CC BY
18
Раздел - гинекология
Анализ результатов селективной химиоэмболизации маточных артерий в комплексном лечении местнораспространенного рака шейки матки
Солодкий В.А., Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Ивашина С.В., Шевченко Л.Н., Шахбазян К.Р., Бычков Ю.М., Близнюков О.П., Барышникова Д.В. ФГБУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Ашрафян Левон Андреевич - академик РАН, профессор, директор института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии» имени академика В.И.Кулакова; Главный научный сотрудник отдела профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Бабаева Наталия Александровна - д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Антонова Ирина Борисовна - д.м.н., заведующая отделом профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Алешикова Ольга Ивановна - к.м.н., старший научный сотрудник отдела профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Ивашина Светлана Вячеславовна - к.м.н., старший научный сотрудник отдела
профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России Шевченко Людмила Николаевна - к.м.н., заведующая отделением комплексных методов лечения онкогинекологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Шахбазян Корюн Роландович - врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России Бычков Юрий Маркович - к.м.н., заведующий дневным стационаром химиотерапии ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Близнюков Олег Петрович - д.м.н., заведующий отделением патоморфологии ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России
Барышникова Дарья Владимировна - к.м.н., заведующая отделением рентгеновской диагностики с кабинетами рентгеновской и магнитно-резонансной томографии ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо
Бабаева Наталия Александровна, natbabaeva@yandex.ru Резюме
Цель работы: оценка результатов и эффективности селективной химиоэмболизации маточных артерий (ХЭМА) в комплексном лечении местнораспространенного рака шейки матки (МРШМ).
Материалы и методы: селективная ХЭМА с использованием карбоплатина АиС 4 произведена 29 больным МРШМ 1В2 - ШС1 стадий. Средний возраст пациенток был 45,8 года. Средний объем шейки матки до лечения составил 88,3 см . Преобладали больные с экзофитными формами роста опухоли (44%), смешанная форма роста опухоли имела место у 24% и эндофитная форма - у 32% пациенток.
Комплексное обследование включало магнитнорезонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием, ультразвуковое 3D-исследование органов малого таза, определение уровня онкомаркера SCС, цистоскопию и ректороманоскопию / колоноскопию. У всех пациенток была проведена оценка гемодинамических показателей внутриопухолевого кровотока и кровотока в маточных и яичниковых артериях до начала лечения и на 7-й, 14-й, 21-й день после ХЭМА.
Результаты: установлено значительное уменьшение объема опухоли после ХЭМА - он
3 3 3
составил от 16 см до 63 см , в среднем - 36,6 см . Наибольшее снижение объема (на 76,3%) отмечено у пациенток с экзофитными формами заболевания. Выявлено существенное уменьшение количества внутриопухолевых сосудов и скорости кровотока, повышение индекса резистентности. По данным гистологического исследования послеоперационного материала, лечебный патоморфоз в опухоли выявлен во всех наблюдениях. Патоморфоз 1-ой степени отмечен у 42,8%, 2-ой степени - у 31,4%, 3-4-ой степени - у 25,8% пациенток. Оценивая отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости через 3 года после лечения, следует отметить, что смертность составила 24%, рецидивы заболевания выявлены у 10 пациенток, что составило 35%, в основном за счет отдаленного метастазирования, местные рецидивы отмечены у 2-х пациенток (6,8%).
Заключение: целесообразно включение в комплексное лечение больных МРШМ селективной ХЭМА. Использование данного метода особенно перспективно у пациенток с экзофитной формой роста опухоли, сопровождающейся кровотечением.
Ключевые слова: местнораспространенный рак шейки матки, химиоэмболизация маточных артерий
Analysis of the results of selective chemoembolization of the uterine arteries in the complex treatment of locally advanced cervical cancer
Solodkiy V.A., Ashrafyan L.A., Babaeva N.A., Antonova I.B., Aleshikova O.I., Ivashina S.V., Shevchenko L.N., Shakhbazyan K.R., Bychkov Y.M., Bliznyukov O.P., Baryshnikova D.V. Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Solodkiy V.A. - Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Ashrafyan L.A. - Academician of the Russian Academy of the Sciences, Professor, Director of the Institute of Oncogynecology and Mammology of the National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov; Principal researcher of the Department of Prevention, Comprehensive Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Antonova I.B. - MD, Head of the Department of Prevention, Comprehensive Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Babaeva N.A. - MD, leading researcher of the Department of Prevention, Comprehensive Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Aleshikova O.I. - PhD, senior researcher of the Department of Prevention, Comprehensive Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of the Federal State Budgetary Institution
"Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Ivashina S.V. - PhD, senior researcher of the Department of Prevention, Comprehensive Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Shevchenko L.N. - PhD, Head of the Department of Complex Methods of Treatment of Oncogynecological Diseases of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Shakhbazyan K.R. - doctor for X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Bychkov Y.M. - PhD, Head of the Department of Chemotherapy of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Bliznyukov O.P. - MD, Head of the Department of Pathomorphology of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Baryshnikova D.V. - PhD, Head of the Department of X-ray Diagnostics with X-ray and Magnetic Resonance Imaging Cabinets of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Summary
Objective: to evaluate the results of selective chemoembolization of the uterine arteries (HEMA) in the complex treatment of locally advanced cervical cancer (LACC).
Materials and methods: Selective HEMA using carboplatin AUC 4 was performed in 29 patients with stages IBC - IIIC1. The average age of patients was 45.8 years. The average cervical volume
before treatment was 88.3 cm . Patients with exophytic forms of tumor dominated (44%), a mixed form of tumor occurred in 24% of patients, and an endophytic form was registered in 32% of patients.
A comprehensive examination included magnetic resonance imaging of the pelvic organs with intravenous contrast, 3D ultrasound examination of the pelvic organs, determining the level of the SCC tumor marker, cystoscopy and sigmoidoscopy / colonoscopy. All patients were assessed for hemodynamic parameters of intratumoral blood flow and blood flow in the uterine and ovarian arteries before treatment and on the 7th, 14th, 21st day after HEMA.
Results: a significant decrease in tumor volume after HEMA was established: it ranged from 16
3 3 3
cm to 63 cm , in average 36.6 cm . The largest decrease in volume (76.3%) was observed in patients with exophytic forms of the disease. A significant decrease in the number of intratumoral vessels and blood flow velocity and an increase in the resistance index were revealed. According to the results of the histological examination of postoperative material, therapeutic pathomorphism in the tumor was detected in all cases. Pathomorphosis of the 1st, 2nd and 3-4th degrees was observed in, respectively, 42.8, 31.4 and 25.8% of patients.
The long-term results of overall and relapse-free survival 3 years after treatment were as following: mortality was 24%, relapses were detected in 10 patients (35%), mainly due to distant metastasis, and local relapses were noted in 2 patients (6.8%).
Conclusion: it is advisable to include selective HEMA in the complex treatment of patients with LACC. The use of this method is especially promising in patients with an exophytic form of tumor accompanied by bleeding.
Key words: locally advanced cervical cancer, uterine artery chemoembolization Введение
Несмотря на прогресс в понимании причин и механизмов развития рака шейки матки (РШМ), показатели заболеваемости и смертности от данного заболевания остаются
достаточно высокими. Почти 50% женщин умирают в течение первого года в связи с поздней диагностикой и высоким (более 48%) удельным весом заболевания IIb - IV стадии [6, 7]. Сохраняется тенденция к росту числа больных молодого возраста: пациентки в возрасте 25 -39 лет составляют более 60%, в этой группе РШМ занимает 2-е место среди злокачественных новообразований - 11,8% [4, 7, 8].
В клинике Российского научного центра рентгенорадиологии в течение последних 20 лет проводятся исследования, направленные на формирование концепции многокомпонентного лечения МРШМ с использованием неоадъювантной полихимиотерапии и последующим хирургическим вмешательством [1, 6].
Целесообразность включения лекарственной терапии на начальных этапах лечения МРШМ обусловлена влиянием неоадъювантной полихимиотерапии на первичный опухолевый очаг, метастазы и опухолевые эмболы [2 - 4, 8]. Применение неоадъювантной полихимиотерапии способствует максимальному уменьшению объема опухоли и параметральной инфильтрации, что позволяет более адекватно удалить первичную опухоль, регионарные метастазы и потенциально резистентные очаги, облегчает возможность полноценного стадирования, снижает риск интраоперационной диссеминации опухолевых клеток [4].
У значительной части пациенток при МРШМ, особенно с экзофитными формами роста опухоли, заболевание сопровождается кровотечением, объем которого может угрожать жизни больной. Резкое и значительное снижение уровня гемоглобина ограничивает возможности проведения специальной терапии. Одним из методов остановки кровотечения является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Селективная эмболизация маточных сосудов снижает скорость кровотока и, вследствие этого, кровопотерю; благодаря гипоксии уменьшается объем опухоли, а также происходит частичный некроз в ткани новообразования. В сочетании с внутриартериальной химиотерапией методика позволяет в
1,5 раза повысить концентрацию лекарственных препаратов в опухоли и в то же время снизить токсичность химиотерапии (Рис. 1) [9, 10].
ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Рис. 1. Химиоэмболизация маточных артерий (ХЭМА) у пациентки В., 55 лет, рак шейки матки Шс стадии (Т2ЬШМ0). Здесь и далее в статье фото из архива Российского научного центра рентгенорадиологии.
Эндоваскулярные вмешательства применяются уже более 100 лет. Основополагающими в этой области были исследования S.I. Seldinger (1953), который разработал методику чрескожной пункции сосудов [11], и Р. Oedman, который в 1959 г. предложил использовать рентгеноконтрастные катетеры. С 1990-х годов рентгеноэндоваскулярные вмешательства начали применяться и в онкологии для лечения больных со злокачественными поражениями печени, почек, мочевого пузыря, а также шейки матки [12, 13]. При внутриартериальном введении высокая концентрация химиопрепарата создается не только в самой опухоли, но и в регионарных лимфатических узлах и параметральной клетчатке [14]. По данным литературы [14 - 17], проведение внутриартериальной химиотерапии в сочетании с ЭМА улучшает результаты комплексного лечения и оптимизирует условия хирургических вмешательств.
Важным фактором, определяющим эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии артерий, является выбор эмболизирующих препаратов. В рамках настоящего исследования были использованы эмболизационные материалы нового поколения, способные загружать, транспортировать и высвобождать цитостатики непосредственно в опухолевую ткань, что улучшает результаты лечения, создавая более высокую концентрацию препаратов в опухоли. В настоящее время нет четко обоснованного и однозначного представления специалистов об особенностях воздействия и необходимой дозировке лекарственных препаратов, применяемых для химиоэмболизации маточных артерий (ХЭМА). В большинстве исследований представлены результаты использования препаратов платины (в основном цисплатина) в различных дозировках: гемцитабин,
доксорубицин, цисплатин - 75 мг/м2, доцетаксел - 75 мг/м2, доцетаксел 75 мг/м2 + цисплатин
2 2 100 мг/м по 2 цикла с интервалом 4 -5 недель, карбоплатин, цисплатин 100 мг/м +
доксорубицин 40 мг/м [5, 18 - 24].
Цель исследования: оценка эффективности и результатов проведения селективной ХЭМА в
комплексном лечении МРШМ.
Материалы и методы
В Российском центре рентгенорадиологии. С 2014 по 2017 г. произведена селективная
ХЭМА 29 больным МРШМ Ш-ШВ стадий: 6 (32,7%) со стадией 1Ь2а - IIa по FIGO (T1b-
2аШМ0), 15 (51,7%) со стадией IIb (Т2ЬШМ0), 8 (15,6%) со стадией Ша - c1 (Т3аШМ0,
3ЬШМ0) (Рис. 2).
Рис. 2. Материалы и методы исследования
Средний возраст пациенток был 45,8 года. Средний объем шейки матки до лечения составил 88,3 см . Преобладали больные с экзофитными формами роста опухоли (44%), смешанная форма роста опухоли имела место у 24% и эндофитная форма - у 32%. Морфологическая структура опухолей была представлена плоскоклеточным раком в подавляющем большинстве наблюдений (89,7%), из них низкодифференцированный рак был у 26,9% пациенток. У остальных 10,3% женщин диагностирована аденокарцинома. Все пациентки были комплексно обследованы до начала лечения.
Проведены цистоскопия, ректороманоскопия / колоноскопия, МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, ультразвуковое 3D-исследование органов малого таза, измерение уровня онкомаркера SCC. Для оценки характера и интенсивности васкуляризации опухолевого очага использовали методики ультразвуковой ангиографии с трехмерной реконструкцией сосудов, изображение которых было получено в режиме энергетического доплеровского картирования. Проводилась также оценка гемодинамических показателей внутриопухолевого кровотока и кровотока в маточных и яичниковых артериях в динамике: до начала лечения и на 7-й, 14-й, 21-й день после ХЭМА. Всем пациенткам была
произведена селективная ХЭМА с использованием карбоплатина АиС 4. После операции осуществляли еженедельный мониторинг объема шейки матки и кровотока в опухоли. Критерии включения в исследование:
1) возраст не менее 18 лет;
2) наличие гистологически подтвержденного РШМ;
3) объем шейки матки 50 см и более и/или кровотечение из опухоли. Критерии исключения из исследования:
1) объем шейки матки менее 50 см при отсутствии кровотечения из опухоли;
2) тяжелые соматические заболевания;
3) непереносимость используемых препаратов;
4) технические сложности, анатомические особенности, выявленные интраоперационно (в процессе проведения ангиографии):
- дистальные анастомозы между маточной и пузырной артериями, требующие использования для эмболизации с целью остановки кровотечения спиралей Gianturco;
- стеноз маточной артерии (в данном случае пациентке проводится химиоэмболизация с одной стороны);
5) отказ от участия в исследовании.
Методика эмболизации. В условиях рентгенооперационной под спинномозговой анестезией производят пункцию бедренной артерии. Поэтапно катетер типа Робертс 5F проводят и устанавливают селективно в левую внутреннюю подвздошную артерию. Выполняют ангиографию для уточнения рентгеноанатомии левой маточной артерии, после чего катетер Робертс устанавливают суперселективно в левую маточную артерию. Выполняют селективное медленное введение химиопрепарата карбоплатина АиС 4 и сразу же -химиоэмболизацию артерии микросферами Hepasphere 2 мл (размер микросфер подбирают индивидуально в зависимости от диаметра маточных артерий), заранее загруженными химиопрепаратом карбоплатином 50 мг. После эмболизации артерии осуществляют
контрольную ангиографию для подтверждения отсутствия кровотока в маточной артерии, а также выявления дополнительных источников кровоснабжения опухоли. При их отсутствии катетер Робертс проводят по проводнику с гидрофильным покрытием на ипсилатеральную сторону, и процедура повторяется.
Все пациентки находились под тщательным динамическим наблюдением на фоне и после проведенного лечения. Отдаленные результаты лечения оценивались через 3 и 5 лет после окончания лечения. Результаты
У всех пациенток в течение недели после операции удалось добиться остановки или значительного снижения интенсивности кровотечения из опухоли. При контрольном обследовании установлено значительное уменьшение объема опухоли после ХЭМА; он
3 3 3
составил от 16 см до 63 см , в среднем - 36,6 см . При этом наибольшее снижение объема (на 76,3%) отмечено у пациенток с экзофитными формами опухоли. Наибольший эффект от проведенного лечения отмечен через 14 дней после ХЭМА, что позволило именно в этот промежуток времени определить дальнейшую тактику ведения пациенток (Рис. 3, 4).
Рис. 3. Пациентка В. Рак шейки матки IIA стадии (до лечения). А — осмотр в зеркалах, первичный объем опухоли шейки матки - 203 см3; Б - ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы; В - ультразвуковое исследование в режиме энергетического доплеровского картирования с трехмерной реконструкцией; Г - магнитно-резонансная томограмма органов малого таза (саггитальный срез) Т2ВИ.
www wvr.
ki I.II см
Б I.W CM
Ei i.w си
Ii
/ ф
Рис. 4. Пациентка В. Рак шейки матки IIA стадии (после химиоэмболизации маточных артерий). А - осмотр в зеркалах, объем шейки матки - 25 см ; Б - ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы; В - ультразвуковое исследование в режиме энергетического доплеровского картирования с трехмерной реконструкцией; Г - магнитно-резонансная томограмма органов малого таза (саггитальный срез) Т2ВИ.
Через 21 день после ХЭМА 5 (20,4%) пациенткам, у которых отсутствовала инфильтрация параметральной клетчатки и объем опухоли уменьшился на 50% и более, было произведено хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки с придатками/без придатков. У 24 пациенток продолжено проведение неоадъювантной полихимиотерапии - 2 курса в таксаноплатиновом режиме с интервалом 21 день. После завершения 2 курсов полихимиотерапии осуществили радикальное хирургическое лечение еще 15 (51,0%) пациенткам, у которых после комплексной неоадъювантной терапии удалось добиться значительного уменьшения объема опухоли и резорбции параметральных инфильтратов. У 8 (28,6%) пациенток с остаточной параметральной инфильтрацией или уменьшением объема опухоли шейки матки менее чем на 50% был проведен курс конформной сочетанной лучевой терапии по стандартной методике (Рис. 5).
По данным гистологического исследования послеоперационного материала
прооперированных больных, лечебный патоморфоз в опухоли был выявлен во всех 35
наблюдениях. Патоморфоз 1-й степени отмечен у 42,8%, 2-й степени - у 31,4 %, 3-4-й
степени - у 25,8% женщин. Таким образом, у большинства пациенток имел место выраженный ответ после проведения неоадъювантной терапии (Рис. 6).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНО _21 БОЛЬНОЙ ( 72,4%)_
Рис. 5. Характер проведенного лечения.
Рис. 6. Патоморфоз опухоли после химиоэмболизации маточных артерий. А - эмболизат в сосудах миометрия и стромы шейки матки (макроперапарат); Б - эмболизат в просвете артерий (окраска гематоксилином и эозином); В - жировая эмульсия в просвете артерий стромы шейки матки (окраска гематоксилином и эозином); Г - комплексы дистрофичных клеток плоскоклеточного рака в строме шейки матки, лечебный патоморфоз 2-й степени (окраска гематоксилином и эозином).
После проведения комплексного лечения пациентки находятся под тщательным динамическим наблюдением с момента окончания лечения по настоящее время. Оценивать 5-летние результаты лечения пока рано, так как в настоящее время еще не все пациентки перешагнули пятилетний рубеж после окончания лечения. В таблице 1 представлены результаты 3-летней общей и безрецидивной выживаемости. Учитывая небольшое количество пациенток в исследовании, статистически достоверные выводы делать нельзя, однако, оценивая результаты лечения, следует отметить, что общая выживаемость составила 82,6%, а безрецидивная заболеваемость - 65,5%, несмотря на то, что 8 больных имели III стадию заболевания; 5-летняя выживаемость в группе тех больных с III стадией заболевания, которых мы уже имеем возможность оценить, также остается достаточно высокой. Результаты трехлетней выживаемости приведены для группы из 24 пациенток, переживших трехлетний рубеж после окончания лечения, 5 больных погибли в течение 2-х лет после лечения.
Таблица 1. Результаты смертности, общей и безрецидивной выживаемости больных мРШМ, которым проводилась селективная химиомболизация маточных артерий с использованием препарата Карбоплатин
Стадия заболева ния Общая трехлетняя выживаемость Безрецидив ная трехлетняя выживаемость Общая пятилетняя выживаемость (n = 15) Безрецидивна я пятилетняя выживаемость (n = 15) Смертность за 5 лет
IB2 -IIA2 ст. 5 5 3 3 0
IIB ст. 13 10 6 6 2
IIIA-Шс1 ст. 6 4 6 3 5
Общее количест во больных 24 19 15 12 7
За время наблюдения погибло 7 пациенток, в течение первых двух лет после окончания лечения - 5 больных. У всех смерть наступила вследствие прогрессирования основного заболевания. Пятеро больных имели стадию заболевания IIIC, метастатическое поражение тазовых лимфатичских узлов. Умерли 2 пациентки с аденокарциномой со стадией заболевания IIB. Характер прогрессирования заболевания у 2-х пациенток протекал в виде местного прогрессирования, им была выполнена экзентерация таза, у 3-х пациенток имело место метастатическое поражение паховых, парааортальных надключичных лимфатических узлов, проводилась полихимиотерапия, еще у 2-х пациенток имелось гематогенное метастазирование - метастатическое поражение печени, легких, асцит. Этим пациенткам также проводилась полихимиотерапия.
Интересен тот факт, что в группе пациенток, которые пережили рубеж 5 лет после окончания лечения, из 15 пациенток - 6 имели стадию IIIC. В данной группе больных после проведения химиоэмболизации и 2-х курсов полихимиотерапии на третьем этапе лечения был проведен полный курс сочетанной лучевой терапии, у 4-х из них прогрессирования заболевания не отмечено по настоящее время. Остальные пациентки остаются под наблюдением. Обсуждение
Несмотря на широкий спектр мнений и существенные различия в трактовке полученных результатов лечения с использованием ХЭМА при РШМ, следует подчеркнуть значительную роль и большие перспективы данного метода. При использовании данной методики достигается мощный противоопухолевый лекарственный и гемостатический эффект. Эффективность метода следует оценивать по результатам комплексного обследования (МРТ, УЗИ органов малого таза), а также на основании общего состояния пациентки, восстановления уровня гемоглобина за счет остановки или значительного снижения интенсивности кровотечения из опухоли, уменьшения объема опухоли шейки матки.
Быстрое восстановление показателей крови и уменьшение опухоли за счет снижения ее кровоснабжения после селективной ХЭМА при МРШМ позволяют продолжить лечение в оптимальные сроки. Оценивая отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости через 3 года после лечения, следует отметить, что смертность составила 24%, рецидивы заболевания выявлены у 10 пациенток, что составило 35%, в основном за счет отдаленного метастазирования, местные рецидивы отмечены у 2 пациенток (6,8%). Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности включения в комплексное лечение больных МРШМ ХЭМА. Применение этого метода представляется особенно перспективным у пациенток с экзофитной формой роста опухоли, сопровождающейся кровотечением, поскольку оно позволяет существенно расширить возможности последующего специального лечения.
Список литературы
1. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Babaeva N.A., et al. Evalution of neoadjuvant chemotherapy results in locally advanced cervical cancer IIB-IIIB stages with current ultrasound diagnosis. Int J Gynecol Cancer. 2015. 25. Suppl. 2. P. 169.
2. Shimada M., Nagao S., Fujiwara K. Neoadjuvant chemotherapy with docetaxel and carboplatin followed by radical hysterectomy for stage IB2, IIA2, and IIB patients with nonsquamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Clin Oncol. 2016. V. 21. No. 6. P. 1128-1135.
3. Benedetti-Panici P. L., Zullo M. A., Muzii L., et. al. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the treatment of locally advanced cervical cancer. Eur J Gynecol Oncol. 2003. V. 24. No. 6. P. 467-470.
4. Chen Z., Shi Y., Wang S. Metaanalysis showing that early response to neoadjuvant chemotherapy predicts better survival among cervical cancer patients. Oncotarget. 2017. V. 8. No. 35. P. 59609-59617.
5. Teramae M., Fukuda T., Wada T., et al. Sirtuinl expression predicts the efficacy of neoadjuvant chemotherapy for locally advanced uterine cervical cancer. Mol Clin Oncol. 2015. V. 3. No. 1. P. 73-78.
6. Ашрафян Л.А., Алешикова О.И., Бабаева Н.А. и др. Оценка результатов неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки ПБ-ШБ стадий при комплексной ультразвуковой диагностике. Опухоли женской репродуктивной системы. 2015. Т. 11. № 2. С. 76-81.
7. Черенков В.Г., Петров А.Б., Строженков М.М. и др. Результаты внедрения новых технологий и реконструктивных операций в диагностике и лечении опухолей женских репродуктивных органов. Рос. онкол. журн. 2016. Т. 21. № 1-2. С. 38-43.
8. Fei H., Ke P., WangN., et al. An evaluation comparing Californium252 neutron brachytherapy with neoadjuvant intraarterial embolism chemotherapy assisted surgery effect for treating advanced cervical carcinoma patients. Eur J Gynaecol Oncol. 2015. V. 36. No. 4. P. 442-446.
9. Важенин А.Н., Шаназаров Н.А., Налгиева Ф.Х. Эффективность применения эндоваскулярной химиоэмболизации в комбинированном лечении рака шейки матки, осложненного кровотечением. Мед. наука и образование Урала. 2011. Т. 2. С. 17-20.
10. Malik N.S., Shams M. Role of uterine artery embolization in the management of cervical cancer: review article. J Cancer Sci Ther. 2012. V. 4. No. 6. P. 167-169.
11. Seldinger S.I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol. (Stockholm). 1953. V. 39. No. 5. P. 368-376.
12. Москвичев В.Г., Хамошина М.Б., Москвичева А.В. Эмболизация артериальных сосудов в лечении онкологических больных. II Международный симпозиум по мультимодальному лечению рака: сб. тезисов. Владивосток. 1994. С. 44.
13. Хамошина М. Б. Эмболизация внутренних подвздошных артерий при раке шейки матки, осложненном кровотечением. Актуальные вопросы современной лучевой диагностики и
лучевой терапии: сб. тезисов докладов I Всесоюзной научной конференции студентов медицинских институтов. Обнинск. 1990. С. 71-72.
14. Souki D.Z., Touhami O., Rajhi H., et al. Selective arterial embolization in case of bleeding in advanced cervical cancer. Tunis Med. 2013. V. 91. No. 8-9. P. 558-559.
15. Порханова Н.В., Мурашко Р.А., Цаплина Н.Н. Химиоэмболизация - этап комплексного лечения распространенных форм рака шейки матки. Злокачественные опухоли. 2016. Т. 4. № 20. С. 141-142.
16. Черенков В.Г., Петров А.Б., Строженков М.М. Новые технологии и реконструктивные операции в диагностике и лечении опухолей женских репродуктивных органов. Вестн. Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2016. Т. 1. №. 92. С. 50-53.
17. Sugiyama T., Nishida T., Muraoka Y., et al. Radical surgery after neoadjuvant intraarterial chemotherapy in stage IIIb sguamous cell carcinoma of the cervix. Int. Surg. 1999. V. 84. No. 1.P. 67-73.
18. Tian Z.Z., Li S., Wang Y., Yue Y.J., et al. Investigation of uterine arterial chemoembolization and uterine arterial infusion chemotherapy for advanced cervical cancer before radical radiotherapy: a longterm followup study. Gynecol Obstet. 2014. V. 290. No. 1. P. 155-162.
19. Tinelli A., Prudenzano R., Torsello M., et al. Salvage utilization of selective and super selective embolization in emergency by use of amagnetic coil and nanoparticles in gynecology. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011. V. 15. No. 9. P. 1101-1106.
20. Косенко И.А., Матылевич О.П., Дударев В.С. и др. Эффективность комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки с использованием химиоэмболизации маточных артерий. Онкология. Журн. им. П. А. Герцена. 2012. Т. 1. С. 16-20.
21. Туганбеков Т.У., Боровский С.П., Шаназаров Н.А. и др. Особенности ангиоархитектоники матки и ее влияние на результаты рентгенохирургических вмешательств. Тюменский мед. журн. 2014. Т. 16. № 4. С. 57-62.
22. Бабаева Н.А., Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. и др. Роль химиоэмболизации маточных артерий в лечении местнораспространенного рака шейки матки: аналитический обзор. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 1. № 15. С. 16-21.
23. Кедрова А.Г., Лебедев Д.П., Астахов Д.А. и др. Применение гепасфер для химиоэмболизации злокачественных опухолей малого таза как этап комплексного лечения. Опухоли женской репродуктивной системы. 2018. Т. 14. С. 35-42.
24. Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И. Роль селективной химиоэмболизации маточных артерий в комплексном лечении местнораспространенного рака шейки матки. Доктор.Ру. 2018. Т. 2. № 146. С. 20-25.
