CC BY
103
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 1 - P. 5-13
Раздел I
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (14.01.00) Section I CLINICAL MEDICINE (14.01.00)
УДК: 612.357.65 DOI: 10.24411/1609-2163-2018-15965
ЧРЕСКОЖНЫЕ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
В.Г. ИВШИН *", И.В. МАЛАФЕЕВ**, А.Ю. ЯКУНИН**, М.А. ДЬЯКОВ*, С.М. АБДУЛЛОЕВ*
Медицинский институт, Тульский государственный университет, ул. Болдина, д. 98, Тула, 300012, Россия
ООО «Центр новых медицинских технологий», ул. Новомедвенский проезд, д. 2, г. Тула, 300004, Россия
Аннотация. Цель исследования. Оценить результаты чрескожных желчеотвотводящих вмешательств, выполненных в условиях дневного стационара у больных с механической желтухой.
Материалы и методы исследования. Чрескожные желчеотвотводящие вмешательства под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем в условиях дневного стационара выполнили у 531 больных с механической желтухой. Всего выполнили 494 чрескожных чреспеченочных холангиосто-мий, 55 чрескожных холецистостомий, 363 - реканализации и 212 эндопротезирований желчных протоков. У 83 пациентов первичные желчеотводящие вмешательства были выполнены в различных лечебных учреждениях. В центре новых медицинских технологий они обратились либо в связи с дислокацией холангиостомы (6 больных) или для осуществления внутреннего желчеотведения (76 больных).
Результаты и их обсуждение. Катетеризировать внутрипеченочные желчные протоки удалось при 490 вмешательстве (99,19%), а желчный пузырь при всех 55 (100%) вмешательствах. У 1 больного после холангистомии развилась гемобилия и подкапсульная гематома. Летальность от осложнений составила 0,20%. Реканализация желчных протоков удалась с первой попытки у 114 пациентов (41.61%). У 62 больных (22.63%) потребовалась повторная попытка. У 98 пациентов (35.77%) преодолеть зону окклюзии желчных протоков не удалось. У 1 больного во время реканализации отметили перфорацию общего желчного протока, которая клинически ничем не проявилась. Других осложнений, связанных с реканализацией желчных протоков, не отметили. Эндопротезирование желчевыво-дящих протоков выполнили 212 раз у 163 больных. Технических сложностей и осложнений не отметили. У 108 больных спустя различные сроки возникло нарушение проходимости эндопротеза, потребовавшее его замены.
Заключение. Выполненные вмешательства сопровождались малым числом неудач и осложнений. Предложенная организация оказания медицинской помощи является эффективной в лечении больных с механической желтухой.
Ключевые слова: Механическая желтуха, чрескожная холангиостомия, чрескожное дренирование, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, реканализация желчных протоков, протезирование желчных протоков.
Введение. Чрескожное желчеотведение под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем является эффективным средством предоперационной подготовки или окончательным лечебным мероприятием у больных с длительной и интенсивной механической жел-
тухой [2-4,8,9,14]. Особо важное значение данный метод приобретает у пациентов с опухолевой механической желтухой, которые не могут перенести радикального хирургического лечения. Для выполнения чрескожных чреспече-ночных вмешательств требуется наличие спе-
циализированной рентгеноперационной в составе отдела лучевой диагностики. В связи с высоким риском развития осложнений у этого контингента больных чрескожные желчеотво-дящие вмешательства выполняют в условиях многопрофильного стационара [1,7,10,12,13]. В амбулаторных условиях считают возможным лишь замену длительно стоящих чреспеченоч-ных дренажей [11]. Сообщений об организации медицинской помощи больным с механической желтухой, а также о выполнении чрескож-ных чреспеченочных холангиостомий (ЧЧХС) и холецистостомий, реканализации и эндопроте-зирования желчных протоков в условиях дневного стационара в отечественной литературе нами не найдено.
Материал и методы исследования. В 2003 году мы начали применять новую организацию оказания медицинской помощи больным с механической желтухой. С целью улучшения доступности и сокращения сроков лечения чрескожную чреспеченочную холецисто- и холангиостомию, реканализацию и эндопроте-зирование желчных протоков выполняем ам-булаторно на базе ООО «Центр новых медицинских технологий» (ЦНМТ). Если больной до первичного вмешательства не был госпитализирован, то в течение 2-3 часов после чрескожной холецисто- или холангиостомии осуществляли наблюдение и интенсивную инфузионную терапию в палате краткосрочного пребывания, а затем направляли в хирургический стационар по месту жительства. Пациентов, проживающих на большом расстоянии (более 700900 км), после чрескожных желчеотводящих вмешательств направляли для госпитализации в больницы г. Тулы. Если больной предварительно был госпитализирован в хирургический стационар по месту жительства, то в течение одного дня его доставляли в дневной стационар ООО «ЦНМТ», выполняли желчеотводящую процедуру, двух-трехчасовую инфузию лекарственных препаратов и транспортировку обратно.
Повторные вмешательства - реканализа-цию и эндопротезирование желчных протоков выполняли через 7-10 дней после первичного наружного желчеотведения и, как правило, уже после выписки больного из стационара.
После выполнения реканализации и эндо-протезирования желчных протоков больных не госпитализировали. После 30-40 минут наблюдения больного отправляли домой.
В 2003-2015 годах чрескожные желчеотво-дящие вмешательства по описанной схеме выполнили у 531 больного с механической желтухой. Среди них лиц пожилого возраста было 229, старческого - 138. Средний возраст составил 65,69±0,99 лет. Женщин было 304 (57,33%), мужчин - 227 (42,67%). У 485 больных (91,34%) причиной механической желтухи были злокачественные опухоли различной локализации, у 46 (8,66%) - неопухолевые заболевания: холе-дохолитиаз, синдром Мириззи, стриктуры хо-ледоха, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального соска. Перед первичным вмешательством общий билирубин сыворотки был 253.97±24,13 мкмоль/л. Средняя длительность желтухи до первичного желчеотводящего вмешательства составила 24.53±4,14 суток.
334 (62,90%) больных проживали в Тульской области (удаленность от ООО «ЦНМТ» до 180 км), 186 (35,03%) больных - в Брянской, Воронежской, Липецкой, Орловской, Калужской, Московской, Рязанской, Тамбовской областях (удаленность от ООО «ЦНМТ» до 450 км), 9 (1,69%) больных в Пензенской, Смоленской, Ростовской, Донецкой, Луганской областях (удаленность от ООО «ЦНМТ» от 700 до 900 км), 2 (0,38%) больных проживали в Дальневосточном федеральном округе (более 7 000 км).
Всего амбулаторно выполнили 494 ЧЧХС, 55 чрескожных холецистостомии, 363 рекана-лизации и 212 эндопротезирований желчных протоков.
У 83 пациента первичные желчеотводящие вмешательства были выполнены в других лечебных учреждениях. В «ЦНМТ» они обратились либо в связи с дислокацией холангиосто-мы (6 больных), либо для выполнения повторных вмешательств - реканализации желчных протоков и внутреннего желчеотведения (76 больных).
Все вмешательства в ООО «ЦНМТ» выполнили под местным обезболиванием. Перед вмешательством оценивали свертывающую систему крови больного, выполняли инъекцию гемостатического препарата и премедикацию.
Все чрескожные вмешательства выполнили по разработанным методикам с помощью специально сконструированных инструментов, описанных нами ранее [5,6]. На первом этапе выполняли наружное желчеотведение. Для чре-скожной холецисто- и холангиостомии применяли устройство для дренирования полостных образований (УДПО). Устройство представляет
собой иглу с подвижно установленными на ней наружной канюлей и дренажем. Устройство позволяет максимально упростить и обезопасить процедуру дренирования, сократить время выполнения процедуры до 1-3 минут.
Реканализацию желчных протоков выполняли после формирования раневого канала вокруг дренажа. Для реканализации желчных протоков, применяли специальные канюли, имеющие изгиб рабочего конца. При введении жесткой, изогнутой канюли катетер терял возможность боковых изгибов, а осторожное манипулирование канюлей позволяло проводить проводник и катетер в нужном направлении.
Для улучшения фиксации эндопротезов, облегчения их удаления и замены изменили конструкцию эндопротезов и методику установки. Отличительными особенностями разработанных эндопротезов являются большая длина, что предохраняет от распространения опухоли за концы эндопротеза, и наличие герметизирующего винта в подкожной клетчатке, что обеспечивает хорошую фиксацию и легкость замены в случае инкрустации.
К выполнению желчеотводящих вмешательств в амбулаторных условиях были допущены только специалисты, хорошо владеющие техникой их выполнения. Опыт каждого хирурга на начало настоящего исследования превышал 500 чрескожных чреспеченочных вмешательств.
Результаты и их обсуждение. Всего выполнили 494 ЧЧХС у 409 больных. В том числе у 36 пациентов холангиостомию выполнили с обеих сторон. При этом 5 больным протоки обеих долей печени дренировали одномоментно, а 31 - поэтапно с интервалом 7-14 суток. Катетеризировать желчные протоки удалось при 490 вмешательствах (99,19%). Одному из 4 больных с неудачной попыткой ЧЧХС через несколько дней повторно успешно выполнили ЧЧХС.
Осложнений, связанных с транспортировкой больных перед и после чрескожного вмешательства, не отметили.
У 1 больного тотчас после ЧЧХС развилась гемобилия и подкапсульная гематома. Больного экстренно оперировали, исход неблагоприятный. Летальность от осложнений составила 0,20%. У остальных больных применение ультразвукового контроля позволило избежать ранения кровеносных сосудов при чреспеченоч-ной пункции желчных протоков.
У 1 больного ЧЧХС осложнилась абсцессом печени. Больному выполнили чрескожное дренирование абсцесса, исход благоприятный.
Рис. 1. Профилактика дислокации холангиостомиче-ских дренажей. Наличие металлических проводников в просвете дренажей, желчных протоков (А) и двенадцатиперстной кишки (Б)
Д
Рис. 2. Восстановление дислоцированного дренажа ЧЧХС по проводнику, оставленному в желчных протоках. А - дренаж в поддиафрагмальном пространстве, проводник остался в просвете желчных протоков. Б - удален дренаж, В - проводник распрямлен, Г - по проводнику в желчные протоки введена игла УДПО, Д - дренаж введен в желчные протоки
Учитывая, что большинство осложнений ЧЧХС возникает в результате дислокации дренажа [5], основное внимание уделяли надежной фиксации дренажа в желчных протоках. С этой целью в просвете дренажа и желчных протоков оставляли металлический проводник. Проводник вводили в двенадцатиперстную кишку или сворачивали в протоках, препятст-
вуя его смещению (рис. 1). При этом кончик дренажа не упирался в стенку протока, что исключало «анкерный» механизм дислокации. Кроме того, при развитии неполной дислокации дренажа проводник еще оставался в протоке и по нему можно было вновь ввести выпавший катетер (рис. 2). В результате предпринятых мер профилактики в раннем периоде после ЧЧХС ни у одного больного не было полных дислокаций дренажа и желчеистечения в полость брюшины.
Длительность госпитализации после ЧЧХС или ХС в стационарах по месту жительства составила 10.05±1,65 суток. Летальных исходов после успешно выполненного желчеотводящего вмешательства на этом этапе лечения не было.
При длительных сроках наружного желче-отведения по холангиостоме у 28 (5,67%) больных произошла дислокация дренажа. Во всех наблюдениях дренаж удалось восстановить по свищевому ходу, оперативных вмешательств не потребовалось. Для восстановления выпавшего дренажа применяли специальные металлические канюли, имеющие оливовидное утолщение на рабочем конце.
Катетеризировать желчный пузырь при хо-лецистостомии удалось у всех 55 больных (100%). Технических сложностей и осложнений при чрескожной холецистостомии не отметили. Для холецистостомии использовали дренажи, фиксирующиеся с помощью нити, что у всех больных позволило избежать дислокации. Хо-лецистостомические дренажи всем больным заменяли каждые 3 месяца в плановом порядке.
Попытка реканализации желчевыводящих протоков была предпринята у 274 пациентов, что составило 51,6% от общего числа больных с хо-лангиостомами. У 114 пациентов (41,61%) река-нализация удалась с первой попытки. У 62 больных (22,63%) потребовалась повторная попытка реканализации. У 98 пациентов (35,77%) преодолеть зону окклюзии желчных протоков не удалось. У 1 больного во время реканализации отметили перфорацию общего желчного протока, которая клинически ничем не проявилась. Других осложнений, связанных с реканализацией желчных протоков, не отметили.
Эндопротезирование желчевыводящих протоков выполнили 212 раз у 163 (30,7%) больных. В том числе у 8 человек эндопротезы
установили в протоки обеих долей печени. В среднем эндопротезирование выпонияли через 7,6±1,3 суток после успешной реканализации желчных протоков.
У 1 (0,6%) пациентки во время эндопротези-рования отметили технические сложности, которые привели к неудачной попытке. В отдаленном периоде не было дислокации эндопротезов и окклюзии их за счет прорастания опухолью. У 1 больного (0,6%) после эндопротезирования развились множественные абсцессы печени. Выполнили пункционное лечение, исход благоприятный. У 1 больного эндопротез мигрировал в паренхиму печени. У 108 больных спустя различные сроки возникло нарушение проходимости эндопротеза, потребовавшее его замены. У 24 больных (22,2%) замену выполнили одномоментно. У 83 больных окклюзия эндопротеза привела к развитию холангита. Этим больным эндопротез заменили на наружно-внутренний дренаж, а после купирования холангита у 35 больных (42,2%) повторно установили эндо-протез. У 1 больного через 10 месяцев после имплантации выявили закупорку эндопротеза и поддиафрагмальный абсцесс. Выполнили чре-скожное дренирование абсцесса и замену эндо-протеза на наружно-внутренний дренаж.
Выводы. Чрескожное дренирование, река-нализация и эндопротезирование желчных протоков, выполненные амбулаторно в условиях дневного стационара по разработанным методикам с помощью специально сконструированных инструментов, сопровождаются малым числом неудач и осложнений.
Транспортировка больных перед и после чрескожных желчеотводящих вмешательствах, выполненных амбулаторно по разработанным методикам с помощью специально сконструированных инструментов, не приводит к развитию осложнений.
Предложенная организация оказания медицинской помощи является эффективной в лечении больных с механической желтухой. Выполнение чрескожных желчеотводящих вмешательств в условиях дневного стационара улучшает доступность специализированной медицинской помощи данному контингенту больных.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 1 - P. 5-13
PERCUTANEOUS BILIARY INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE
PERFORMED ON AN OUTPATIENT BASIS
V.G. IVSHYNA*,**, I.V. MALAFEEV**, A.YU. YAKUNIN**, M.A. D'YAKOV*, S.M. ABDULLOEV*
'Medical Institute, Tula State University, Tula, STREET Boldina, 98, Tula, 300012, Russia ** Center of Modern Medical Technologies, street Novommedvinsky proezd, 2, Tula, 300004, Russia
Abstract. Purpose of the study. To evaluate the results of percutaneous biliary drainage performed in patients with obstructive jaundice on an outpatient basis.
Materials and methods. Percutaneous biliary interventions with ultrasound and X-ray guidance were performed on an outpatient basis on 531 patients with obstructive jaundice. In total we performed 494 percutaneous transhepatic cholangiostomies, 55 percutaneous cholecystostomies, 363 recanalizations and 212 insertions of biliary endoprostheses. In 83 patients the primary biliary interventions were performed in various hospitals. Those patients applied to the Center of Modern Medical Technologies either in connection with the dislocation of the cholangiostomy drainage (6 patients) or for internal biliary diversion (76 patients).
Results. Catheterization of intrahepatic bile ducts was successful in 490 (99.19%) interventions, and gallbladder catheterization - in all the 55 (100%) interventions. One patient developed hemobilia and subcapsular hematoma after the cholangiostomy. The lethality of complications amounted to 0.20%. Biliary recanalization was successful at the first attempt in 114 patients (41.61%). In 62 patients (22.63%) a second attempt was necessary. In 98 patients (35.77%) the attempts to relieve the bile duct obstruction failed. In one patient a perforation of the common bile duct was noticed during recanalization, which had not manifested itself clinically. There were no other complications associated with recanalization of the bile ducts. There were 212 insertions of biliary endoprostheses in 163 patients. No technical difficulties or complications were observed. 108 patients after various periods developed an obstruction of the endoprosthesis which necessitated its replacement.
Conclusion. The performed interventions were accompanied by a small number of failures and complications. The proposed organization of medical care is effective in the treatment of patients with obstructive jaundice.
Keywords. Obstructive jaundice, percutaneous cholangiostomy, percutaneous drainage, percutaneous transhepatic cholecystostomy, recanalization of the bile ducts, insertion of biliary prostheses.
Introduction. Percutaneous biliary drainage with ultrasound and X-ray guidance is an effective preoperative or final therapeutic measure in patients with long and intensive obstructive jaundice [2-4,8,9,14]. This method acquires particular importance with patients suffering from obstructive jaundice caused by a tumor, who cannot tolerate radical surgery. Percutaneous transhepatic interventions require the presence of a specialized X-ray operating theatre in the department of radiation diagnosis. Due to the high risk of complications, percutaneous biliary drainage is performed in this group of patients in a multi-speciality hospital [1,7,10,12,13]. Only the replacement of long-standing transhepatic drainage is considered possible on an outpatient basis [11]. We have found in the Russian literature no reports either on the organization of providing medical care for patients with obstructive jaundice or on performing percutaneous transhepatic cholangiostomy (PTC), cholecystostomy,
recanalization and placement of biliary endoprostheses on an outpatient basis.
Materials and methods. In 2003, we started to apply a new organization of providing medical care to patients with obstructive jaundice. In order to improve the availability of treatment and to reduce its time, we perform percutaneous transhepatic cholecystostomy, cholangiostomy, recanalization and placement of biliary endoprostheses on an outpatient basis at the Center of Modern Medical Technology (CMMT). If the patient had not been hospitalized prior to primary intervention, then within 2-3 hours after percutaneous cholecystostomy or cholangiostomy we performed monitoring and applied aggressive fluid therapy, and then referred the patient to the surgical hospital according to his or her place of residence. The patients who live far away (more than 700-900 km) were sent after percutaneous biliary interventions to one of Tula hospitals. If the patient had been previously hospitalized in a
surgical hospital according to their place of residence, then within one day he or she was taken to the outpatient department of CMMT, underwent a biliary diversion procedure, received two or three hour drug infusion and was transported back.
Repeated intervention - recanalization and placement of biliary endoprostheses - was performed 7-10 days after the primary external biliary diversion and, as a rule, after the patient was discharged from the hospital.
Those patients who underwent recanalization and placement of biliary endoprostheses were not hospitalized. The patients were sent home after 30-40 minutes of observation.
Over the period 2003-2015, percutaneous biliary interventions according to the scheme described above were performed in 531 patients with obstructive jaundice, of which 229 were elderly patients, and 138 - senile. The average age was 65.69±0.99 years. 304 (57.33%) patients were female, 227 (42.67%) - male. In 485 patients (91.34%) the obstructive jaundice was caused by malignant tumors of different localization, in 46 (8.66%) patients - non-tumor diseases: choledocholithiasis, Mirizzi syndrome, common bile duct stricture, chronic pancreatitis, stenosis of the major duodenal papilla. Prior to the primary interference, total serum bilirubin was 253.97±24.13 pmol/l. The average duration of jaundice before primary biliary intervention was 24.53±4.14 days.
334 (62.90%) patients lived in Tula region (the distance from CMMT - up to 180 km), 186 (35.03%) patients - in Bryansk, Voronezh, Lipetsk, Orel, Kaluga, Moscow, Ryazan and Tambov regions (the distance from CMMT - up to 450 km), 9 (1.69%) patients - in Penza, Smolensk, Rostov, Donetsk, Lugansk regions (the distance from CMMT - from 700 to 900 km), 2 (0.38%) patients - in the Far Eastern Federal District (over 7000 km away).
In total, we performed 494 PTCs, 55 percutaneous cholecystostomies, 363 recanalizations and 212 insertions of biliary endoprostheses on an outpatient basis.
In 83 patients, the primary biliary interventions were performed in other hospitals. Those patients applied to the CMMT either in connection with the dislocation of the cholangiostomy drainage (6 patients) or for repeated interventions -recanalization of bile ducts and internal biliary diversion (76 patients).
All the procedures in CMMT were performed
under local anesthesia. Before the intervention, we evaluated the patient's blood coagulation system, gave the patient an injection of a hemostatic drug and premedication.
All the percutaneous interventions were performed using the developed techniques and specially designed tools that we have previously described [5, 6]. At the first stage, external biliary diversion was performed. For percutaneous cholecystostomy or cholangiostomy we used the device for the drainage of cavitary lesions (DDCL). The device consists of a needle with a movable external cannula and a drain. The device makes the drainage procedure maximally simple and safe, and reduces the time of the procedure to 13 minutes.
Biliary recanalization was performed after forming a wound channel around the drainage. For biliary recanalization, we used a special cannula with a bend tip. With the rigid bent cannula, there was no possibility of sidewise bending of the catheter, and careful manipulation of the cannula made it possible to lead the guidewire and the catheter in the desired direction.
To improve the fixation of endoprostheses, to facilitate their removal and replacement, we changed the design of endoprostheses and the installation procedure. The distinctive features of the designed endoprostheses are their larger length preventing the tumor from spreading beyond the ends of the endoprosthesis, and the presence of a sealing screw in the subcutaneous tissue, which provides a reliable fixation and easy replacement in the case of encrustation.
Biliary interventions on an outpatient basis were performed only by specialists well familiar with their technique. The experience of each surgeon at the beginning of the study exceeded 500 percutaneous transhepatic interventions.
Results and discussion. In total, there were 494 PTCs performed in 409 patients. In 36 patients, cholangiostomy was performed on both sides. In this case, in 5 patients the ducts of both hepatic lobes were drained simultaneously, while in 31 patients they were drained in stages, with an interval of 7-14 days. Biliary catheterization was successful in 490 interventions (99.19%). One of the 4 patients in whom the attempt of PTC failed a few days later underwent another PTC, which was completed successfully.
There were no reports of complications associated with the transportation of patients before and after percutaneous intervention.
Fig. 1. Prevention of cholangiostomy drainage dislocation. Metallic guidewires in the lumen of the drainages, the bile ducts (A) and the duodenum (B)
E
Fig. 2. Re-insertion of dislocated PTC drainage via a guidewire left in the bile ducts. A - the drain is in the subdiaphragmatic space, the guidewire remains in the lumen of the bile ducts. B - the drain is removed, C -the guidewire is straightened, D - the DDCL needle is introduced through the guidewire into the bile ducts, E - the drain is introduced into the bile ducts.
One patient developed hemobilia and subcapsular hematoma immediately after the cholangiostomy. The patient was urgently operated; the outcome was unfavorable. The lethality of complications amounted to 0.20%. In other patients the use of ultrasonic guidance made it possible to avoid the injury of blood vessels during transhepatic puncture of bile ducts.
In 1 patient PTC was complicated by a biliary abscess. The patient underwent percutaneous drainage of the abscess, the outcome was favorable.
Given that the majority of complications of PTC arise as a result of drainage dislocation [5], the main focus was on secure fixation of drainage in the bile ducts. For this purpose, the metallic guidewire was left in the lumen of the drain and the bile duct. The guidewire was introduced into the duodenum or rolled up in the ducts, which prevented its displacement (Fig. 1). In this case, the tip of the drain was not pressed against the wall of the duct, which excluded the 'anchor' mechanism of dislocation. In addition, in the case of incomplete drainage dislocation, the guidewire remained in the duct and could be used to re-introduce the catheter (Fig. 2). As a result of the preventive measures, none of the patients had complete drainage dislocations or leakage of bile into the abdominal cavity in the early period after PTC.
The average duration of hospitalization after a PTC or a cholecystostomy performed in a hospital according to the patient's place of residence was 10.05±1.65 days. There were no deaths following the successful completion of biliary diversion intervention at this stage of treatment.
When cholangiostomy involved long-term external biliary diversion, in 28 (5.67%) patients there was a drainage dislocation. In all the cases the drainage was restored via the sinus tract, surgical intervention was not required. To reinsert the drain that had fallen out, special olive-tipped metal cannulae were used.
Gallbladder catheterization during cholecystostomy succeeded in all the 55 patients (100%). There were no technical difficulties or complications of percutaneous cholecystostomy. Cholecystostomy was performed using a drain secured by a thread, which made it possible for all the patients to avoid dislocation. Cholecystostomy drains were replaced in all the patients on a regular basis, every 3 months.
An attempt of recanalization of bile ducts was undertaken in 274 patients, which accounted for 51.6% of the total number of the patients with cholangiostomy. In 114 patients (41.61%) recanalization succeeded at the first attempt. 62 patients (22.63%) required a second attempt of recanalization. In 98 patients (35.77%) the attempts to relieve the bile duct obstruction failed. In one patient a perforation of the common bile duct was noticed during recanalization, which had not manifested itself clinically. There were no other complications associated with recanalization of the bile ducts.
Insertions of biliary endoprostheses were performed 212 times in 163 (30.7%) patients, including 8 patients in which the endoprostheses were inserted in the ducts of both lobes of the liver. On average, insertion of biliary endoprostheses was performed 7.6±1.3 days after successful recanalization of the bile ducts.
In 1 (0.6%) patient technical problems were encountered during the insertion of endoprosthesis, which resulted in a failed attempt. In the long term there was no dislocation of endoprostheses or their occlusion due to tumor invasion. 1 patient (0.6%) developed multiple liver abscesses after the procedure. Puncture treatment was performed, the outcome was favorable. In 1 patient the endoprosthesis migrated to the liver parenchyma. 108 patients after various periods developed an occlusion of endoprosthesis, which led to its replacement. In 24 patients (22.2%) the replacement was performed immediately. In 83 patients the occlusion of the endoprosthesis led to development of cholangitis. In those patients the endoprosthesis was replaced by internal-external drainage, and after the development of cholangitis was stopped, the endoprosthesis was
Литература
1. Гаврилин А.А. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны: дис. докт. мед. наук. М., 1999. 443 с.
2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2006. 568 с.
3. Долгушин Б.И., Авалиани М.В., Буйданок Ю.А. Эндобилиарная интервенционая онкорадиология; Под ред. Б.И. Долгушина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. 224 с.
4. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай А.М., Кукушкин А.В. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. Причины, профилактика и лечение осложнений. М.: Практическая медицина, 2005. 176 с.
5. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: ИПП «Гриф и К», 2000. 312 с.
re-inserted in 35 patients (42.2%). In 1 patient an occlusion of the prosthesis and a subdiaphragmatic abscess were revealed 10 months after the procedure. Percutaneous drainage of the abscess was performed, and the endoprosthesis was replaced with internal-external drainage.
Conclusions. Percutaneous drainage, recanalization and insertion of biliary endoprostheses as performed on an outpatient basis using developed techniques and specially designed tools are accompanied by a small number of failures and complications.
Transportation of patients before and after percutaneous biliary interventions as performed on an outpatient basis using developed techniques and specially designed tools are not accompanied by complications.
The proposed organization of providing medical care is effective in the treatment of patients with obstructive jaundice. Performing percutaneous biliary interventions in the conditions of an outpatient hospital enhances the availability of specialized medical care to this group of patients.
References
1. Gavrilin AA. Chreskozhnye lechebno-diagnosticheskie vmeshatel'stva pod kontrolem ul'trazvukovogo issledovaniya pri khirurgicheskikh za-bolevaniyakh organov gepatopankreatobiliarnoy zony [dissertation]. Moscow (Moscow region); 1999. Russian.
2. Galperin EI, Vetshev PS. Rukovodstvo po khirurgii zhelchnykh putey. Moscow: Vidar-M; 2006. Russian
3. Dolgushin BI, Avaliani MV, Buydanok YuA. Endo-biliarnaya interventsionaya onkoradiologiya. Dolgushin BI, editor. Moscow: OOO "Meditsinskoe infor-matsionnoe agentstvo"; 2004. Russian.
4. Dolgushin BI, Patyutko YuI, Nechipay AM, Ku-kushkin AV. Antegradnye endobiliarnye vmeshatel'stva v onkologii. Prichiny, profilaktika i lechenie oslozhneniy. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2005. Russian.
5. Ivshin VG, Yakunin AYu, Lukichev OD. Chreskozh-nye diagnosticheskie i zhelcheotvodyashchie vmesha-tel'stva u bol'nykh mekhanicheskoy zheltukhoy. Tula: IPP "Grif i K"; 2000. Russian.
6. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чре- 6. Ivshin VG, Yakunin AYu, Makarov YuI. Chreskozh-
скожные чреспеченочные диагностические и ле- nye chrespechenochnye diagnosticheskie i lechebnye
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 1 - P. 5-13
чебные вмешательства у больных с механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1(1). С. 121-131.
vmeshatel'stva u bol'nykh s mekhanicheskoy zhel-tukhoy [Percutaneous transhepatic diagnostic and therapeutic interventions in patients with obstructive jaundice]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 1996;1(1):121-31. Russian.
7. Капранов С.А., Болдина Т.В., Кузнецова В.Ф. Эндобилиарное протезирование. В кн.: Сосудистое и внутриорганное стентирование. Рук-во под ред. Л.С.Кокова, С.А.Капранова, Б.И.Долгушина и др. М: Изд. дом «Грааль», 2003. С. 297-320.
8. Каримов Е.Н., Ахмедов Р.М. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент, 1994. 239 с.
9. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи. Руководство. Под редакцией Л.С. Кокова, Н.Р. Черновой, Ф.В.Кулезневой. М.: Радиология-пресс, 2010. 228 с.
7. Kapranov SA, Boldina TV, Kuznetsova VF. Endobi-liarnoe protezirovanie. In: Sosudistoe i vnutriorgan-noe stentirovanie. Handbook. Kokova LS, Kapranova SA, Dolgushina BI et al., editors. Moscow: "Graal"; 2003. Russian.
8. Karimov EN, Akhmedov RM. Endobiliarnye vmeshatel'stva v diagnostike i lechenii bol'nykh s mekha-nicheskoy zheltukhoy. Tashkent; 1994. Russian.
9. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi. Handbook. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy FV, editors. Moscow: Ra-diologiya-press; 2010. Russian.
10. Натальский А.А. Современные принципы диагностики и лечения синдрома механической желтухи: дис. докт. мед. наук. Рязань, 2016. 248 с.
11. Руководство по хирургии печени и желчевы-водящих путей. Под редакцией А.Е.Борисова. В 2-х томах, Т.2. СПб: Скифия, 2003, 560 с.
12. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при механической желтхею Метод. Рекомендации, М. 1989; 17.
10. Natalskiy AA. Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya sindroma mekhanicheskoy zheltukhi [dissertation]. Ryazan (Ryazan region); 2016. Russian.
11. Rukovodstvo po khirurgii pecheni i zhelchevyvo-dyashchikh putey. Borisov AE, editor. Vol. 2. Saint Petersburg: Skifiya; 2003. Russian.
12. Savel'ev VS, Prokubovskiy VI, Filimonov MI. Chreskozhnye chrespechenochnye endobiliarnye vmeshatel'stva pri mekhanicheskoy zheltukhe. Guidelines. Moscow; 1989. Russian.
13. Antanavicius G., O'Mara M.S., Hathaway D.E., Gagne D.J., Caushaj P.F. Cholecystostomy in high risk surgical patients // The american journal of gastroenterology, 2011. P. S81
14. Holm H.H., Skjoldbye B. Interventional ultrasound // Ultrasound in medicine & biology. 1996. №7. P. 773-789.
13. Antanavicius G., O'Mara MS, Hathaway DE, Gagne DJ, Caushaj PF. Cholecystostomy in high risk surgical patients. The American journal of gastroen-terology; 2011.
14. Holm HH, Skjoldbye B. Interventional ultrasound. Ultrasound in medicine & biology. 1996:7;773-89.
