CC BY
0
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 28-34
УДК: 612.357.65 DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-28-34 EDNDWOTEH
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕЗКОЖНЫХ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19
В.Г. ИВШИН"*, А.А. ЦЫБИН*, И.В. МАЛАФЕЕВ** ***, А.В. БЕЛОГАЗОВА****, М.В. ИВШИН"**, И.Д. ШУТОВ*****, А.А. ЩЕПЕТИЛЬНИКОВ******, А.В. ДУБИНИНА*, П.В. КУЗНЕЦОВ****, С.А. НЕСТЕРОВА*
*Медицинский институт, Тульский государственный университет, ул. Болдина, д. 128, г. Тула, 300123, Россия **ООО «Центр новых медицинских технологий», ул. Металлургов, д. 83а, г. Тула, 300031, Россия "*ГУЗ Тульская областная клиническая больница, ул. Яблочкова, 1а, г. Тула, 300010, Россия ****ГУЗ «Городская больница № 11 г. Тулы», ул. Чаплыгина, д. 13, г. Тула, 300027, Россия *****ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, г. Тула, 300041, Россия """ГУЗ «Щекинская районная больница», ул. Болдина, д. 1, г. Щекино, Тульская обл., 301240, Россия
Аннотация. Цель исследования - сравнить результаты применения чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных опухолевой механической желтухой, выполненных в условиях круглосуточного и дневного стационара во время пандемии COVID-19. Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование у 268 пациентов c механической желтухой опухолевого генеза, которым во время пандемии COVID-19 (с 01.04.2020 по 31.12.2021) на первом этапе лечения выполнили чрескожную чреспеченочную холангиостомию или холецистостомию. Из них 228 больных лечились в условиях круглосуточного стационара в ТОКБ и ГБ № 11 г. Тулы (стационарная группа). У 40 больных желчеотводящее вмешательство выполнили в условиях дневного стационара ООО «ЦНМТ», г. Тула (амбулаторная группа). Группы стационарных и амбулаторных больных были сопоставимы по возрастно-половому составу, длительности и интенсивности желтухи, способам организации их лечения, методик операции и наблюдения. Дренирующие вмешательства осуществляли с помощью специальных «Наборов Ив-шина®». Результаты чрескожных желчеотводящих вмешательств оценивали по частоте неудач, осложнениям, длительности стационарного лечения, количеству переводов в ковидные госпитали, летальности. Результаты и их обсуждение. У больных, леченных стационарно, осложнения возникли в 20,9%. Наиболее часто встречалась дислокация дренажей в отдалённом периоде уже после выписки больного из стационара. При амбулаторном дренировании желчных протоков осложнений было в 7,8 раз меньше, чем при стационарном лечении. В стационарной группе в условиях пандемии у 23 больных (10,1%) произошло внутри-больничное инфицирование возбудителем СОШ.D-19, и они были переведены в ковидные госпитали. В амбулаторной группе инфицирование вирусом СОШ.D-19 произошло у 1 (2,5%) больного во время последующей после ЧЧХС госпитализации в хирургический стационар по месту жительства. В амбулаторной группе частота переводов в ковидные госпитали была в 4,4 раза меньше (p<0,05), чем в стационарной группе. В стационарной группе умер 21 пациент (9,2%), в амбулаторной группе после жел-чеотводящих вмешательств летальность отсутствовала (0%). В ковидных госпиталях умерло 11 больных (42,3% от числа переведённых), что в 4,3 раза выше (p<0,05), чем в стационарной группе. При этом 10 больных умерло из стационарной группы и 1 -из амбулаторной группы. С учетом умерших в ковидных госпиталях летальность в стационарной группе составила 13,6 %, а в амбулаторной группе в 5,4 раза меньше - 2,5%. Общая летальность, с учетом умерших в ковидных госпиталях, выросла в 1,5 раза (p<0,05). Заключение. Организация оказания медицинской помощи в дневном стационаре показала существенно лучшие результаты в лечении больных с опухолевой механической желтухой в условиях пандемии СОVID-19, что позволяет рекомендовать ее более широкое применение в условиях неблагоприятной эпидемической обстановки.
Ключевые слова: механическая желтуха, холангиостомия, ЧЧХС, холецистостомия, эндопротезирование желчных протоков, внутрипротоковая фотодинамическая терапия, Набор Ившина®, УДПО, COVID-19.
ANALYSIS OF THE RESULTS OF THE USE OF PERCUTANEOUS BILE-REMOVING INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH TUMOR MECHANICAL JAUNDICE IN THE CONDITIONS OF THE COVID-19 PANDEMIC
V.G. IVSHIN*,**, A.A. TSYBIN*, I.V. MALAFEEV**,***, A.V. BELOGLAZOVA****, M.V. IVSHIN*,******, I.D. SHUTOV*****, A.A. SHCHEPETILNIKOV******, A.V. DUBININA*, S.A. NESTEROVA, P.V. KUZNEZOV****, S.A. NESTEROVA*
'Medical Institute, Tula State University, Tula, 128 Boldina str., 300123, Russia "LLC "Center for New Medical Technologies", 83a Metallurgov str., Tula, 300031, Russia ***Tula Regional Clinical Hospital, 1a Yablochkova str., Tula, 300010, Russia """Tula City Hospital No. 11", 13 Chaplygina str., Tula, 300027, Russia "'""KB "Russian Railways-Medicine" Dmitry Ulyanov str., 8, Tula, 300041, Russia -"""Shchekinskaya district Hospital", Boldina str., 1, Shchekino, Tula region, 301240, Russia
Abstract. The purpose of the study is to compare the results of percutaneous bile-removing interventions in patients with tumor-induced mechanical jaundice performed in a 24-hour and day hospital during the COVID-19 pandemic. Materials and methods. A retrospective study was conducted in 268 patients with obstructive jaundice of tumor origin, who underwent percutaneous transhepatic chol-angiostomy or cholecystostomy during the COVID-19 pandemic (from 04/01/2020 to 12/31/2021) at the first stage of treatment. Of these, 228 patients were treated in a 24-hour hospital in TOKB [Tula Regional Clinical Hospital] and GB [State Hospital] No. 11 in Tula (stationary group). In 40 patients, bile drainage intervention was performed in the conditions of the day hospital of TSNMT LLC, Tula (outpatient
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 28-34
group). The groups of inpatient and outpatient patients were comparable in terms of age and gender composition, duration and intensity of jaundice, methods of organizing their treatment, surgical techniques and follow-up. Drainage interventions were performed using special "Ivshina Kits®". The results of percutaneous bile-removing interventions were evaluated by the frequency of failures, complications, duration of inpatient treatment, number of transfers to COVID hospitals, and mortality. Results. In patients who were treated inpatient, complications occurred in 20.9%. Drainage dislocation was most common in the long-term period after the patient had been discharged from the hospital. In outpatient drainage of the bile ducts, complications were 7.8 times less frequent than in inpatient treatment. In the inpatient group, 23 patients (10.1%) were infected with the COVID-19 pathogen in hospital during the pandemic, and they were transferred to COVID hospitals. In the outpatient group, infection with the COVID-19 virus occurred in 1 (2.5%) patient during subsequent hospitalization after HCV in a surgical hospital at the place of residence. In the outpatient group, the frequency of transfers to COVID hospitals was 4.4 times lower (p<0.05) than in the inpatient group. In the inpatient group, 21 patients died (9.2%), in the outpatient group there was no mortality after bile-removing interventions (0%). 11 patients (42.3% of those transferred) died in COVID hospitals, which is 4.3 times higher (p<0.05) than in the inpatient group. At the same time, 10 patients died from the inpatient group and 1 from the outpatient group. Taking into account those who died in COVID hospitals, the mortality rate in the inpatient group was 13.6%, and in the outpatient group it was 5.4 times less - 2.5%. The total mortality, taking into account those who died in COVID hospitals, increased 1.5 times (p<0.05). Conclusion. The organization of medical care in a day hospital has shown significantly better results in the treatment of patients with tumor-induced jaundice in the context of the COVID-19 pandemic, which allows us to recommend its wider use in an unfavorable epidemic situation.
Keywords: mechanical jaundice, cholangiostomy, CHCCS [Percutaneous transhepatic cholangiostomy], cholecystostomy, bile duct endoprosthesis, intra-current photodynamic therapy, Ivshina kit®, UDPO [University of further education], COVID-19.
Актуальность. Больные с механической желтухой опухолевого генеза составляют существенную и достаточно проблемную группу в хирургических и онкологических стационарах. Наличие желтухи при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны значительно отягощает состояние больных, приводя к развитию у них печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагическому синдрому, холемическим кровотечениям, гнойному холангиту, холангиогенным абсцессам печени, дисбактериозу кишечника и полиорганной недостаточности [1,2,68,11-13].
В соответствии с клиническими рекомендациями все диагностические и лечебные мероприятия у этих больных необходимо выполнять в срочном порядке [6]. С момента госпитализации больного необходимо начинать интенсивное лечение, направленное на детоксикацию, коррекцию имеющихся системных нарушений, а также профилактику послеоперационных осложнений.
У больных с уровнем билирубинемии свыше 200 мкмоль/л необходимо обеспечить желчеотведе-ние одним из доступных способов - ретроградное эндоскопическое стентирование, антеградная чрескож-ная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), холеци-стостомия (ХС). Билиарная декомпрессия должна отвечать следующим требованиям: быть эффективной, в кратчайшие сроки устранять холемию, быть малотравматичной, а, главное, сопровождаться низким уровнем осложнений и летальности [6].
Радикальное хирургическое лечение рекомендуется после разрешения желтухи и печеночной недостаточности, при этом уровень билирубинемии, как правило, снижается менее 100 мкмоль/л [6,7,12].
Приказами МЗ РФ № 1147н и № 1167н [9,10] определено, что чрескожные желчеотводящие вмешательства больным с механической желтухой опухолевого генеза в рамках специализированной медицинской помощи оказываются в условиях стационара, при этом средний срок лечения составляет 1829
25 дней. Однако, начавшаяся в марте 2020 года пандемия СОУЮ-19 породила новые риски, ранее не учитываемые при лечении описываемой группы больных. Длительное пребывание больных в стационаре делает возможным внутрибольничное заражение, а присоединение новой, смертельно опасной инфекции на фоне имеющегося злокачественного заболевания и механической желтухи чревато фатальными последствиями. С 01.04.2020 в Тульской области были открыты специализированные госпитали для хирургических больных, заразившихся новой ко-ронавирусной инфекцией.
Предложенная нами ранее [3,4] организация медицинской помощи позволяет сократить длительность пребывания больного в круглосуточном стационаре, что снижает, но не исключает риск внутри-больничного заражения. Анализ вероятности такого риска, и его влияние на основные результаты лечения представлены в данной статье.
Цель исследования - сравнить результаты применения чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных опухолевой механической желтухой, выполненных в условиях круглосуточного и дневного стационара во время пандемии СОУЮ-19.
Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование у 268 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, которым во время пандемии СОУЮ-19 (с 01.04.2020 по 31.12.2021) на первом этапе лечения выполнили чрескожное желчеотводящее вмешательство - ЧЧХС или ХС. Из них 228 больных лечились в условиях круглосуточного стационара в ТОКБ и ГБ № 11 г. Тулы (стационарная группа). У 40 больных желчеотводя-щее вмешательство выполнили в условиях дневного стационара ООО «ЦНМТ», г. Тула (амбулаторная группа). При амбулаторном выполнении ЧЧХС придерживались следующего алгоритма действий:
- За 1,5-2 часа до операции - явка больного в ООО «ЦНМТ», контрольное УЗИ органов брюшной полости, премедикация.
- Выполнение ЧЧХС в ООО «ЦНМТ».
- Послеоперационное наблюдение и инфузион-ная терапия в палате краткосрочного пребывания (22,5 часа), транспортировка в хирургический стационар по месту жительства.
- Краткосрочное (6-7 суток) пребывание в стационаре по месту жительства, дезинтоксикационная и гепатопротекторная терапия.
- После выписки из стационара амбулаторно последующие рентгенохирургические вмешательства: на 6-7 день - реканализация желчных протоков, на 14 день - внутрипротоковая биопсия и фотодинамическая терапия опухоли, транспортировка домой с соблюдением светового режима во время транспортировки и в последующие 5 дней. На 21 день - эндо-протезирование желчных протоков.
Такая форма организации медицинской помощи стала возможной после приобретения большого опыта и внедрения специально разработанных инструментов [11-13], обеспечивающих простое и надёжное выполнение чрескожных вмешательств. По данной схеме пролечено 37 больных. При применении данной организации медицинской помощи полностью исключался контакт с другими пациентами в дневном стационаре, а время госпитализации в круглосуточном стационаре существенно сокращалось. Однако, понимая сохраняющиеся риски возможного внутрибольничного заражения, 3 пациента категорически отказались от госпитализации в стационар. Этим пациентам все вмешательства выполнили амбулаторно без госпитализации в круглосуточный стационар. Наблюдение, инфузионную терапию, соблюдение светового режима после фотодинамической терапии им обеспечивали в условиях стационара на дому.
Концептуально такая организация медицинской помощи значительно сокращала срок пребывания и вероятность инфекционного контакта по СОУ1Ю-19 у амбулаторной группы, что логически могло отразиться на основных результатах лечения.
Дренирующие вмешательства осуществляли с помощью «Устройства для дренирования полостных образований (УДПО)» и специальных «Наборов Ившина®». Для холангиосто-мии использовали прямые рентгено-контрастные полиэтиленовые дренажи диаметром 12 ^. Для холецистостомии применяли дренажи 12 ^, фиксирующиеся с помощью нити. Для реканализации желчных протоков применяли разработанные катетеры и металлические канюли. Так же применяли оригинальные эндопротезы, имеющие
большую длину и герметизирующий винт, погружаемый в подкожную клетчатку [12,13].
Результаты чрескожных желчеотводящих вмешательств оценивали по частоте неудач, осложнениям, длительности стационарного лечения, количеству переводов в ковидные госпитали, летальности.
Табличные данные пациентов и данные клинико-лабораторных анализов по выборке подвергались статистической обработке в соответствии с общепринятыми рекомендации. Расчёты проводились с использованием программ Excel и пакета прикладных программ «Биостатистика». Сравнивали статистическую значимость различий между стационарной и амбулаторной группами по критерию Стьюдента (t), различия считались статистически значимыми при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента. Статистическая значимость отсутствовала при p>0,05.
Результаты и их обсуждение. Группы стационарных и амбулаторных больных были сопоставимы по возрастно-половому составу, причинам, длительности и интенсивности желтухи (табл. 1, 2), что позволяло выполнить сравнительный анализ полученных результатов.
Характер и частота выполненных вмешательств в медицинских учреждениях существенно различались (табл. 3).
Таблица 1
Общая характеристика больных
Стационарно Амбулаторно Р
ТОКБ (N=119) ГБ № 11 (N=109) Всего (N=228) С последующей госпитализацией (N=37) Без госпита лизации (N=3) Всего (N=40)
Мужчины /женщины 53/66 39/70 92/136 20/17 3/0 23/17 -
Возраст 67,9±6,92 68,6±12,7 68,23±10,11 65,2±11,8 69,0±14,6 65,49±12,07 0,1766
Длительность желтухи дни 29,1±9,31 25,2±7,62 27,24±8,76 24,5±4,1 12,5±1,02 23,6±5,06 0,0003
Билиру-бинэмия мкмоль/л 298,3±125,1 264±98,2 281,9±114,33 253,9±84,13 212±45,3 250,76±82,6 0,0401
Таблица 2
Причины механической желтухи
Стационарно (N=228) Амбулаторно (N=40)
ТОКБ ГБ № 11 Всего С после дующей госпитализацией Без госпита лизации Всего
Рак поджелудочной железы 74 82 156 12 1 13
Рак БСДК 3 2 5 1 - 1
Рак внепеченочных желчных 14 3 17 7 7
протоков
Опухоль Клацкина 11 10 21 9 1 10
Метастазы опухолей другой 17 12 29 8 1 9
локализации
Всего 119 109 228 37 3 40
10иККЛЬ ОБ ЖШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2024 - Уо1. 31, № 2 - Р. 28-34
Таблица 3
Характер выполненных вмешательств
Стационарно(N=228) Амбулаторно (N=40)
ТОКБ ГБ № 11 Всего С после дующей госпитализацией Без госпитализации Всего
ЧЧХС 128 70 198 43 3 46
ХС 8 39 47 1 1
Река-нали-зация желчных протоков 73 (57,0%) 6 (8,7%) 79 7 - 7
Эн-до-про-тези-рова-ние желчных протоков 19 - 19 22 3 25
Стен-тиро-ва-ние желчных протоков 34 - 34 - - -
Внутри-про-токовая ФДТ - - - 6 2 8
Таблица 4
Неудачи желчеотводящих вмешательств
Стационарно(N=228) Амбулаторно (N=40)
ТОКБ ГБ № 11 Всего С после дующей госпитализацией Без госпитализации Всего
Неудачи ЧЧХС 1 (0,84%) 6 (8,6%) 7 (3,5%) 0 0 0
Неудачи ХС 0 0 0 0 0 0
(0,84%), а неудач в «ЦНМТ» не было совсем (табл. 4). Всего в стационарной группе было 7 неудач - 3.5%. Все холецистостомы выполнены успешно.
Частота осложнений существенно варьировала в различных группах и учреждениях (табл. 5). У больных, леченных стационарно, осложнения возникли в 20,9%. При этом частота осложнений в ГБ № 11 составила 24,8%, в ТОКБ - 17,6%. Наиболее часто встречалась дислокация дренажей. В целом частота дислокации в ГБ № 11 была 2,2 раза выше, чем в ТОКБ (16,5% против 7,5%). 24 дислокации произошли после ЧЧХС и 3 после ХС. Частота дислокаций после ЧЧХС в ГБ № 11 составила 21,7%. 17 (63%) дислокаций произошло в отдалённом периоде уже после выписки больного из стационара.
Таблица5
Характер осложнений ЧЧХС и ХС
Стационарно (N=228) Амбулаторно (N=40)
ТОКБ ГБ № 11 Всего С последующей госпитализацией Без госпитализации Всего
Дис-
лока- 9 18 27 1 0 1
дре- (7,5%) (16,5%) (11,8%) (2,7%) (2,5%)
нажа
Ге-
мо- 6 4 10 0 0
би- (5%) (3,7%) (4,4%)
лия
Жел-
че-
исте-
че-ние, пе- 2 (1,7%) 6 (5,5%) 8 (3,5%) 0 0 0
ри-
то-
нит
Ге-
ма-тома пе- 2 (1,7%) 0 (0%) 2 (0,9%) 0 0 0
чени
Прочие 3 (2,5%) 1 (0,9%) 4 (1,7%) 0 0 0
Всего 21 (17,6%) 27 (24,8%) 48 (20,9%) 1 (2,7%) 0 1 (2,5%)
В ГБ № 11 холецистостомию выполнили у 35,8% больных. Чрескожная холецистостомия наиболее просто выполнима, но не обеспечивает возможность дальнейших внутрипотоковых вмешательств. Рекана-лизацию желчных протоков наиболее часто делали в амбулаторной группе больных - у 83,7%, наиболее редко - в ГБ № 11 (8,7% больных). Эндопротезирова-ние и стентирование желчных протоков в ГБ № 11 полностью отсутствовали, а в амбулаторной группе больных эндопротезирование выполнили у 62,5% больных. Стентирование является наиболее дорогостоящим вмешательством, его выполняли только в ТОКБ. Внут-рипотоковую ФДТ, обеспечивающую локальную деструкцию опухоли и продление жизни больного, применили только в «ЦНМТ» у 20% больных.
Неудачи выполнения ЧЧХС были наиболее часты в ГБ № 11 - 8,6%, в ТОКБ отмечена всего 1 неудача
1 (0,84%) осложнение (гемобилия) в ТОКБ и 9 (8,25%) осложнений (3 гемобилии и 6 желчеистече-ний) в ГБ № 11 были тяжёлыми и способствовали развитию летального исхода.
При амбулаторном применении метода развилось 1 осложнение - дислокация холангиостомиче-ского дренажа. Дренаж был восстановлен по свищевому ходу, осложнение не ухудшило состояние больного. Тяжелых осложнений в амбулаторной группе не было. В целом частота осложнений у амбулаторных больных составила 2,5%, что 8,4 раза меньше (р<0,05), чем в группе стационарных больных.
Длительность госпитализации зависела от объема выполненных вмешательств и способа организации медицинской помощи (табл. 6). При выполнении только наружного желчеотведения по холангиостоме
длительность пребывания в стационаре ТОКБ составила 14,8±7,93 суток, а в ГБ № 11 на 2,5 суток больше (17,3±8,99). Длительность пребывания в круглосуточном стационаре после амбулаторного выполнения ЧЧХС была в 1,9 раза меньше (7,5±0,34) чем при ЧЧХС в ТОКБ и 2,3 раза меньше чем при ЧЧХС в ГБ № 11. При выполнении только холецистостомии длительность пребывания в стационаре ТОКБ была меньше -9,75±1,95 суток, тогда как в ГБ № 11 она практически не изменилась - 17,7±6,95 суток. При увеличении объема выполненных эндобилиарных вмешательств (реканализация и эндопротезирование желчных протоков) длительность пребывания в стационаре ТОКБ возросла до 21,25±8,23 суток. А при выполнении стен-тирования желчных протоков длительность стационарного лечения - выросла до 30,1±3,13 суток. Река-нализации и эндопротезирования в амбулаторных условиях на длительность стационарного этапа не влияли, поскольку выполнялись уже после выписки больного из стационара. Госпитализация после фотодинамической терапии потребовалась у 3 пациентов, при невозможности создания соответствующих условий на дому. Продолжительность госпитализации у них соответствовала необходимой длительности соблюдения светового режима - 5,0 суток. В целом в амбулаторной группе длительность пребывания в стационаре составила 7,84±1,34 сут, что в 2,2 раза меньше, ч ем с стационарной группе (р<0.05).
Таблица 6
Длительность госпитализации
У 2 пациентов при поступлении в стационар были выявлены антитела к вирусу СОУ1Ю-19. У 23 (10,1%) пациентов при поступлении анализы были отрицательные, а во время стационарного лечения антитела к СОУ1Ю-19 появились, после чего они были переведены в специализированные ковидные госпитали. При этом частота выявления антител в вирусу СОУЮ-19 и переводов в ковидные госпитали в ТОКБ была в 1,9 раза выше, чем в ГБ № 11 (табл. 7).
До выявления антител к вирусу и переводу в ко-видные госпитали 6 больных находились в круглосуточном стационаре менее 1 недели, 11 больных от 8 до 14 суток, 6 - более 14 суток.
Таблица 7
Сроки выявления антител к вирусу COVID-19 в круглосуточном стационаре
Стационарно Амбулаторно
ТОКБ ГБ № 11 Всего С после дующей госпитализацией Без госпитали-зации Всего
До 8 суток 4 2 6 1 0 1
8 - 14 суток 8 3 11 0 0 -
Более 14 суток 3 3 6 0 0 -
Всего 15 (12,6%) 8 (7,3%) 23 (10,1%) 1 (2,7%) 0 1 (2,5%)
В амбулаторной группе инфицирование вирусом СОУЮ-19 произошло у 1 больного во время последующей после ЧЧХС госпитализации в хирургический стационар по месту жительства. У больных, леченных без последующей госпитализации, заражения коро-навирусом не было. В целом в амбулаторной группе частота переводов в ковидные госпитали была в
4.4 раза меньше (р<0,05), чем в стационарной группе.
Из 268 больных умерло 32 (11,94%). При этом в стационарной группе умер 31 больной (13,6%), в амбулаторной группе - 1 (2,5%) больной (р=0,001) (табл. 8).
На стационарном этапе лечения умер 21 пациент (9,2%). Летальность в ГБ № 11 составила 14,7% что в
3.5 раза выше, чем в ТОКБ (4,2%). Летальность в стационарах после амбулаторного выполнения желчео-тводящих вмешательств отсутствовала. Причинами летальных исходов в большинстве случаев была интоксикация и полиорганная недостаточность. Однако, у ряда умерших больных - 1 (0,8%) в ТОКБ и 8 (7,3%) в ГБ № 11 имели место осложнения чрескожных вмешательства, которые усугубили тяжесть состояния больных. Летальность в амбулаторной группе среди больных не-инфицированных вирусом СОУ1Ю-19 отсутствовала.
Таблица 8
Летальность в сравниваемых группах больных
Стационарные (N=228) Амбулато рные (N=40)
ТОКБ ГБ № 11 Всего С после дующей госпитализацией Без госпита-лиза-ции Всего
Умерло на стационарном этапе 5 (4,2%) 16 (14,7%) 21 (9,2%) - - -
Умерло в ко-видных госпиталях 6 из 17 (35,3%) 4 из 8 (50%) 10 из 25 (40,0%) 1 (2,7%) - 1 (2,5%)
Всего 11 (9,24%) 20 (18,5%) 31 (13,6 %) 1 (2,7%) - 1 (2,5%)
Стационарно(N=228) Амбулаторно (N=40)
ТОКБ ГБ № 11 Всего С последующей госпитализацией Без госпитализации Всего
ЧЧХС 14,8±7,93 17,3±8,99 15,68±8,41 7,5±0,34 0 7,5±0,34
ХС 9,75±1,95 17,7±6,95 16,35±7,05 0 0 0
ЧЧХС+ эндопротез 21,25±8,23 0 21,25±8,23 8,5±2,1 0 8,5±2,1
ЧЧХС+стент 30,1±3,13 0 30,1±3,13 0 0 0
В целом по группе 17,0±4,84 17,5±8,56 17,24±6,88 7,84±1,34 0 7,84±1,34
В ковидных госпиталях умерло 11 больных -42,3% от числа переведённых, что в 4,3 раза выше (р<0,05), чем в стационарной группе. При этом 10 больных умерло из стационарной группы и 1 - из амбулаторной группы. С учетом умерших в ковидных госпиталях летальность в стационарной группе составила 13,6%, а в амбулаторной группе в 5,4 раза меньше - 2,5%. Общая летальность, с учетом умерших в ковидных госпиталях, выросла в 1,5 раза.
Таким образом, при чрескожном желчеотведе-нии, выполненном стационарно, возникло: 3,5% неудач при ЧЧХС; 20,9% осложнений; 9,2% летальных исходов. При стационарном лечении в условиях пандемии е 10,1% больных произошло внутрибольничное инфицирование, и они были переведены в ковидные госпитали. Летальность в ковидных госпиталях составила 42,3%, что в 4,3 раза выше, чем в стационарной группе. Общая летальность, с учетом умерших в ко-видных госпиталях, выросла в 1,5 раза - до 13,6%.
При амбулаторном дренировании желчных протоков неудач при ЧЧХС не было. Осложнений отмечено в 7,8 раз меньше, чем при стационарном лечении. Переводы в ковидные госпитали при амбулаторном дренировании составили 2,5%, что в 4,4 раза меньше чем при стационарном лечении. Летальность в этой группе среди больных неинфицированных вирусом СОУЮ-19 отсутствовала, а с учетом летальности в ковидных госпиталях составила 2,5%, что в 5,6 раза меньше (р<0,01), чем при стационарном применении хирургической методики.
Проанализированы результаты лечения больных с опухолевой механической желтухой, которым во время пандемии СОУЮ-19 выполняли чрескожные желчеотводящие вмешательства. Больные лечились в 3-х лечебных учреждениях, относящихся к больницам разного уровня: ТОКБ - круглосуточный стационар 3-го уровня, ГБ № 11 - круглосуточный стационар 2-го уровня, «ЦНМТ» - частное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в условиях дневного стационара. Разные организационно-правовые формы и уровень государственных больниц подразумевает и различное финансирование медицинской помощи. Как следствие, отмечен и разный объем оказанной медицинской помощи в различных государственных учреждениях. Разный уровень осложнений так же объясняется разным объемом выполняемых вмешательств: в ГБ № 11 в подавляющем большинстве случаев было выполнено только наружное желчеотведение по ЧЧХС. А такой вариант желчеотведения более опасен в плане развития дислокации и последующих осложнений (желчеистечение, кровотечение) [12].
В условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки создаются условия для внутриболь-ничного инфицирования возбудителем СОУ1Ю-19. Четкой зависимости заражения больных от длительности пребывания в круглосуточном стационаре мы не выявили. Однако наибольшее число положительных анализов на СОУ1Ю-19 выявлялось на 2-й неделе
госпитализации, и минимальный процент заразившихся в группе амбулаторных больных. При выполнении вмешательств в дневном стационаре удалось полностью исключить контакт с другими пациентами. Заражений на этом этапе лечения не было, а среди тех, кого после ЧЧХС госпитализировали в стационар по месту жительства, заразился 1 больной. Данный факт согласуется с тем, что пребывание таких больных в стационаре существенно короче, чем при полностью стационарном лечении. Инфицирование больных с опухолевой механической желтухой вирусом COVID-19 резко ухудшает прогноз заболевания: 42,3% от числа переведённых в ковидные госпитали больных умерли. Это в 4,3 раза выше чем в стационарной группе. Общая летальность, с учетом умерших в ковидных госпиталях, выросла в 1,5 раза.
Заключение. При чрескожном чреспеченочном желчеотведении, выполненном стационарно, возникло: 3% неудач при ЧЧХС; 20,9% осложнений; 9,2% летальных исходов. При стационарном лечении в условиях пандемии внутрибольничное инфицирование произошло у 10,1 % больных. Летальность в ко-видных госпиталях составила 42,3%. Общая летальность, с учетом умерших в ковидных госпиталях, выросла в 1,5 раза - до 13,6%.
При амбулаторном дренировании желчных протоков неудач и летальных исходов на этапе последующей госпитализации не было. Осложнений отмечено в 7,8 раз меньше, чем при стационарном лечении. Переводы в ковидные госпитали при амбулаторном дренировании составили 2,5%, что в 4,4 раза меньше чем при стационарном лечении. Летальность в этой группе среди больных неинфицированных вирусом COVID-19 отсутствовала, а с учетом летальности в ковидных госпиталях составила 2,5%, что в 5,6 раза меньше чем при стационарном применении.
Проведенное исследование показало, что предложенная организация амбулаторного оказания медицинской помощи дает существенно лучшие результаты в лечении больных с опухолевой механической желтухой в условиях пандемии COVID-19, что позволяет рекомендовать ее более широкое применение в условиях неблагоприятной эпидемической обстановки.
Литература / References
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. Под. ред. В.Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2002 . 416 с. / Bolezni pecheni i zhelchevyvodyashchikh putei: Rukovodstvo dlya vrachei [Liver and biliary tract diseases: Guide for doctors]. Edited by VT Ivashkin. Moscow: LLC "Editory "M-Vesti""; 2002. Russian.
2. Долгушин Б.И. Интервенционная радиология в онкологии: Национальное руководство в 3-х томах / Под ред. Б.И. Долгушина. М.: Издательский дом Видар-М, 2022. 783 с. / Dolgushin BI. Interventsion-naya radiologiya v onkologii: Natsionalnoe rukovodstvo v 3-kh tomakh [Interventional radiology in oncology: National guide in 3 volumes]. Edited by BI Dolgushin. Moscow: Vidar-M edition; 2022. Russian.
3. Ившин В.Г., Малафеев И.В., Якунин А.Ю., Дьяков М.А., Абду-лоев С.М. Чрескожные желчеотводящие вмешательства у больных с механической желтухой в условиях дневного стационара // Вестник
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 28-34
новых медицинских технологий. 2018. №1. C. 5-13 / Ivshin VG, Malafeev IV, Yakunin AYu, D'yakov MA, Abduloev SM. Chreskozhnye zhelcheotvodyashchie vmeshatel'stva u bol'nykh s mekha-nicheskoy zheltukhoy v usloviyakh dnevnogo statsionara [Percutaneous biliary interventions in patients with obstructive jaundice performed on an outpatient basis]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2018;1:5-13. Russian.
4. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: ИПП «Гриф и К», 2000. 312 с. / Ivshin VG, Yakunin AYu, Lukichev OD. Chreskozhnye diagnosticheskie i zhelcheotvod-yashchie vmeshatelstva u bolnykh mekhanicheskoi zheltukhoi [Percutaneous diagnostic and biliary interventions in patients with mechanical jaundice]. Tula: edition "Grif i K"; 2000. Russian.
5. Ившин В.Г., Киртанасов Я.П., Киртанасова А.Я. Чрескожные пункционные технологии в абдоминальной хирургии и онкологии. Придумано и сделано в России. Тула: Аквариус, 2023. 212 c. / Ivshin VG, Kirtanasov YaP, Kirtanasova AYa. Chreskozhnye punktsionnye tekhnologii v abdominalnoi khirurgii i onkologii. Pridu-mano i sdelano v Rossii [Percutaneous puncture technologies in abdominal surgery and oncology. Invented and made in Russia]. Tula: Ak-varius; 2023. Russian.
6. Клинические рекомендации «Механическая желтуха» http://hepatoassociation.ru/wp-content/uploads/2018/02/HKP-Механическая-желтуха.docx / Clinical Guidelines "Mechanical jaundice" http://hepatoassociation.ru/wp-content/uploads/2018/02/HKP-Механическая-желтуха.docx
7. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С. Кокова, Н.Р. Черной, Ю.В. Кулезневой. М.: Радиология-пресс, 2010. 286 с. / Luchevaya di-agnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoi zheltukhi. Rukovodstvo [Radiological diagnosis and minimally invasive treatment of mechanical jaundice. Manual]. Edited by LS Kokov, HR Chenaya, YuV Ku-lezneva. Moscow: Radiologia-press; 2010. Russian.
8. Ничитайло М.Ю., Грубник В.В., Ковальчук А.Л. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков. Киев.: Здоров'я,
2005. 424 с. / Nichitailo MYu, Grubnik VV, Kovalchuk AL. Minimal'no invazivnaya khirurgiya patologii zhelchnykh protokov [Minimally invasive surgery of bile duct pathology]. Kiev.: Zdorov'ya; 2005. Russian.
9. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1167н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях печени и внутрипеченочных желчных протоков I-III стадии (хирургическое лечение)" / Order of the Ministry of Healthcare of Russia of 20.12.2012 N 1167н "On approval of the standard of specialized medical care for malignant neoplasms of the liver and intrahepatic bile ducts on stage I-III (surgical treatment)". Russian.
10. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1147н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы I-III стадии (хирургическое лечение)" / Order of the Ministry of Healthcare of Russia of 20.12.2012 N 1147н "On approval of the standard of specialized medical care for malignant neoplasms of the pancreas on stage I-III (surgical treatment)". Russian.
11. Руководство по хирургии желчных путей. 2 е изд. Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. М.: Издательский дом Ви-дар-М, 2009. 568 с. / Manual of biliary tract surgery. 2nd edition. Edited by EI Galperin, PS Vetshev. Moscow: Vidar-M edition; 2009. Russian.
12. Benson A.B. 3rd, D'Angelica M.I., Abbott D.E., Abrams T.A., Alberts S.R., Saenz D.A., Are C. NCCN Guidelines Insights: Hepatobiliary Cancers, Version 1.2017 // J Natl Compr Canc Netw. 2017. Vol. 15, N5. P. 563-573 / Benson AB 3rd, D'Angelica MI, Abbott DE, Abrams TA, Alberts SR, Saenz DA, Are C et al. NCCN Guidelines Insights: Hepatobiliary Cancers, Version 1.2017. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(5):563-73.
13. Valle J.W., Borbath I., Khan S.A., Huguet F., Gruenberger T., Arnold D. ESMO Guidelines Committee. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol. 2016. Vol. 27, suppl5. P. v28-v37 / Valle JW, Borbath I, Khan SA, Huguet F, Gruenberger T, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016;27 (suppl5): v28-v37.
Библиографическая ссылка:
Ившин В.Г., Цыбин А.А., Малафеев И.В., Белогазова А.В., Ившин М.В., Шутов И.Д., Щепетильников А.А., Дубинина А.В., Кузнецов П.В., Нестерова С.А. Анализ результатов применения чрезкожных желчеотводящих вмешательств у больных опухолевой механической желтухой в условиях пандемии COVID-19 // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №2. С. 28-34. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-28-34. EDN DWOTEH.
Bibliographic reference:
Ivshin VG, Tsybin AA, Malafeev IV, Beloglazova AV, Ivshin MV, Shutov ID, Shchepetilnikov AA, Dubinina AV, Nesterova SA, Kuzne-zov PV, Nesterova SA. Analiz rezul'tatov primeneniya chrezkozhnykh zhelcheotvodyashchikh vmeshatel'stv u bol'nykh opukholevoy mekhanicheskoy zheltukhoy v usloviyakh pandemii COVID-19 [Analysis of the results of the use of percutaneous bileremoving interventions in patients with tumor mechanical jaundice in the conditions of the COVID-19 pandemic]. Journal of New Medical Technologies. 2024;2:28-34. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-28-34. EDN DWOTEH. Russian.
