CC BY
22
«Вестник хирургии» • 2016
ОПЫТ РАБОТЫ
© Н. И. Глушков, Т. Л. Горшенин, 2016 УДК 616.348-006.6-06-089
Н. И. Глушков, Т. Л. Горшенин
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (нач. — д-р мед. наук проф. М. Ю. Кабанов)
Ключевые слова: рак ободочной кишки, пожилой и старческий возраст, эндовидеохирургические операции
Введение. Задачи по улучшению результатов оказания медицинской помощи больным раком ободочной кишки (РОК) продолжают оставаться во многом нерешенными, так как показатели обращаемости населения за медицинской помощью в связи с этим заболеванием продолжают оставаться высокими [1, 6, 12].
Среди людей, заболевших РОК, заметно увеличивается численность контингента больных старших возрастных групп. В частности, численность когорты пациентов, возраст которых превышает 60 лет, составляет 72,5%, а удельный вес группы пациентов, возраст которых превышает 70 лет, — 42,5%. Частота верификации РОК у больных в возрасте от 40 до 60 лет составляет 8 случаев на 100 тыс. населения, а у пациентов в возрасте старше 60 лет — до 150 случаев [4]. Отя-гощенность сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией у больных пожилого и старческого возраста, страдающих РОК, достигает 100%. У большинства больных с колоректальным раком, обращающихся за медицинской помощью, верифицируются Ш-1У стадии заболевания. Пожилой возраст больных с РОК нередко оказывается причиной поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью. С одной стороны, это может быть обусловлено несовершенством системы скрининговой диагностики РОК, с другой — РОК и его осложнения у пациентов старших возрастных групп протекают под масками других заболеваний толстой кишки (дивертикулярная болезнь, колиты и др.), что может обусловливать ошибки диагности-
ки. В результате запоздалой верификации РОК большинство больных поступают в общехирургические стационары по поводу осложнений этого заболевания. Считается, что осложненный РОК еще будет долгое время занимать ведущее место среди онкологических заболеваний в общехирургических стационарах [7]. Среди больных с осложненными формами рака пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2% [2]. К осложнениям РОК относятся: острая кишечная непроходимость (20-85%), пери-туморозный инфильтрат и абсцесс (5-29,9%), кровотечение (0,8-14,7%), перфорация опухоли и перитонит (0,4-18%) [5].
Основным методом лечения больных с РОК является хирургический. По данным современных исследований, резектабельность в случаях выполнения операций при раке толстой кишки достигает 70-80%, а показатели летальности после плановых операций не превышают 5% [8]. В то же время, послеоперационная летальность при проведении экстренных операций в случаях осложнений РОК составляет 43,5-54,5%, а иногда достигает 68% [11]. По этой причине результаты хирургического лечения нельзя признать удовлетворительными.
В настоящее время при лечении больных с РОК перспективы связываются с внедрением в хирургическую практику лапароскопических технологий. С момента внедрения эндовидеохирургических операций по поводу РОК высказывались сомнения в целесообразности применения этого метода при хирургическом лечении больных с данным заболеванием. Однако проведение рандомизированного исследования COST в 2007 г. с анализом данных о 872 пациентах с РОК убедительно показало,
Сведения об авторах:
Глушков Николай Иванович (e-mail: nikolay.glushkov@spbmapo.ru), Горшенин Тимофей Леонидович (e-mail: tgorshenin@mail.ru), Госпиталь для ветеранов войн, 193079, Санкт-Петербург, ул. Народная, 21
что выполнение лапароскопической гемиколэк-томии при резектабельном РОК также безопасно и эффективно, как и проведение открытой операции [9].
Лапароскопические операции на толстой кишке все больше находят свое применение у пациентов пожилого и старческого возраста. Однако целесообразность использование этих операций при осложнениях РОК у больных старших возрастных групп остается спорной проблемой современной хирургии.
На настоящем этапе в хирургии осложненного РОК, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, больше невыясненных моментов, чем четких лечебно-тактических установок. В связи с этим существует необходимость в осмыслении результатов и дифференциации хирургической тактики при решении задач по оказанию медицинской помощи больным старших возрастных групп с учетом сроков, объемов и видов оперативных вмешательств, показаний к их выполнению. Спорные вопросы и нерешенные задачи выбора современных технологий хирургического лечения больных с осложненными формами РОК продолжают обсуждаться на научно-практических форумах. С учетом высокой заболеваемости населения раком толстой кишки, особенно у людей старших возрастных групп, поиск путей улучшения результатов лечения этой категории больных при РОК продолжает представлять особый интерес для специалистов практического здравоохранения и медицинской науки.
Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста при осложнениях РОК в условиях многопрофильного геронтологического стационара.
Материал и методы. С 2008 по 2014 г. в СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (ГВВ) оперированы 482 пациента с осложненными формами РОК. Возраст
всех больных превышал 60 лет. Большинство (61,6%) пациентов составляли женщины — 297 человек (табл. 1).
Основной контингент (77,6%) пациентов составляли люди старческого (75 лет и старше) возраста — 374 человек. Самому старшему больному с РОК исполнилось 99 лет. Пациенты поступали в ГВВ в экстренном порядке. Им выполняли комплекс стандартного обследования, который (по показаниям) расширялся. Чаще всего (81,3%) больные с РОК поступали на хирургическое отделение. Однако в ряде случаев (18,7%) осложнения РОК выявлялись у пациентов других отделений ГВВ (табл. 2).
При развитии осложнений во всех случаях осуществляли перевод пациентов либо на хирургическое отделение, либо в отделение реанимации и интенсивной терапии.
У большинства больных — 383 (79,4%) — отмечена поздняя госпитализация (>24 ч) (табл. 3).
Чаще всего (51,4%) опухоли располагались в левой половине толстой кишки — 267 случаев с преимущественным (32,4%) поражением сигмовидной кишки — 160 человек (табл. 4).
Во всех случаях для больных была характерна поли-морбидность. Наиболее часто отмечались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой (98%), неврологической (97,6%) и мочевыделительной систем (67,7%). В среднем, на 1 пациента приходились до 6 нозологических форм заболеваний, одновременно протекающих.
Влияние коморбидности на течение периоперационного периода оценивали с учетом возраст-зависимого коэффициента Charlson, средний показатель которого составил 8,35 при вариации от 4 до 12.
У 37,9% больных диагностирована III стадия, а у 21,6% — IV стадия заболевания.
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программ Statistica 7.0 for Windows и Microsoft Excel. Анализ достоверности различия средних величин проведён по критерию Стьюдента (t-критерий), оценка сопряженности качественных признаков — с использованием критерия Пирсона х2. Статистически значимыми считали результаты при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение. Среди осложнений РОК острая кишечная непроходимость отмечена у 370 (76,8%) пациентов, перитуморозное воспаление с абсцедировани-ем — у 65 (13,5%), кровотечение — у 27 (5,6%),
Таблица 1
Распределение пациентов, оперированных по поводу РОК с учетом пола и возраста
Годы наблюдений Число пациентов
60-75 лет 76-90 лет >90 лет Итого
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
2008 4 7 12 25 0 0 48
2009 6 5 18 39 0 0 68
2010 4 10 27 27 0 3 71
2011 8 6 23 37 0 4 78
2012 6 4 23 21 2 1 57
2013 8 7 14 41 2 4 76
2014 4 8 23 44 1 4 84
Всего 40 (8,3%) 47 (9,8%) 140 (29%) 234 (48,6%) 5 (1,0%) 16 (3,3%) 482 (100%)
перфорация опухоли — у 20 (4,1%) пациентов (табл. 5).
У 88 больных (18,2%) отмечалось сочетание осложнений РОК (табл. 6). Нередко (в 44 случаях) ОКН развивалась на фоне местно-распространенного онкологического процесса в толстой кишке.
Операции при осложнениях РОК выполняли в экстренном, срочном и отсроченном порядке. Экстренно хирургические вмешательства осуществляли в случаях перитонита и продолжающегося кровотечения. При субкомпенсированной и компенсированной степени кишечной непроходимости, перитуморозном воспалении без явлений
Таблица 2
Распределение больных с РОК в подразделениях госпиталя
Число больных с РОК
Годы наблюдений Отделение общей хирургии Другие хирургические отделения Терапевтические отделения Неврологические отделения Итого
2008 38 3 7 0 48
2009 65 0 3 0 68
2010 53 2 15 1 71
2011 64 1 12 1 78
2012 44 5 7 1 57
2013 63 0 13 0 76
2014 65 4 14 1 84
Всего 392 (81,3%) 15 (3,1%) 71 (14,7%) 4 (0,9%) 482 (100%)
Таблица 3
Распределение пациентов ГВВ, поступивших по поводу РОК с учетом сроков госпитализации от начала заболевания
Годы Число пациентов (%), госпитализированных в хирургическое отделение ГВВ в сроки от начала заболевания Итого
наблюдений менее 6 ч 6-12 ч 12-24ч 25-72 ч 4-6 сут более 6 сут
2008 0 2 4 10 9 23 48
2009 0 2 8 25 10 23 68
2010 0 4 3 8 32 24 71
2011 0 6 9 20 10 33 78
2012 1 5 16 4 6 25 57
2013 1 5 9 15 12 34 76
2014 1 0 23 20 11 29 84
Всего 3 (0,6) 24 (5) 72 (15) 102 (21,1) 90 (18,7) 191(39,6) 482 (100)
Таблица 4
Распределение случаев РОК с учетом локализации опухоли в толстой кишке
Годы наблюдений Число случаев РОК с локализацией опухоли
Слепая кишка Восходящий отдел Печеночный угол Поперечная ободочная кишка Селезеночный угол Нисходящий отдел Сигмовидная кишка Ректосиг-моидный отдел Итого
2008 4 8 6 3 7 6 12 5 51
2009 8 5 3 7 4 6 32 5 70
2010 7 11 3 12 3 2 28 5 71
2011 22 9 8 7 8 4 18 4 80
2012 5 3 7 7 4 4 19 10 59
2013 12 12 5 7 4 5 24 9 78
2014 20 13 9 3 4 1 27 7 84
Всего 78 (15,8%) 61 (12,4%) 41 (8,3%) 46 (9,3%) 34 (6,9%) 28 (5,7%) 160 (32,5%) 45 (9,1%) 493" (100%)
* 11 случаев мультицентрического поражения толстой кишки.
распространенного перитонита, устойчивом эндоскопическом гемостазе, при положительной клинической динамике после начала терапии оказывалось возможным проводить подготовку и детальное обследование в течение нескольких суток с привлечением мультидисциплинарной бригады специалистов, что позволяло выполнять оперативные вмешательства в отсроченном порядке.
В табл. 7 представлены оперативные вмешательства, выполняемые при осложнениях РОК.
Радикальные операции выполнены 336 (69,7%) больным, из них 253 (52,5%) — традиционным методом, 83 (17,2%) — с использованием эндо-видеохирургических технологий. Паллиативные операции осуществлены 45 (9,3%) пациентам: в 38 случаях (6,8%) — традиционно и в 12 (2,5%) наблюдениях — лапароскопически. Симптоматические операции проведены 101 (21%) больному, из них 86 (17,9%) — традиционными методами, а 15 (3,1%) — лапароскопически. В целом, в 372 случаях операции выполнены традиционными методами, а в 110 наблюдениях — с использованием эндовидеохирургических технологий. Лапароскопические операции выполняли в стандартных объемах: при локализации опухоли в правой
половине толстой кишки — лапароскопическая гемиколэктомия с формированием первичного анастомоза; в случае расположении опухоли в левой половине толстой кишки осуществляли резекционные вмешательства с формированием первичного анастомоза или операцию типа Гарт-мана; обходные анастомозы с использованием эндовидеохирургических технологий формировались в случае нерезектабельности опухоли, при тяжелом состоянии пациента; лапароскопическую колостомию выполняли при нерезектабельных опухолях левой половины толстой кишки и в случаях тяжелого состояния пациента.
Противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций считались: 1) декомпенсированная степень кишечной непроходимости; 2) распространенный перитонит вследствие перфорации опухоли или диастати-ческой перфорации толстой кишки; 3) общие противопоказания к выполнению операций с использованием напряженного карбокси-перитонеума.
Выполнение эндовидеохирургических операций на толстой кишке сопровождалось меньшим объемом интраоперационной кровопотери, более благоприятным течением послеоперационного
Таблица 5
Распределение случаев РОК с учетом осложнений
Годы наблюдений ОКН Перитуморозное воспаление Кровотечение из опухоли Перфорация Итого
2008 39 4 1 4 48
2009 57 9 0 2 68
2010 61 3 5 2 71
2011 54 16 6 2 78
2012 39 12 3 3 57
2013 55 8 8 5 76
2014 65 13 4 2 84
Всего 370 (76,8%) 65 (13,5%) 27 (5,6%) 20 (4,1%) 482 (100%)
Примечание. ОКН — острая кишечная непроходимость.
Таблица 6
Распределение случаев РОК с учетом сочетания осложнений
Годы наблюдений Сочетание осложнений Итого
МРП+ОКН МРП + абсцесс ОКН + абсцесс ОКН + перфорация МРП + перфорация
2008 6 2 1 5 0 14
2009 8 1 2 1 0 12
2010 4 2 5 3 1 15
2011 6 4 1 0 1 12
2012 4 3 0 1 3 11
2013 5 2 1 0 1 9
2014 6 6 2 0 1 15
Всего 39 20 12 10 7 88
Примечание. МРП — местно-распространенный процесс.
Таблица 7
Виды оперативных вмешательств, выполняемые пациентам ГВВ при РОК с учетом осложнений заболевания
Число случаев выполнения операций при РОК, осложненном Число умерших в послеоперационном периоде Показатель
Виды хирургических вмешательств ОКН перитумо-розным воспалением кровотечением перфорацией Всего летальности (%)
Традиционные:
правосторонняя гемиколэктомия 81 12 8 4 105 15 14,3
левосторонняя гемиколэктомия 9 5 4 0 18 0 0
резекция поперечной ободочной кишки 4 1 1 0 6 2 33,3
резекция сигмовидной кишки 8 4 6 0 18 3 16,6
операция типа Гартмана 70 22 0 12 104 32 30,8
субтотальная колэктомия 2 0 0 0 2 2 100
обходной анастомоз 33 0 0 0 33 12 36,4
колостомия 72 5 0 3 80 47 58,6
эксплоративная лапаротомия 0 3 0 1 4 2 50
вскрытие абсцесса 0 2 0 0 0 1 50
Всего 279 54 19 20 372 116 31,18
Эндовидеохирургические:
правосторонняя гемиколэктомия 32 8 1 0 41 2 4,9
левосторонняя гемиколэктомия 4 0 1 0 5 0 0
резекция поперечной ободочной кишки 2 0 1 0 3 0 0
резекция сигмовидной кишки 3 1 3 0 7 0 0
операция типа Гартмана 23 2 2 0 27 0 0
обходной анастомоз 12 0 0 0 12 0 0
колостомия 15 0 0 0 15 0 0
Всего 91 11 8 0 110 2 1,81
Итого 370 65 27 20 482 118 24,5
периода, меньшим количеством послеоперационных осложнений, что согласуется с данными литературы [3, 10].
Показатель послеоперационной летальности коррелировал с видом осложнений РОК (табл. 8) и оказывался максимальным при сочетании осложнений. В случаях перфорации местно-распространенной опухоли летальность составила 100%.
Среди больных, перенесшие операции, выполненные традиционными методами, умерли 116 пациентов, а среди 110 больных, подвергшихся эндовидеохирургическим вмешательствам, летальные исходы констатированы у 2 пациентов (см. табл. 7).
Общий показатель послеоперационной летальности составил 24,5%: после хирургических вмешательств, выполняемых традиционными методами, — 31,18% (р<0,05), после эндовидеохи-
рургических операций — 1,81% (р<0,05). Таким образом, приведенные данные позволяют считать, что использование эндовидеохирургических технологий при лечении осложнений РОК у больных пожилого и старческого возраста себя оправдывает. Для этого необходим междисциплинарный подход при обследовании и послеоперационном ведении пациентов, а непосредственно при выполнении хирургического вмешательства — надлежащий опыт и квалификация хирургов при оснащении медицинской организации современным эндовидеохирургическим оборудованием. В условиях специализированного геронтологиче-ского стационара, каким является Госпиталь для ветеранов войн, такие возможности имеются. Поэтому данный вид лечения может и должен применяться в повседневной практике.
Выводы. 1. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения осложненного РОК
Таблица 8
Показатели послеоперационной летальности у пациентов ГВВ, оперированных по поводу РОК
Осложнения РОК
ОКН
Перитуморозное воспаление и абсцесс
Кровотечение
Перфорация
МРП + перфорация
ОКН + перфорация
ОКН + перитуморозное воспаление и абсцесс
ОКН+МРП
МРП + перитуморозное воспаление и абсцесс
Всего
обусловлены, в первую очередь, поздней госпитализацией больных и большим количеством запущенных стадий заболевания.
2. Среди осложнений РОК ведущее место занимает острая кишечная непроходимость, реже развиваются перитуморозное воспаление с абсце-дированием, кровотечение и перфорация опухоли.
3. Осложнения РОК у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, особенно высокой при сочетании осложнений.
4. Использование лапароскопических технологий в лечении осложненных форм РОК позволяет снизить число послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестн. Росс. онкол. науч. центра им. Н. Н. Блохина РАМН. 2010. № 3. 172 с.
2. Денисенко В. Л., Гаин Ю. М. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы // Новости хирургии. 2011. № 1. С. 103-111.
3. Карачун А. М., Петров А. С., Самсонов Д. В., Петрова Е. А. Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок // Практ. онкол. 2012. № 4. С. 261-268.
4. Пузин В. Н. Особенности хирургического лечения осложненных форм колоректального рака у пациентов пожилого и старческого возраста // Мед. помощь. 2006. № 6. С. 24-26.
5. Сингаевский А. Б., Цикоридзе М. Ю. Совершенствование хирургической помощи при осложненном раке ободочной кишки в многопрофильном стационаре // Вестн. СевероЗападного гос. мед. ун-та им. И. И. Мечникова. 2014. № 1. С. 59-65.
6. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные образования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрав-соцразвития России, 2012. 260 с.
7. Шулутко А. М., Моисеев А. Ю., Зубцов В. Ю., Дмитрако-вич В. С. Опухоль толстой кишки в ургентной хирургии // Московск. хир. журн. 2012. № 3 (25). С. 5-8.
Общее число наблюдений Число умерших в послеоперационном периоде Показатель летальности(%)
309 64 20,7
45 13 28,8
27 3 11,1
13 5 38,4
7 7 100
10 7 7
12 5 41,6
39 9 23,01
20 5 25,0
482 118 24,5
8. Яицкий Н. А., Седов В. М., Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 372 с.
9. Fleshman J., Sargent D. J., Green E. et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial // Ann. Surg. 2007. Vol. 246, № 4. P. 655-662.
10. Jones O. M., Lindsey I., C. Cunningham C. Laparoscopic colorectal surgery // Br. Med. J. 2011. Vol. 343. P. 8029.
11. Monfardini S., Gribelli C., Pasetto L. V. et al. Vulnerable and frail elderly: an approach to the management of the main tumour types // Eur. J. Cancer. 2008. Vol. 44, № 4. P. 488-493.
12. Ong E. S., Alassas M., Dunn K. B. et al. Colorectal cancer surgery in the elderly: acceptable morbidity? // Am. J. Surg. 2008. Vol. 195, № 3. P. 272-278.
Поступила в редакцию 19.11.2015 г.
N. I. Glushkov, T. L. Gorshenin
TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPLICATIONS OF COLON CANCER IN CONDITIONS OF MULTIFIELD GERONTOLOGICAL HOSPITAL
Hospital for war veterans, Saint-Petersburg
The article analyzes treatment results of 482 patients of elderly and senile age with complicated colon cancer forms who were in the hospital for war veterans at the period from 2008 to 2014. The more frequent complication of colon cancer was an acute intestinal obstruction (76,8%). Peritumorous inflammation with abscess formation was noted in 13,5% cases, hemorrhage — in 5,6% tumor perforation — in 4,1% cases. The operations were performed by conventional methods and using endovideosurgical technologies in case of complication of colon cancer. Laparo-scopic operations had less volume of intraoperative hemorrhage, lower rate of postoperative complications and reduction of the level of postoperative lethality. The rate of lethality was 31,18% after conventional operations and it consisted of 1,81% after laparoscopic surgery. Total postoperative lethality was 24,5%. The maximal level of postoperative lethality was noted in cases of colon cancer complications and it had an ultimate rate (100%) in cases of perforation of locally advanced tumor.
Key words: colon, cancer, elderly and senile age, endovid-eosurgical operations
