CC BY
40
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-704-707
АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ЭНДОФТАЛЬМИТА В ТАМБОВСКОМ ФИЛИАЛЕ ФГАУ «МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМЕНИ АКАДЕМИКА С.Н. ФЕДОРОВА»
© Е.В. Попова1*, О.Л. Фабрикантов1'2*
1) Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1 2) Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E-mail: [email protected]
Актуальность: эндофтальмит - острое гнойное воспаление тканей глазного яблока, развивающееся в результате внутриглазной раневой инфекции.
Цель: проведение ретроспективного сравнительного анализа случаев эндофтальмита в Тамбовском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» за период с 2010 г. по май 2017 г. включительно.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 12 случаев эндофтальмита (0,031 % от общего количества операций, проведенных по поводу катаракты), зафиксированных за последние 7 лет. Выводы: более благоприятный исход случаев эндофтальмита в последнее время может быть связан с применением антибиотика ципрофлоксацина и более ранним применением хирургического лечения. Ключевые слова: эндофтальмит; факоэмульсификация катаракты; витрэктомия
АКТУАЛЬНОСТЬ
К сожалению, невзирая на высокий уровень развития современной офтальмохирургии, одним из тяжелых неотложных состояний в послеоперационном периоде является эндофтальмит - острое гнойное воспаление тканей глазного яблока, развивающееся в результате внутриглазной раневой инфекции. Исходом эндофтальмитов очень часто бывает не только потеря функций глаза, но и утрата его как органа. По данным литературы, несмотря на проводимое лечение, эндофтальмит в 18-36 % случаев приводит к субатрофии глазного яблока либо заканчивается энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока (11-20 %) [1-3]. Экзогенное инфицирование внутриглазных тканей может произойти после проникающих ранений глаза, полостных операций на глазном яблоке, при прободных гнойных язвах роговицы. Инфекционный эндофтальмит чаще всего является осложнением открытой травмы глаза (95-97 %), реже - хирургического вмешательства (2-4 %). Эндогенные инфекционные эндофтальмиты встречаются редко - в 1-2 % [4]. Эндогенный путь заноса инфекции возможен в результате метастазиро-вания при гнойных септических процессах любой локализации, при общем сепсисе (послеродовый, хирургический, пневмония и др.). Причиной могут стать также фокальные инфекционные очаги (больные зубы, синуситы, тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, половых органов и др.). Инфекционный эндофтальмит после экстракции катаракты является редким, но серьезным осложнением, создающим угрозу функциональному результату операции [4].
Лечение послеоперационного эндофтальмита явля-
ется непростой проблемой в хирургии катаракты [5]. В силу анатомических особенностей глазного яблока инфицирование внутренних структур глаза, являющихся замкнутой полостью, очень опасно. Относительная изолированность передней камеры и полости СТ создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры и скопления экссудата. По этой же причине очень трудно создать внутри глаза достаточную концентрацию лекарственных веществ, что в значительной степени снижает эффективность антибактериальной терапии [1; 5]. Посттравматический эндофталь-мит остается одним из самых тяжелых осложнений и приводит к гибели глаза даже при самых современных методах лечения [6].
По данным литературы, наиболее ранние упоминания об острых гнойных инфекциях после удаления катаракты описаны P. Romer в 1913 г. В начале двадцатого столетия при развитии инфекции придерживались выжидательной тактики, считая, что процесс может разрешиться самостоятельно, а проводимые лечебные мероприятия имеют вторичный характер. Бороться с инфекцией хирурги могли только следующими способами: вскрытием и механическим очищением раны, гальванокаутеризацией нагноившихся краев раны, промыванием передней камеры раствором поваренной соли, «расщеплением» роговой оболочки, субконъюнк-тивальным впрыскиванием поваренной соли. Данные мероприятия часто были мало эффективны, что приводило к переходу эндофтальмита в панофтальмит в большом проценте случаев. Единственными доступными и эффективными методами остановки воспалительного процесса являлась энуклеация глазного яблока и экзентерация орбиты [7-8]. После открытия антибиотиков и применения их в медицине, в середине
1970-х гг. проводились исследования, посвященные введению антибиотиков в витреальную полость при эндофтальмитах. Чуть позже сформировались тенденции, направленные на эвакуацию патологического субстрата с одномоментным введением антибиотика. В витреальную полость антибиотики стали вводиться в зависимости от объема удаленного стекловидного тела, но без расчета их концентрации и чувствительности микрофлоры к данному антибиотику. Главной задачей лечения острого эндофтальмита в то время являлось не сохранение зрения, а остановка воспалительного процесса и сохранение глаза как органа. Анализ случаев острых эндофтальмитов, зарегистрированных в период с 1944 по 1966 г., показал, что в 73 % случаев острота зрения в результате лечения оставалась на уровне движения руки или ниже [9]. После внедрения в 1970-1980 гг. комбинации интравитреального введения антибиотиков с витрэктомией, функциональные результаты лечения эндофтальмитов значительно улучшились, а количество энуклеаций снизилось в 4,5 раза [8-9]. Современные подходы к комплексному лечению острых бактериальных эндофтальмитов отражены в исследованиях EVS 1995 и ESCRS 2013 и включают в себя «золотой стандарт»: проведение 3-портовой витрэкто-мии с посевом содержимого передней камеры и витре-альной полости на микрофлору и интравитреальное введение антибиотиков на завершающем этапе операции в течение 1 часа после диагностирования острого эндофтальмита [9-10]. Благодаря комплексному лечению, в последние 20-30 лет отмечается существенное улучшение эффективности лечения острых послеоперационных эндофтальмитов, но данная проблема остается актуальной, поскольку эндофтальмит возникает у большого числа больных и далеко не всегда заканчивается сохранением зрительных функций, а иногда для излечения острого эндофтальмита требуется энуклеация глазного яблока.
Целью работы являлось проведение ретроспективного сравнительного анализа случаев эндофтальмита в Тамбовском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» за период с 2010 г. по май 2017 г. включительно.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 12 случаев эн-дофтальмита (0,031 % от общего количества операций, проведенных по поводу катаракты), зафиксированных за последние 7 лет работы Тамбовского филиала после хирургических вмешательств по поводу катаракты. В Тамбовском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» в период с 2010 по 2017 г. было проведено 38433 операций по поводу катаракты, из них 37927 - бесшовных малым разрезом (методом факоэмульсификации); 506 - по технологии большого разреза (из них экстракапсулярных экстракций 165, интракапсулярных экстракций 341).
Всем пациентам в предоперационном периоде были проведены обследования по стандартной методике, принятой в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова», и включали в себя визомет-рию, тонометрию, биомикроскопию, биометрию, кера-торефрактометрию, электрофизиологические исследования зрительного нерва, ультразвуковое офтальмоска-нирование. Для исключения возможной соматической патологии все пациенты прошли общее обследование:
общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмма, флюорография, консультация стоматолога, отоларинголога, терапевта и других специалистов, если пациент состоял на диспансерном учете.
Все пациенты были разделены на 2 группы.
В 1 группу вошли 5 пациентов (5 глаз, что составляет 0,013 % от общего количества операций с малым разрезом) в возрасте 47-81 год (2 мужчин, 3 женщины) с диагнозом эндофтальмит после удаления катаракты при помощи бесшовной технологии малого разреза -факоэмульсификации.
Во 2 группу вошли 7 пациентов (7 глаз, что составляет 1,38 % от общего количества операций с большим разрезом) в возрасте 71-85 лет (3 мужчин, 4 женщины) с диагнозом эндофтальмит после удаления катаракты большим разрезом (4 случая после экстракапсуляр-ных экстракций, 3 случая после интракапсулярных экстракций).
Острота зрения пациентов 1 группы до операции была в пределах от правильной светопроекции до 0,55 с коррекцией, внутриглазное давление у всех пациентов до операции не превышало нормы. При обследовании в предоперационном периоде в 3 случаях был выявлен подвывих хрусталика 1-2 степени. Из соматических заболеваний у всех пациентов - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет различной степени тяжести. У пациентов этой группы были зафиксированы катаральный гайморит и хронический периодонтит, выявленные при более детальном обследовании при возникновении эндофталь-мита в послеоперационном периоде (2 пациента).
Во всех 5 случаях оперативное вмешательство прошло без осложнений, имплантированы заднекамер-ные модели интраокулярных линз. Трем пациентам имплантирована ИОЛ «Hoya», одному - «Reper» и одному - Acrysof IQ.
Эндофтальмит развился на 2 сутки у 1 пациента, на 5 сутки - у 2 пациентов, на 6 сутки - у 1 пациента и на 8-10 сутки - у 1 пациента.
Лечение пациентов этой группы осуществлялось соответственно тяжести состояния глаза (массивная местная и общая антибиотикотерапия, стероиды, вымывание гипопиона из передней камеры, введение антибиотика в переднюю камеру и в стекловидное тело).
Хирургическое лечение включало в себя: промывание передней камеры, введение антибиотика в переднюю камеру и в стекловидное тело, витрэктомия с введением силикона или без него, проводилось на 1 сутки после постановки диагноза эндофтальмита у 2 пациентов, на 4 сутки - у 1 пациента.
Ни один случай эндофтальмита в 1 группе не закончился эвисцерацией или энуклеацией. У 1 пациента острота зрения в исходе составила правильное свето-ощущение. У остальных пациентов острота зрения в исходе составила 0,1-0,5 с коррекцией.
Острота зрения пациентов 2 группы до операции колебалась от неправильного светоощущения до 0,5; внутриглазное давление было в пределах нормы, в одном случае у пациента с диагнозом набухающая катаракта и вторичной глаукомой внутриглазное давление составило 23,0 мм рт. ст.
Из сопутствующих соматических заболеваний следует отметить сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь. Из сопутствующей глазной патологии у 1 пациента - болезнь
Съегрена, у 1 пациента - пигментная абиотрофия сетчатки, у 2 пациентов - глаукома. У 3 пациентов состояние осложнялось подвывихом хрусталика 3 степени, что явилось показанием к интракапсулярной экстракции катаракты.
В 5 случаях операция прошла без осложнений, в 2 случаях произошел разрыв задней капсулы с выпадением стекловидного тела, что потребовало проведения передней витрэктомии. В 4 случаях пациентам имплантирована заднекамерная модель интраокулярной линзы, в 3 случаях - зрачковая интраокулярная линза RSP-3. Операционная рана адаптирована швом.
Эндофтальмит развился на 2 сутки после операции у 2 пациентов, на 3 сутки - у 1 пациента, на 4 - у 2 пациентов, на 6 и 8 сутки - по 1 пациенту соответственно.
Лечение пациентов 2 группы проводилось аналогично первой группе. Хирургическое лечение проведено на 1 сутки после постановки диагноза у 2 пациентов, на 4 сутки - 1 пациенту.
В остальных случаях витрэктомия не проводилась, пациентам назначалось консервативное лечение, что только в 1 случае закончилось эвисцерацией у пациента с тяжелой сопутствующей патологией (болезнь Съегрена). В 1 случае острота зрения в исходе была равна нулю (у пациента с пигментной абиотрофией сетчатки).
В отдаленном послеоперационном периоде острота зрения колебалась от нуля до 0,8 с коррекцией.
ВЫВОДЫ
При проведении анализа закономерности возникновения эндофтальмита (от возраста, пола, модели имплантированной ИОЛ) выявлено не было.
Процент возникновения эндофтальмита после бесшовных операций меньше, чем после операций со швом (0,013 и 1,38 % соответственно), что еще раз подтверждает преимущество хирургии малых разрезов перед шовной хирургией.
При раннем проведении витрэктомии в первые 1-3 сутки после установки диагноза, введении антибиотиков в переднюю камеру и в стекловидное тело и тампонады силиконовым маслом достигаются более высо-
кие функциональные результаты. Витрэктомия снижает риск тяжелой потери зрения на 50 % и в три раза увеличивает шанс на достижение остроты зрения 0,5 и выше.
Более благоприятный исход случаев эндофтальми-тов в последнее время может быть связан с применением антибиотика ципрофлоксацина, вводимого после операции с профилактической целью, который обладает широким спектром действия.
CПИCОK ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aldave A., Stein J., Deramo V. Treatment strategies for postoperative propionibacterium acnes endophthalmitis. // Ophthalmology. 1999. V. 106. № 12. P. 2395-2401.
2. Arsan A.K., Sizmaz S. Corynebacterium minutissimum endophthalmitis: management with antibiotic irrigation of the capsular bag. // International Ophthalmology. 1995. V. 19. № 5. P. 313-316. DOI: https ://doi. org/10.1007/BF00130928
3. Chen J., Roy M. Epidemic bacillus endophthalmitis after cataract surgery II: chronic and recurrent presentation and outcome. // Ophthalmology. 2000. V. 107. № 6. P. 1038-1041. DOI: http://dx.doi.org/ 10.1016/S0161-6420(00)00099-3
4. Гундорова F.A., Быков B.n. Витрэктомия - метод современного лечения внутриглазной инфекции. Результаты и перспективы // ^временные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. ст. M., 2009.
5. Худяков А.Ю., Егоров B.B., Лебедев Я.Б. Результаты лечения эндофтальмита, развившегося после факоэмульсификации // ^вре-менные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. M., 2009. C. 228-232.
6. Астахов С.Ю., Щукин А.Д. Анализ результатов лечения пациентов с эндофтальмитом по данным городского офтальмологического центра при TM^ № 2 за 2014-2015 годы // Офтальмологические ведомости. 2017. Т. 10. № 1. C. 5-9. DOI: http://dx.doi.org/10.17816/ OV1015-9
7. Канюков B.H., Казеннов А.Н., Казеннова И.А. Клинические случаи хирургического лечения эндофтальмита // ^временные технологии в офтальмологии. 2015. № 1. C. 75-77.
8. Худяков А.Ю., Егоров B.B., Жигулин A.B. Хирургическое лечение эндофтальмита, развившегося после факоэмульсификации // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: матер. конф. Хабаровск: Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, 2009. C. 319-321.
9. Стебнев С.Д., Складчикова Н.И., Золотарев A.B. Хронический эндофтальмит на артифакичном глазу. Причины, клиника, хирургическая тактика, результаты лечения // ^временные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. 9 Mеж-дунар. науч.-практ. конф. M., 2008. C. 219-226.
10. Казайкин B.H., Пономарев B.O. Анализ лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов // ^временные технологии в офтальмологии. 2015. № 1. C. 72-75.
Поступила в редакцию 5 июня 2017 г.
Попова Евгения Валентинтовна, Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С .Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог, e-mail: [email protected]
Фабрикантов Олег Львович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, директор; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии медицинского института, e-mail: [email protected]
Для цитирования: Попова Е.В., Фабрикантов О.Л. Анализ случаев эндофтальмита в Тамбовском филиале «ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 4. С. 704-707. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-704-707
For citation: Popova E.V., Fabrikantov O.L. Analiz sluchaev endoftal'mita v Tambovskom filiale «FGAU «MNTK «Mikrokhirurgiya glaza» im. akad. S.N.Fedorova» [The analysis of entophthalmia cases in Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 4, pp. 704-707. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-704-707 (In Russian).
UDC 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-704-707
THE ANALYSIS OF ENTOPHTHALMIA CASES IN ACADEMICIAN S.N. FYODOROV FSBI IRTC "EYE MICROSURGERY", TAMBOV BRANCH
© E.V. Popova1), O.L. Fabrikantov1,2
1) Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch 1 Rasskazovskoe Rte., Tambov, Russian Federation, 392000 2) Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: [email protected]
The relevance: entophthalmia - is a purulent inflammation of eye-ball tissues, developing at the result of intraocular wound fever.
The aim: the carrying out of retrospective comparative analysis of enthophthalmia cases in Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch for the period from 2010 to May 2017 inclusive. Materials and methods: the retrospective analysis of 12 cases of entophthalmia (0.031 % from the general amount of operations, sustained in case of cataract), committed for the last 7 years.
Conclusions: the favorable outcome of entophthalmia cases lately can be connected with the application of antibiotic ciprofloxacin and the earlier application of surgical treatment. Key words: entophthalmia; cataract phacoemulsification; vitrectomy
REFERENCES
1. Aldave A., Stein J., Deramo V. Treatment strategies for postoperative Propionibacterium acnes endophthalmitis. Ophthalmology, 1999, vol. 106, no. 12, pp. 2395-2401.
2. Arsan A.K., Sizmaz S. Corynebacterium minutissimum endophthalmitis: management with antibiotic irrigation of the capsular bag. International Ophthalmology, 1995, vol. 19, no. 5, pp. 313-316. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00130928.
3. Chen J., Roy M. Epidemic bacillus endophthalmitis after cataract surgery II: chronic and recurrent presentation and outcome. Ophthalmology, 2000, vol. 107, no. 6, pp. 1038-1041. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0161-6420(00)00099-3.
4. Gundorova R.A., Bykov V.P. Vitrektomiya - metod sovremennogo lecheniya vnutriglaznoy infektsii. Rezul'taty i perspektivy [Vitrectomy - a method of modern treatment of intraocular infection. The results and prospects]. Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal'noypatologii [Modern Technologies of Treatment of Vitreoretinal Pathology]. Moscow, 2009. (In Russian).
5. Khudyakov A.Yu., Egorov V.V., Lebedev Ya.B. Rezul'taty lecheniya endoftal'mita, razvivshegosya posle fakoemul'sifikatsii [The results of entophthalmia treatment, developed after phacoemulsification]. Sovremennye tekhnologii kataraktal'noy i refraktsionnoy khirurgii [Modern Technologies of Treatment of Vitreoretinal Pathology]. Moscow, 2009, pp. 228-232. (In Russian).
6. Astakhov S.Yu., Shchukin A.D. Analiz rezul'tatov lecheniya patsientov s endoftal'mitom po dannym gorodskogo oftal'mologicheskogo tsentra pri GMPB № 2 za 2014-2015 gody [The analysis of the results of treatment with entophthalmia according to the data of ciy ophthalmologic centre near CMDH no. 2 for 2014-2015]. Oftal'mologicheskie vedomosti — Ophthalmologic Journal, 2017, vol. 10, no. 1, pp. 5-9. DOI: http://dx.doi.org/10.17816/OV1015-9 (In Russian).
7. Kanyukov V.N., Kazennov A.N., Kazennova I.A. Klinicheskie sluchai khirurgicheskogo lecheniya endoftal'mita [Clinical cases of surgical treatment of entophthalmia]. Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii — Modern Technologies in Ophthalmology, 2015, no. 1, pp. 75-77. (In Russian).
8. Khudyakov A.Yu., Egorov V.V., Zhigulin A.V. Khirurgicheskoe lechenie endoftal'mita, razvivshegosya posle fakoemul'sifikatsii [Surgical treatment of entophthalmia, developed after phacoemulsification]. Materialy konferentsii «Dokazatel'naya meditsina — osnova sovremennogo zdravookhraneniya» [Conference Materials "Evidentiary Medicine - the Basis of Modern Public Health"]. Khabarovsk, The Institute of Further Training of Public Health Specialists Publ., 2009, pp. 319-321. (In Russian).
9. Stebnev S.D., Skladchikova N.I., Zolotarev A.V. Khronicheskiy endoftal'mit na artifakichnom glazu. Prichiny, klinika, khirurgicheskaya taktika, rezul'taty lecheniya [Chronic entophthalmia at artifactic eye. Reasons, clinics, surgical tactics, results of treatment]. Sbornik nauchnykh statey 9 Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Sovremennye tekhnologii kataraktal'noy i refraktsionnoy khirurgii» [A Collection of Scientific Articles of 9th International Scientific-Practical Conference "Modern Technologies of Cataract and Refraction Surgery"]. Moscow, 2008, pp. 219-226. (In Russian).
10. Kazaykin V.N., Ponomarev V.O. Analiz lecheniya ostrykh bakterial'nykh posleoperatsionnykh endoftal'mitov [The analysis of terebrant bacterial post-operative entophthalmia treatment]. Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii — Modern Technologies in Ophthalmology, 2015, no. 1, pp. 72-75. (In Russian).
Received 5 June 2017
Popova Evgeniya Valentintovna, Academician S.N. Fyodorov IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist, e-mail: [email protected]
Fabrikantov Oleg Lvovich, Academician S.N. Fyodorov IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Director; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of Ophthalmology Department of Medical Institute, e-mail: [email protected]
