CC BY
41
УДК 617-089: 616-06
Глушков Н.И., Горшенин Т.Л.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО
СТАЦИОНАРА3
СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», Санкт-Петербург, Россия.
ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения РФ», Санкт-Петербург,
Россия
Введение. Показатели заболеваемости раком ободочной кишки (РОК) продолжают оставаться высокими [1,7,9].
На фоне увеличения средней продолжительности жизни и общего старения населения отмечается и «постарение» рака толстой кишки - за последнее время среди заболевших заметно увеличилось число больных старших возрастных групп. Так, пациенты старше 60 лет составляют 72,5%, среди которых пациенты старше 70 лет - 42,5%. Частота возникновения рака ободочной кишки в возрасте от 40 до 60 лет составляет 8 случаев на 100 тыс. населения, а в возрасте старше 60 лет - до 150 случаев [4]. Отягощенность сопутствующей сердечнососудистой и легочной патологией у больных пожилого и старческого возраста, страдающих РОК достигает 100%. Большинство больных с колоректальным раком, обращающихся за медицинской помощью имеют Ш-^ стадию заболевания. Среди больных с осложненными формами рака, пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5% до 86,2% [2]. К осложнениям РОК относятся: острая кишечная непроходимость (20-85%), перитуморозный инфильтрат и абсцесс (5-29,9%), кровотечение (0,8-14,7%), перфорация опухоли и перитонит (0,4-18%) [5,6]. Летальность после операций по поводу осложнений РОК составляет 43,5%-54,5%. В этой связи вопросы хирургической тактики, сроков, объема и вида оперативных вмешательств у пациентов старших возрастных групп остаются актуальными.
3 Glushkov N.I., GorsheninT.L. Analysis of the results of treatment in case complicated colon cancer in patients with elderly in a multidisciplinary geriatric hospital.
Целью исследования было оценить результаты хирургического лечения осложненных форм рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильном геронтологическом стационаре. Материалы и методы исследования
В период с 2008 по 2014 гг. в отделении общей хирургии СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (ГВВ) оперированы 482 пациента с осложненными формами РОК. Возраст больных составил 60 лет и старше. Преобладали женщины - 297 (61,6%).
Основной контингент пациентов составляли люди старческого возраста - 374 чел. (77,59%). Самому старшему из больных РОК исполнилось 99 лет. Пациенты поступали в ГВВ в экстренном порядке. Им выполнялся комплекс стандартного обследования, который (по показаниям) расширялся. В основном (81,3%) пациенты РОК поступали на хирургическое отделение из приемного отделения, но в ряде случаев (18,7%) осложнения развивались на других отделениях ГВВ -наиболее часто на терапевтических - 71 пациент (14,7%). При развитии осложнений во всех случаях осуществлялся перевод больных либо на хирургическое отделение, либо в отделение реанимации и интенсивной терапии. У большинства больных - 383 (79,4%) отмечена поздняя госпитализация (>24 часов).
Чаще опухоли располагались в левой половине толстой кишки - 267 случаев (51,4%) с наибольшим поражением сигмовидной кишки - 160 (32,4%). Для всех больных была характерна полиморбидность. Наиболее часто отмечались сопутствующие заболевания сердечнососудистой (98%), неврологической (97,6%) и мочевыделительной систем (67,7%), нередко в стадиях суб- и декомпенсации. В среднем, на одного пациента приходилось до 6 нозологических форм одновременно протекающих заболеваний. Влияние коморбидности на течение периоперационного периода оценивали с учетом возраст-зависимого коэффициента Charlson, средний показатель которого составил 8,35 при вариации от 4 до 12. Оценку операционно-анестезиологического риска проводили согласно классификации состояния физического статуса больного Американским обществом анестезиологов (ASA). У большинства больных как основной, так и контрольной групп операционно-анестезиологический риск был III-IV степени. У 37,9% больных диагностирована III стадия, а у 21,6% - IV стадия заболевания.
Результаты и их обсуждение
Среди осложнений РОК острая кишечная непроходимость отмечена у 370 пациентов (76,8%), перитуморозное воспаление с абсцедированием - у 65 (13,5%), кровотечение - у 27 (5,6%), перфорация опухоли - у 20 (4,1%) пациентов (табл. 5). У 88 (18,2%) больных отмечалось сочетание осложнений. Нередко острая кишечная непроходимость развивалась на фоне местно-распространенного онкологического процесса в толстой кишке. Операции при осложнениях РОК выполнялись в неотложном порядке. Показаниями к проведению экстренного оперативного вмешательства были перитонит и продолжающееся кровотечение. При субкомпенсированной и компенсированной степени кишечной непроходимости, перитуморозном воспалении без явлений распространенного перитонита, эффективном эндоскопическом гемостазе, при положительной клинической динамике после начала терапии появлялась возможность проводить подготовку и детальное обследование в течение нескольких суток с привлечением мультидисциплинарной бригады врачей-специалистов, что позволяло выполнять оперативные вмешательства в срочном и отсроченном порядке.
При осложнениях рака ободочной кишки оперативные вмешательства выполнялись как традиционными методами, так и с использованием эндовидеохирур-гических технологий (табл. 1).
Радикальные операции выполнены у 336 больных (69,7%), из них 253 (52,5%) -традиционным методом, 83 (17,2%) - с использованием эндовидеохирургиче-ских технологий. Паллиативные операции выполнены 45 (9,3%) пациентам, 38 (6,8%) - традиционно, 12 (2,5%) - лапароскопически. Симптоматические операции выполнены 101 больному (21%), из них 86 (17,9%) традиционными методами, а 15 (3,1%) - лапароскопически. Таким образом, 372 операций были выполнены традиционными методами, а 110 - с использованием эндовидеохи-рургических технологий. Лапароскопические операции выполнялись по стандартным методам. При расположении опухоли в правой половине толстой кишки - операцией выбора была лапароскопическая гемиколэктомия с формированием первичного анастомоза; в случае расположении опухоли в левой половине толстой кишки выполнялась резекционные вмешательства с формированием первичного анастомоза или операция типа Гартмана. Обходные анастомозы с использованием эндовидеохирургических технологий формировались при нерезектабельных опухолях правой половины толстой кишки, при тяжелом
состоянии пациента.
Таблица 1
Виды оперативных вмешательств, в зависимости от вида осложнений РОК
Осложнения РОК
Операции
ОКН* Периту- Кро- Пер- Все-
мороз- воте- фора- го
ное вос- чение ция
паление
Традиционные:
Правосторонняя гемиколэктомия 81 12 8 4 105
Левосторонняя гемиколэктомия 9 5 4 0 18
Резекция поперечной ободочной 4 1 1 0 6
кишки
Резекция сигмовидной кишки 8 4 6 0 18
Операция типа Гартмана 70 22 0 12 104
Субтотальная колэктомия 2 0 0 0 2
Обходной анастомоз 33 0 0 0 33
Колостомия 72 5 0 3 80
Эксплоративная лапаротомия 0 3 0 1 4
Вскрытие абсцесса 0 2 0 0 0
Всего 279 54 19 20 372
Эндовидеохирургические:
Правосторонняя гемиколэктомия 32 8 1 0 41
Левостороннчя гемиколэктомия 4 0 1 0 5
Резекция поперечной ободочной 2 0 1 0 3
кишки 3 1 3 0 7
Резекция сигмовидной кишки 23 2 2 0 27
Операция типа Гартмана 12 0 0 0 12
Обходной анастомоз 15 0 0 0 15
Колостомия 91 11 8 0 110
Всего
Итого 370 65 27 20 482
*ОКН - острая кишечная непроходимость.
Лапароскопическая колостомия выполнялась при нерезектабельных опухолях левой половины толстой кишки и в случаях тяжелого состояния пациента. Противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций были: 1) деком-пенсированная степень кишечной непроходимости; 2) распространенный перитонит в следствие перфорации опухоли или диастатической перфорации толстой кишки; 3) общие противопоказания к выполнению операций с использованием напряженного карбоксиперитонеума. Эндовидеохирургические операции на толстой кишке сопровождались меньшим объемом интраоперационной кро-вопотери, более благоприятным течением послеоперационного периода, меньшим количеством послеоперационных осложнений, что согласуется с данными литературы [3,8].
Уровень послеоперационной летальности зависел от вида осложнений РОК: при острой кишечной непроходимости этот показатель составил 20,7%, при пе-ритуморозном воспалении с абсцедированием - 28,8%, при кровотечении -11,1%, при перфорации - 38,4%. Максимальный уровень послеоперационной летальности отмечен при сочетании осложнений и при перфорации опухоли на фоне местно-распространенного процесса достигал 100%. Общая послеоперационная летальность составила 24,5%. Количество умерших больных после операций, выполненных традиционными методами составило 116, тогда как после эндовидеохирургических операций умерло 2 пациента. Выводы
Анализ результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с осложнениями РОК выявил ряд проблем. Поздняя госпитализация, высокое число запущенных стадий заболевания обусловливает большое количество неудовлетворительных результатов. Среди осложнений РОК ведущее место занимает острая кишечная непроходимость, реже развиваются перитуморозное воспаление с абсцедированием, кровотечение и перфорация опухоли. Осложнения РОК у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, особенно высокой при сочетании осложнений. Использование лапароскопических технологий в лечении осложненных форм РОК позволяет снизить количество уровень послеоперационной летальности.
Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения осложненных форм РОК с использованием эндовидеохирургических технологий имеет обоснованные преимущества перед традиционными способами лечения, однако требует
проведения дальнейшего исследования для уточнения показаний к выполнению таких операций.
Литература
1. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. М 2011; 22 3 (85). Прил. 1.
2. Денисенко В.Л. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы / В.Л. Денисенко, Ю.М. Гаин // Новости хирургии. Том 19, №1. 2011. - С. 103-111.
3. Карачун А.М. Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок / А.М. Карачун, А.С. Петров, Д.В. Самсонов, Е.А. Петрова // Практическая онкология Том 13 - №4 - 2012 - С. 261-268.
4. Пузин В.Н. Особенности хирургического лечения осложненных форм колоректального рака у пациентов пожилого и старческого возраста / В.Н. Пузин // Мед помощь. №6 - 2006 - С. 24—26.
5. Сингаевский А.Б. Совершенствование хирургической помощи при осложненном раке ободочной кишки в многопрофильном стационаре / А.Б. Сингаевский, М.Ю. Цикоридзе // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - Том 6 - №1 - 2014. - С. 5965.
6. Осипов В.А. Результаты хирургического лечения больных колоректаль-ным раком, осложненным кишечной непроходимостью и кровотечением / В.А. Осипов, М.А. Абдулаев, А.М. Авдеев, И.Д. Косачев, А.Н. Напалков, С.А. Вар-зин, К.С. Абдухалимов // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2014. Вып. 3. С.104-117.
7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петров Г.В. Злокачественные образования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). ФНУ «МНИОИ им П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2012.
8. Jones O.M. Laparoscopic colorectal surgery. / O.M. Jones, I. Lindsey, C. Cunningham // British medical journal. - 2011. - Vol.343. -№d8029.
9. Ong E.S. Colorectal cancer surgery in the elderly: acceptable morbidity? / E.S. Ong et al. // Am. J. Surg. 2008. Vol.195 (3). P. 272-278.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, пожилой и старческий возраст. Key words: colon cancer, elderly and senile age.
УДК 617.542
В.И. Егоров1, П.М. Ионов1, Ю.В. Юркевич23, Ш.Ф. Адылов2, Н.К. Беседина1
КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ4
!ГБУЗ «Городская Покровская больница», Санкт-Петербург, Россия 2ООО «Покровский банк стволовых клеток», Санкт-Петербург, Россия 3ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, Yurkevich2@yandex.ru
Цель исследования. Оценить эффективность эндоскопического лечения послеоперационных бронхиальных свищей с применением культивированных аллогенных фибробластов.
Материал и методы. В исследование включено 17 пациентов (9 мужчин и 6 женщин) с бронхиальными свищами после пневмонэктомии. Возраст больных варьировал от 52 до 75 лет. Девяти пациентам выполнена пульмонэктомия по поводу рака легкого, двум по поводу инфекционно-деструктивного процесса, одному - туберкулеза. Несостоятельность культи главного бронха и эмпиема плевры развивалась на 6-22 сутки послеоперационного периода. Диаметр свища составлял в среднем 5 мм. Всем пациентам производилось дренирование плевральной полости с ежедневным промыванием гнойника антисептическими препаратами, назначалась дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, проводились санационные фибробронхоскопии. После купирования острой фазы воспаления больным выполняли эндобронхиальное вмешательство, заключающееся в подслизистой инъекции аллогенных фибробластов в виде суспензии в изотоническом солевом растворе (10 пациентов) и на гелевом носителе «IAL-system ACP» (7 пациентов) в зону фистулы в 2-5 точках объемом 1,5 мл с концентрацией 3*106 клеток/мл. Состояние культи бронха и остаточной плевральной полости контролировалось выполнением бронхоскопии, рентгенографии
4 V. I. Egorov, P. M. Ionov, Yu.V. Yurkevich, Sh. F. Adylov, N. K. Besedina Cellular technologies
in treatment bronchial fistulas.
