингеальной инфекцией.

Основная задача в отношении ТЭЛА - это определение пациентов с высоким риском тромбоэмболий и разработка необходимой тактики их ведения для профилактики развития этой патологии. Планируя хирургическое вмешательство при инфекционных спондилитах, необходимо четко понимать те факторы риска, которые могут привести к послеоперационным осложнениям. Что касается ТЭЛА, как осложнения послеоперационного периода, выделяют общие, или неспецифические, факторы риска, к которым относят: пожилой возраст пациента, наличие кардиологической патологии, обусловленной атеросклерозом, варикозное расширение вен, ожирение, онкологические заболевания, генерализованные инфекции и длительный прием пероральных контрацептивов у женщин. К специфическим факторам риска относят продолжительность операции, неустойчивость гемодинамики во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, эмоциональный стресс до операции, интраопера-ционную кровопотерю, наличие катетеров в сосудах.

Для профилактики тромбообразования, в соответствии со стандартами [8, 17-19], используются механические средства (компрессионный трикотаж), а также медицинские препараты, замедляющие процесс свертывания крови (непрямые и прямые декоа-гулянты) под контролем показателей свертываемости крови [20].

Литература

1. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. СПб.: Диалект, 2006; 304.

2. Сидякова Е.В. Состояние иммунитета и гемостаза у больных с костным панарицием и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей: дис. ... кандидата медицинских наук. Чита, 2008; 133.

О

го т-н

Ж.

Р

го

го

-О

.CP

< >

<-J

3. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др. Претромботи-ческое состояние. Тромбоз и его профилактика. Москва-Амстердам: Зеркало М.: 1999; 297.

4. Segal J.B., Eng J., Tamariz L.J. et al. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007; 5: 63-73.

5. Беленков Ю.А., Агеев Ф.Г., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. Медицинская помощь. 2001; 5: 19-22.

6. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Дис... д. м. н. М.: 1995; 47.

7. Пархоменко А.Н. Тромбоэмболия легочной артерии и инертность врача. Здоров'я Украши. 2007; 7: 14-15.

8. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2008; 29: 18: 2276-2315.

9. Баешко А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболиче-ских осложнений в хирургии. Хирургия. 2001; 4: 61-69.

10. Goldhaber S.Z., Morpurgo M. Diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/ISFC Task Force. JAMA. 1992; 268: 1727-33.

11. Stevanovic G., Tucakovic G., Dotlic R., Kanjuh V. Correlation of clinical diagnoses with autopsy findings: a retrospective study of 2145 consecutive autopsies. Hum. Pathol. 1986; 17: 1225-30;

12. Савельев В.С., Яблоков В.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992; 3: 390-402.

13. Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника у взрослых (клиника, диагностика, лечение): Дис... докт. мед. наук. СПб.: 2008; 40.

14. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Europ.Heart J. 2000; 21:1301-36.

15. Oger E. Incidence of venous thromboembolism. EPI-GETBP Study Group. Thropmb. Haemost. 2000; 83: 657-60.

16. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29: 18: 2276-2315.

17. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0007-2003 Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации «Протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (утв. приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г, N 233).

18. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации. Под ред. Ю.Л.Шевченко, В.С.Савельева. М.: Медицина, 2003; 29.

19. Тихилов Р.М., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Божкова С.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: методические рекомендации. Под ред. Ю.Л.Шевченко. М.: 2006; 20.

20. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И.и др. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: методические рекомендации. Под ред. В.Л.Эмануиля, В.В.Гриценко. СПб.: 2002; 56.

Ill Национальный Конгресс

«Дискуссионные вопросы современного акушерства» 28-30 мая 2015 года, Санкт-Петербург

www.akushercongress.spb.ru

> Место кесарева сечения в современном акушерстве, прогнозирование осложнений и их профилактика

> Родильное отделение на пике современных технологий: проблемы и решения

> Плод как пациент: от диагностики к медицине

> Экстремальные состояния в неонатологии: современные подходы

> Жизнеугрожающие осложнения в акушерстве и гинекологии: диагностика, интенсивная терапия, особенности анестезии

> Профилактика материнской смертности у женщин с экстрагенитальной патологией

> Сахарный диабет у беременных - растущая проблема современности

> Стратегия диагностики и терапии инфекций, вызванных стрептококком группы В

> Акушерские кровотечения при нарушениях в системе гемостаза

> Актуальное вопросы тромбопрофилактики в акушерстве

> Новые подходы и эволюция понятий пренатальной диагностики

> Иллмунологические исследования в изучении патогенеза, диагностике и терапии различных форм акушерско-гинекологической патологии

> Глобализация ВРТ: акушерские опасности и пути их решения

> Диагностические и лечебные подходы при онкологических заболеваниях при беременности

> Психология перинатальных потерь: взаимодействие акушера и психотерапевта

> Правовые аспекты акушерской помощи

> Современная акушерка: потенциал специальности

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта Санкт-Петербургский государственный университет

Организаторы и контакты: www.akusherconqress.spb.ru • E-mail: ottcongress@ctogroup.ru • тел.: +7 (495) 960-21 -90, Лилия Обухова

к

wi'iim wiiitmtui^H ^¡в^

дгигш! вдьзнгй 'Hi ^jjjj

Спонсоры:

О

SANOFI

Гаврорд Ж ПВ0Ж

П0КС0ЙСКИЙ SAH К стволовых КЛЕТОК

mtellbank íphtu

Science For A Better Life

aspen

^^^^ RUSSIA

БЕРЛИН-ХЕМИ

МЕНАРИНИ